TUJUAN: Merangkum dan mendiskusikan penatalaksanaan yang efektif dan teknik-teknik penanganan benda asing trakea dan bronkus pada pasien anak.
METODE: Untuk meninjau pengelolaan 1204 kasus benda asing trakea dan bronkus yang dilakukan oleh para penulis dari Januari 1990 hingga Desember 2004. Usia anak-anak tersebut ada yang masih berusia 9 bulan dan ada yang berusia 14 tahun. Hasilnya, semua benda asing berhasil diangkat melalui pembedahan, kecuali satu kasus di mana peluit logam yang telah bertahan selama 6 tahun akhirnya diangkat melalui pembedahan dada. Kesimpulan Metode dan teknik trakea dan bronkus asing
Metode dan teknik pengangkatan benda asing trakea dan bronkus merupakan faktor yang sangat penting dan krusial dalam keberhasilan penanganan benda asing trakea dan bronkus anak.
Benda asing dalam trakea dan bronkus merupakan keadaan darurat pada otorhinolaringologi pediatrik. Pengangkatan benda asing melalui pembedahan adalah satu-satunya tindakan yang pasti dan efektif. Cara menghindari komplikasi selama pembedahan dan seberapa cepat benda asing dapat dikeluarkan tergantung pada sejumlah faktor, tetapi metode dan teknik pengangkatan benda asing trakea dan bronkus merupakan faktor yang sangat penting dan kritis. Kami ingin merangkum pengalaman dan perasaan kami mengenai lebih dari 1.000 kasus pengangkatan benda asing trakea dan bronkus yang telah kami lakukan sejak Januari 1990 hingga Desember 2004.
Data klinis: Dari Januari 1990 hingga Desember 2004, penulis melakukan 1204 kasus bedah benda asing pada trakea dan bronkus pediatrik. Lokasi obstruksi benda asing: 528 kasus di bronkus kiri, 618 kasus di bronkus kanan, 43 kasus di trakea dan 15 kasus di bronkus bilateral. Jenis benda asing yang ditemukan meliputi: 1.135 kasus benda asing nabati (biji kacang tanah, kulit kacang tanah, biji bunga matahari, biji semangka, biji labu, jagung, kacang-kacangan, biji kurma,); 69 kasus benda asing jenis khusus (tutup pena plastik, peluit, kepala pensil otomatis, suling bambu, peniti berkepala besar, paku besi, batu, gigi susu, peniti, bola rol,, tulang ayam, tulang ikan, mainan plastik, sekrup, tutup inti katup). Umurnya berkisar dari 9 bulan hingga 14 tahun. Waktu tersedak terpendek adalah 4 jam dan terlama adalah 6 tahun. Benda asing berhasil diangkat melalui pembedahan pada semua kasus kecuali satu kasus di mana peluit logam yang telah bertahan selama 6 tahun akhirnya diangkat melalui pembedahan dada. Tidak ada kasus trakeotomi intraoperatif atau pascaoperasi.
Langkah-langkah pembedahan
1. Persiapan instrumen dan peralatan.
(1) Secara rutin siapkan dua set sumber cahaya dingin, satu terhubung ke laringoskop langsung dan yang lainnya ke bronkoskop.
(2) Pilihlah laringoskop langsung dan bronkoskop yang sesuai dengan usia anak. Pilihlah laringoskop langsung kecil dan bronkoskop 3.0F untuk usia 5 bulan sampai 1 tahun; pilihlah laringoskop langsung sedang dan bronkoskop 3.5F untuk usia 1 sampai 2 tahun; pilihlah laringoskop langsung besar dan bronkoskop 4.0F untuk usia 2 sampai 4 tahun.
(3) Siapkan tang benda asing sesuai dengan riwayat benda asing dan radiografi anak; jika benda asing berupa nasi kacang, siapkan tang mulut buaya, tang antitensi, tang biopsi, dll., serta ujung hisap, lensa trigeminal, sumbat cermin, dll., sebagai pelengkap.
(4) Memeriksa bahwa peralatan darurat seperti monitor, oksigen, dan alat penghisap dalam keadaan utuh sebelum operasi.
(5) Sambungan ventilasi frekuensi tinggi siap.
(6) Kit trakeotomi dan berbagai jenis kanula trakea sebagai cadangan.
2. Metode dan teknik pembedahan
(1) Pemaparan kotak suara
Anak secara rutin ditempatkan dalam posisi terlentang dengan kepala 10-15 cm di atas meja operasi, asisten duduk di sisi kanan meja operasi, sehingga kepala anak bertumpu pada lutut kiri, tangan kiri memegangi dahi, tangan kanan memegang dagu anak, sehingga leher anak terulur, bahu harus diperbaiki dan ditekan ke bawah serta diratakan, yang penting bagi operator untuk dapat dengan lembut mengambil epiglotis sesegera mungkin untuk mengekspos lipatan vokal. Pertama, letakkan selembar kain kasa pada gigi seri atas, pegang laringoskop langsung di tangan kiri dan masukkan ke dalam mulut, angkat lidah, buka epiglotis lalu dorong laringoskop langsung ke permukaan laring epiglotis, angkat epiglotis ke atas untuk membuka gigi seri suara, kunci dari tindakan ini adalah mengangkat bahu sambil memutar mangkuk ke arah dalam, jangan gunakan gigi atas sebagai titik tumpu untuk mengangkat epiglotis ke atas, hal ini tidak akan membuka epiglotis sepenuhnya dan akan dengan mudah merusak gigi atas atau gusi. Paparkan saluran vokal sambil mengamati saluran vokal dan saluran subvokal.
(2) Pendekatan pembedahan untuk benda asing trakea
Untuk anak-anak dengan “suara ketukan” atau benda asing yang jelas-jelas terletak di trakea atau dengan gangguan pernapasan yang signifikan atau gagal napas, saluran suara harus diperiksa dengan laringoskopi langsung tanpa anestesi. Forsep benda asing mulut buaya direntangkan di bawah kotak suara dan rahang segera diputar 900 sehingga lobus posterior forsep ditekan ke dinding posterior trakea dan lobus superior terbuka. Segera setelah kepala forsep dimasukkan di bawah kotak suara, anak akan segera mengalami batuk refleks dan akan ada sedikit sensasi kaget saat benda asing dimasukkan ke dalam mulut forsep. Jika benda asing tidak dapat dikeluarkan untuk pertama kalinya, usap kembali, buka rahang di bawah pita suara dan rangsang anak untuk batuk untuk mengeluarkan benda asing tersebut ke dalam rahang dan mengeluarkannya. Jika penyekaan tidak berhasil dilakukan tiga kali, lobus posterior forsep dapat diletakkan pada dinding posterior trakea dan lobus atas dan bawah forsep dapat dibuka dan ditutup sambil menjangkau ke bawah untuk menemukan benda asing. Jika forsep mencengkeram jaringan seperti selaput lendir atau bukaan bronkial, forsep tidak akan bergerak naik dan turun tetapi akan bergerak naik dan turun seiring dengan pernapasan, di mana pada saat itu forsep harus segera ditinggalkan dan jangan pernah ditarik secara paksa. Jika forsep tidak dapat mengeluarkan benda asing pada bagian yang terbuka ke atas dan ke bawah, posisinya harus diubah dengan memutar 900 dan membuka pada posisi horizontal kiri dan kanan untuk mengeluarkan benda asing yang mungkin berada pada posisi tegak di dalam trakea. Jika swab yang berhasil masih tidak memungkinkan, bronkoskop harus segera dimasukkan.
(3) Pendekatan bedah terhadap benda asing bronkial
Pegang laringoskop langsung di tangan kiri dan jangan gerakkan setelah membuka kotak suara, pegang bronkoskop secara horizontal di tangan kanan (kemiringan mulut cermin vertikal) dan letakkan di kotak suara, segera ubah tampilan kotak suara dari mulut bronkoskop, dorong bronkoskop ke dalam trakea sekitar 2 cm saat menghirup, tarik laringoskop langsung, tarik laringoskop langsung, bungkus bronkoskop dengan kain kasa yang dilapisi oleh gigi bagian atas, sambungkan ventilasi frekuensi tinggi, sokong bronkoskop tetap dengan tangan kiri dan jangan pindahkan ke kiri atau ke kanan, dorong ke dalam dengan tangan kanan. Prinsip kemajuan adalah “tidak ada lubang yang terlalu kecil”. Selama proses pemajuan, asisten diinstruksikan untuk menyesuaikan posisi kepala agar cermin sejajar dengan trakea. Cara mengatur posisi kepala adalah “head high”, yang berarti seluruh kepala bergerak ke atas, “head low” yang berarti seluruh kepala bergerak ke bawah, dan “head up” yang berarti posisi kepala tetap tidak berubah dan tangan kanan mendorong rahang bawah ke belakang untuk membuat kepala Miringkan kepala ke belakang. “Kepala menunduk” berarti posisi kepala tetap sama dan tangan kiri diangkat ke atas untuk mendekatkan rahang bawah ke tulang dada. Setelah punggungan trakea tercapai, diagnosis pra operasi tidak ada benda asing atau benda asing yang dicurigai dimasukkan terlebih dahulu. Tangan kanan memutar bronkoskop dengan lembut, memasukkan sisi kanan ke kiri dan sisi kiri ke kanan. Asisten memutar kepala secara serempak sesuai dengan arah rotasi tabung suplai oksigen pada bronkoskop dan mendorong ke dalam bronkus setelah lubang bronkus terbuka. Selama kemajuan bronkus, asisten diinstruksikan untuk mengubah posisi kepala untuk mencapai tonjolan bronkus, membuka lubang bronkus setiap lobus, lalu keluar ke tonjolan trakea dan masuk kembali ke sisi yang lain. Jika ditemukan benda asing pada sisi pertama, jangan usap, tetapi lanjutkan pemeriksaan pada sisi lainnya. Jika tidak ada benda asing pada sisi lainnya, kembali ke sisi pertama dan usap benda asing tersebut. Usap benda asing dengan mendekatkan bronkoskop ke benda asing, aspirasi sekresi di sekitar benda asing, lalu masukkan bronkoskop dengan tang benda asing yang bersentuhan dengan benda asing (tanpa mendorong benda asing ke dalam), menggunakan bentuk benda asing dan celah antara benda asing dan dinding bronkus untuk menentukan arah bukaan tang. Tarik bronkoskop sekitar 1cm, penjepit benda asing tidak bergerak, buka mulut penjepit secara alami, buat lobus mulut penjepit dengan benda asing dan sisi celah dinding bronkial, dorong perlahan sekitar 0,5 ~ 1cm, menjepit. Jika benda asing tidak terjepit, segera tarik penjepit benda asing, aspirasi sekret, dekati kembali bibir cermin ke benda asing, amati posisi benda asing dan dinding bronkus, perdarahan, lalu coba ambil kembali. Jangan menjepit benda asing saat memajukannya (hal ini dapat membuat benda asing terpecah-pecah dan mendorongnya lebih dalam, bahkan ke dalam lubang trakea lobus). Jika benda asing telah dijepit, gaya penjepitan bervariasi tergantung pada jenis benda asing, yang membutuhkan pengalaman dan eksplorasi terus menerus, jaga agar gaya tidak berubah setelah penjepitan, tarik penjepit benda asing, bronkoskop tidak bergerak, sentuh bibir bronkoskop dengan ringan, penjepit benda asing tidak dapat ditarik keluar, saat ini, tangan kanan menjaga penjepit benda asing dan bronkoskop dalam posisi relatif, gunakan tangan kiri untuk menarik bronkoskop ke belakang, selama proses penarikan, asisten secara bertahap menyesuaikan posisi kepala dari posisi rotasi Selama proses penarikan, asisten secara bertahap menyesuaikan posisi kepala dari posisi diputar ke posisi tegak untuk memastikan bronkoskop dan penjepit benda asing ditarik bersamaan. Bronkoskop harus ditarik secara vertikal, sedekat mungkin dengan pita suara (sehingga bibir skop tegak lurus dengan pita suara untuk melindungi benda asing agar tidak terlepas di bawah pita suara). Segera setelah penarikan bronkoskop, dokter bedah memeriksa integritas benda asing untuk menentukan apakah benda asing tersebut telah dikeluarkan secara utuh. Asisten kedua telah menyiapkan laringoskop langsung selama penarikan bronkoskop. Jika penurunan bronkoskop kedua diperlukan, bronkoskop segera dimasukkan kembali untuk pemeriksaan dan penyekaan seperti yang dijelaskan di atas.
Jika benda asing terlepas selama proses keluar, benda tersebut akan terhalang oleh kotak suara dan terlepas di bawah kotak suara atau terhalang oleh lidah dan terlepas di dalam rongga mulut, yang sebagian besar disebabkan oleh bronkoskop yang tidak mengubah sudut keluarnya dari rongga mulut tepat waktu setelah keluar dari kotak suara. Pada titik ini, akar lidah harus segera diambil dengan laringoskop langsung, perlu segera menyedot sekresi dengan alat hisap sambil memeriksa apakah ada benda asing di rongga mulut, jika tidak, jangan tunda, segera buka saluran suara, amati saluran suara dan situasi di bawah saluran suara, jika ada benda asing, langsung lepaskan benda asing dengan tang buaya, dan kemudian perkenalkan bronkoskop untuk memeriksa apakah masih ada benda asing yang tertinggal di kedua sisi, jika ada benda asing, coba ambil lagi.
(4) Pendekatan bedah terhadap benda asing di bronkus lobar
Jika benda asing berada di dalam bronkus lobus, atau sebagian di luar bronkus, tang benda asing harus diambil secara langsung. Jika benda asing sudah masuk ke dalam bronkus lobus, tang benda asing yang berujung tipis harus ditutup, masuk ke dalam bronkus lobus terlebih dahulu, lalu buka perlahan dan dorong ke dalam. Untuk pembukaan bronkus lobus atau benda asing di dalam penjepit membutuhkan lebih banyak pengalaman dalam pengangkatan benda asing bronkus. Yang kedua adalah dengan menggunakan bronkoskop serat optik untuk memasukkan benda asing ke dalam tempat retensi dan mengeluarkannya dengan penjepit benda asing bronkoskop serat optik.
(5) Metode pemindahan untuk benda asing khusus
(1) Benda asing berbentuk kolom atau kerucut dengan lubang di tengahnya, seperti tutup pena plastik, ujung pensil otomatis, seruling, dll. Benda asing biasanya tertinggal di dalam trakea atau bronkus karena ukurannya yang besar. Beberapa lubang tengah dapat memiliki aliran udara yang melaluinya, tetapi ada juga yang tidak memiliki lubang atau lubang tengahnya tersumbat, sehingga membentuk tekanan negatif di ujung distal. Prosedur harus dilakukan dengan menggerakkan bibir bronkoskop ke lateral setelah menyentuh benda asing, sehingga bibir cermin menempel pada dinding trakea atau bronkus di satu sisi, setengah membuka penjepit benda asing yang lebih besar (sehingga kepala penjepit lobus masuk dari lubang tengah), masukkan penjepit benda asing dari celah jika ada celah, dorong penjepit benda asing dengan sedikit kekuatan hingga 0,5 cm, tahan dengan paksa, putar dengan lembut dan kemudian tarik ke luar dengan menjepit dinding samping benda asing, kadang-kadang karena tekanan negatif, pembengkakan dan alasan lain yang lebih besar. Setelah ditarik keluar dengan kekuatan yang lebih besar, setelah ditarik, hambatan akan tiba-tiba terasa menghilang dan ditarik bersamaan dengan bronkoskop, dan posisi benda asing harus disesuaikan saat keluar dari pita suara, agar tidak merusak pita suara karena benda asing (karena setelah benda asing dijepit, biasanya tidak terlepas oleh blok pita suara, tetapi posisinya tidak tepat, menyebabkan kerusakan pada pita suara setelah dipaksa dengan paksa).
② Untuk benda asing berbentuk bulat atau padat tidak beraturan yang tidak beraturan, seperti bola rol. Karena kekurangan dari forsep berahang tiga itu sendiri, forsep ini tidak dapat didorong ke depan dengan paksa, yang dapat dengan mudah menyebabkan komplikasi serius seperti cedera pada salah satu rahang atau penetrasi dinding trakea. Jika tiga kali percobaan tidak berhasil, bibir bronkoskop harus ditempatkan pada dinding bronkus di satu sisi, dimasukkan secara horizontal dengan kait rajutan (bagian yang bengkok dari kait rajutan tergantung pada lokasi benda asing), disilangkan di atas benda asing, diputar 90°, dikaitkan ke arah luar, lalu dicoba dengan forsep bercakar tiga. Benda asing ini harus diambil dengan sabar dan tidak terburu-buru.
(3) Benda asing khusus lainnya seperti gigi palsu, paku, batu, fragmen tulang, dll., penggunaan metode di atas secara komprehensif, tidak sulit untuk dikeluarkan.
(6) Jika benda asing telah terbungkus seluruhnya oleh meatus karena retensi benda asing dalam jangka panjang, disarankan agar benda asing dikeluarkan dengan membuka dada.
Masalah yang berkaitan dengan pembedahan
1. Persyaratan postur tubuh untuk dokter dan perawat
Perawat harus duduk di sisi kanan ranjang operasi, dengan kaki kiri menginjak ketinggian yang cukup tinggi untuk memungkinkan lutut menjadi titik tumpu untuk tangan; telapak kaki tidak boleh sebagian besar ditangguhkan, yaitu untuk memastikan bahwa ketinggian dapat disesuaikan secara fleksibel selama operasi dan posisi kepala tidak tidak stabil karena kelelahan yang disebabkan oleh operasi yang berkepanjangan, kami telah membuat bangku rendah berlapis-lapis. Dokter bedah harus berada dalam posisi duduk untuk operasi.
2. Kerja sama intra-operasi
Sambil mengubah posisi kepala sesuai dengan permintaan operator, tugas penting lainnya dari perawat kepala adalah mengamati perubahan warna bibir anak, terutama pada pembedahan tanpa anestesi akut, dan segera menginformasikan kepada operator jika terjadi perubahan pada kondisi tersebut.
3. Pengobatan intraoperatif
Karena benda asing dalam banyak kasus sebagian besar adalah benda asing nabati, seperti: kacang fava, nasi kacang, biji melon, dll., Zat-zat ini mengandung asam lemak bebas dan asam oleat, yang mudah membengkak dan terkikis setelah menyerap air; selaput lendir di sekitar benda asing juga mudah membengkak, dan tarikan dan penjepitan yang berulang-ulang selama operasi akan dengan mudah memperparah edema trakea dan bronkial. Oleh karena itu, deksametason intravena intraoperatif secara rutin disuntikkan untuk mencapai antiinflamasi dan menghilangkan edema laring, trakea, dan bronkial.
4 . Penerapan ventilasi frekuensi tinggi
Ventilasi jet frekuensi tinggi dapat mengatur aliran oksigen dan memberikan tekanan suplai oksigen tertentu secara terputus-putus. Selama parameter kerja yang tepat dipertahankan, saturasi oksigen intraoperatif masih bisa normal, seperti yang telah dikonfirmasi oleh pemantauan bedah. Penggunaan ventilasi frekuensi tinggi berperan penting dalam memastikan kelancaran operasi.