I. Latar belakang diagnosis yang diusulkan dan pedoman pengobatan (I) Konsep dan etiologi Konstipasi kronis terutama mengacu pada tinja yang kering, buang air besar yang sulit atau tidak tuntas, dan berkurangnya frekuensi buang air besar. Konstipasi adalah kondisi umum yang disebabkan oleh berbagai faktor etiologi, seperti penyakit pencernaan, penyakit sistemik yang melibatkan saluran pencernaan, dan banyak obat yang juga dapat menyebabkan konstipasi. Kriteria Roma II untuk gangguan pencernaan fungsional (FGID) dan konstipasi kronis meliputi konstipasi fungsional, gangguan buang air besar pada dasar panggul dan sindrom iritasi usus besar (IBS). Konstipasi fungsional memerlukan pengecualian penyebab organik dan faktor farmakologis, sedangkan dispareunia dasar panggul memerlukan dasar obyektif untuk dispareunia dasar panggul sebagai tambahan dari kriteria diagnostik untuk konstipasi fungsional. Konstipasi pada IBS konstipasi berhubungan dengan nyeri perut atau kembung. Konstipasi yang berhubungan dengan diskinesia gastrointestinal meliputi sindrom Ogilvie (megakolon), megakolon bawaan, konstipasi yang menular secara perlahan (lesi M/N), dan disinergia sfingter anus (Anismus). (II) Pentingnya mengembangkan pedoman diagnostik dan pengobatan Dengan perubahan struktur pola makan, faktor mental psikologis dan sosial, kejadian sembelit secara bertahap meningkat, yang secara serius mempengaruhi kualitas hidup masyarakat. Survei di Beijing, Tianjin dan Xi’an pada orang berusia di atas 60 tahun menunjukkan bahwa konstipasi kronis mencapai 15% hingga 20%. Survei acak, bertingkat dan bertingkat pada orang dewasa berusia 18 hingga 70 tahun di Beijing menunjukkan bahwa kejadian sembelit kronis adalah 6,07%, dan tingkat kejadian pada wanita lebih dari empat kali lipat dari pria, dan faktor mental adalah salah satu faktor risiko tinggi. Sembelit kronis pada kanker usus besar, ensefalopati hepatik, penyakit payudara, pikun dini dan penyakit lainnya mungkin memiliki peran penting dalam terjadinya; infark miokard akut, kecelakaan serebrovaskular dan penyakit sembelit lainnya bahkan dapat menyebabkan kecelakaan jiwa; bagian dari sembelit dan penyakit anorektal, seperti wasir internal, fisura, dan hubungan dekat lainnya. Pada saat yang sama, penyalahgunaan obat pencahar menyebabkan banyak reaksi yang merugikan, meningkatkan biaya pengobatan dan membuang-buang sumber daya medis. Oleh karena itu, pencegahan dan pengobatan sembelit yang tepat waktu dan masuk akal, pengembangan sembelit yang sesuai untuk diagnosis dan proses pengobatan China sangat diperlukan. 2002 Forum sembelit kronis China meluncurkan proses diagnosis dan pengobatan (draf), Divisi Asosiasi Medis China untuk Penyakit Gastroenterologi terus secara luas berkonsultasi dengan pandangan Simposium sembelit (Nanchang) pada bulan September 2003 tentang diagnosis sembelit dan pengobatan pedoman sembelit sekali lagi untuk diskusi yang serius, pada awalnya mencapai konsensus. Kedua, ide dan dasar diagnosis dan proses pengobatan (a) Poin diagnostik Diagnosis sembelit kronis harus mencakup etiologi sembelit (dan pemicunya), derajat dan jenis sembelit. Jika kita dapat memahami ruang lingkup keterlibatan yang terkait dengan konstipasi (usus besar, anorektum atau saluran pencernaan bagian atas yang menyertainya), jaringan yang terkena (miopati atau neuropati), adanya kelainan struktural lokal dan hubungan sebab akibatnya dengan konstipasi, maka hal ini akan sangat berguna untuk pengembangan rencana pengobatan dan memprediksi kemanjuran pengobatan. Tingkat keparahan konstipasi dapat diklasifikasikan sebagai ringan, sedang atau berat. Ringan berarti gejalanya ringan, tidak memengaruhi kehidupan, dapat diperbaiki dengan perawatan umum, dan tidak memerlukan obat atau lebih sedikit obat. Parah berarti gejala konstipasi menetap, pasien merasa sangat kesakitan, sangat memengaruhi kehidupan, tidak dapat menghentikan pengobatan atau pengobatan tidak efektif. Sedang diberikan di antara keduanya. Yang disebut sembelit refraktori sering kali merupakan sembelit yang parah, yang dapat dilihat pada sembelit dengan obstruksi saluran keluar, kelemahan kolon, dan IBS dengan sembelit yang parah. Dua jenis dasar konstipasi kronis adalah yang lambat dan obstruksi saluran keluar, atau campuran jika keduanya ada. (Riwayat memberikan informasi penting, seperti karakteristik konstipasi (frekuensi buang air besar, pergerakan usus, kesulitan buang air besar, dan karakteristik tinja), gejala gastrointestinal yang menyertai, penyakit yang mendasari, dan faktor farmakologis. Empat manifestasi umum dari konstipasi kronis adalah: (1) frekuensi buang air besar yang lebih jarang dan jumlah tinja yang lebih sedikit; (2) buang air besar yang sulit dan melelahkan; (3) buang air besar yang tidak lancar; dan (4) konstipasi yang disertai dengan sakit perut atau ketidaknyamanan perut. Kategori di atas dapat dilihat pada tipe penularan lambat, juga dapat dilihat pada tipe sembelit obstruksi jalan keluar, perlu dibedakan dengan hati-hati, dapat membantu memandu pengobatan. Perhatian harus diberikan pada tanda-tanda peringatan seperti darah dalam tinja, massa perut, dll., serta riwayat keluarga dengan tumor dan faktor psikososial. Untuk pasien dengan konstipasi yang dicurigai menderita penyakit anorektal, sidik jari anorektal harus dilakukan untuk membantu memahami keberadaan massa rektum, penyimpanan feses dan fungsi sfingter. Pemeriksaan feses dan tes darah samar harus disertakan sebagai pemeriksaan rutin. Tes biokimia yang relevan dilakukan bila diperlukan. Kolonoskopi atau pencitraan dapat membantu menentukan ada tidaknya penyebab organik. Metode sederhana untuk menentukan jenis konstipasi adalah tes transmisi gastrointestinal, disarankan untuk mengambil 1 film perut 48 jam setelah mengambil 20 penanda sinar-X kedap air (bila normal, sebagian besar penanda telah mencapai rektum atau telah dibuang), dan bila perlu, ambil film perut lain 72 jam untuk mengamati distribusi penanda yang sangat membantu dalam menentukan adanya jenis konstipasi transmisi lambat. Manometri anorektal dapat memeriksa apakah ada disfungsi fungsi anorektal, seperti kontraksi paradoksal sfingter ani eksternal saat buang air besar secara paksa, kurangnya refleks penghambatan anorektal setelah balon rektal mengembang, dan ambang batas sensorik yang tidak normal pada dinding rektum, dll. Tes pelepasan anorektal mencerminkan fungsi anorektal sfingter anorektal. Tes pengeluaran balon mencerminkan kemampuan anorektal untuk mengeluarkan balon, meskipun signifikansi pengeluaran balon versus tinja keras belum sepenuhnya konsisten. Beberapa konstipasi refrakter, seperti kurangnya gelombang kontraksi pendorong yang spesifik pada pemantauan tekanan kolon selama 24 jam dan kurangnya respons kolon untuk bangun dari tidur dan makan, sangat membantu dalam mendiagnosis kelemahan kolon. Selain itu, defekografi memberikan visualisasi dinamis dari perubahan anatomis dan fungsional pada anorektum. Manometri anal yang dikombinasikan dengan endoskopi ultrasound dapat menunjukkan adanya defek biomekanik dan kelainan anatomi sfingter ani, yang keduanya memberikan petunjuk untuk lokalisasi pembedahan. Penerapan latensi saraf perineural atau elektromiografi dapat membedakan apakah konstipasi bersifat miogenik atau neurogenik. Pasien dengan kecemasan dan depresi yang signifikan harus diselidiki dan hubungan sebab akibat dengan konstipasi harus ditetapkan. (Pasien dengan konstipasi kronis harus mendapatkan perawatan komprehensif untuk memulihkan fisiologi buang air besar. Penekanan harus diberikan pada pengobatan umum, pendidikan tentang fisiologi buang air besar dan manajemen usus harus diperkuat, kebiasaan diet yang wajar harus diadopsi, seperti meningkatkan kandungan serat makanan, meningkatkan jumlah asupan air untuk memperkuat rangsangan usus besar, dan kebiasaan buang air besar yang baik harus dikembangkan, menghindari mengejan saat buang air besar, dan aktivitas harus ditingkatkan pada waktu yang sama. Selama perawatan, perhatian harus diberikan untuk menghilangkan akumulasi feses yang berlebihan di rektum distal; penyesuaian pikiran yang positif diperlukan, yang sangat penting untuk mendapatkan perawatan yang efektif. Dalam memilih obat pencahar, perhatian harus diberikan pada kemanjuran, keamanan, dan ketergantungan obat. Sarankan penggunaan agen bulking (seperti dedak gandum, Ocimum basilicum, dll.) dan obat pencahar osmotik (seperti polietilena glikol 4000, laktulosa). Untuk konstipasi yang terjadi secara perlahan, agen prokinetik usus dapat ditambahkan jika perlu. Penggunaan jangka panjang atau penyalahgunaan obat pencahar yang merangsang harus dihindari. Berbagai obat-obatan Cina yang dipatenkan memiliki efek pencahar, dan perhatian harus diberikan pada bahan-bahan dari obat-obatan yang dipatenkan, terutama kemungkinan efek samping yang terkait dengan penggunaan jangka panjang dari obat-obatan tersebut. Untuk pasien dengan impaksi feses, enema pembersihan atau kombinasi penggunaan obat pencahar stimulan jangka pendek untuk melepaskan impaksi, dan kemudian menggunakan agen bulking atau obat osmotik untuk mempertahankan pergerakan usus. Supositoria keserol dan gliserin memiliki efek melunakkan tinja dan merangsang buang air besar. Jika wasir internal dikombinasikan dengan konstipasi, dapat digunakan supositoria ester asam ketumbar. Untuk pasien dengan konstipasi tipe obstruksi saluran keluar dan kontraksi sfingter yang berlawanan saat mengejan untuk buang air besar, terapi biofeedback dapat digunakan untuk mengkoordinasikan aktivitas otot-otot perut dan dasar panggul selama buang air besar; dan untuk pasien dengan ambang batas berkemih yang tidak normal, penekanan harus diberikan pada rekonstruksi refleks buang air besar dan penyesuaian latihan sensasi berkemih. Pasien dengan konstipasi parah perlu memperhatikan peran positif psikoterapi. Pembedahan harus benar-benar memahami indikasi, kemanjuran pembedahan perlu diprediksi. Untuk pasien dengan sembelit kronis, perlu dilakukan analisis penyebab sembelit, pemicu, jenis sembelit dan tingkat keparahan sembelit, dan dianjurkan untuk membuat triase diagnosis dan pengobatan tiga tingkat secara hierarkis dan bertingkat. Triase diagnosis dan pengobatan tingkat pertama: berlaku untuk sebagian besar pasien sembelit kronis ringan dan sedang. Pertama-tama, kita harus mendapatkan riwayat medis yang terperinci, pemeriksaan fisik, sidik jari anorektal jika perlu, dan pemeriksaan feses rutin (termasuk tes darah gaib), untuk memutuskan apakah akan melakukan pengobatan empiris atau pemeriksaan lebih lanjut. Jika pasien memiliki tanda-tanda bahaya, dugaan patologi organik, terutama neoplasia rektal dan kolon, dan untuk stres dan kecemasan yang berlebihan serta berusia di atas 40 tahun, pemeriksaan lebih lanjut, termasuk biokimia, pencitraan, dan/atau kolonoskopi, diperlukan untuk mengklarifikasi penyebab penyakit dan menanganinya dengan tepat. Jika tidak, pengobatan empiris dapat digunakan, dan berdasarkan karakteristik konstipasi, pengobatan empiris berlangsung selama 2 hingga 4 minggu, dengan penekanan pada pengobatan umum dan etiologi, dan penggunaan agen bulking atau pencahar osmotik. Jika pengobatan tidak efektif, tingkatkan dosis atau gunakan kombinasi obat jika perlu; jika ada impaksi feses, disarankan untuk memperhatikan pengangkatan impaksi feses di rektum. Tingkat kedua diagnosis dan triase pengobatan: objek utama adalah setelah pemeriksaan lebih lanjut tidak menemukan pasien penyakit organik dan setelah pengobatan empiris tidak efektif, dapat dilakukan tes transmisi gastrointestinal dan / atau manometri anorektal, untuk menentukan jenis sembelit dan kemudian perawatan lebih lanjut, untuk keluar dari pasien sembelit obstruktif, pilihan terapi biofeedback dan memperkuat terapi kognitif psikologis. Klasifikasi diagnosis dan pengobatan tingkat ketiga: target utama adalah pasien yang tidak efektif dalam diagnosis tingkat kedua dan triase pengobatan. Sembelit kronis harus dinilai ulang dan didiagnosis, dengan memperhatikan apakah ada penyebab khusus sembelit, terutama usus besar atau kelainan struktur anorektal yang berkaitan erat dengan sembelit, apakah ada masalah mental dan psikologis, apakah ada pengobatan yang tidak rasional, dan apakah gaya hidup yang tidak rasional telah diubah, dan lain-lain, sehingga dapat melakukan diagnosis kualitatif dan terlokalisasi. Sebagian besar pasien ini adalah pasien dengan konstipasi persisten yang tidak mendapatkan hasil yang memuaskan setelah melakukan berbagai macam pengobatan. Pengaturan lebih lanjut dari pemeriksaan khusus atau bahkan konsultasi multidisiplin termasuk disiplin ilmu psikologi diperlukan untuk memutuskan rencana perawatan yang masuk akal. Secara klinis, pasien dapat dipilih untuk mengikuti prosedur triase di atas sesuai dengan kondisi dan riwayat pengobatan mereka. Sebagai contoh, pasien dengan konstipasi parah, yang tidak perlu menerima pengobatan empiris, dapat memasuki prosedur diagnostik tingkat kedua atau ketiga di awal. Pada triase diagnosis dan pengobatan tingkat pertama, bagi pasien yang tidak efektif atau tidak efektif setelah pengobatan empiris, mereka dapat melakukan pemeriksaan lebih lanjut; Demikian pula bagi mereka yang terbukti mengidap penyakit organik setelah dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, selain mengobati penyebab penyakit, sesuai dengan karakteristik sembelit, pengobatan empiris juga dapat diberikan atau masuk ke dalam prosedur triase diagnosis dan pengobatan tingkat kedua untuk mengetahui jenis sembelit. Diagnosis dan pengobatan sembelit kronis bertingkat di atas akan mengurangi investigasi dan biaya pengobatan yang tidak perlu, tetapi kelayakan dan rasio biaya-manfaatnya perlu didukung lebih lanjut oleh pengobatan berbasis bukti.