Pedoman Eropa untuk Penanganan Hepatitis C I. Pencegahan Penularan Hepatitis C Orang yang terpapar jarum suntik yang terkontaminasi HCV harus menjalani tes RNA HCV dalam waktu 4 minggu, dan tes anti-HCV dan alanine aminotransferase (ALT) dalam waktu 12 dan 24 minggu. Orang yang terinfeksi HCV tidak boleh berbagi benda-benda yang berpotensi terkontaminasi, seperti pisau cukur, gunting, sikat gigi, dan bidal, dengan orang lain. Operasi caesar tidak dianjurkan untuk ibu hamil yang terinfeksi HCV saat melahirkan untuk mencegah penularan HCV secara vertikal. Untuk ibu dengan hepatitis C kronis, menyusui diperbolehkan selama ibu tersebut anti-Human Immunodeficiency Virus (HIV) negatif dan tidak terlibat dalam penggunaan narkoba suntik. II. Tujuan dan titik akhir pengobatan HCV Tujuan pengobatan untuk infeksi HCV adalah untuk membersihkan virus. Titik akhir pengobatan adalah untuk mencapai tanggapan virologis yang berkelanjutan (sustained virological response/SVR). Setelah SVR tercapai, lebih dari 99% pasien dapat disembuhkan, setelah HCV dibersihkan, nekrosis inflamasi akan berhenti dan fibrosis hati akan berhenti berkembang pada pasien yang bukan sirosis. Pada pasien sirosis, pembersihan HCV mengurangi kejadian dekompensasi tetapi tidak mengurangi risiko karsinoma hepatoseluler (HCC). Untuk pasien dengan HCV genotipe 1, 48 minggu pegylated interferon-α (Peg-IFN-α) dosis standar yang dikombinasikan dengan ribavirin (RBV) menghasilkan SVR pada 40% hingga 54% pasien. Untuk pasien dengan HCV genotipe 2 atau 3, 24 minggu pengobatan menghasilkan SVR pada 65% hingga 82% pasien, dan tingkat SVR untuk pasien dengan genotipe 2 sedikit lebih tinggi daripada tipe 3. Untuk pasien dengan genotipe 2, tingkat SVR untuk pasien dengan genotipe 3 sedikit lebih tinggi daripada genotipe 2. Untuk pasien dengan genotipe 3, tingkat SVR untuk pasien dengan genotipe 2 sedikit lebih tinggi daripada genotipe 3. untuk pasien dengan genotipe 2 sedikit lebih tinggi daripada tipe 3. Faktor-faktor yang paling penting untuk prediksi awal SVR termasuk genotipe HCV, polimorfisme genetik IL28B (gen yang mengkode interferon λ-3) dan stadium fibrosis hati. Pengobatan lini pertama untuk hepatitis C kronis Standar pengobatan yang diterima adalah Peg-IFN-α yang dikombinasikan dengan RBV. Baik Peg-IFN-α-2a maupun Peg-IFN-α-2b dapat diberikan dalam kombinasi dengan RBV dengan dosis masing-masing 180 μg/hari dan 1,5 μg/(kg/hari). Dosis RBV adalah 15 mg/(kg/d) untuk pasien genotipe 1 dan 4-6, dan 800 mg/d untuk genotipe 2 dan 3. Untuk pasien dengan genotipe 2 dan 3 yang karakteristik awal tidak mendukung untuk respons, dosis RBV harus 15 mg/(kg/d). Efikasi, serta efek samping, harus dinilai pada Minggu ke-4 dan ke-12 pengobatan, dan setiap 12 minggu setelahnya hingga akhir pengobatan. SVR harus dinilai pada minggu ke-24 setelah akhir pengobatan, batas akhir untuk membedakan antara tingkat RNA HCV tinggi dan rendah adalah 400.000 IU/ml dan 800.000 IU/ml. v. PENGOBATAN YANG DIPANDU TANGGAPAN VIRAL Untuk pasien dengan genotipe apa pun, bila RNA HCV menurun <2 log10 IU/ml pada minggu ke-12, atau bila RNA HCV (≥50 IU/ml) masih dapat dideteksi pada minggu ke-24, maka pengobatan harus dihentikan. hentikan pengobatan. Bagi mereka yang mencapai respons virologi yang cepat (RVR) dan memiliki viral load awal yang rendah (<400.000 hingga 80.000 IU/ml), pertimbangkan untuk meneruskan pengobatan selama 24 minggu (genotipe 1 atau 4) atau 12 hingga 16 minggu (genotipe 2 atau 3). Jika ada prediktor respons yang buruk, tidak ada bukti yang cukup tentang kesetaraan antara pengobatan jangka pendek dan jangka panjang. Jika hanya respons virologi dini (EVR) yang terjadi, pengobatan harus dilakukan selama 48 minggu. Jika hanya respons virologi tertunda (DVR) yang dicapai dan virus tidak terdeteksi pada 24 minggu, pengobatan harus diberikan selama 72 minggu. Untuk pasien tanpa sirosis, ALT dan HCV RNA harus dites pada 48 minggu dan 96 minggu setelah akhir pengobatan. Untuk pasien dengan sirosis, selain tes di atas, varises esofagus harus dipantau setiap 1 hingga 2 tahun, dan HCC harus dipantau dengan USG dan alfa-fetoprotein (AFP) setiap 6 bulan. VI. Tindak lanjut pasien dengan SVR Untuk pasien tanpa sirosis, ALT dan HCV RNA harus dites pada 48 minggu dan 96 minggu setelah akhir pengobatan. Pada 96 minggu, ALT dan HCV RNA (C2) harus diuji. Untuk pasien dengan sirosis, selain tes di atas, varises esofagus harus dipantau setiap 1 hingga 2 tahun, dan HCC harus dipantau dengan USG dan alfa-fetoprotein (AFP) setiap 6 bulan. Pengobatan ulang untuk pasien yang tidak mendapatkan SVR Untuk pasien dengan genotipe 1 yang gagal untuk membersihkan virus setelah pengobatan dengan Peg-IFN-alfa yang dikombinasikan dengan RBV, mereka biasanya tidak diobati kembali dengan obat yang sama (A2). Pengobatan ulang berikutnya dengan kombinasi ketiga obat, Peg-IFN-α, RBV, dan protease inhibitor, dapat dipertimbangkan. Namun, bila ada kebutuhan mendesak untuk pengobatan, atau bila dosis Peg-IFN-α dan RBV tidak mencukupi pada waktu pengobatan awal, Peg-IFN-α yang dikombinasikan dengan RBV dapat diberikan lagi. Untuk pasien dengan non-genotipe 1 yang gagal mencapai SVR, Peg-IFN-α yang dikombinasikan dengan RBV dapat diberikan lagi. Terapi pemeliharaan Peg-IFN-α dosis rendah tidak dianjurkan. VIII. Pengobatan pasien dengan indikasi transplantasi hati Untuk pasien dengan fungsi hati Child-Pugh A, terapi antivirus harus diberikan. Untuk pasien sirosis dengan Child-Pugh B, prioritas harus diberikan untuk mengobati mereka yang memiliki faktor prediktif yang baik. Untuk pasien sirosis dengan Child-Pugh C, mereka tidak boleh diobati dengan agen antivirus saat ini. Pengobatan dapat dimulai dengan Peg-IFN-α dan RBV dosis kecil, diikuti dengan peningkatan dosis secara bertahap; dapat juga diobati dengan dosis penuh pada awalnya (tetapi lebih dari 50% pasien perlu dikurangi dosisnya atau bahkan dihentikan). Sembilan, pengobatan kekambuhan setelah transplantasi hati Untuk pasien dengan kekambuhan hepatitis C setelah transplantasi hati, setelah diagnosis hepatitis kronis ditegakkan dan ada bukti histologi hati, pengobatan harus dimulai. Jika terjadi fibrosis hati yang signifikan atau hipertensi portal 1 tahun setelah transplantasi hati, maka hal ini memprediksi perkembangan penyakit yang cepat dan kehilangan cangkok, sehingga memerlukan terapi antivirus segera. Jika gangguan fungsi hati terjadi selama terapi antivirus, biopsi jaringan hati harus dilakukan untuk memandu pengobatan. X. Pengobatan populasi khusus Untuk pasien koinfeksi dengan HIV, dosis Peg-IFN-α sama dengan dosis untuk HCV saja, tetapi dosis RBV harus 15 mg/(kg・d). Pengobatan adalah 72 minggu untuk pasien genotipe 1 dan 48 minggu untuk pasien genotipe 2 atau 3. Untuk pasien koinfeksi dengan virus hepatitis B (HBV), Peg-IFN-α dapat diberikan dalam kombinasi dengan RBV, dengan mengikuti prinsip-prinsip yang sama dengan prinsip-prinsip yang sama untuk HCV saja. Jika tingkat replikasi HBV tinggi, analog nukleosida (asam) harus dikombinasikan. Untuk pasien yang menjalani hemodialisis, terapi Peg-IFN-α saja lebih aman tetapi kurang efektif. Untuk beberapa pasien, terapi kombinasi dengan dosis individual RBV dapat diberikan. Terapi antivirus dengan Peg-IFN-α harus diberikan sebelum transplantasi ginjal. Pada pasien dengan kombinasi hemoglobinopati, terapi antivirus kombinasi dapat diberikan, tetapi pemantauan ketat terhadap efek samping hematologi diperlukan. Untuk pasien dengan hepatitis C akut, monoterapi Peg-IFN-α dapat digunakan, dosis Peg-IFN-α-2a dan Peg-IFN-α-2b masing-masing adalah 180 μg/w atau 1,5 μg/(kg・w), dan masa pengobatannya adalah 24 minggu, yang dapat membuat lebih dari 90% pasien mendapatkan pembersihan virus. Untuk kegagalan pengobatan, rejimen antivirus standar dapat diberikan kembali. Dibandingkan dengan Pedoman Penatalaksanaan Hepatitis C dari American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD) tahun 2009, Pedoman EASL memberikan beberapa rekomendasi baru berdasarkan hasil penelitian selama 2 tahun terakhir. Pedoman EASL tidak merekomendasikan operasi caesar untuk mencegah penularan HCV secara vertikal; pedoman ini merekomendasikan pemberian ASI bagi ibu dengan hepatitis C kronis, selama mereka negatif anti-HIV dan tidak menggunakan obat intravena. Mengenai prediktor kemanjuran, pedoman EASL menambahkan prediktor penting genotipe inang, IL28B, yang secara signifikan terkait dengan respons pengobatan. Populasi Eropa mengekspresikan "gen baik" ini dalam proporsi yang jauh lebih tinggi daripada populasi Afrika, yang sebagian menjelaskan perbedaan hasil yang hampir setengah tahun antara pasien keturunan Eropa dan Afrika. Pengobatan lini pertama untuk hepatitis C kronis tetap Peg-IFN-α yang dikombinasikan dengan RBV, tetapi dosis dan durasi RBV tergantung pada karakteristik awal seperti genotipe HCV dan respons virologi selama pengobatan, dan untuk pertama kalinya, Pedoman EASL telah memperkenalkan konsep pengobatan lini pertama, yang menunjukkan kerumitan pengobatan dan standarisasi pengobatan. Pedoman EASL merekomendasikan agar pasien yang memperoleh RVR dan memiliki viral load rendah pada awal (<400.000 hingga 80.000 IU/ml) dipertimbangkan untuk menjalani pengobatan selama 24 minggu (genotipe 1 atau 4) atau 12 hingga 16 minggu (genotipe 2 atau 3). Namun, pengobatan tidak boleh dipersingkat jika terdapat prediktor respons yang buruk (fibrosis hati/sirosis hati yang progresif, sindrom metabolik, resistensi insulin, steatosis hati, dll.). Rekomendasi untuk rejimen yang lebih pendek sebagian besar dapat mengurangi beban ekonomi pasien dan mengurangi reaksi obat yang merugikan. Pedoman EASL menantikan kombinasi tiga obat dari terapi standar dengan protease inhibitor, dan dapat mempertimbangkan untuk memberikan kombinasi tiga obat di atas untuk pengobatan ulang pada pasien genotipe 1 yang biasanya tidak diobati ulang dengan obat yang sama setelah terapi standar jika virusnya gagal dibersihkan. Pedoman ini menyambut dengan hati-hati terhadap protease inhibitor spesifik yang telah berada dalam uji coba fase III, terutama karena studi klinis protease inhibitor membawa harapan baru tetapi juga menyisakan lebih banyak ruang untuk diteliti.