Metastasis hati dari kanker kolorektal umum terjadi dalam praktik klinis. Sekitar 25% pasien dengan kanker kolorektal stadium IV memiliki metastasis hati secara bersamaan, dan sekitar 50% pasien pada akhirnya akan mengembangkan metastasis hati. 85% pasien dengan metastasis hati dianggap tidak dapat dioperasi pada saat diagnosis, dan tingkat kelangsungan hidup 10 tahun untuk pasien yang tidak dapat dioperasi kurang dari 10%. Saat ini, reseksi bedah masih dianggap sebagai satu-satunya cara penyembuhan untuk pasien dengan metastasis hati dari kanker kolorektal, meskipun perawatan seperti ablasi frekuensi radio telah terbukti lebih efektif dalam kondisi tertentu!
Kombinasi onkologi medis dan bedah (OncoSurge) sekarang secara rutin digunakan dalam pengelolaan metastasis hati. Kemoterapi sistemik digunakan untuk mengubah metastasis hati yang tidak dapat dioperasi menjadi lesi yang dapat direseksi, berpotensi mengubah tujuan pengobatan pasien dari paliatif menjadi kuratif. “kemoterapi neoadjuvant”.
Sebagai seorang ahli bedah, ada banyak faktor yang perlu dipertimbangkan dalam pengelolaan metastasis hati dari kanker kolorektal, dan faktor-faktor ini sering kali menentukan strategi pengobatan kita.
1. Staging tumor primer. Semakin lambat stadium, semakin buruk hasil pengobatan metastasis hati, dan metastasis kelenjar getah bening merupakan faktor prognostik negatif independen untuk OS dan DFS.
2. Tingkat CEA pra-operasi. Umumnya, semakin tinggi nilai CEA, semakin buruk prognosisnya. Beberapa penelitian menganggap CEA>200ng/mL sebagai faktor prognostik yang buruk.
3. Jumlah dan ukuran metastasis hati. Semakin tinggi jumlahnya (>4) dan semakin besar diameternya (>5CM), semakin berat beban tumor yang diperkirakan dan semakin buruk hasil pengobatannya, tetapi jumlah dan ukuran tumor tidak dapat digunakan sebagai kriteria untuk menentukan apakah reseksi lengkap dapat dilakukan! Selama reseksi R0 dapat dilakukan, pasien masih bisa mendapatkan manfaat.
4. Metastasis bersamaan dan interval bebas penyakit. Metastasis bersamaan lebih buruk daripada metastasis heterokronik. Interval kurang dari 12 bulan antara reseksi tumor primer dan munculnya metastasis hati memprediksi agresivitas tumor yang lebih tinggi.
5. Metastasis ekstrahepatik. Secara tradisional, metastasis ekstrahepatik (EHD) merupakan kontraindikasi untuk hepatektomi. Namun demikian, perbaikan teknologi saat ini telah menguntungkan beberapa pasien yang sangat selektif, misalnya, dikombinasikan dengan metastasis paru-paru soliter.
6.Margin bedah. Reseksi R0 adalah jaminan kemanjuran, tetapi dengan kemajuan terbaru dalam kemoterapi, reseksi residual (R1) dari mikrometastasis marjinal atau pengobatan dengan frekuensi radio dan cara lain memiliki dampak kecil pada kelangsungan hidup secara keseluruhan (OS), meskipun tingkat kekambuhan lokal cenderung meningkat.
7. Faktor-faktor intraoperatif dan pascaoperasi. Perdarahan intraoperatif dan komplikasi bedah pascaoperasi dapat memengaruhi sistem kekebalan tubuh atau menunda penggunaan kemoterapi pascaoperasi, sehingga pengobatan menjadi tidak efektif.
8. Evaluasi pencitraan dan respons patologis tumor terhadap kemoterapi pra-operasi. Penyusutan tumor setelah kemoterapi, evaluasi RECIST adalah kriteria untuk menilai, terutama pasien yang mengalami transformasi setelah penyusutan, lebih diuntungkan; Namun, perlu dicatat bahwa ketika bevacizumab dikombinasikan dengan kemoterapi, karena efek anti-angiogenik bevacizumab, kinerjanya tidak dalam perubahan volume tumor, sehingga kriteria RECIST tidak cocok untuk evaluasi situasi ini, deteksi metabolisme lainnya dan penilaian pencitraan lainnya akan lebih akurat.
Remisi lengkap pada pencitraan (rCR) dimungkinkan setelah pengobatan metastasis hati, dan ini adalah hasil yang baik untuk beberapa pasien. Namun demikian, mengingat bahwa remisi lengkap pada pencitraan tidak sama dengan remisi lengkap pada patologi (PCR), maka masih disarankan untuk mengangkat lokasi tumor asli sejauh mungkin R0, bersamaan dengan kemoterapi ajuvan pascaoperasi. Penilaian regresi tumor (TRG) dari spesimen pasca operasi juga memprediksi respons tumor terhadap pengobatan, dengan remisi tumor lengkap memprediksi hasil yang lebih baik.
9. Beberapa indikator biologi molekuler lainnya. Misalnya, KRAS, BRAF, sel tumor yang bersirkulasi (CTC), dll. juga dapat dikaitkan dengan prognosis.
Sekali lagi, ada banyak faktor yang mempengaruhi penentuan apakah metastasis hati dapat direseksi. Untuk pasien yang tidak dapat direseksi atau berpotensi untuk direseksi, diperlukan evaluasi yang komprehensif. Tim MDT Kanker Kolorektal di Rumah Sakit Kanker Universitas Sun Yat-sen melakukan analisis dan evaluasi komprehensif untuk semua pasien tersebut. Mengingat bahwa MRI memiliki tingkat deteksi yang lebih tinggi daripada CT untuk lesi yang lebih kecil dari 1CM, penilaian pencitraan metastasis hati untuk metastasis saat ini dilakukan oleh MRI. Fakta bahwa lokasi primer dapat atau telah direseksi secara radikal, bahwa status sistemik memungkinkan untuk itu dan tidak ada metastasis ekstrahepatik yang tidak dapat dioperasi merupakan prasyarat untuk reseksi hati. Penentuan apakah akan melakukan reseksi R0 metastasis hati didasarkan pada dasar anatomi hati dan luasnya lesi, mempertahankan sebanyak mungkin fungsi hati untuk mencapai volume hati residual (FLR) 30% atau lebih dan adanya dua segmen hati yang bersebelahan. Meskipun terdapat kriteria relatif untuk menentukan reseksi, namun sulit untuk mencapai standar yang seragam dalam praktiknya, dan ini adalah salah satu alasan utama untuk variasi yang luas dalam hasil studi klinis saat ini di bidang ini. Misalnya, metastasis yang terletak di daerah hilar, meskipun sedikit dan kecil dalam jumlah dan ukuran, dapat didefinisikan sebagai tidak dapat dioperasi dan dapat berhasil dikonversi setelah kemoterapi dengan pengurangan 10% bahkan jika PR tidak tercapai. Apa yang dulunya dianggap sebagai tumor bilobar multipel dan tumor besar sebagai kontraindikasi untuk pembedahan, dengan berkembangnya teknik pembedahan dan kemoterapi, menjadi indikasi untuk resektabilitas. Tentu saja secara teknis resectable tidak selalu mengarah pada manfaat kelangsungan hidup, misalnya, pasien dengan jumlah metastasis yang tinggi atau tumor yang lebih besar juga memiliki biologi tumor yang lebih agresif, yang kami sebut secara biologis tidak dapat direseksi.
Untuk mencapai reseksi hati R0 dengan lebih baik, selain kemoterapi sistemik, sejumlah strategi digunakan untuk pengobatan pra operasi: termasuk embolisasi vena portal (PVE), reseksi hati bertahap, reseksi hati bertahap yang dikombinasikan dengan teknik isolasi in situ ligasi vena portal (PVL) divisi hati (ALPPS), frekuensi radio untuk metastasis hati (RFA), dan perfusi arteri hati (HAI), yang kesemuanya dapat meningkatkan tingkat konversi.
1. PVE dapat digunakan sebagai pengobatan pra-operasi untuk meningkatkan keamanan bedah pada pasien dengan FLR borderline. Kontraindikasi PVE meliputi invasi tumor pada vena porta, trombosis vena porta, hipertensi porta berat, dll. Pencitraan diperlukan setiap 3-6 minggu untuk mengevaluasi kemungkinan reseksi. Reseksi hati bertahap dimulai dengan pembedahan kecil untuk mengangkat semua metastasis yang mempertahankan segmen hati FLR, diikuti oleh 4 hingga 6 siklus kemoterapi atau menunggu, selama waktu itu PVE mungkin perlu diperkenalkan dan prosedur sekunder dilakukan setelah evaluasi pencitraan, yang memungkinkan beberapa tumor yang tidak dapat dioperasi atau dapat direseksi menjadi resectable, dengan peringatan bahwa tingkat operasi sekunder harus ditingkatkan, karena reseksi bedah primer yang murni non-radikal tidak akan membantu kelangsungan hidup. tidak membantu.
2. ALPPS merupakan alternatif baru bagi PVE untuk meningkatkan FLR. ALPPS adalah cara yang lebih cepat untuk meningkatkan FLR daripada PVE dan dapat dicoba bahkan setelah PVE gagal, dengan beberapa literatur menunjukkan peningkatan volume rata-rata 63% dalam 3 hari menggunakan teknik transeksi hati in situ.
3. RFA menggunakan cedera termal untuk membunuh sel-sel tumor dan dapat mencapai pengawetan hati yang lebih baik, sementara bersifat perkutan, lumpektomi atau intraoperatif. Hal ini efektif dalam kemoterapi perioperatif, dengan metastasis kurang dari atau sama dengan 3, diameter tumor kurang dari atau sama dengan 3CM, dan kadar CEA yang rendah merupakan prediktif manfaat dari pengobatan RFA.
HAI dapat digunakan dalam kombinasi dengan kemoterapi sistemik dosis penuh atau RFA untuk mencapai tingkat respons lebih dari 90% dan tingkat reseksi konversi 24%-47%.
Dasar pemikiran saat ini untuk kemoterapi neoadjuvan pada pasien yang dapat direseksi didasarkan pada studi EORTC 40983, di mana rejimen FOLFOX perioperatif meningkatkan PFS tetapi bukan OS akhir dengan cara yang bermakna, sehingga kemoterapi saat ini digunakan dengan hati-hati pada pasien yang dapat direseksi, terutama dalam kasus metastasis soliter. Studi New EPOC baru-baru ini tentang cetuximab yang dikombinasikan dengan kemoterapi menunjukkan bahwa penggunaan agen yang ditargetkan mungkin memiliki efek negatif pada pasien yang dapat direseksi, sehingga penggunaan agen yang ditargetkan pada pasien yang dapat direseksi perlu dipertimbangkan secara holistik, termasuk apakah mereka dapat direseksi atau berpotensi direseksi.
Pada pasien yang tidak dapat dioperasi, tujuan kemoterapi adalah downstage. Dalam studi Adam di Prancis, kemoterapi digunakan untuk mengubah 12,5% pasien dari yang awalnya tidak dapat dioperasi menjadi dapat dioperasi. Studi CELIM yang menggabungkan kemoterapi cetuximab menghasilkan tingkat reseksi R0 sebesar 34%. Penerapan kemoterapi sistemik ditujukan untuk konversi, mengubah lesi yang tidak dapat direseksi menjadi lesi yang dapat direseksi, daripada respons lengkap lesi. Setidaknya 4 siklus kemoterapi adalah wajib, dan reseksi bedah harus dilakukan segera setelah kondisi yang dapat direseksi diidentifikasi pada tinjauan dua bulanan, dan jika lesi mengalami kemajuan setelah 4 bulan kemoterapi, perubahan ke rejimen kemoterapi lini kedua dapat dipertimbangkan. Saat ini, rejimen termasuk FOLFOX, FOLFIRI, FOLFOXIRI dan kombinasi bevacizumab dan cetuximab dapat dipertimbangkan. Kemoterapi ajuvan setelah reseksi radikal masih direkomendasikan dan penyelesaian kemoterapi perioperatif (pra operasi dan ajuvan) selama 6 bulan juga direkomendasikan.
Bevacizumab adalah antibodi monoklonal yang dimanusiakan terhadap VEGF dan telah terbukti meningkatkan reseksi hati dan tingkat respons pada kanker kolorektal metastatik (ORR 78%, tingkat konversi 40%). Tim MDT kanker kolorektal merangkum pengobatan pasien kanker kolorektal yang terbatas pada metastasis hati di institusi kami dalam beberapa tahun terakhir. Pasien dibagi menjadi kelompok yang menerima dan tidak menerima bevacizumab dan menerima tiga rejimen kemoterapi, XELOX, FOLFOX dan FOLFIRI. Dibagi menjadi kelompok bevacizumab dan kemoterapi saja, PR dan SD masing-masing 59,4%, 40,6% dan 38,6%, 50% pada kedua kelompok, dan kami menemukan bahwa rejimen kemoterapi yang mengandung platinum yang dikombinasikan dengan bevacizumab memiliki tingkat reseksi metastasis hati yang lebih tinggi daripada rejimen kemoterapi yang tidak mengandung platinum (80% vs 50%, p=0,08). Dalam hal keamanan, kelompok bevacizumab menunjukkan efek samping yang dapat diterima (12,5%).
Sebagai ahli bedah yang menghadapi metastasis hati dari kanker kolorektal, pengambilan keputusan mereka perlu didukung oleh dukungan tim multidisiplin (MDT). Spesialis di bidang onkologi bedah, kedokteran, radioterapi, pencitraan, patologi, dan stomatologis lainnya, ahli gizi dan spesialis terkait lainnya membentuk tim pengobatan kanker kolorektal untuk membuat keputusan berdasarkan penilaian yang berpusat pada pasien secara komprehensif, sehingga pasien menerima rencana pengobatan sebaik mungkin.