Ikterus obstruktif ganas adalah ikterus yang disebabkan oleh kompresi atau obstruksi saluran empedu ekstrahepatik oleh tumor ganas, seperti pada kepala pankreas, saluran empedu, kantung empedu, duodenum, atau perut jugularis.
Ikterus obstruktif ganas disebabkan oleh fakta bahwa sebagian besar tumor berada pada stadium lanjut pada saat ikterus muncul dan sebagian besar pasien telah kehilangan kesempatan untuk melakukan pembedahan radikal. Setelah penyakit kuning berkembang, prognosis pasien buruk dan perjalanan alami penyakit ini hanya 1 sampai 3 bulan. Jika obstruksi bilier tidak diangkat sesegera mungkin, pasien akan meninggal karena gagal hati atau kolangitis dalam waktu singkat. Oleh karena itu, bagi pasien yang telah kehilangan kesempatan operasi radikal, tindakan paliatif harus diambil untuk menghilangkan obstruksi bilier sesegera mungkin untuk menghindari penyakit kuning yang semakin memburuk dan mencegah kerusakan fungsi hati yang progresif, sehingga memperpanjang kelangsungan hidup pasien dan meningkatkan kualitas hidup.
Prinsip umum pemilihan prosedur adalah sefisiologis mungkin. Prosedur drainase bilier paliatif yang umum termasuk drainase bedah, drainase bilier transendoskopik dan drainase bilier tusukan hati perkutan, masing-masing dengan kelebihan dan kekurangannya sendiri.
Kriteria untuk menentukan perawatan bedah paliatif
Tumor berada pada stadium III atau lebih tinggi menurut kriteria stadium TNM International Union Against Cancer; reseksi radikal tidak dapat dilakukan karena infiltrasi tumor atau metastasis ke jaringan dan organ di sekitarnya, invasi vaskular atau cakupan reseksi yang terbatas.
Alasan utama untuk tidak dapat melakukan reseksi tumor radikal adalah.
(1) Sebagian besar pasien mengalami kesulitan dalam mentoleransi pembedahan radikal karena usia lanjut dan penyakit yang menyertai beberapa organ vital.
(2) Massa berukuran besar dan banyak pembuluh darah penting seperti arteri dan vena mesenterika, batang arteri abdomen dan cabang-cabangnya dikelilingi oleh tumor; kepala pankreas atau daerah periampullary melekat erat pada vena cava inferior atau aorta.
(3) Metastasis ke hati; metastasis ke saluran empedu dan saluran hati; metastasis ekstensif ke kelenjar getah bening hilar, peribilier dan suprapankreatik.
(4) Jarang, metastasis abdomen yang luas terlihat.
Operasi saluran empedu terbuka paliatif untuk drainase
Obstruksi saluran empedu dibagi menjadi obstruksi rendah dan tinggi menurut lokasi tumor. Obstruksi rendah termasuk obstruksi saluran empedu yang disebabkan oleh karsinoma kepala pankreas, karsinoma ujung bawah saluran empedu umum, karsinoma di sekitar perut jugularis, dll. Obstruksi tingkat tinggi mengacu pada obstruksi saluran empedu pada dan di atas porta hepatis, seperti kolangiokarsinoma porta hepatis, kanker kantung empedu yang menyerang hati atau ligamen hepatoduodenal. Untuk obstruksi bilier rendah, prosedur pembedahan yang umum meliputi kolesistojejunostomi, jejunostomi saluran empedu umum, anastomosis duodenum saluran empedu umum dan drainase tabung-T. Untuk obstruksi bilier yang tinggi, diperlukan jejunostomi saluran empedu intrahepatik, tetapi prosedur ini lebih sulit dan memberikan drainase empedu yang tahan lama dibandingkan dengan metode non-bedah, tetapi memiliki insiden komplikasi dan mortalitas yang lebih tinggi.
Drainase bilier endoskopik
Drainase endobilier endoskopik adalah penggunaan stent bilier untuk mengalirkan empedu ke dalam duodenum. Metode ini bersifat fisiologis, tidak terlalu berdampak pada fungsi pencernaan, dan cocok untuk pasien yang memerlukan drainase untuk jangka waktu yang lebih lama. Penelitian telah menunjukkan bahwa hal ini dapat memberikan pasien median kelangsungan hidup yang serupa dengan drainase internal bedah dengan kerusakan bedah yang lebih sedikit. Ini dapat digunakan sebagai pengobatan pilihan untuk obstruksi ganas saluran empedu tanpa indikasi untuk pembedahan. Stent utama yang digunakan saat ini adalah stent logam dan stent plastik. Masalah utama setelah penempatan endoprostesis adalah bagaimana mempertahankan patensi stent dalam jangka waktu yang lebih lama. Stent plastik cenderung menarik bakteri dan membentuk biofilm pada permukaan bagian dalam stent, diikuti oleh pengendapan kalsium bilirubin dan kalsium palmitat dalam stent, dan akhirnya lumpur empedu terbentuk dan menyumbat stent. Penelitian in vitro telah menunjukkan bahwa antibiotik kuinolon seperti siprofloksasin dapat mencapai konsentrasi tinggi dalam empedu dan pemberian profilaksis siprofloksasin dapat secara signifikan mengurangi jumlah Escherichia coli yang menempel pada stent, menunjukkan bahwa antibiotik profilaksis efektif dalam mencegah obstruksi stent.
Stent logam, meskipun mahal, secara signifikan lebih efektif daripada stent plastik dalam hal drainase dan durasi patensi karena kalibernya yang besar dan kurang rentan terhadap oklusi dan selip. Penelitian telah menunjukkan bahwa stent logam self-expanding yang tersedia secara klinis saat ini dapat memiliki diameter internal hingga tiga kali lipat dari stent plastik ketika diperluas sepenuhnya. Selain itu, stent logam dan plastik dapat tersumbat lagi akibat pertumbuhan tumor longitudinal di luar ujung stent, dan stent logam juga dapat tersumbat akibat pertumbuhan jaringan tumor ke dalam melalui jaring stent. Baru-baru ini, pengembangan stent logam dengan lapisan poliuretan di atas jaring logam telah mencegah pertumbuhan jaringan tumor ke dalam jaring stent dan memperpanjang waktu drainase stent yang biasa. Waktu rata-rata untuk stent plastik menyebabkan obstruksi biasanya sekitar 3 bulan. Oleh karena itu, stent logam lebih disukai untuk pasien yang harapan kelangsungan hidupnya kemungkinan besar melebihi 3-6 bulan; stent plastik dapat digunakan untuk mereka yang memiliki harapan kelangsungan hidup kurang dari 3 bulan dan/atau apabila kondisi keuangan tidak memungkinkan.
Beberapa pasien mungkin mengalami nyeri perut ringan sampai sedang dan sedikit perdarahan empedu dalam 24 jam setelah drainase, karena kompresi dinding saluran empedu oleh balon dan stent dan robeknya jaringan tumor selama pelebaran. Setelah mengecualikan rasa sakit yang disebabkan oleh komplikasi seperti pankreatitis akut dan perforasi, obat antispasmodik dan analgesik dapat diberikan.
Drainase saluran empedu tusukan hati perkutan
Drainase bilier tusukan hati perkutan mudah dilakukan, mudah dikuasai dan memiliki sedikit komplikasi, yang secara efektif dapat meredakan obstruksi dan meningkatkan fungsi hati. Hal ini dapat dilakukan di bawah panduan ultrasound dan sinar-X, tetapi ultrasound memungkinkan pengamatan multi-sudut dinamis dari saluran empedu dan identifikasi sistem vaskular untuk menghindari kerusakan pembuluh darah besar dan pengenalan jarum tusukan yang akurat ke dalam saluran empedu. ERCP masih digunakan di sebagian besar pusat sebagai pilihan yang lebih disukai untuk pengobatan paliatif obstruksi bilier ganas tingkat rendah. Bagi pasien yang tidak dapat mentoleransi ERCP tanpa keberhasilan, atau bagi mereka yang berhasil ERCP tetapi drainase yang buruk, tusukan hati perkutan untuk drainase bilier bukanlah pilihan terbaik.
Eksplorasi pembedahan radikal untuk ikterus obstruktif ganas
Pankreatikoduodenektomi untuk karsinoma abdomen jugularis dan kepala pankreas. Pankreatikoduodenektomi melibatkan 3 langkah utama: eksplorasi, reseksi dan rekonstruksi saluran pencernaan. Eksplorasi adalah langkah yang diperlukan untuk memutuskan apakah reseksi mungkin dilakukan; reseksi adalah pengangkatan kepala pankreas, sinus pilorus lambung, semua duodenum dan bagian bawah saluran empedu umum dan kelenjar getah bening regional; rekonstruksi adalah anastomosis saluran empedu umum, saluran pankreas, dan lambung dengan jejunum masing-masing.
Oleh karena itu, pankreatikoduodenektomi adalah pembedahan perut yang kompleks dan sangat invasif, yang mencakup sebagian pankreas, duodenum yang berdekatan, saluran empedu bagian bawah, sebagian lambung dan jejunum bagian atas, dan memerlukan anastomosis saluran empedu umum, saluran pankreas, lambung dan jejunum.
Duodenektomi kepala pankreas yang mempertahankan pilorus.
Karena duodenektomi kepala pankreas standar sering dikaitkan dengan penurunan berat badan dan gangguan nutrisi, banyak ahli bedah telah berusaha untuk memodifikasinya, dan ini adalah kasus duodenektomi kepala pankreas yang mempertahankan pilorus. Prosedur ini mempertahankan penyimpanan lambung dan fungsi pencernaan, meningkatkan pencernaan, mencegah sindrom dumping dan memfasilitasi peningkatan nutrisi setelah operasi. Meskipun tingkat operasi telah dikurangi, namun tidak mengurangi tingkat kelangsungan hidup pasca operasi dan telah disesuaikan dengan permintaan baru-baru ini untuk meningkatkan kualitas kelangsungan hidup setelah operasi, sehingga telah mendapatkan popularitas sejak tahun 1970-an. Namun demikian, kekhawatiran utama adalah, apakah modifikasi ini memengaruhi tingkat kesembuhan dan kelangsungan hidup jangka panjang tumor ganas. Meskipun terdapat banyak literatur tentang status gizi pasien setelah pembedahan dan tingkat kesembuhan dibandingkan dengan pankreatikoduodenektomi standar, namun masih belum ada data yang meyakinkan untuk menarik kesimpulan tentang masalah ini. Hal ini karena masalah utama adalah bahwa pasien tidak dapat dipilih secara acak untuk kedua prosedur tersebut dan keputusan untuk melakukan prosedur sering kali dibuat berdasarkan pasien per pasien. Secara umum diterima bahwa lesi jinak di sekitar kepala pankreas, karsinoma jugularis, tumor kepala pankreas yang kurang ganas, dan karsinoma yang belum menyusup ke pilorus dan duodenum adalah kandidat untuk prosedur ini. Rekonstruksi saluran pencernaan ganas dilakukan dengan urutan pankreas, empedu dan lambung. Tergantung pada diameter duktus pankreas dan ukuran volume sisa pankreas, jejunostomi pankreas atau jejunostomi duktus pankreas dapat digunakan, dengan kateter drainase yang ditempatkan di dalam duktus pankreas; jejunostomi duktus empedu dan jejunostomi dapat dilakukan dengan tabung berbentuk T yang ditempatkan di dalamnya. Anastomosis tidak boleh dilakukan dengan menjahit otot cincin pilorus untuk menghindari pengaruh pada fungsi pilorus.
Prinsip-prinsip pengobatan bedah radikal kanker kandung empedu.
Karena pasien dengan kanker kandung empedu sering kali tidak berada pada stadium awal ketika mereka terlihat, menurut analisis sejumlah besar kasus, hanya sekitar 23% kanker kandung empedu yang dapat direseksi secara radikal. Secara keseluruhan, waktu kelangsungan hidup median untuk pasien dengan kanker kandung empedu adalah 3 bulan. Oleh karena itu, sebagian ahli bedah pesimis tentang pengobatan kanker kandung empedu.
Dalam beberapa tahun terakhir, berkat pengenalan operasi radikal untuk kanker kandung empedu, tingkat kelangsungan hidup 5 tahun setelah operasi telah meningkat secara signifikan. Ruang lingkup pembedahan radikal terutama mencakup kolesistektomi, hepatektomi parsial dan diseksi kelenjar getah bening. Hati biasanya direseksi sekitar 3 cm di sekitar dasar kandung empedu.
Pembedahan kelenjar getah bening tergantung pada rute pertemuan dan metastasis. Kelenjar getah bening biasanya dibersihkan ke stasiun berikutnya dari kelenjar getah bening metastatik. Kanker kandung empedu stadium awal hanya memerlukan pengangkatan kelenjar getah bening kandung empedu, tetapi sebagian besar kanker kandung empedu yang dapat direseksi harus dibersihkan dari kelenjar getah bening ligamentum hepatoduodenal dan, jika perlu, kelenjar getah bening kepala pankreas suprapankreatikoduodenal dan posterior.
Prinsip-prinsip pengobatan bedah paliatif untuk kanker kandung empedu stadium lanjut
Untuk kasus kanker kandung empedu stadium lanjut yang tidak dapat disembuhkan, prinsip pembedahan adalah untuk mengurangi rasa sakit dan meningkatkan kualitas hidup. Masalah yang lebih menonjol pada kanker kandung empedu stadium lanjut adalah empedu kuning yang obstruktif yang disebabkan oleh kanker yang menyerang sistem empedu.
Drainase internal harus dipertimbangkan sejauh mungkin. Metode drainase internal termasuk jejunostomi saluran empedu, dll. Namun, karena infiltrasi kanker lokal sering kali lebih dalam, terutama jika disertai dengan infiltrasi portal hati, drainase internal empedu-usus sering kali tidak mudah dilakukan.
Untuk pasien tersebut, drainase internal dengan bridging dimungkinkan. Dalam kasus kondisi umum yang sangat buruk, drainase eksternal juga bisa dilakukan. Pada kasus invasi portal hepatik yang parah, di mana prosedur ini tidak memungkinkan, hati kanan dapat diiris dengan cara mengikis dan menyedot untuk menemukan saluran hepatik yang melebar di hati kanan sehingga dapat dikeringkan. Penting untuk dicatat bahwa pasien yang sakit kuning sangat buruk dan kolangiokarsinoma tidak terlalu sensitif terhadap kemoterapi.
Reseksi radikal kanker saluran empedu bagian atas
Hal ini bisa terjadi pada duktus hepatik umum, percabangan duktus hepatik (tumor Klatskin), dan cabang pertama dan kedua dari duktus hepatik kiri dan kanan. Lokasi asal tumor agak bervariasi dalam hal diagnosis dini dan perawatan bedah.
Reseksi radikal mencakup reseksi bilier ekstrahepatik, “skeletonisasi” pembuluh darah di ligamen hepatoduodenal, pengangkatan jaringan fibrofatty, saraf dan getah bening yang luas dari ligamen duodenal dan, jika perlu, pengangkatan satu lobus hati dan rekonstruksi jejunostomi duktus hepatik. Lobus kaudatus sering disusupi oleh kolangiokarsinoma porta hepatis, dan dianggap sebagai salah satu faktor utama yang mempengaruhi kelangsungan hidup jangka panjang pasien dengan kolangiokarsinoma porta hepatis, serta mereka yang menyerang pertemuan atau saluran hepatik kiri atau kanan. Lobus persegi hati dapat direseksi sebelum menangani porta hepatis untuk meningkatkan visibilitas bidang bedah
Akhirnya, seluruh saluran empedu ekstrahepatik dan tumor percabangannya, kantung empedu, getah bening, lemak dan jaringan saraf ligamentum hepatoduodenal, kadang-kadang bersama dengan bagian hati, diangkat. Bukaan duktus hepatikus kiri dan kanan ditinggalkan di hilum, sambil menunggu rekonstruksi dan perbaikan.