Gejala saluran kemih bagian bawah pada pria adalah masalah utama bagi pria yang lebih tua dan ada sejumlah perawatan yang tersedia untuk gejala saluran kemih bagian bawah, termasuk obat-obatan dan pembedahan, dan bahkan ekstrak botani. Namun demikian, ada keuntungan dan kerugian untuk setiap pendekatan dan kelompok orang yang berbeda yang cocok untuk mereka. Sebuah artikel oleh Drs Hollingsworth dan Wilt di BMJ merangkum opsi-opsi pengobatan untuk gejala saluran kemih bagian bawah yang sekunder akibat BPH, yang diterbitkan pada tanggal 14 Agustus, dan disusun secara lengkap di bawah ini.
I. Pendahuluan
Hiperplasia prostat jinak (BPH) pada awalnya merupakan diagnosis histologis yang mengacu pada proliferasi jinak sel-sel prostat. Pada usia 70 tahun, hampir 70% dari populasi akan memiliki BPH histologis. sekitar setengah dari populasi akan mengalami pembesaran prostat, dan setengahnya (17% dari total) akan memiliki obstruksi outlet kandung kemih yang terkait dan gejala saluran kemih bagian bawah. Biaya medis langsung untuk mengobati pembesaran prostat, selain biaya obat-obatan, melebihi $ 1 miliar per tahun di Amerika Serikat, dan jumlah ini terus meningkat.
BPH adalah kondisi yang paling umum dan mahal pada pria yang lebih tua, dan gejala saluran kemih bagian bawah yang terkait secara signifikan mempengaruhi kualitas hidup. Selain itu, gejala saluran kemih bagian bawah, khususnya nokturia, meningkatkan risiko jatuh dan patah tulang. Oleh karena itu, tujuan utama pengobatan adalah untuk mengurangi gejala saluran kemih bagian bawah yang merepotkan dan mencegah perkembangan penyakit (misalnya, retensi urin akut).
Di masa lalu, satu-satunya pengobatan untuk LUTS adalah pembedahan dan terbatas pada gejala yang parah seperti retensi urin akut, dan gejala sisa dari obstruksi saluran keluar kandung kemih seperti insufisiensi ginjal dan infeksi saluran kemih berulang. Namun, dengan diperkenalkannya obat yang efektif, pasien dengan gejala yang lebih ringan dapat memperoleh manfaat dari diagnosis dan pengobatan, sehingga lebih tepat untuk mempertimbangkan gejala saluran kemih bagian bawah sebagai kondisi kronis. Perubahan gaya hidup dan obat-obatan telah menjadi bagian utama dari pengobatan awal gejala saluran kemih bagian bawah.
Dengan perubahan dalam pengobatan ini, peran dokter perawatan primer dalam pengelolaan pasien dengan BPH menjadi lebih penting. Lebih dari 2/3 pasien perawatan primer diperiksa oleh dokter perawatan primer. Tujuan dari tinjauan ini adalah untuk merangkum literatur tentang gejala saluran kemih bagian bawah terkait BPH dengan tujuan untuk meningkatkan perawatan pasien.
II. Prevalensi BPH
Salah satu tantangan dalam mempelajari epidemiologi BPH adalah kurangnya konsensus kita saat ini tentang diagnosis penyakit ini. Seperti disebutkan di atas, diagnosis BPH melibatkan evaluasi histologis. Beberapa penelitian telah menggunakan biopsi patologis untuk menentukan prevalensi BPH. Dalam 40 tahun terakhir, hanya 8% pria yang telah dibiopsi, tetapi hal ini telah meningkat menjadi 50% pada pria berusia 51-60 tahun. Prevalensi BPH histologis serupa di Amerika Serikat, Eropa dan Asia.
Meskipun laju aliran urin maksimum yang lebih besar dari 20 ml/detik dianggap ‘normal’ secara statistik, data dari studi Olmsted County menunjukkan bahwa 6% pria berusia 40-44 tahun memiliki laju aliran urin maksimum kurang dari 10 ml/detik, meningkat menjadi 35% pria setelah usia 75 tahun. Beberapa studi kohort telah melaporkan peningkatan tahunan 1,6% dalam ukuran prostat, sehingga volume prostat median pada pria yang lebih tua dari 50 tahun lebih besar dari 40ml.
Laporan diri pasien memberikan penilaian yang lebih relevan secara klinis tentang prevalensi BPH dalam penelitian. Pada umumnya, semakin parah gejala saluran kemih bagian bawah, semakin besar dampaknya pada kualitas hidup pasien dan semakin besar keinginan pasien untuk mencari pertolongan medis. Skala gejala saluran kemih yang divalidasi menemukan bahwa 13% pria berusia 40-49 tahun dan 28% pria yang berusia lebih dari 70 tahun dalam studi Olmsted County memiliki gejala saluran kemih bagian bawah yang sedang hingga parah. Penting untuk dicatat bahwa estimasi prevalensi didasarkan pada nilai cut-off skala gejala dan jika nilai cut-off ini diubah, prevalensi akan berubah secara signifikan.
Selain itu, meskipun gejala saluran kemih bagian bawah terkait dengan aliran kemih dan volume prostat, ada banyak bukti bahwa pria dapat mengembangkan gejala saluran kemih bagian bawah bahkan tanpa adanya BPH/pembesaran prostat atau aliran kemih yang abnormal. Hal ini sebagian karena gejala saluran kemih bagian bawah disebabkan oleh berbagai faktor, termasuk tonus otot polos prostat dan kandung kemih dan kontraktilitas.
Selain itu, prevalensi gejala saluran kemih bagian bawah pada wanita tidak jauh berbeda dengan prevalensi pada pria. Oleh karena itu, meskipun gejala saluran kemih bagian bawah pada pria yang lebih tua biasanya merupakan akibat dari BPH, dokter harus mengidentifikasi dan mengevaluasi penyebab lainnya (misalnya disfungsi kandung kemih neurogenik, gejala saluran kemih bagian bawah yang disebabkan oleh obat dan peningkatan nokturia karena penyakit jantung).
III. Diagnosis dan penilaian
Diagnosis BPH didasarkan pada ciri-ciri klinis: pembesaran prostat, gejala saluran kemih bagian bawah, dan pengecualian penyebab lain dari gejala saluran kemih. Sebagian besar dokter perawatan primer membuat diagnosis berdasarkan keluhan pasien tentang gejala berkemih (termasuk disuria, buang air kecil terputus-putus, aliran urin encer, dan keraguan untuk buang air kecil) atau gejala berkemih (frekuensi, urgensi, dan nokturia), serta kemungkinan pembesaran prostat pada pemeriksaan rektal.
Penting untuk dicatat bahwa nokturia adalah faktor penting yang mempengaruhi pasien dan merupakan faktor penting dalam kunjungan pasien ke klinik. Urinalisis dapat membantu mendeteksi kondisi yang dapat disembuhkan (seperti infeksi saluran kemih) yang menyebabkan gejala-gejala ini.
Jika diagnosis BPH tidak pasti dan dicurigai adanya tumor, antigen spesifik prostat (PSA) dapat digunakan sebagai tes skrining. Meskipun pasien dan dokter khawatir bahwa kanker prostat adalah penyebab gejala saluran kemih bagian bawah, namun BPH bukanlah faktor risiko untuk kanker prostat. Oleh karena itu, pada pasien dengan gejala saluran kemih bawah yang khas, pengukuran PSA dalam perawatan perawatan primer harus dianggap lebih sebagai tes skrining daripada penilaian diagnostik.
Selain itu, pembesaran prostat meningkatkan kadar PSA, mengurangi spesifisitas diagnostik. Keterbatasan ini harus diperhitungkan ketika menguji diagnosis. Tidak ada organisasi atau pedoman yang merekomendasikan penggunaan tes PSA untuk pasien yang berusia lebih dari 70 tahun atau dengan harapan hidup yang terbatas.
Faktor risiko
Usia adalah faktor risiko utama untuk BPH dan tidak jelas apakah BPH berhubungan dengan riwayat keluarga. Sejumlah faktor lain mungkin terkait dengan perkembangan dan progresivitas penyakit, seperti gangguan metabolisme. Penting untuk dicatat bahwa data dari US Health Professions Follow-up Study menunjukkan hubungan yang tinggi antara obesitas dan gejala saluran kemih bagian bawah. Dua studi berbasis populasi di China dan Norwegia masing-masing telah mengkonfirmasi temuan ini. Lebih jauh lagi, data dari Baltimore Longitudinal Study of Aging menunjukkan adanya pembesaran prostat yang lebih besar pada pria obesitas.
Diabetes tipe 2 juga dapat menjadi faktor risiko untuk BPH. Selain frekuensi urin yang diinduksi diabetes, insulin dapat mengikat reseptor faktor pertumbuhan seperti insulin (IGFR), mengaktifkan reseptor dan dengan demikian memediasi pertumbuhan dan proliferasi sel prostat. Sebuah studi komunitas di Massachusetts menemukan bahwa orang dengan diabetes tipe 2 50% lebih mungkin memiliki BPH klinis daripada populasi umum, bahkan ketika berat badan diperhitungkan. Selain itu, sebuah studi kohort Swedia menunjukkan bahwa penderita diabetes memiliki median prostat terbesar.
Tidak seperti obesitas dan diabetes, olahraga mungkin memiliki efek perlindungan pada BPH. Latihan moderat kronis mengurangi aktivitas saraf simpatis saat istirahat dan menurunkan agonisme neuron simpatoadrenergik. Hal ini dapat menyebabkan berkurangnya tonus otot polos pada prostat. Penelitian telah menunjukkan bahwa peningkatan olahraga dikaitkan dengan penurunan risiko gejala saluran kemih bagian bawah, terlepas dari pengendalian berat badan. Massachusetts Male Ageing Study di Amerika Serikat memiliki temuan yang serupa, menunjukkan bahwa peningkatan kebiasaan olahraga pada pria dikaitkan dengan penurunan risiko BPH klinis.
V. Penilaian awal dan manajemen pengobatan
Tingkat keparahan gejala dan derajat gangguan berkemih menentukan penilaian dan pengobatan awal. Skala indeks gejala dan distress yang dapat diandalkan lebih umum digunakan dalam praktik dan penelitian urologi. Yang paling umum adalah American Urological Association symptom indexc (AUASI) dan International Prostate Symptom Score (IPSS, situs web penghitungan dan strategi IPSS interaktif yang dilampirkan pada artikel asli http://bit, do/bmj-luts).
Kedua skala ini mencakup kuesioner 7 item yang menilai adanya gejala berkemih dan penyimpanan, serta tingkat keparahannya. Skor berkisar dari 0 hingga 35, dengan lebih dari 7 dianggap sebagai gejala sedang dan lebih dari 19 dianggap sebagai gejala parah. Skor minimal 3 dianggap signifikan secara klinis.
Meskipun penggunaan kuesioner ini direkomendasikan, penerapannya dalam perawatan kesehatan primer belum tentu layak. Namun demikian, penting untuk setidaknya menilai secara singkat sejauh mana gejala pasien mengganggu mereka (tidak ada, ringan, sedang, berat), karena penilaian ini berkorelasi dengan tingkat keparahan gejala dan memengaruhi keputusan pengobatan. Pasien yang terkena gejala saluran kemih sedang hingga parah lebih mungkin mendapatkan manfaat dari intervensi farmakologis dan bedah.
Untuk pasien dengan gejala ringan, konseling dan perubahan gaya hidup lebih dapat diterima pada contoh pertama. Namun demikian, penting untuk menginformasikan kepada pasien bahwa gejala-gejala ini tidak meningkatkan risikonya terkena kanker dan untuk meredakan ketakutannya. Selain itu, buang air kecil secara teratur, menghindari kafein dan alkohol, menyesuaikan dosis diuretik, dan mengurangi asupan cairan (terutama di malam hari) adalah tindakan yang efektif bagi banyak pasien.
Sebuah uji klinis terkontrol secara acak menunjukkan bahwa pasien dengan gejala saluran kemih bagian bawah yang tidak rumit mengalami penurunan 48% dalam tingkat kegagalan pengobatan (misalnya pengobatan awal) setelah 12 bulan pelatihan manajemen diri dibandingkan dengan pasien yang hanya melakukan observasi saja.
VI. Pengobatan farmakologis
1. Antagonis reseptor alfa
Untuk pasien dengan gejala sedang hingga berat, antagonis reseptor alfa dapat memperbaiki gejala dan mengurangi tekanan gejala. antagonis reseptor alfa menghambat kontraksi jaringan prostat dengan mengikat reseptor alfa1 pada otot polos prostat. reseptor alfa1 datang dalam tiga subtipe (alfa1a, alfa1b, dan alfa1d), tetapi hanya alfa1a yang memodulasi tonus otot polos prostat. Karena reseptor α1 dan α2 juga diekspresikan di dasar kandung kemih dan uretra proksimal, antagonis reseptor α dapat mengurangi resistensi outlet kandung kemih karena otot polos saluran kemih.
Sekitar 60% pasien yang diobati dengan antagonis alfa mengalami penurunan gejala saluran kemih setelah satu bulan pengobatan. Durasi kerja yang singkat dan fakta bahwa antagonis alfa efektif pada sebagian besar orang adalah salah satu alasan mengapa antagonis alfa umumnya digunakan untuk gejala saluran kemih bagian bawah.
Alasan lainnya adalah bahwa aksinya tidak tergantung pada ukuran prostat. Pada pasien yang merespons antagonis alfa, obat ini bekerja selama beberapa tahun dan dapat ditoleransi dengan baik. Namun demikian, uji klinis jangka panjang telah menunjukkan bahwa obat ini tidak mengurangi kemungkinan intervensi bedah atau risiko perkembangan penyakit menjadi obstruksi saluran kemih akut.
2. Fenoksibenzamin
Phenoxybenzamine adalah antagonis reseptor non-selektif yang bekerja lama dan merupakan antagonis reseptor alfa pertama yang efektif untuk pengobatan gejala saluran kemih bagian bawah yang terkait dengan BPH. Namun demikian, penggunaannya saat ini terbatas karena tingginya jumlah efek samping.
3. Terazosin dan doksazosin
Terazosin dan doksazosin adalah generasi pertama obat kerja panjang untuk pengobatan gejala saluran kemih bagian bawah. Uji klinis multisenter telah menunjukkan bahwa pasien yang menggunakan obat ini melaporkan peningkatan yang signifikan dalam gejala mereka dibandingkan dengan plasebo. Namun demikian, pengobatan dengan terazosin dan doksazosin perlu dimulai dengan peningkatan dosis yang lambat untuk menghindari penurunan tekanan darah yang tiba-tiba dan terkadang parah ketika terjadi perubahan dari posisi tengkurap ke posisi berdiri. Efek samping umum lainnya termasuk ejakulasi abnormal, kelemahan dan pusing.
4. Tamsulosin
Tamsulosin adalah antagonis reseptor alfa 1 pertama yang sangat selektif. Mirip dengan pelepasan doxazosin yang dikendalikan gastrointestinal, tamsulosin tidak memerlukan dosis lambat. Uji klinis fase III yang besar telah menunjukkan bahwa tamsulosin secara signifikan memperbaiki gejala saluran kemih bagian bawah dan laju aliran puncak dan umumnya dapat ditoleransi dengan baik oleh pasien. Dibandingkan dengan antagonis alfa lainnya (terazosin), tamsulosin meningkatkan laju aliran puncak dan secara signifikan meningkatkan skor gejala. Namun, pasien yang menggunakan tamsulosin tampaknya lebih kecil kemungkinannya untuk menghentikan pengobatan karena alasan lain dibandingkan dengan terazosin.
5. Alfuzosin
Alfuzosin adalah antagonis reseptor alfa 1 selektif generasi kedua. Serupa dengan agen pelepasan terkontrol tamsulosin dan doxazosin, alfuzosin tidak memerlukan dosis lambat. Berdasarkan Analisis Gabungan dari tiga uji coba terkontrol secara acak, alfuzosin secara signifikan mengurangi skor gejala dan meningkatkan laju aliran urin. Dalam hal kemanjuran dan efek samping, alfuzosin dan tamsulosin sebanding.
6. Silodosin
Silodosin adalah antagonis reseptor alfa1a selektif terbaru. Daya tahan menghilangkan gejala sebanding dengan tamsulosin. Keuntungan potensial silodosin adalah bahwa silodosin lebih baik ditoleransi oleh jantung daripada alfuzosin. Data menunjukkan bahwa silodosin tidak memperpanjang interval QT, sehingga mengurangi kejadian aritmia. Namun, penelitian telah menunjukkan bahwa hal itu dapat meningkatkan risiko ejakulasi retrograde dan bahwa penyesuaian dosis diperlukan pada pasien dengan insufisiensi ginjal.
Salah satu efek samping antagonis alfa-adrenoseptor terkait dengan efek penipisan pupil. Lebih dari 40% pasien yang menggunakan tamsulosin mengalami flacciditas iris dan pembengkakan selama operasi katarak, lepasnya iris dari sayatan bedah, dan berkembang menjadi penyempitan pupil intraoperatif. Meskipun sindrom relaksasi iris intraoperatif terutama terkait dengan tamsulosin, hal ini juga terjadi pada obat lain seperti terazosin, doxazosin dan alfuzosin.
Gejala-gejala ini dapat menyebabkan komplikasi bedah (kerusakan iris pada separuh kasus) dan dokter mata harus siap untuk mengubah prosedur bagi pasien yang menggunakan antagonis reseptor alfa, tetapi ini akan membuat prosedur lebih sulit dan mahal bagi pasien.
7. Penghambat reduktase 5α
Inhibitor 5α-reduktase adalah obat berikutnya yang paling umum digunakan untuk pengobatan gejala saluran kemih bawah terkait BPH. Tidak seperti antagonis alfa-adrenoseptor, inhibitor 5α-reduktase tidak mengubah tonus otot polos prostat. Inhibitor 5α-reduktase bekerja dengan menghalangi konversi testosteron menjadi dihidrotestosteron, menyebabkan prostat menyusut dan mengurangi obstruksi saluran keluar kandung kemih yang terkait dengannya. Alasan di balik ini adalah bahwa perkembangan BPH telah diamati bergantung pada androgen. Lebih khusus lagi, debulking bedah dan analog hormon pelepas gonadotropin dapat mengurangi volume prostat.
8. Finasteride dan dutasteride
Finasteride menghambat 5α-reduktase tipe 2 dan merupakan inhibitor 5α-reduktase pertama untuk BPH. Dalam uji klinis acak terhadap 3040 subjek yang menggunakan 5mg finasteride atau plasebo selama 1 tahun, finasteride ditemukan mengurangi retensi urin akut sebesar 57% dan operasi BPH sebesar 55%. Namun, dalam uji klinis acak lain yang membandingkannya dengan antagonis alfa, ditemukan bahwa meskipun finasteride mengurangi volume prostat sebesar 20%, finasteride tidak seefektif terazosin dan tidak lebih efektif daripada plasebo dalam meningkatkan gejala saluran kemih dan laju aliran urin.
Dutasteride adalah penghambat reduktase 5 alfa terbaru, menghambat reduktase 5 alfa tipe 1 dan tipe 2. Mirip dengan finasteride, dutasteride mengurangi risiko retensi urin akut dan operasi terkait BPH pada pasien dengan penyakit sedang sampai berat.
Tidak ada penelitian yang membandingkan finasteride dan dutasteride. Studi observasional menunjukkan bahwa dutasteride mengurangi skor gejala secara lebih signifikan dan menunjukkan perbaikan klinis lebih cepat (dalam waktu 3 bulan) daripada finasteride, yang mungkin terkait dengan penghambatan tipe 1 dan tipe 2 5 alfa reduktase. Namun, uji klinis multisenter acak buta ganda telah menunjukkan kemanjuran yang sama dari dutasteride dan finasteride dalam meningkatkan skor gejala pada pasien dengan pembesaran prostat setelah 12 bulan dosis harian.
5 alpha reductase inhibitor dapat menyebabkan berkurangnya libido, penurunan ejakulasi dan ginekomastia, tetapi dapat ditoleransi dengan baik oleh kebanyakan orang.
Selain memperbaiki gejala saluran kemih bagian bawah, 2 uji coba terkontrol acak plasebo yang besar telah menunjukkan bahwa finasteride dan dutasteride mengurangi risiko kanker prostat sebesar 23-25%. Namun, inhibitor 5α-reduktase dapat meningkatkan risiko kanker prostat tingkat tinggi. Meskipun peningkatan risiko ini mungkin disebabkan oleh kesalahan histologis yang disebabkan oleh penyusutan prostat, pada tahun 2011 FDA memperingatkan bahwa inhibitor 5α-reduktase dikaitkan dengan risiko kanker prostat tingkat tinggi.
Oleh karena itu, obat ini tidak boleh digunakan untuk pencegahan kanker prostat. Dokter harus mendiskusikan informasi ini dengan pasien jika mereka akan menggunakan inhibitor 5α-reduktase, bahkan jika pengobatan tidak dimaksudkan untuk mencegah kanker prostat.
9. Kombinasi antagonis reseptor alfa dan inhibitor 5 alfa reduktase
Studi Kolaboratif Veteran meneliti apakah kombinasi antagonis reseptor alfa dan penghambat 5 alfa reduktase memberikan manfaat tambahan. Penelitian multisenter ini mengacak 1229 veteran untuk plasebo, terazosin, finasteride dan kombinasi terazosin dan finasteride. Setelah periode tindak lanjut selama 52 minggu, kombinasi ini ditemukan secara signifikan lebih efektif daripada plasebo dan finasteride saja dalam hal skor gejala. Namun, kombinasi ini tidak memiliki keunggulan dibandingkan terazosin saja dalam hal skor gejala. Uji klinis doxazosin prospektif Eropa dan terapi kombinasi memiliki hasil yang serupa.
Karena penelitian sebelumnya berfokus pada efek jangka pendek dari kombinasi obat, uji coba Pengobatan Gejala Prostat bertujuan untuk menyelidiki efek jangka panjang dari terapi kombinasi, terutama dalam hal risiko perkembangan klinis. Perkembangan klinis dalam konteks ini didefinisikan sebagai skor AUASI 4 atau lebih besar, kebutuhan untuk perawatan bedah atau perkembangan menjadi retensi urin akut. Dalam uji klinis acak multisenter selama 6 tahun ini, 3047 pasien dengan gejala saluran kemih bagian bawah yang sedang hingga berat (rata-rata AUASI 16,9) menerima plasebo, doksazosin, finasterida dan terapi kombinasi.
Setelah periode tindak lanjut rata-rata 4 dan 5 tahun, risiko keseluruhan perkembangan berkurang 66% pada pasien terapi kombinasi dibandingkan dengan pasien yang diobati dengan plasebo. Meskipun terapi kombinasi mengurangi risiko perawatan bedah dan retensi urin akut, manfaat yang paling signifikan bagi pasien adalah berkurangnya tingkat perkembangan gejala. Risiko-risiko ini juga berkurang dibandingkan dengan doxazosin atau finasteride saja. Analisis ulang dari penelitian ini menunjukkan bahwa volume prostat (> 25ml) dapat memprediksi apakah pasien akan mendapat manfaat dari terapi kombinasi.
Untuk mengeksplorasi pentingnya ukuran prostat pada respon pengobatan, para peneliti merancang uji klinis kombinasi Aodart (dutasteride) dan tamsulosin. Setelah masa tindak lanjut 4 tahun, pasien yang diobati dengan kombinasi ini memiliki skor gejala penyimpanan urin yang secara signifikan lebih rendah daripada mereka yang diobati dengan dutasteride atau tamsulosin saja, dengan hasil yang sama untuk skor gejala urin.
Evaluasi sistematis baru-baru ini menilai terapi kombinasi (antagonis reseptor alfa dan inhibitor reduktase 5α) untuk gejala saluran kemih bawah non-neurogenik pada pria, dari mana penulis menyimpulkan bahwa pasien dengan prostat 30-40 ml dapat memperoleh manfaat dari terapi kombinasi jika diobati selama> 1 tahun.
10. Obat anti-muskarinik
Gejala-gejala fase penyimpanan urin disebabkan oleh obstruksi saluran keluar kandung kemih akibat pembesaran prostat, atau oleh obstruksi akibat penyebab lain di dalam kandung kemih itu sendiri. Dalam kasus terakhir, pengobatan yang menargetkan prostat mungkin tidak meringankan gejala urgensi kemih dan dapat meningkatkan frekuensi buang air kecil di siang hari. Ini adalah alasan tersembunyi di balik penggunaan obat antimuskarinik (sendiri atau dalam kombinasi dengan antagonis reseptor alfa).
Asetilkolin berikatan dengan reseptor dan otot kandung kemih berkontraksi; obat antimuskarinik bekerja dengan memblokir reseptor muskarinik pada otot muskarinik dan epitel saluran kemih.
Banyak penelitian telah meneliti kemanjuran obat antimuskarinik (sendiri atau dalam kombinasi dengan antagonis reseptor alfa) pada gejala penyimpanan urin, dengan data yang paling definitif berasal dari penelitian terhadap 879 pasien. Delapan puluh persen pasien yang menerima tolterodin dan tamsulosin extended release membaik setelah 12 minggu pengobatan dibandingkan dengan 62% dengan plasebo, 71% dengan tamsulosin saja, dan 65% dengan tolterodin saja (semuanya signifikan secara statistik).
Salah satu kekhawatiran tentang penggunaan obat antimuskarinik pada pasien dengan gejala saluran kemih bagian bawah adalah bahwa obat ini dapat memperburuk gejala berkemih. Evaluasi sistematis dan meta-analisis terbaru dari masalah ini. Analisis gabungan dari kontrol plasebo menemukan bahwa kombinasi tersebut menunjukkan sedikit penurunan laju aliran urin maksimum dan volume urin sisa dibandingkan dengan antagonis reseptor alfa saja, dengan sedikit peningkatan risiko retensi urin akut. Oleh karena itu, penambahan agen antimuskarinik bersama dengan antagonis reseptor alfa dapat menjadi pilihan bagi pasien dengan gejala penyimpanan urin yang persisten, dan pemantauan volume urin sisa dianjurkan.
11. 5 Penghambat fosfodiesterase
Tadalafil adalah obat terbaru yang disetujui untuk pengobatan gejala saluran kemih bagian bawah yang terkait dengan BPH. Tadalafil bekerja pada fosfodiesterase 5 dan umumnya digunakan sebagai bantuan untuk ereksi, sementara penelitian telah melaporkan disfungsi ereksi pada 55% hingga 50% pasien dengan gejala saluran kemih bawah yang ringan hingga sedang. Ada beberapa hubungan umum antara gejala saluran kemih bagian bawah dan disfungsi ereksi (misalnya jalur NO-cGMP) yang mungkin menjadi target untuk inhibitor phosphodiesterase 5, tetapi hubungan antara keduanya masih belum jelas. Selain itu, fosfodiesterase 5 sangat diekspresikan di leher kandung kemih, prostat uretra dan jaringan prostat.
Saat ini ada tujuh uji klinis yang membandingkan efek dari 5 inhibitor fosfodiesterase dengan plasebo pada pasien dengan gejala saluran kemih bagian bawah yang sedang hingga berat dan disfungsi ereksi, dan hasil ini dirangkum dalam meta-analisis baru-baru ini. Hasil penelitian menunjukkan bahwa setelah masa tindak lanjut 12 minggu, 5 inhibitor fosfodiesterase mengurangi keparahan gejala saluran kemih yang lebih rendah dibandingkan dengan plasebo, tanpa perbedaan yang signifikan dalam laju aliran urin.
Namun demikian, data mengenai efek jangka panjang obat ini masih kurang. Penggunaan rutin inhibitor fosfodiesterase 5 meningkatkan fungsi seksual pada pasien. Efek sampingnya sekitar 16% dan termasuk kemerahan pada wajah, sakit kepala dan sinusitis.
Tabel-1 Pengobatan farmakologis gejala saluran kemih bagian bawah sekunder untuk BPH
Penggunaan Obat Dosis Waktu tindak lanjut Efektivitas Efek samping Antagonis reseptor alfa Non-selektif 2 sampai 4 minggu Skor AUASI membaik dibandingkan dengan plasebo (38% vs 17%) Laju aliran urin maksimal membaik dibandingkan dengan plasebo (22% vs 11%) Pusing, hipotensi postural, malaise, hidung tersumbat, ejakulasi abnormal, impotensi Alfuzosin extended release 10 mg qd Doksazosin 1 mg qd dosis perlahan (jumlah maksimum 8 mg) Terazosin 1 mg qd dosis perlahan (jumlah maksimum 8 mg) (20 mg) Selektif Cilodosin 8 mg qd Tamsulosin 0,4-0,8 mg qd5 penghambat alfa reduktase 3 sampai 6 bulan Monoterapi mengurangi risiko operasi BPH sebesar 55% dan retensi urin sebesar 57% dibandingkan dengan plasebo Penurunan libido, ejakulasi berkurang, ginekomastia Dutasteride 0,5 mg qd Finasteride 5 mg qd Obat antimuskarinik 6 sampai 12 minggu Skor gejala selama fase penyimpanan IPSS dibandingkan dengan antagonis reseptor alfa Secara signifikan lebih rendah; kombinasi dengan antagonis reseptor alfa mengurangi frekuensi buang air kecil dibandingkan dengan antagonis reseptor alfa saja Mulut kering, konstipasi, kantuk, penglihatan kabur, dispepsia, retensi urin Non-selektif Fexofenadine 4-8 mg qd Oxybutynin extended release 5-10 mg qd Tolterodine extended release 2-4 mg qd Trasylate 20 mg bidM3 selektif reseptor Dafinacin extended release 7, 5-15 mg qd Solifenacin 5-10 mg qd5 inhibitor phosphodiesterase 4-8 minggu IPSS dan IIEF Perbaikan signifikan pada sakit kepala, pusing, pembilasan, dispepsia, hidung tersumbat atau rinitis Tadalafil 2, 5-5 12. Terapi fitofarmakologi 1/3 pasien yang memilih untuk tidak menjalani perawatan bedah pada awalnya menggunakan phytomedicines, sendiri atau dikombinasikan dengan obat yang diresepkan. Meskipun ada lebih dari 30 tumbuhan di pasaran untuk mengobati gejala BPH, ekstrak saw palmetto Amerika (Saw Palmetto) adalah yang paling umum digunakan. Sebuah analisis sistematis pada tahun 1998 menunjukkan bahwa ekstrak saw palmetto dapat sedikit memperbaiki gejala. Insiden efek samping (misalnya diare, kehilangan libido dan gangguan ejakulasi) sebanding dengan plasebo. Namun, hanya sedikit penelitian yang melaporkan toksisitas hati atau pankreas. Sejak tahun 1998, ada lebih banyak penelitian yang lebih ketat tentang saw palmetto. Uji klinis saw palmetto untuk pembesaran prostat telah melibatkan 225 pasien dengan gejala saluran kemih bagian bawah yang sedang hingga berat. Tidak ada perbedaan statistik dalam skor gejala atau titik akhir sekunder antara kedua kelompok setelah periode tindak lanjut 1 tahun. Baru-baru ini, sebuah penelitian besar lainnya menunjukkan bahwa meningkatkan dosis ekstrak buah saw palmetto tidak mengurangi gejala atau hasil lainnya akibat BPH. Pembaruan studi sistematis (yang mencakup kedua studi) menyimpulkan bahwa saw palmetto tidak memperbaiki gejala saluran kemih yang lebih rendah, juga tidak meningkatkan dosis menjadi 2 atau 3 kali dosis. VII. Pembedahan
Jika pasien dengan gejala saluran kemih bagian bawah yang sedang hingga parah tidak berkurang dengan pengobatan, rujukan ke spesialis untuk pertimbangan perawatan bedah adalah tepat. Konsultasi urologi juga dianjurkan untuk infeksi saluran kemih berulang yang sekunder akibat BPH, hematuria karnivora, batu kandung kemih atau insufisiensi ginjal. Karena tingginya tingkat kegagalan pembedahan BPH tanpa adanya bukti gejala saluran kemih bagian bawah akibat obstruksi saluran keluar kandung kemih, ahli urologi akan melakukan pemeriksaan tambahan sebelum pembedahan. Pengukuran tekanan/laju aliran kemih adalah standar emas untuk obstruksi saluran keluar kandung kemih dan diagnostik berdasarkan laju aliran kemih maksimum kurang dari 12 ml/dtk dan tekanan otot kemih paksa lebih dari 20 cm H2O pada laju aliran maksimum. Namun demikian, karena komplikasi yang terkait dengan tes-tes ini dan biayanya, penerimaan pasien menjadi masalah. Akibatnya, upaya telah dilakukan untuk mendiagnosis obstruksi saluran keluar kandung kemih dengan metode non-invasif, tetapi baik deteksi ultrasound volume urin sisa maupun volume prostat tidak memiliki sensitivitas yang baik. Namun demikian, ketebalan dinding kandung kemih dan berat kandung kemih merupakan metode yang menjanjikan. Dalam beberapa kasus di mana laju aliran urin maksimum kurang dari 10 ml/detik dan volume urin yang sedang dapat dikeluarkan, pengujian urodinamik saja sudah cukup. 1. Elektrodesikkasi transurethral prostat Jika pasien tidak memiliki obstruksi saluran keluar kandung kemih yang terkait dan pembedahan adalah pilihan pengobatan, ahli urologi harus mendiskusikan dengan pasien tentang risiko dan manfaat dari berbagai prosedur yang berbeda. Selama hampir setengah abad, reseksi transurethral prostat (TURP) telah menjadi prosedur standar untuk perawatan bedah BPH. TURP mengangkat kelenjar prostat melalui endoskopi dengan menggunakan pisau listrik monopolar. Meskipun TURP efektif dan memberikan bantuan yang lebih tahan lama dari gejala saluran kemih bagian bawah (rata-rata pengurangan skor gejala 10 hingga 18 poin pada 16 bulan), namun juga membawa beberapa risiko. Secara khusus, hiponatremia dilusional adalah komplikasi TURP yang berisiko tinggi dan disebabkan oleh penyerapan cairan pembilasan intraoperatif ke dalam aliran darah, yang mengakibatkan hemodilusi. Insiden saat ini dari apa yang disebut sindrom TURP ini berkisar antara 0,8% hingga 1,4%. Komplikasi lainnya termasuk disfungsi ereksi (5%), kontraktur leher kandung kemih, kebutuhan transfusi darah, infeksi saluran kemih dan hematuria. Elektroda bipolar dapat mengurangi sebagian komplikasi ini, tetapi prosedur yang lebih canggih sekarang tersedia (lihat diskusi di bawah), beberapa di antaranya tidak memerlukan anestesi umum, memiliki efek samping yang lebih sedikit dan dapat dilakukan secara rawat jalan. 2. Prosedur invasif minimal (1) Ablasi jarum transurethral (TUNA) TUNA menerapkan energi frekuensi radio tingkat rendah ke jaringan prostat untuk secara selektif menyebabkan nekrosis seluler. Sebuah tinjauan sistematis baru-baru ini yang membandingkan keuntungan dan kerugian TUNA dan TURP menunjukkan bahwa meskipun TUNA secara signifikan meningkatkan skor gejala dan kualitas hidup pasien, namun tidak seefektif TURP, yang meningkatkan laju aliran urin maksimum dan mengurangi jumlah urin sisa. Lebih jauh lagi, efek jangka panjang TUNA semakin berkurang, dengan tingkat pengobatan ulang yang jauh lebih tinggi daripada TURP (10% vs. 1%). (2) Termoterapi gelombang mikro transurethral (TUMT) Termoterapi gelombang mikro transurethral memanaskan jaringan prostat hingga 45-60 ° C dan menyebabkan nekrosis sel. Dalam analisis gabungan, TUMT ditemukan sebagai alternatif yang efektif untuk antagonis reseptor alfa pada pasien tanpa riwayat retensi urin atau operasi prostat. Pasien yang diobati dengan TUMT memiliki kelegaan gejala yang lebih signifikan daripada mereka yang diobati dengan terazosin. Namun, TURP dikaitkan dengan skor gejala dan laju aliran urin yang lebih baik dan lebih sedikit perawatan ulang daripada TUMT. (3) Pengangkatan uretra prostat (PUL) Sejumlah prosedur invasif minimal lainnya telah dikembangkan yang memungkinkan lebih banyak jaringan dipertahankan, dan salah satu yang lebih menjanjikan adalah PUL, yang terdiri dari jahitan yang tertanam melalui uretra yang dipandu oleh sistoskopi untuk mendukung setiap lobus prostat. Sebuah tinjauan oleh Institut Nasional untuk Standar Kualitas Perawatan Kesehatan di Inggris menunjukkan bahwa PUL aman dan efektif dalam mengobati gejala saluran kemih bagian bawah. Namun demikian, pemilihan kasus sangat penting dan PUL bukan pengganti pembedahan. (4) Prostatektomi laser Sejumlah perawatan laser telah dikembangkan untuk mengurangi kebutuhan perawatan bedah, yang pertama adalah ablasi laser yang terlihat pada prostat. Segera tidak lagi digunakan karena pasien sering mengalami kesulitan berkemih jauh dan retensi urin setelah operasi. Kemudian, laser holmium datang. Panjang gelombangnya dapat menembus jaringan yang tebalnya kurang dari 500 μm dan mudah diserap oleh air. Meskipun laser holmium dapat digunakan untuk menguapkan jaringan, laser ini lebih umum digunakan untuk enukleasi prostat. Penguapan fotoselektif prostat juga telah dijelaskan. Metode ini didasarkan pada energi laser titanium fosfat, yang memiliki panjang gelombang dalam spektrum cahaya tampak hijau. Laser terbaru yang digunakan untuk prosedur ini adalah laser thulium. Panjang gelombang laser dapat disesuaikan antara 1,75 μm dan 2,22 μm, sehingga penguapan intraoperatif atau pemotongan jaringan merupakan pilihan. Laser holmium, titanium fosfat dan thulium memperbaiki gejala dan kualitas hidup pada tingkat yang sama dengan TURP. Dibandingkan dengan TURP, perawatan laser menghasilkan kehilangan darah intraoperatif yang lebih sedikit dan oleh karena itu, hari rawat inap pasca operasi lebih sedikit untuk pasien. Laser memiliki efek hemostatik yang baik, sehingga pembilasan intra-operasi dan pasca-operasi dapat dikurangi, mempertahankan konsentrasi hemoglobin dan karenanya memberikan lebih banyak manfaat bagi pasien yang menggunakan antikoagulan atau memiliki penyakit jantung / ginjal. Analisis data Asuransi Kesehatan Nasional AS menunjukkan bahwa semakin banyak orang yang menggunakan perawatan baru ini. Dari tahun 1999 hingga 2005, operasi BPH meningkat sebesar 44% dan prosedur invasif minimal (TUNA dan TUMT) dan operasi laser meningkat sebesar 529% selama periode yang sama. Secara keseluruhan, 57% prosedur BPH dilakukan, dibandingkan dengan 39% untuk TURP konvensional. Hampir semua TUMT dan 86% TUNA dilakukan di klinik dan lebih dari sepertiga prosedur laser dilakukan di tempat rawat jalan. Outlook
1. Botulinum neurotoksin A Untuk gejala saluran kemih bagian bawah yang tidak sensitif terhadap obat yang sekunder terhadap BPH, botulinum neurotoksin A baru-baru ini telah dipertimbangkan sebagai pengobatan alternatif untuk operasi. Dalam urologi, ada banyak indikasi penggunaan botulinum neurotoksin A, termasuk pengobatan hiperaktivitas detrusor neurogenik dan primer. Ketika disuntikkan secara intraprostetis, itu menginduksi apoptosis sel-sel prostat, yang mengarah ke atrofi prostat dan pengurangan volume; menghambat neuron sensorik prostat dan mengurangi sinyal aferen ke sistem saraf pusat; dan melemaskan sel-sel otot polos prostat. Sebagian besar suntikan toksin botulinum A adalah non-eksperimental. Sebuah uji coba terkontrol plasebo acak tersamar ganda menunjukkan bahwa toksin Botulinum A memperbaiki gejala dan laju aliran urin, serta volume urin sisa dan volume prostat (kontrol saline). Didorong oleh temuan ini, Allergan melakukan uji klinis yang besar. Namun demikian, ternyata Botox tidak lebih efektif daripada suntikan plasebo. Toksin botulinum A mengobati perkembangan gejala saluran kemih bagian bawah yang tidak dapat diatasi dan oleh karena itu segmen tengah. 2. Obat untuk menghambat fibrosis Fibrosis dapat menjadi target lain untuk pengobatan gejala saluran kemih bagian bawah. Penelitian telah menyimpulkan bahwa fibrosis adalah penyebab utama kematian pada penyakit inflamasi kronis. Beberapa studi histologi prostat menunjukkan adanya peradangan kronis pada prostat dan menunjukkan bahwa peradangan kronis berkontribusi pada perkembangan gejala saluran kemih bagian bawah. Perlu dicatat bahwa pada pasien dengan gejala saluran kemih bagian bawah yang sedang hingga berat, terdapat peningkatan komponen kolagen prostat, tingginya kadar sel inflamasi dan fibroblas, peningkatan kekakuan jaringan, serta berkurangnya kadar serat elastis dan fitur kelenjar prostat periuretra. Oleh karena itu, obat anti-fibrotik dapat bekerja pada pasien yang tidak merespons pengobatan, tidak toleran, atau menjadi refrakter terhadap pengobatan. Transforming growth factor beta 1 (TGFβ1) adalah sitokin multifungsi dengan berbagai aktivitas pengaturan, termasuk proliferasi sel, migrasi, inflamasi dan fibrosis. Karena TGFβ1 memainkan peran sentral dalam fibrosis, antagonis TGFβ1 adalah kandidat obat yang potensial. Sejumlah obat molekul besar dan kecil yang menghambat TGFβ1 saat ini sedang dalam uji klinis pada beberapa pasien dengan penyakit fibrotik dan mungkin juga dilakukan di masa depan pada pasien dengan gejala saluran kemih bagian bawah. 3. Pedoman
AUA dan EAU sudah memiliki pedoman untuk BPH. Untuk pasien dengan gejala saluran kemih bagian bawah yang kompleks (pemeriksaan rektal yang mencurigakan, hematuria, kelainan PSA, nyeri buang air kecil, infeksi saluran kemih berulang, kandung kemih teraba, atau penyakit neurogenik), pedoman ini merekomendasikan konsultasi dengan ahli urologi yang dapat melakukan beberapa rekomendasi pedoman sebagai pengobatan dasar dan melakukan penilaian. Untuk pasien dengan gejala saluran kemih bagian bawah yang tidak rumit yang menyebabkan sedikit atau tidak ada tekanan pribadi, hanya diperlukan edukasi pasien, konfirmasi ulang bahwa tumor bukan penyebab gejala dan peninjauan berkala. Untuk gejala saluran kemih bagian bawah tanpa komplikasi yang lebih bermasalah bagi pasien, AUA merekomendasikan skrining untuk poliuria (≥3L/24 jam) dengan skala frekuensi-urin. Jika poliurik, asupan cairan harus dibatasi (targetkan output urin 1L/24 jam). Jika poliuria nokturnal adalah tanda utama (output urin nokturnal >33% dari output urin harian) asupan air juga harus dibatasi dan kondisi lain selain BPH harus dipertimbangkan (misalnya apnea tidur obstruktif). Pasien dapat diberi resep obat untuk BPH (lihat tabel), serta perawatan lain seperti desmopresin. Gejala saluran kemih bagian bawah yang tidak rumit yang menyebabkan kesusahan pada pasien dan, jika tidak ada poliuria, dokter perlu mempertimbangkan sejumlah faktor yang dapat dimodifikasi, termasuk penggunaan obat-obatan (misalnya diuretik) dan beberapa perilaku (misalnya ketidakaktifan fisik, penyalahgunaan alkohol dan konsumsi makanan stimulan). Pasien harus disarankan untuk mengosongkan kantung kemih mereka sebelum tidur, perjalanan jauh dan pertemuan. Jika pengobatan diperlukan, AUA dan EAU merekomendasikan pemantauan dan penilaian efektivitas pengobatan dan efek samping pada pasien. Menilai respons terhadap pengobatan sebagaimana ditentukan oleh obat yang digunakan (lihat Tabel -1). Tindak lanjut tahunan direkomendasikan untuk pasien yang diobati secara efektif. Pasien yang gagal merespons pengobatan atau yang gejalanya telah berkembang, perlu dirujuk. Kesimpulan
Gejala saluran kemih bagian bawah umum terjadi pada pria yang lebih tua. Gejala-gejala ini sering kali menyusahkan dan mengurangi kualitas hidup pasien. Dengan mengelola gejala, sebagian besar pasien bisa mendapatkan kembali kepercayaan diri dan memperbaiki gejala mereka. Untuk pasien dengan gejala ringan hingga sedang, perubahan gaya hidup sudah cukup. Untuk pasien yang telah gagal dalam pengobatan konservatif, antagonis reseptor alfa dan inhibitor 5 alfa reduktase (terutama pada pasien dengan pembesaran prostat) atau dalam kombinasi dengan obat antimuskarinik dapat memperbaiki gejala dalam waktu 1 sampai 3 bulan. Selain itu, pengobatan farmakologis dapat memperlambat perkembangan jangka panjang penyakit ini (kombinasi alpha blocker dan 5 alpha reductase inhibitor), termasuk retensi urin akut. Pembedahan dan prosedur invasif minimal dapat membuat pengobatan lebih efektif dan tahan lama. Pembedahan terutama diindikasikan untuk gejala yang parah dan respons yang tidak memadai terhadap terapi obat. Tidak ada bukti bahwa peningkatan volume urin sisa mempengaruhi kemanjuran pengobatan. Investigasi tambahan, seperti pemeriksaan fisik dan neurologis yang terperinci, tes PSA dan urodinamik, jarang digunakan dalam perawatan perawatan primer. Namun demikian, tes-tes ini dapat memberikan pendekatan pengobatan yang lebih berharga bagi pasien. Kasus ini.