Dislokasi atau subluksasi sendi krikoartenoid terutama disebabkan oleh cedera intubasi trakea dan trauma leher, dan umumnya kurang dilaporkan dalam literatur. Namun, dalam beberapa tahun terakhir, seiring dengan meningkatnya proporsi intubasi anestesi umum setiap tahun dan teknik intubasi trakea yang semakin umum, peluang bagi personel yang tidak terampil untuk melakukan operasi menjadi relatif lebih besar, sehingga menyebabkan peningkatan insiden. Konsekuensi dari jenis cedera laring ini dapat menyebabkan disfungsi vokal dan menelan pasca operasi, dan kejadian komplikasi ini harus ditangani dengan serius.
1. Jenis-jenis dislokasi krikoid
Menurut posisi anatomi kiri dan kanan tulang rawan arytenoid, dapat dibagi menjadi: dislokasi kiri dan kanan sendi crico-arytenoid;
Menurut arah dislokasi, dapat dibagi menjadi: dislokasi anterior dan posterior sendi krikoartenoid;
Derajat dislokasi dapat dibagi menjadi: dislokasi total dan subluksasi sendi crico-arytenoid.
Subluksasi anterior kiri adalah yang paling umum, karena operator biasanya memegang instrumen (laringoskop, dll.) di tangan kiri dan memajukan selang trakea dan selang lambung di tangan kanan.
2. Penyebab sendi krioartenoid
Faktor pasien.
(1) Leher pendek dan tebal, sulit untuk mengekspos pita suara dan visualisasi yang buruk;
(2) Usia tua, lemah, sakit berkepanjangan, hipotonia;
(3) Penyakit yang menyebabkan degenerasi ligamen krikoid;
(4) Invasi tumor laring, penyakit sistemik termasuk gagal ginjal kronis (terutama akibat diabetes melitus), kolitis ulserativa, nyeri tekan pada laring, akromegali, dan penggunaan glukokortikoid dalam jangka panjang dapat menyebabkan sendi krikoid mengalami dislokasi akibat degenerasi sendi krikoid dan melemahnya tonus ligamen.
Faktor operasional.
Dislokasi anterior tulang rawan arytenoid kiri lebih sering terjadi karena operator memegang laringoskop di tangan kiri dan kateter dimasukkan ke dalam rongga laring dari sisi kanan;
Dislokasi anterior.
(i) Lensa ditempatkan terlalu dalam;
(ii) Laringoskop menunjukkan celah vokal dan lensa menarik epiglotis dengan tarikan yang berlebihan, sehingga mengenai tulang rawan artenoid;
(iii) ujung kateter atau inti langsung mengenai tulang rawan arytenoid saat mencari celah vokal.
Dislokasi posterior dikaitkan dengan lengkungan distal kateter yang menekan tulang rawan arytenoid ke arah posterior dan eksternal selama anestesi.
Hal ini terkait dengan ahli anestesi yang tidak berpengalaman dan tidak terampil!
Waktu intubasi tidak baik; ketika mengintubasi pasien yang sakit kritis, pasien terburu-buru dan bergerak dengan kasar;
Intubasi pasien yang terjaga, gerakan yang terlalu cepat, intubasi paksa ketika refleks laring terlihat jelas;
Kesalahan intubasi dan asisten yang menekan dada atau laring;
Penggunaan kanula yang tidak tepat;
Induksi anestesi yang tidak memadai selama intubasi trakea, yang menyebabkan pasien menelan dan tersedak terlalu sering, sehingga mengakibatkan tarikan ke atas dan ke bawah pada laring, yang dapat menyebabkan dislokasi tulang rawan artenoid. Penarikan paksa selang trakea selama ekstubasi karena deflasi balon yang tidak memadai dan pengisian sebagian selongsong, sehingga terjadi pergeseran posterior dan lateral tulang rawan arytenoid.
Intubasi dan ekstubasi dapat menyebabkan dislokasi!
Manipulasi invasif.
(1) Penempatan dan retensi tabung lambung
Penempatan ganda dari pipa lambung, dengan teksturnya yang kaku, disebabkan oleh pipa yang melingkar pada pembukaan akustik dan menarik tulang rawan arytenoid.
Jika selang diletakkan di tengah untuk jangka waktu yang lama, cabang lateral posterior saraf laring yang berulang akan tertekan atau otot-ototnya kejang, yang dapat menyebabkan pembentukan ulkus, infeksi, dan disfungsi pita suara pada aryepiglotis dan tulang rawan krikoid posterior.
(2) Penempatan gastroskopi
(3) Penempatan probe ultrasound TEE
3. Diagnosis dislokasi krikoid
Dislokasi sendi cricoarytenoid harus dideteksi secara dini dan segera diobati. Gejala-gejala dislokasi arytenoid adalah suara serak, sakit tenggorokan, nyeri menelan dan tersedak makanan. Dari jumlah tersebut, suara serak adalah manifestasi klinis yang paling dominan dan skala analisis pendengaran telah diusulkan. Tingkat dislokasi dan kerusakan dinilai sesuai dengan skala RBH, yaitu skala RBH: Kekasaran, Sesak Nafas dan Suara Serak.
Pemeriksaan CT, bronkoskopi, laringoskopi langsung, bronkoskopi, dan esofagoskopi, semuanya digunakan untuk mendiagnosis dislokasi krikoid. Pemindaian halus (1mm) dianggap sesuai untuk CT. Laringoskopi televisi adalah metode yang paling berguna. Hasil dari dislokasi krikoid berkaitan erat dengan waktu konsultasi, dan pengobatan dini sangat penting untuk prognosis. Jika dislokasi memasuki fase kronis dengan gangguan mobilitas dan fiksasi pita suara, maka pengobatan tidak ideal.
4 . Pengobatan dislokasi krikoid
Reposisi tertutup pada sendi crico-arytenoid, yaitu poros tulang rawan arytenoid.
Waktu: Umumnya dilakukan dalam waktu 24-48 jam setelah dislokasi terjadi, dan hasilnya bagus. Waktunya fleksibel tergantung pada kondisi pasien, dengan dasar pemikiran bahwa lebih awal lebih baik.
Efektivitas: tergantung pada pengalaman ahli bedah dan lamanya waktu sejak dislokasi pasien, yang umumnya membutuhkan 2 hingga 3 kali tindakan dan kerja sama yang erat dari pasien.
Reposisi yang ketat dengan anestesi lokal
Untuk dislokasi posterior-lateral, letakkan reposisi di dasar fossa berbentuk buah pir yang terkena dan putar tulang rawan arytenoid ke depan dan ke dalam mengikuti lintasan simpul crico-arytenoid;
Untuk dislokasi anteromedial, reposisi ditempatkan dengan lembut di anteromedial tulang rawan arytenoid yang terkena dan tulang rawan arytenoid dipetik ke posterior dan lateral saat pasien bersuara.
Jika vokalisasi baik atau meningkat secara signifikan dari tingkat sebelum operasi;
Jika artenoid yang terkena simetris dengan sisi kontralateral dan gerakan pita suara pulih, reposisi dayung dianggap berhasil, jika tidak, posisinya disesuaikan dengan tepat dan didayung lagi.
Umumnya, 1-5 operasi pengalihan dapat dilakukan dengan anestesi lokal.
Atur ulang di bawah anestesi umum untuk mendukung laringoskop untuk mengekspos fisura faring dan lipatan vokal.
Setelah menentukan dislokasi tulang rawan arytenoid, lakukan reposisi toggle di sepanjang lintasannya, amati posisi fisura fasia pada setiap operasi toggle untuk menentukan reposisi tulang rawan arytenoid.
Kedalaman anestesi disesuaikan dan pergerakan pita suara diamati untuk menilai keberhasilan perawatan.
Jika pemosisian ulang tidak memuaskan, segera sesuaikan teknik toggle dan lakukan toggle lagi untuk memosisikan ulang.
Injeksi toksin botulinum untuk secara selektif mendukung otot laring tertentu pada tulang rawan arytenoid dan memperbaiki reposisi tulang rawan arytenoid ke posisi normalnya.
Hanya untuk dislokasi tulang rawan arytenoid anterior dan tengah;
Untuk menyeimbangkan kekuatan otot laring, penting untuk mencegah injeksi melalui miofasium ke otot lain;
Toksin botulinum 75 U disuntikkan ke dalam arytenoid lateral yang direposisi dan otot krikotiroid lateral setelah manipulasi;
Teflon disuntikkan untuk melumpuhkan sendi cricoarytenoid dan memperbaiki pita suara pada posisi netral di satu sisi.
Perawatan bedah, hanya jika reposisi ketat tidak berhasil atau jika perawatan bedah dianggap perlu setelah pemeriksaan tulang rawan krikoid. Reposisi terbuka, misalnya inversi atau rotasi tulang rawan arytenoid, atau bahkan reseksi tulang rawan arytenoid.
Terapi pemulihan lipatan vokal. Pada beberapa pasien, sendi crico-arytenoid yang mengalami dislokasi dapat direposisi secara spontan setelah latihan yang tepat, atau sebagian besar fungsinya dapat dikembalikan ke normal setelah mengkompensasi lipatan vokal kontralateral.
Obat antiinflamasi, seperti hormon steroid atau steroid non-steroid, dapat digunakan sebagai tambahan pengobatan.
5 . Pencegahan dislokasi sendi krikoid
Pemahaman tentang anatomi laring, pengetahuan tentang prosedur, dan keterampilan dalam menghadapi berbagai situasi yang tidak terduga;
Pilih selang trakea yang sesuai, gunakan pelumas di luar selang untuk mengurangi gesekan resistensi, dan kempiskan balon sepenuhnya saat trakea diekstubasi;
Anestesi lengkap, waktu intubasi yang akurat, menghindari tersedak dan menelan, serta mengurangi ketegangan otot laring selama intubasi;
Operasi intubasi trakea formal harus mantap, akurat, ringan dan cepat. Jangan gunakan kekerasan atau sumbu yang tidak sesuai, dan jangan masukkan laringoskop terlalu dalam;
Hindari kemiringan posterior yang berlebihan;
Jangan memberikan tekanan yang tidak tepat di luar laring.
Gunakan selang lambung yang lembut dengan ketebalan yang sesuai dan bekerja sama dengan pasien selama pemasangan.
Pasien dengan diabetes mellitus, radang usus kronis, akromegali, atau penggunaan hormon steroid jangka panjang harus memiliki riwayat medis yang terperinci.
Pasien dengan prosedur intubasi trakea yang sulit harus ditindaklanjuti secara ketat setelah operasi untuk mendeteksi dislokasi sendi krikotenoid pada waktunya untuk penanganan dini.
Pada kasus kontraktur parut serviks dan deformitas fleksi anterior dengan paparan portal akustik yang buruk, intubasi berulang harus dihindari dan intubasi terpandu dengan bronkoskopi serat optik dapat dilakukan jika perlu.