Nefrektomi tuberkulosis laparoskopi posterior saat ini merupakan salah satu kesulitan dalam bedah laparoskopi urologi, struktur internal ginjal tuberkulosis jelas hancur, penuh dengan nanah nekrotik kaseosa, dan melekat pada jaringan perifer ginjal dengan parah, sehingga membuat pembebasan laparoskopi menjadi lebih sulit. Hal ini dilaporkan sebagai berikut. I. Data klinis dan metode 1. Data umum Terdapat 46 kasus pada kelompok ini, 19 laki-laki dan 27 perempuan. Usia pasien berkisar antara 20-64 tahun, dengan usia rata-rata 34 tahun. Pemeriksaan rutin pra operasi antibodi darah terhadap Mycobacterium tuberculosis, sedimentasi darah, apusan basil antasid urin, IVU dan CT, didiagnosis sebagai tuberkulosis ginjal unilateral, dengan atau tanpa tuberkulosis ureter, kehilangan fungsi ginjal atau gangguan parah pada sisi yang terkena, sisi kontralateral fungsi ginjal pada dasarnya normal, tidak ada fokus tuberkulosis ekstrarenal yang aktif, dan pengobatan antituberkulosis rutin dilakukan sebelum operasi: tiga atau empat kali lipat pengobatan: rifampisin 0,45 g per oral, sekali sehari (atau rifapentin 0,45 sampai 0,6 g per oral). Rifampisin 0,45 g per oral 1 kali/hari (atau rifapentin 0,45-0,6 g per oral 2 kali/minggu), isoniazid 0,3 g per oral 1 kali/hari, etambutol 0,75 g per oral 1 kali/hari, pirazinamid 0,5 g per oral 3 kali/hari. Setidaknya dua minggu pengobatan sebelum operasi. 2 . Metode （1）Setelah anestesi umum berhasil, ambil posisi berbaring pada sisi yang sehat, dengan bantalan pada tulang pinggang. Laparoskop definisi tinggi STORZ HD 30° digunakan pada semua kasus, dan tiga akses tusukan trocar diambil di daerah lumbal (10 mm 1, 12 mm 1, dan 5 mm 1). Titik tusukan pertama dipilih pada garis aksila posterior di bawah margin 12 tulang rusuk dengan sayatan melintang 1,5-2,0 cm, tang vaskular secara tumpul melepaskan fasia dorsal lumbal, yang dipisahkan dengan ujung jari atau tang melengkung sedang, dan masuk ke dalam ruang retroperitoneal ditunjukkan dengan memasukkan jari dengan rasa ruang atau kelembutan, dan dengan palpasi ke atas pada permukaan medial halus 12 tulang rusuk. Dengan jari telunjuk dalam pemisahan lemak retroperitoneal dari celah, ke dalam balon expander buatan sendiri, injeksi gas 350 ~ 400 mL, 3 ~ 5 menit setelah pengangkatan balon, dimasukkan ke dalam trocar 12mm, jarum trocar dan celah di antara kulit yang akan dijahit dengan jarum untuk mencegah kebocoran gas di pneumoperitoneum. Titik tusukan kedua dan ketiga dilakukan dengan panduan jari. Titik tusukan kedua dipilih di persimpangan garis aksila anterior dan margin subkostal atau 8-10 cm ke depan dari titik tusukan pertama di bawah margin tulang rusuk, dengan menggunakan trocar 5 mm. titik tusukan ketiga terletak di garis pertengahan aksila di margin atas tulang belakang iliaka, dengan menggunakan trocar 10 mm. mesin pneumoperitoneum dinyalakan, dan CO2 disuntikkan, dan tekanan udara dipertahankan pada 12-14 cm Hg. (2) Membebaskan ginjal dan ureter setelah membersihkan lemak ekstra peritoneal, dan memotong fasia kerucut lateral di bawah garis refleks retroperitoneal, untuk mencegah kebocoran gas di pneumoperitoneum. Setelah membersihkan lemak ekstraperitoneal, fasia kerucut lateral dan fasia perinefrik diiris di bawah garis lipatan, dan pertama-tama, celah dipisahkan di daerah yang relatif avaskular antara kapsul lemak perinefrik dan fasia perinefrik di sisi ventral ginjal, dan tidak ada pembebasan yang ekstensif yang dilakukan untuk mencegah ginjal mengalami prolaps dan mempengaruhi operasi selanjutnya. Arteri ginjal kemudian dibebaskan dengan hati-hati di hilus ginjal dorsal di luar kapsul lemak ginjal anterior di depan otot psoas mayor, di mana biasanya sangat melekat karena peradangan, dan sebagian besar memiliki pembesaran kelenjar getah bening, yang membutuhkan kesabaran dan perawatan, dan pembebasan pisau bedah ultrasonik yang tajam menjadi andalan jika terjadi perembesan darah yang parah yang memengaruhi operasi, arteri ginjal dibebaskan setelah pemblokiran dengan penjepitan Hem-o-lok. Arteri ginjal dicari dan dibebaskan dari vena ginjal di bawah arteri ginjal bagian dalam, yang juga dipotong oleh penjepit Hem-o-lok. Pada tiga kasus, vena ginjal tidak dapat dibedah karena perlengketan yang parah pada hilus ginjal, dan vena ginjal serta jaringan di sekitarnya akhirnya dibedah dengan menggunakan pemotong linier Johnson & Johnson Endocutter setelah ginjal benar-benar bebas. Setelah pembedahan arteriovenosa, vena ginjal dibedah di sepanjang celah yang telah dibuat secara ventral ke kutub bawah ginjal untuk menemukan ureter, yang dibedah dengan menjepit Hem-o-lok. Pada kasus TBC ureter yang parah, ureter menebal dan melebar sehingga tidak dapat dijepit, kemudian dibedah dengan mengikatnya dengan benang sutra berukuran 10. Kemudian lanjutkan ke atas di bidang antara kapsul lemak ventral dan fasia perirenal, dan kemudian menyatu dengan bidang punggung ginjal di kutub atas ginjal, di mana adhesi biasanya lebih serius, dan gunakan pisau bedah ultrasonik untuk membebaskan kelenjar adrenal secara tajam antara lemak perirenal dan kutub atas ginjal dengan menggunakan pisau bedah ultrasonik dengan gigi lambat, dan dengan hati-hati tinggalkan kelenjar adrenal di dalam tubuh untuk menghindari cedera. Pemisahan yang tajam adalah andalan pembebasan ginjal, terutama pada akumulasi nanah ginjal yang terlihat jelas, penipisan kortikal untuk menghindari ekstrusi instrumen, untuk mencegah pecahnya rongga nanah yang mencemari bidang operasi. Setelah ginjal benar-benar bebas, masukkan ke dalam kantong spesimen dan keluarkan. (3) Pengangkatan spesimen Masukkan ginjal yang telah dipotong ke dalam kantong ginjal buatan sendiri, kencangkan garis kantong ginjal, tarik garis dari titik tusukan pertama, dan buat sayatan 5-7 cm dari titik tusukan pertama, lalu keluarkan ginjal dari sayatan ini. Setelah memeriksa bahwa tidak ada perdarahan pada permukaan luka, 1,0 g bubuk streptomisin sulfat disebarkan di bidang operasi, dan sayatan ditutup lapis demi lapis tanpa meninggalkan tabung drainase. Hasil Kecuali 2 kasus pada tahap awal, di mana pandangan rembesan darah di hilus ginjal tidak jelas, semua 44 kasus berhasil menyelesaikan nefrektomi ekstrakapsular lemak. Waktu operasi adalah 118 (80-186) menit. kehilangan darah intraoperatif adalah 45,4 (10-350) ml. rawat inap pascaoperasi adalah 6,5 (5-8) hari. Tidak ada cedera peritoneum atau pecahnya ginjal abses, tidak ada komplikasi perioperatif, dan semua sayatan sembuh dalam satu tahap. 46 kasus ditindaklanjuti selama 1 hingga 43 bulan, dengan rata-rata 19 bulan, dan fungsi ginjal kontralateral normal. Setelah reseksi, spesimen kotor menunjukkan bahwa ginjal dipenuhi dengan sejumlah besar nanah nekrotik kaseosa, dan beberapa fokus nekrosis kaseosa dapat dilihat pada parenkim ginjal, yang secara patologis dikonfirmasi sebagai perubahan tuberkulosis ginjal. Setelah operasi, pasien secara rutin diberikan obat anti-tuberkulosis selama setengah tahun hingga satu tahun, dan fungsi hati ditinjau secara teratur. III.DISKUSI Insiden tuberkulosis ginjal telah meningkat secara signifikan dalam beberapa tahun terakhir, karena tingkat diagnosis dini yang sangat rendah, sebagian besar tuberkulosis telah berkembang menjadi beberapa rongga nanah di korteks ginjal, keterlibatan sistem pengumpul, atau lesi tuberkulosis bersamaan di ureter, yang kemudian terakumulasi di kandung kemih pada saat diagnosis klinis. Kriteria pemilihan nefrektomi laparoskopi posterior untuk kasus ginjal TB pada dasarnya sama dengan kriteria untuk pembedahan terbuka, dan semua pasien harus menjalani pemeriksaan rutin pra operasi, seperti IVU, nefrogram, dan CT abdomen bagian atas, untuk memahami lesi pada ginjal yang terkena dan fungsi ginjal kontralateral, serta untuk memperjelas indikasi pembedahan. Untuk pasien dengan kerusakan ginjal yang parah atau kehilangan fungsi ginjal, atau komplikasi tuberkulosis ureter, perlu dilakukan pengangkatan ginjal tuberkulosis. Karena perjalanan panjang ginjal TB, sering disertai dengan peradangan perinefrik yang parah, lemak perinefrik dan hilus ginjal memiliki adhesi yang luas, ginjal yang terkena memiliki lebih banyak nanah, tekanan tinggi, korteks tipis, saat pembebasan laparoskopi, terutama penggunaan detasemen tumpul, mudah menyebabkan robekan peritoneum ginjal, yang mengakibatkan ekstravasasi nanah. Selain itu, perlekatan yang luas pada perirenal dan hilus ginjal, gangguan anatomi normal, kesulitan dalam pemisahan laparoskopi, perdarahan yang lebih banyak, dan tingkat konversi bedah yang lebih tinggi ke bedah terbuka, pernah dianggap sebagai kontraindikasi relatif terhadap bedah laparoskopi. Dengan kemajuan teknologi laparoskopi dan peningkatan pengalaman dan keterampilan bedah para ahli bedah, semakin banyak laporan yang menunjukkan bahwa nefrektomi tuberkulosis laparoskopi posterior sekarang dapat menjadi metode yang lebih disukai untuk reseksi ginjal tuberkulosis yang tidak berfungsi, dibandingkan dengan bedah terbuka, yang memiliki keuntungan lebih sedikit trauma, lebih sedikit perdarahan, dan pemulihan pasien yang lebih cepat. Nefrektomi laparoskopi dapat dilakukan dengan berbagai cara, seperti fasciotomi perinefrik yang mirip dengan pengobatan radikal kanker ginjal, fasciotomi perinefrik dengan pengawetan fasia perinefrik di luar kapsul lemak perinefrik, nefrektomi sederhana dengan sayatan kapsul lemak ginjal yang bebas di permukaan ginjal, serta nefrektomi subperitoneal, seperti yang dilaporkan oleh Zhang Xu [1] dan lainnya. Tuberkulosis perinefrik ditandai dengan peradangan yang lebih parah di dekat permukaan ginjal dan peradangan yang lebih ringan di bagian yang jauh dari ginjal. Namun, sulit untuk memisahkan fasia perirenal dari peritoneum karena rangsangan inflamasi, dan pemisahan yang dipaksakan membawa risiko pecahnya peritoneum dan kontaminasi rongga peritoneum, sehingga pemisahan pada tingkat ini tidak dianjurkan. Para ahli asing juga telah melaporkan tentang pemisahan ginjal secara ekstraperitoneal. Penulis menemukan bahwa relatif mudah untuk memilih untuk memisahkan pada celah yang relatif avaskular antara kapsul lemak perirenal dan fasia perirenal, meskipun terdapat adhesi, tetapi tidak sulit, jika terjadi adhesi yang serius, pisau ultrasonik dapat digunakan untuk memotong permukaan kapsul lemak ginjal dapat efektif untuk menjaga pembedahan pada celah ini. Saat memisahkan, kita harus bersabar, pembedahan yang hati-hati, umumnya dapat membebaskan ginjal lengkap dan kapsul lemak yang dienkapsulasi. Selain itu, permukaan perut menebal fasia perirenal dan peritoneum yang dirangsang oleh peradangan jangka panjang, yang umumnya tidak mudah ditembus, dan tingkat ini nyaman untuk melakukan disosiasi yang sedikit tumpul untuk mengurangi risiko usus intra-abdomen dan cedera tambahan lainnya. Selain itu, masih ada jarak tertentu antara celah ini dan ginjal, sehingga tidak mudah merusak parenkim ginjal selama operasi, dan untuk menghindari kontaminasi area bedah oleh limpahan bahan kasein intrarenal. Selain itu, setelah memasuki fasia perinefrik, “terowongan” pertama kali dipisahkan pada tingkat ini tanpa diseksi yang luas, dan kemudian area diseksi diperluas lebih lanjut pada tingkat ini setelah membedah pembuluh darah ginjal. Jika pembuluh darah dirawat dan kemudian diisolasi pada tingkat ini, tidak mudah untuk mengisolasinya karena tekanan pneumoperitoneum. Pemisahan dan perawatan pembuluh darah di hilus ginjal adalah kunci untuk nefrektomi TB. Pertama, lokasi hilus ginjal harus ditentukan dengan benar. Selain metode konvensional, perbandingan radiografi pra-operasi yang cermat terhadap posisi arteri ginjal dengan kelenjar getah bening yang membesar di hilus ginjal dapat membantu menemukan arteri ginjal dengan cepat. Selain itu, karena stimulasi inflamasi jangka panjang, jaringan di hilus ginjal lebih rapuh dan rentan terhadap perdarahan, sehingga umumnya tidak tepat untuk melakukan terlalu banyak diseksi tumpul di sini, dan pisau ultrasonik biasanya digunakan untuk melakukan diseksi tajam. Untuk obstruksi kelenjar getah bening yang mempengaruhi pemisahan, pisau ultrasonik melintasi kelenjar getah bening jika perlu, atau dengan hati-hati memisahkan dan mencarinya di ujung proksimal (batang arteri ginjal) atau distal (arteri ginjal ke cabang ginjal). Meskipun mengalami kesulitan, arteri ginjal berhasil diisolasi pada semua kasus dalam kelompok kami, kecuali dua kasus awal dengan darah yang mengalir deras dan gagal dibuka di tengah-tengah. Karena vena ginjal lebih dalam dan lebih jelas terpengaruh oleh rangsangan inflamasi, pemisahannya lebih sulit daripada arteri, dan pada tiga kasus, vena ginjal dan jaringan di sekitarnya dipotong dengan pemotong linier setelah ginjal dibebaskan sepenuhnya. Penulis menyarankan bahwa, demi keamanan pembedahan dan untuk mencegah robekan dan pendarahan vena ginjal selama proses pemisahan, pemotong linier, meskipun lebih mahal, merupakan pilihan yang ideal dalam beberapa kasus. Mempertahankan integritas spesimen secara intraoperatif penting untuk pencegahan penyebaran TB dan penyembuhan sayatan. Selain memisahkan spesimen di bawah fasia perinefrik sejauh mungkin dari permukaan ginjal untuk mencegah cedera yang tidak disengaja pada ginjal dan klip titanium di ujung ureter, spesimen juga harus dikeluarkan dengan hati-hati, dan perpanjangan sayatan harus memiliki ukuran yang sesuai, dan prinsip aseptik tidak boleh diabaikan demi mengejar metode “invasif minimal”. Prosedur ini menghindari perlekatan perinefrik dengan menggunakan celah antara lemak perinefrik dan fasia perinefrik, sehingga menghemat waktu pembedahan dan kecil kemungkinannya untuk melukai ginjal dan peritoneum secara tidak sengaja. Data pada kelompok ini menunjukkan bahwa prosedur ini memiliki lebih sedikit perdarahan, tidak mudah merusak organ di sekitarnya, sangat cocok untuk ginjal inflamasi dengan perlekatan yang parah, dan secara ideal dapat membebaskan ginjal TB dengan perlekatan yang parah, yang selanjutnya memperluas indikasi untuk pengobatan laparoskopi tuberkulosis ginjal. Kami percaya bahwa nefrektomi tuberkulosis laparoskopi posterior adalah perawatan bedah yang ideal untuk nefrektomi tuberkulosis karena tidak terlalu traumatis dan pemulihannya lebih cepat dibandingkan dengan bedah terbuka, serta tidak menimbulkan lebih banyak komplikasi bedah.