Peritonitis tuberkulosis adalah infeksi peritoneal difus kronis yang disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis. Hal ini lebih umum terjadi pada anak-anak dan dewasa muda. Manifestasi klinis terutama kelesuan, demam, nyeri perut dan distensi, yang dapat menyebabkan komplikasi seperti obstruksi usus, perforasi usus dan pembentukan fistula.
Etiologi dan patogenesis
Mayoritas kasus peritonitis tuberkulosis adalah sekunder akibat lesi tuberkulosis pada organ lain. Rute infeksi bisa melalui penyebaran tuberkulosis intra-abdominal langsung atau melalui penyebaran hematogen. Yang pertama lebih umum, misalnya, tuberkulosis usus, tuberkulosis limfatik mesenterika dan tuberkulosis tuba falopi, yang dapat menjadi fokus utama langsung dari penyakit ini. Hal ini lebih sering terjadi pada wanita daripada pria dan mungkin disebabkan oleh infeksi retrograde dari tuberkulosis panggul.
Patologi
Ciri-ciri patologis penyakit ini bisa terdiri dari tiga jenis, yaitu eksudatif, perekat dan kaseosa. Jenis yang melekat adalah yang paling umum, jenis eksudatif adalah yang paling umum kedua dan jenis kaseosa adalah yang paling tidak umum. Selama perjalanan penyakit, satu jenis dapat berubah menjadi jenis lain, atau dua atau tiga jenis dapat hidup berdampingan.
1. Tipe eksudatif
Juga dikenal sebagai tipe asites. Terdapat berbagai tingkat kongesti, oedema dan eksudat fibrosa dalam jumlah besar di lapisan viseral dan mural peritoneum. Di seluruh peritoneum, termasuk omentum mayor dan mesenterium, nodul kecil nodul putih kekuningan atau putih keabu-abuan terlihat selama berhari-hari dan dapat menyatu satu sama lain untuk membentuk massa. Eksudat plasma yang terakumulasi dalam rongga peritoneum dapat membentuk asites, yang biasanya berwarna kuning jerami dan kadang-kadang berdarah.
2. Jenis perekat
Peritoneum sangat berserat, menebal secara nyata dan membentuk adhesi yang luas dengan organ-organ di dekatnya, yang mengakibatkan obstruksi akibat tekanan pada fleksur usus. Omentum mayor juga menebal dan kaku oleh fibrosis, dan melingkar menjadi massa, dan pada kasus yang parah, rongga perut bisa tersumbat seluruhnya. Jenis ini bisa terbentuk oleh penyerapan asites dari lesi eksudatif, atau bisa dimulai sebagai jenis perekat.
3. Jenis keju
Jenis ini didominasi oleh lesi nekrotik caseous. Fleksur usus, omentum mayor, mesenterium, atau organ lain di rongga perut melekat satu sama lain dan dipisahkan menjadi banyak ruangan kecil, dan eksudat di ruangan sebagian besar keruh dan bernanah, dengan kelenjar getah bening mesenterika nekrotik caseous sering terlibat, membentuk abses tuberkulosis. Seiring waktu, abses dapat runtuh ke dinding usus, vagina atau dinding perut, membentuk fistula internal atau eksternal. Ini adalah bentuk penyakit yang paling parah dan paling sering merupakan akibat dari dua bentuk lainnya.
Presentasi klinis
Manifestasi klinis peritonitis tuberkulosis bervariasi sesuai dengan fokus utama, rute infeksi, jenis patologi dan reaktivitas organisme, dan onset penyakit bervariasi. Onset penyakit ini bervariasi, dengan mayoritas memiliki onset yang lambat, meskipun onset akut tidak jarang terjadi. Gejala utamanya adalah kelesuan, demam, perut kembung dan nyeri perut, tetapi ada juga kasus menggigil dan demam tinggi yang terjadi secara tiba-tiba. Dalam kasus ringan, penyakit ini dimulai dalam keadaan samar-samar.
1. Manifestasi sistemik
Demam dan keringat malam adalah yang paling umum, terhitung 67-95 persen kasus, dengan demam rendah dan sedang mendominasi dan sekitar sepertiga pasien mengalami takipnoea. Pada wanita usia subur, menopause dan infertilitas lebih sering terjadi.
2. Nyeri perut
Sekitar dua pertiga pasien mungkin mengalami berbagai tingkat nyeri perut, sebagian besar persisten dan samar-samar atau tumpul, sebagian besar di sekitar umbilikus, di perut bagian bawah, dan kadang-kadang di seluruh perut. Ketika pasien datang dengan nyeri perut akut, pertimbangan harus diberikan apakah itu disebabkan oleh peritonitis akut yang disebabkan oleh kolapsnya kelenjar getah bening mesenterika atau fokus lain dari nekrosis caseous tuberkulosis di perut, atau dapat disebabkan oleh perforasi usus akut tuberkulosis usus.
3. Distensi abdomen dan asites
Sebagian besar pasien merasa kembung, yang bisa disebabkan oleh gejala toksisitas tuberkulosis atau disfungsi usus yang terkait dengan peritonitis. Sekitar sepertiga pasien dapat mengalami asites, dengan jumlah kecil atau sedang adalah yang paling umum. Suara keruh yang bergerak dapat dideteksi lebih dari 1000 ml asites. Sejumlah kecil asites perlu diperiksa dengan bantuan ultrasonografi.
4. Nyeri tekan pada dinding perut
Kelembutan disebabkan oleh iritasi ringan atau peradangan kronis pada peritoneum dan dapat dilihat pada semua bentuk penyakit, tetapi secara umum dianggap sebagai fitur klinis dari bentuk perekat peritonitis tuberkulosis. Sebagian besar pasien memiliki berbagai tingkat kelembutan, biasanya ringan, dengan beberapa yang memiliki kelembutan yang signifikan dan nyeri rebound, yang terakhir ini sebagian besar terlihat dalam bentuk caseous.
5. Massa perut
Massa sering teraba di perut pasien dengan bentuk yang melekat dan kaseosa, dan sebagian besar terletak di perut bagian bawah dan tengah. Massa biasanya terdiri dari omentum yang menebal, pembesaran kelenjar getah bening mesenterika, lengkungan usus yang melekat, atau akumulasi nanah nekrotik seperti keju, dengan ukuran bervariasi dan dengan margin yang tidak rata, kadang-kadang dalam bentuk massa atau nodul melintang, dan seringkali agak menyakitkan untuk palpasi.
6. Lainnya
Sebagian pasien mungkin mengalami diare, biasanya akibat iritasi inflamasi pada peritoneum, atau akibat pembentukan fistula antar-usus. Biasanya terjadi 3-4 kali sehari. Dalam bentuk yang melekat, konstipasi lebih umum terjadi, kadang-kadang bergantian antara diare dan konstipasi. Hepatomegali tidak jarang terjadi dan bisa disebabkan oleh perlemakan hati akibat malnutrisi atau oleh tuberkulosis hati. Dalam kasus obstruksi usus, gelombang peristaltik dan suara usus hiperaktif terlihat.
Laboratorium dan tes lainnya
1. Gambaran darah, tingkat sedimentasi eritrosit dan uji tuberkulin
Beberapa pasien mengalami anemia ringan hingga sedang, yang terakhir ini lebih sering terjadi pada pasien dengan penyakit yang lama dan aktif, terutama dalam kasus bentuk kasus atau pada mereka yang mengalami komplikasi. Jumlah sel darah putih sebagian besar normal atau sedikit tinggi, dengan beberapa yang rendah. Tingkat sedimentasi eritrosit dapat digunakan sebagai indikator sederhana dari aktivitas lesi dan biasanya meningkat selama fase aktif penyakit, secara bertahap menjadi normal saat lesi menjadi diam.
Tes tuberkulin yang sangat positif berguna dalam mendiagnosis penyakit ini, tetapi mungkin malah negatif pada pasien dengan tuberkulosis yang dikornifikasi atau penyakit yang parah.
2. Pemeriksaan asites
Asites adalah eksudat berwarna kuning jerami yang menggumpal secara spontan ketika dibiarkan, dan jarang berdarah. Kadang-kadang celiac, biasanya dengan berat jenis lebih dari 1,016, kandungan protein 30 g/L dan jumlah sel darah putih lebih dari 5 x 108/L (500/ul), terutama limfosit.
Namun, kadang-kadang sifat asites dapat mendekati sifat cairan bocor akibat hipoproteinaemia dan harus dianalisis dalam konteks gambaran lengkapnya. Dalam beberapa tahun terakhir, telah disarankan bahwa indikator diagnostik laboratorium harus ditambahkan pada penilaian asites infeksius. Asites dengan glukosa <3,4 mmol/L dan pH <7,35 merupakan indikasi infeksi bakteri, terutama jika aktivitas adenosin deaminase asites meningkat, menunjukkan peritonitis tuberkulosis. Kultur bakteri umum asites negatif dan kemungkinan menemukan konsentrat Mycobacterium tuberculosis positif jarang terjadi, dan tingkat kultur positif Mycobacterium tuberculosis rendah, tetapi tingkat inokulasi hewan asites positif bisa lebih dari 50%. 3. Pemeriksaan sinar X gastrointestinal Pemeriksaan makanan barium dapat berguna dalam diagnosis penyakit ini jika ditemukan adhesi usus, tuberkulosis usus, fistula usus, massa ekstra-usus, dll. Kalsifikasi kadang-kadang dapat dilihat pada film polos abdomen, sebagian besar kalsifikasi kelenjar getah bening mesenterika. 4. Pemeriksaan laparoskopi Hal ini dikontraindikasikan jika terdapat adhesi peritoneum yang luas. Hal ini umumnya diindikasikan pada pasien dengan asites bebas dan dapat mengungkapkan nodul abu-abu-putih yang tersebar atau berkerumun pada permukaan peritoneal, omental dan visceral, hilangnya kilau normal membran plasma, kekeruhan dan kekasaran, dan biopsi memiliki nilai konfirmasi. Diagnosis Diagnosis pada kasus-kasus tipikal pada umumnya tidak mudah dan didasarkan pada hal-hal berikut ini. 1. Dewasa muda dengan demam yang tidak dapat dijelaskan yang berlangsung selama lebih dari dua minggu, disertai dengan keringat malam, yang gagal merespons pengobatan antibiotik umum; 2. Riwayat kontak dekat dengan tuberkulosis atau adanya tuberkulosis ekstra-intestinal lainnya; 3, Nyeri tekan dinding perut, asites atau massa yang teraba; 4, peningkatan sedimentasi darah, asites sebagai eksudat; 5, tanda-tanda seperti perlengketan usus pada pemeriksaan gastrointestinal barium X-ray. Pengobatan Prinsip-prinsip pengobatan dan obat-obatan dapat dirujuk ke tuberkulosis paru, tetapi poin-poin berikut ini tetap harus diperhatikan. 1. Khasiat obat anti-tuberkulosis untuk penyakit ini sedikit lebih rendah daripada tuberkulosis usus. Oleh karena itu, pengobatan dan perawatan harus diperkuat atau diperpanjang secara tepat. Umumnya, kombinasi streptomisin, isoniazid dan rifadin lebih disukai, dan pirazinamid atau etambutol juga dapat ditambahkan. Setelah penyakit terkendali, dapat diubah menjadi isoniazid dan rifadin atau isoniazid yang diminum ditambah streptomisin dua kali seminggu, dan pengobatan harus lebih dari 12 bulan. 2.Untuk pasien tipe asites, setelah pelepasan asites, menyuntikkan streptomisin dan kortison asetat ke dalam rongga peritoneum seminggu sekali, yang dapat mempercepat penyerapan asites dan mengurangi adhesi. 3.Untuk pasien dengan diseminasi hematogen atau toxaemia tuberkulosis berat, berdasarkan pengobatan obat anti-tuberkulosis yang efektif, kortikosteroid adrenal juga dapat ditambahkan untuk mengurangi gejala toksik dan mencegah adhesi usus dan obstruksi usus. Mengingat fakta bahwa penyakit ini sering kali sekunder akibat tuberkulosis lain di dalam tubuh, sebagian besar pasien telah menerima obat anti-tuberkulosis, oleh karena itu, untuk pasien-pasien ini, obat yang belum pernah digunakan di masa lalu atau digunakan dengan hemat harus dipilih dan kombinasi obat harus dikembangkan. 5. Dalam kasus obstruksi usus yang rumit, perforasi usus dan peritonitis septik, perawatan bedah mungkin dilakukan. Dalam kasus di mana identifikasi dengan tumor intra-abdominal benar-benar sulit, operasi caesar dapat dilakukan. Pencegahan Sebagian besar kasus peritonitis tuberkulosis adalah sekunder akibat infeksi oleh penyebaran langsung atau penyebaran tuberkulosis haematogenous dari bagian lain tubuh. Diagnosis tidak sulit pada kasus tipikal, tetapi TB peritonitis bervariasi dalam tingkat keparahan dan kasus atipikal mudah salah didiagnosis sebagai asites sirosis, obstruksi usus, demam tifoid, kolesistitis kronis, tumor gastrointestinal, limfoma perut, tumor panggul, kista ovarium, dll., jadi perhatian harus diberikan untuk diferensiasi. Peritonitis tuberkulosis dapat diobati secara memuaskan dengan istirahat dan terapi anti-tuberkulosis, tetapi pasien dengan komplikasi serius seperti tuberkulosis paru yang parah atau tuberkulosis kornu yang dikombinasikan dengan meningitis tuberkulosis memiliki prognosis yang lebih buruk. Obat harus diberikan lebih awal, secara teratur, dalam kombinasi, dalam dosis yang tepat dan selama pengobatan, dan perhatian khusus harus diberikan pada efek samping. Pencegahan adalah tindakan mendasar dalam pencegahan dan pengobatan tuberkulosis. Untuk pasien dengan tuberkulosis terbuka, obat anti tuberkulosis yang efektif harus diminum untuk mengubah dahak menjadi negatif sesegera mungkin untuk menghindari menelan dahak yang mengandung bakteri dan menyebabkan infeksi usus. Susu harus direbus dan dikonsumsi. Peritonitis tuberkulosis adalah bentuk kronis peritonitis yang disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis dan merupakan bentuk paling umum dari tuberkulosis ekstrapulmoner, dengan insiden yang secara signifikan lebih tinggi pada wanita daripada pria, dan lebih sering pada wanita muda. Hal ini karena wanita muda usia subur rentan terhadap TBC reproduksi, yang dapat meluas secara langsung dari organ reproduksi ke peritoneum, sehingga menyebabkan TBC peritoneal. Demam adalah salah satu gejala yang paling umum atau utama dari peritonitis tuberkulosis. Gejala paling umum berikutnya adalah nyeri di sekitar umbilikus, di perut bagian bawah atau di seluruh perut, dengan tekanan pada perut, meskipun tidak semua pasien mengalami nyeri perut. Gejala utama ketiga dari peritonitis tuberkulosis adalah penebalan peritoneum, perlekatan kanal usus dan mesenterium satu sama lain yang disebabkan oleh toksin tuberkulosis dan disfungsi usus, dan sensasi menguleni saat bersentuhan dengan perut atau palpasi massa abdomen. Ketika bahan seperti kaseus tuberkulosis intra-abdominal menembus ke dalam usus, fistula usus dapat terbentuk, dan ketika menembus ke luar perut, nanah dapat mengalir keluar, yang mengandung basil tuberkulosis dalam jumlah besar, dan, jika tidak didesinfeksi, dapat menjadi sumber infeksi dan bahaya bagi orang lain. Selain gejala-gejala ini, peritonitis TB juga dapat menyebabkan keringat malam, anemia, malnutrisi, gangguan menstruasi dan penurunan berat badan. Sebagian besar pasien dengan peritonitis tuberkulosis tidak sulit untuk didiagnosis. Jika seorang wanita muda mengalami demam yang tidak dapat dijelaskan, nyeri perut, kembung, berkeringat di malam hari, penurunan berat badan, ketidakteraturan menstruasi, dan gejala lain yang dijelaskan di atas, dia harus berpikir bahwa dia mungkin menderita TB peritonitis dan harus pergi ke rumah sakit untuk pemeriksaan USG dan tes cairan perut tepat waktu untuk memastikan diagnosis. Dalam beberapa kasus, diagnosis dapat dibuat dengan laparoskopi atau biopsi peritoneal jika diagnosis sulit dibuat. Setelah didiagnosis, peritonitis tuberkulosis dapat diobati dengan obat-obatan seperti isoniazid, rifampisin, streptomisin dan pirazinamid, yang sering kali efektif.