Gastroenteritis infeksius adalah penyakit akut umum yang, meskipun sifatnya dapat sembuh sendiri, namun masih bisa lebih melemahkan dan bahkan mengancam jiwa pada pasien yang mengalami gangguan kekebalan tubuh.
Di Amerika Serikat, norovirus adalah mikroorganisme patogen yang paling umum saja yang menyebabkan gastroenteritis akut pada orang dewasa dalam keadaan darurat dan virus kedua yang paling umum (setelah rotavirus) yang menyebabkan diare parah pada bayi dan anak-anak.
Di negara berkembang, norovirus dinilai telah menyebabkan lebih dari 200.000 kematian pada anak-anak di bawah usia 5 tahun. Diperkirakan bahwa ketika rotavirus dikendalikan oleh vaksinasi, norovirus akan menjadi penyebab utama diare pada semua kelompok umur di seluruh dunia.
Seiring dengan meningkatnya jumlah kasus yang dilaporkan, norovirus semakin diakui sebagai penyebab penting gastroenteritis kronis pada individu yang mengalami gangguan kekebalan tubuh. Perbandingan karakteristik gastroenteritis yang diinduksi norovirus pada individu yang imunokompeten dan imunokompromais mengungkapkan bahwa pasien yang gagal membersihkan virus secara memadai dari tubuh mereka mungkin berisiko mengalami hasil klinis yang serius.
Ulasan ini merangkum kemajuan terbaru dalam penelitian norovirus yang bertujuan untuk membantu mencegah dan mengendalikan gastroenteritis norovirus pada pasien immunocompromised.
Klasifikasi dan struktur norovirus
Norovirus adalah sekelompok virus kecil beramplop RNA beruntai tunggal yang termasuk dalam famili Cepoviridae, dengan enam klasifikasi genetik utama yang diberi nama GI hingga GVI.
dan GII mengandung sebagian besar norovirus patogen manusia dan dapat diklasifikasikan lebih lanjut ke dalam 30 genotipe yang berbeda. Satu genotipe tunggal, GII.4, telah menyebabkan sebagian besar wabah norovirus sejak pertengahan 1990-an dan sejak itu telah memperkenalkan teknik pengawasan diagnostik molekuler yang efektif.
Genom norovirus mengkode tujuh gen non-struktural dan dua protein struktural (Gambar 1). Sebagian besar teknik diagnostik molekuler RT-PCR menggunakan urutan RNA polimerase yang sangat dilestarikan dalam genom sebagai target amplifikasi.
VP1 adalah protein struktural utama yang merakit diri menjadi partikel mirip virus (VLP) dan dengan demikian dianggap sebagai target vaksin potensial; VP2 adalah protein struktural yang lebih kecil. Norovirus dapat menggunakan domain struktural P2 yang menonjol dari VP1 untuk berikatan dengan kelompok glikosil antigen golongan darah jaringan manusia (HBGA), sebuah mekanisme yang dianggap sebagai jalur di mana virus memasuki sel epitel saluran pencernaan (Gambar 1).
Mutasi pada alel HBGAs mungkin bertanggung jawab atas kerentanan manusia terhadap norovirus. Setiap strain norovirus memiliki kemampuan untuk mengikat HBGA, dan latar belakang genetik tertentu menentukan resistensi seseorang terhadap infeksi virus. Misalnya, orang yang tidak mengeluarkan gugus glikosil seperti itu (mereka yang tidak mengekspresikan gugus glikosil tersebut pada permukaan epitel usus) rentan terhadap norovirus (kelas
GI.1 strain).
Norovirus pada individu yang mengalami gangguan kekebalan tubuh
Ada
Laporan menunjukkan bahwa penyakit akibat infeksi norovirus dapat bertahan lama pada pasien immunocompromised seperti pasien dengan immunodefisiensi bawaan, penerima transplantasi organ pada terapi imunosupresif, kemoterapi kanker, dan pasien yang terinfeksi HIV.
Individu yang immunocompromised terpapar norovirus dalam berbagai cara: melalui kontak dengan anggota keluarga, petugas kesehatan, air dan makanan yang terkontaminasi, dan lingkungan (termasuk sumber nosokomial). Insiden keseluruhan gastroenteritis norovirus di rumah sakit dan komunitas tidak jelas.
Semakin banyak penelitian yang menunjukkan bahwa terapi imunosupresif merupakan faktor risiko untuk infeksi norovirus. Telah dilaporkan bahwa 18% pasien yang menerima transplantasi sel punca hematopoietik alogenik
(HSCT) pasien dengan infeksi norovirus yang berlangsung lebih dari 1 tahun, dan sebagian besar terjadi setelah terapi imunosupresif intensif untuk dugaan penyakit graft-versus-host (GVHD). Survei selama 2 tahun terhadap penerima transplantasi ginjal menunjukkan bahwa 17% pasien mengalami infeksi norovirus kronis dengan diare intermiten.
Norovirus sangat toleran terhadap kondisi lingkungan yang merugikan. Pada orang dewasa yang imunokompeten, gambaran klinis gastroenteritis norovirus bersifat akut (24-48 jam) dan dapat sembuh sendiri.
Namun demikian, pada individu yang mengalami gangguan kekebalan tubuh, penyakit ini dapat menjadi kronis dan bertahan selama berminggu-minggu hingga bertahun-tahun (Tabel 2). Pada populasi umum, infeksi norovirus memiliki karakter epidemi musim dingin yang signifikan, dengan nama penyakit umum seperti penyakit muntah musim dingin dan flu perut. Sebaliknya, pada pasien anak dengan kanker dan mereka yang diobati dengan HSCT, kejadian penyakit tetap konstan sepanjang tahun.
Tidak jelas apakah norovirus dapat ditularkan dari individu yang terinfeksi kronis ke individu yang imunokompeten, yang pertama dianggap sebagai sumber penularan varian norovirus. Studi surveilans menunjukkan bahwa sebagian besar kejadian nosokomial norovirus disebabkan oleh infeksi komunitas dan wabah norovirus di rumah sakit yang dipicu oleh pasien yang kekurangan kekebalan tubuh kurang umum terjadi.
Pasien yang menjalani terapi imunosupresif dengan gejala muntah dan diare mungkin memiliki viral load yang tinggi, sedangkan pasien tanpa gejala memiliki viral load yang kecil, menunjukkan bahwa sebagian besar kasus ditularkan dari pasien yang bergejala dan bahwa virus tingkat tinggi mungkin tetap berada dalam tinja pasien bahkan lama setelah gejala hilang.
Diagnosis gastroenteritis norovirus
Gastroenteritis Norovirus sulit didiagnosis berdasarkan ciri-ciri klinis saja. Diare adalah komplikasi umum pada pasien transplantasi: 80% penerima transplantasi HSCT alogenik mengalami gastroenteritis akibat terapi terkondisi, GVHD, pengobatan atau agen infeksi.
Gejala penyakit norovirus akut termasuk diare, demam dan muntah proyektil, ciri-ciri yang berbeda dari komplikasi umum GVHD, seperti diare dan mual (tanpa muntah). Meskipun diagnosis sementara dapat dibuat, protokol diagnostik yang dapat diandalkan masih diperlukan untuk mengidentifikasi diare infeksius dari komplikasi klinis seperti penolakan cangkok dan GVHD.
Penyakit-penyakit sebelumnya memerlukan jalur klinis terbalik langsung untuk pengendalian (misalnya, mengurangi terapi imunosupresif pada diare infeksius dan meningkatkan terapi pada penolakan cangkok atau GVHD). Norovirus diekskresikan dalam tinja dan antigen spesifik norovirus dan RNA dapat dideteksi dalam sampel tinja.
RT-PCR kuantitatif fluoresensi waktu nyata adalah tes laboratorium yang umum digunakan untuk gastroenteritis norovirus, tetapi sejumlah alat efektif lainnya juga ada. Teknik CT telah dilaporkan dapat membantu mengidentifikasi infeksi norovirus dan GVHD, karena infeksi norovirus dapat menyebabkan oedema dinding usus kecil yang signifikan, gejala yang tidak umum terlihat pada pasien dengan infeksi enterocytomegalovirus atau GVHD.
Tes laboratorium penting untuk diagnosis infeksi norovirus yang tepat waktu dan akurat pada penerima transplantasi usus. Hal ini karena ciri-ciri patologis infeksi norovirus mirip dengan ciri-ciri penolakan cangkok, seperti perubahan inflamasi kronis, apoptosis dan penipisan vili.
Diagnosis GVHD dan komplikasi HSCT umum pada saluran pencernaan juga bergantung pada temuan histopatologis yang dapat dengan mudah disalahartikan sebagai infeksi norovirus, karena yang terakhir ini juga muncul dengan banyak vesikel apoptosis.
Ulasan NEJM: Penanganan gastroenteritis norovirus pada pasien immunocompromised
2015-01-23 10:42 Sumber：NEJM Penulis：shumufeng
Ukuran huruf
- | +
Catatan editor: Sejak awal musim dingin 2012, norovirus telah menjadi wabah di Eropa, Amerika Serikat dan Jepang, menginfeksi jutaan orang dan menyebabkan banyak kematian. Menanggapi hal ini, New England Journal of Medicine (NEJM) melakukan tinjauan tentang pengobatan norovirus, dan artikelnya disusun di bawah ini untuk referensi dokter.
Gastroenteritis infeksius adalah penyakit akut umum yang dapat sembuh dengan sendirinya, tetapi masih bisa melemahkan dan bahkan mengancam jiwa pada pasien yang mengalami gangguan kekebalan tubuh. Norovirus adalah agen penyebab utama gastroenteritis pada individu yang imunokompeten atau tertekan (Tabel 1).
Tabel 1 Sumber infeksi pada gastroenteritis
Di Amerika Serikat, norovirus adalah organisme patogen yang paling umum saja yang menyebabkan gastroenteritis akut pada orang dewasa dalam keadaan darurat dan virus kedua yang paling umum (setelah rotavirus) yang menyebabkan diare parah pada bayi dan anak-anak.
Di negara berkembang, norovirus dinilai telah menyebabkan lebih dari 200.000 kematian pada anak-anak di bawah usia 5 tahun. Diperkirakan bahwa ketika rotavirus dikendalikan oleh vaksinasi, norovirus akan menjadi penyebab utama diare pada semua kelompok umur di seluruh dunia.
Seiring dengan meningkatnya jumlah kasus yang dilaporkan, norovirus semakin diakui sebagai penyebab penting gastroenteritis kronis pada individu yang mengalami gangguan kekebalan. Perbandingan karakteristik gastroenteritis yang diinduksi norovirus pada individu yang imunokompeten dan yang immunocompromised mengungkapkan bahwa pasien yang tidak membersihkan virus secara memadai dari tubuh mereka mungkin berisiko mengalami hasil klinis yang serius (Tabel 2).
Tabel 2
Karakteristik gastroenteritis norovirus pada inang imunokompeten dan imunokompromais
Ulasan ini merangkum kemajuan terbaru dalam penelitian norovirus dalam beberapa tahun terakhir, dengan tujuan membantu mencegah dan mengendalikan gastroenteritis norovirus pada pasien immunocompromised.
Klasifikasi dan struktur norovirus
Norovirus adalah sekelompok virus kecil beramplop RNA beruntai tunggal yang termasuk dalam famili Cepoviridae, dengan enam klasifikasi genetik utama yang diberi nama GI hingga GVI.
dan GII mengandung sebagian besar norovirus patogen manusia dan dapat diklasifikasikan lebih lanjut ke dalam 30 genotipe yang berbeda. Satu genotipe tunggal, GII.4, telah menyebabkan sebagian besar wabah norovirus sejak pertengahan 1990-an dan sejak itu telah memperkenalkan teknik pengawasan diagnostik molekuler yang efektif.
Genom norovirus mengkode tujuh gen non-struktural dan dua protein struktural (Gambar 1). Sebagian besar teknik diagnostik molekuler RT-PCR menggunakan urutan RNA polimerase yang sangat dilestarikan dalam genom sebagai target amplifikasi.
VP1 adalah protein struktural utama yang merakit diri menjadi partikel mirip virus (VLP) dan dengan demikian dianggap sebagai target vaksin potensial; VP2 adalah protein struktural yang lebih kecil. Norovirus dapat menggunakan domain struktural P2 yang menonjol dari VP1 untuk berikatan dengan kelompok glikosil antigen golongan darah jaringan manusia (HBGA), sebuah mekanisme yang dianggap sebagai jalur di mana virus memasuki sel epitel saluran pencernaan (Gambar 1).
Mutasi pada alel HBGAs mungkin bertanggung jawab atas kerentanan manusia terhadap norovirus. Setiap strain norovirus memiliki kemampuan untuk mengikat HBGA, dan latar belakang genetik tertentu menentukan resistensi seseorang terhadap infeksi virus. Misalnya, orang yang tidak mengeluarkan gugus glikosil seperti itu (mereka yang tidak mengekspresikan gugus glikosil tersebut pada permukaan epitel usus) rentan terhadap norovirus (kelas
GI.1) yang resisten.
Gambar 1 Komposisi kromosom dan struktur atom dari kapsid norovirus
Norovirus pada individu yang mengalami gangguan kekebalan tubuh
Ada
Laporan menunjukkan bahwa penyakit akibat infeksi norovirus dapat bertahan lama pada pasien immunocompromised, seperti pasien dengan immunodeficiencies bawaan, penerima transplantasi organ pada terapi imunosupresif, pasien kemoterapi kanker, dan pasien yang terinfeksi HIV.
Individu yang immunocompromised terpapar norovirus dalam berbagai cara: melalui kontak dengan anggota keluarga, petugas kesehatan, air dan makanan yang terkontaminasi, dan lingkungan (termasuk sumber nosokomial). Insiden keseluruhan gastroenteritis norovirus di rumah sakit dan komunitas tidak jelas.
Semakin banyak penelitian yang menunjukkan bahwa terapi imunosupresif merupakan faktor risiko untuk infeksi norovirus. Telah dilaporkan bahwa 18% pasien yang menerima transplantasi sel punca hematopoietik alogenik
(HSCT) pasien dengan infeksi norovirus yang berlangsung lebih dari 1 tahun, dan sebagian besar terjadi setelah terapi imunosupresif intensif untuk dugaan penyakit graft-versus-host (GVHD). Survei selama 2 tahun terhadap penerima transplantasi ginjal menunjukkan bahwa 17% pasien mengalami infeksi norovirus kronis dengan diare intermiten.
Norovirus sangat toleran terhadap kondisi lingkungan yang merugikan. Pada orang dewasa yang imunokompeten, gambaran klinis gastroenteritis norovirus bersifat akut (24-48 jam) dan dapat sembuh sendiri.
Namun demikian, pada individu yang mengalami gangguan kekebalan tubuh, penyakit ini dapat menjadi kronis dan bertahan selama berminggu-minggu hingga bertahun-tahun (Tabel 2). Pada populasi umum, infeksi norovirus memiliki karakter epidemi musim dingin yang signifikan, dengan nama penyakit umum seperti penyakit muntah musim dingin dan flu perut. Sebaliknya, pada pasien anak dengan kanker dan mereka yang diobati dengan HSCT, kejadian penyakit tetap konstan sepanjang tahun.
Tidak jelas apakah norovirus dapat ditularkan dari individu yang terinfeksi kronis ke individu yang imunokompeten, yang pertama dianggap sebagai sumber penularan varian norovirus. Studi surveilans menunjukkan bahwa sebagian besar kejadian nosokomial norovirus disebabkan oleh infeksi komunitas dan wabah norovirus di rumah sakit yang dipicu oleh pasien yang kekurangan kekebalan tubuh kurang umum terjadi.
Pasien yang menjalani terapi imunosupresif dengan gejala muntah dan diare mungkin memiliki viral load yang tinggi, sedangkan pasien tanpa gejala memiliki viral load yang kecil, menunjukkan bahwa sebagian besar kasus ditularkan dari pasien yang bergejala dan bahwa virus tingkat tinggi mungkin tetap berada dalam tinja pasien bahkan lama setelah gejala hilang.
Diagnosis gastroenteritis norovirus
Gastroenteritis Norovirus sulit didiagnosis berdasarkan ciri-ciri klinis saja. Diare adalah komplikasi umum pada pasien transplantasi: 80% penerima transplantasi HSCT alogenik mengalami gastroenteritis akibat terapi terkondisi, GVHD, pengobatan atau agen infeksi.
Gejala penyakit norovirus akut termasuk diare, demam dan muntah proyektil, ciri-ciri yang berbeda dari komplikasi umum GVHD, seperti diare dan mual (tanpa muntah). Meskipun diagnosis sementara dapat dibuat, protokol diagnostik yang dapat diandalkan masih diperlukan untuk mengidentifikasi diare infeksius dari komplikasi klinis seperti penolakan cangkok dan GVHD.
Penyakit-penyakit sebelumnya memerlukan jalur klinis terbalik langsung untuk pengendalian (misalnya, mengurangi terapi imunosupresif pada diare infeksius dan meningkatkan terapi pada penolakan cangkok atau GVHD). Norovirus diekskresikan dalam tinja dan antigen spesifik norovirus dan RNA dapat dideteksi dalam sampel tinja.
RT-PCR kuantitatif fluoresensi waktu nyata adalah tes laboratorium yang umum digunakan untuk gastroenteritis norovirus, tetapi sejumlah alat efektif lainnya juga ada. Teknik CT telah dilaporkan dapat membantu mengidentifikasi infeksi norovirus dan GVHD, karena infeksi norovirus dapat menyebabkan oedema dinding usus kecil yang signifikan, gejala yang tidak umum terlihat pada pasien dengan infeksi enterocytomegalovirus atau GVHD.
Tes laboratorium penting untuk diagnosis infeksi norovirus yang tepat waktu dan akurat pada penerima transplantasi usus. Hal ini karena ciri-ciri patologis infeksi norovirus mirip dengan ciri-ciri penolakan cangkok, seperti perubahan inflamasi kronis, apoptosis dan penipisan vili.
Diagnosis GVHD dan komplikasi HSCT umum pada saluran pencernaan juga bergantung pada temuan histopatologis yang dapat dengan mudah disalahartikan sebagai infeksi norovirus, karena yang terakhir ini juga muncul dengan banyak vesikel apoptosis.
Gambar 2
Distribusi varian norovirus pada inang imunokompeten dan imunokompromais
Keanekaragaman dan evolusi norovirus pada individu yang mengalami gangguan kekebalan tubuh
Genotipe Norovirus yang biasa ditemukan di masyarakat menunjukkan keragaman, tetapi GII.4 adalah yang paling banyak ditemukan dan umumnya ditemukan pada pasien yang mengalami immunocompromised. Tidak ada perbedaan strain yang dilaporkan berkorelasi dengan gejala, keparahan atau perkembangan ke tahap kronis pada pasien immunocompromised.
Para peneliti telah mempelajari evolusi dan keragaman genom virus dari waktu ke waktu pada banyak pasien yang terinfeksi norovirus kronis secara terperinci. Analisis varian virus dalam sampel feses dari pasien yang terinfeksi menunjukkan bahwa hanya varian tunggal yang dominan pada individu imunokompeten yang sembuh selama fase akut infeksi, tetapi beberapa komunitas virus hadir pada pasien immunocompromised pada fase kronis infeksi norovirus (Gambar 2).
Hal ini menunjukkan bahwa individu yang terinfeksi kronis yang immunocompromised memungkinkan beberapa komunitas norovirus untuk menjajah inangnya, tetapi sampai saat ini tidak ada bukti epidemiologis bahwa varian-varian ini menjadi strain endemik komunitas.
Meskipun semakin banyak varian virus telah muncul selama infeksi norovirus jangka panjang, residu asam amino yang berinteraksi dengan ligan HBGA tetap sangat dilestarikan. Temuan ini menegaskan pentingnya interkalasi virus dengan epitel usus.
Penumpahan norovirus pada individu yang terinfeksi kronis dengan immunocompromised memberikan kesempatan langka untuk mempelajari akumulasi perubahan asam amino virus yang disebabkan oleh perubahan genetik. Evolusi norovirus pada pasien yang terinfeksi kronis relatif cepat (3,3% asam amino diganti setiap tahun).
GII.4 Norovirus setelah 31 tahun komunitas
Setelah 31 tahun epidemi komunitas, hanya 10% kumulatif asam amino dalam lapisan proteinnya yang telah diganti. Perhitungan yang akurat dari tingkat penggantian diperlukan untuk menentukan apakah individu yang terinfeksi kronis secara konsisten terinfeksi dengan strain virus yang sama atau terinfeksi kembali dengan strain baru; itu juga dapat digunakan untuk melacak rute infeksi norovirus pada pasien immunocompromised dalam pengaturan yang sama.
Karena tingkat mutasi genetik (tingkat substitusi asam amino) dapat digunakan untuk menentukan apakah galur yang diuji adalah galur yang dikenal atau galur baru. Oleh karena itu, jalur ‘time-locked’ ini dapat membantu menentukan peran infeksi nosokomial pada pasien immunocompromised dan untuk menilai efek terapeutiknya.
Pencegahan dan pengobatan infeksi norovirus pada pasien immunocompromised
Tidak ada vaksin yang efektif atau obat antivirus spesifik untuk pencegahan dan pengobatan infeksi norovirus, tetapi kemajuan yang signifikan telah dibuat dalam penelitian vaksin. Vaksin Norovirus tersedia pada manusia dan orangutan, dan hasil penelitian ini telah digunakan untuk menentukan sifat protektif dan persisten dari respon imun.
Baik respons sel T dan B telah dilaporkan diperlukan untuk membersihkan norovirus. Pada model tikus, CD4+
dan sel CD8+ sangat penting untuk membersihkan norovirus usus pada tikus. Pembersihan norovirus pada individu yang terinfeksi kronis terkait dengan jumlah sel T. Satu studi menunjukkan bahwa gejala pasien membaik dengan meningkatnya jumlah sel CD4+.
Saat ini, pengobatan suportif untuk gastroenteritis norovirus terutama difokuskan pada pencegahan dan pembalikan dehidrasi. Untuk infeksi norovirus kronis pada penerima transplantasi, penyesuaian rejimen pengobatan imunosupresif juga diperlukan selama infeksi yang berkepanjangan.
Studi kasus individu telah menilai kemanjuran terapi antibodi pasif untuk gastroenteritis norovirus, tetapi sebagian besar bukti penelitian tidak terkontrol. Hasil penelitian tentang pengobatan oral dengan ASI atau imunoglobulin adalah kompleks dan kemungkinan mencerminkan perbedaan kualitatif dan kuantitatif dalam pengobatan dengan antibodi spesifik norovirus yang berbeda.
Baik imunoglobulin maupun ASI berhasil diserap oleh duodenum (berbeda dengan lingkungan asam lambung) dan dengan demikian mengobati infeksi norovirus jangka panjang pada pasien transplantasi. Namun, rute klinis ini tidak membasmi norovirus pada pasien yang kekurangan globulin.
Beberapa obat antivirus yang umum digunakan, seperti ribavirin, juga dapat digunakan untuk membasmi norovirus pada pasien yang terinfeksi kronis. Dalam satu kasus HSCT, gejala gastroenteritis norovirus yang parah berkurang secara signifikan setelah 1 hari pengobatan, tetapi viral load yang tepat dalam kasus ini tidak dilaporkan dan penumpahan virus berlanjut selama sebulan setelah pengobatan. Oleh karena itu, penelitian lebih lanjut diperlukan untuk menentukan efek obat ini pada pasien immunocompromised.
Akhirnya, perbedaan dalam jenis obat imunosupresif mungkin juga berdampak pada pembersihan norovirus, karena beberapa obat juga memiliki efek antivirus. Studi lebih lanjut diperlukan untuk mengkonfirmasi kejadian gastroenteritis norovirus pada pasien yang diobati dengan obat imunosupresif yang berbeda.
Kesimpulan
Mempertimbangkan penurunan substansial kualitas hidup dan prognosis pasien immunocompromised akibat infeksi norovirus, tindakan yang tepat harus diambil untuk mengurangi risiko infeksi norovirus.
Pertama dan terutama, praktik kebersihan pribadi yang baik dan sering mencuci tangan adalah cara paling sederhana dan paling efektif untuk memerangi penularan norovirus. Pengawasan lingkungan terhadap anak-anak yang mengalami imunodefisiensi menemukan bahwa 80% permukaan rumah sakit terkontaminasi hingga 21 spesies norovirus yang berbeda. Oleh karena itu, perbaikan dalam praktik kebersihan sangat menentukan.
Kedua, orang dengan gangguan kekebalan tubuh harus menghindari kontak dengan pasien gastroenteritis akut dan harus mengikuti pedoman untuk pencegahan infeksi dengan patogen enterik.
Ketiga, pasien hanya boleh mengonsumsi makanan yang aman untuk menghindari risiko penularan penyakit yang ditularkan melalui makanan. Meskipun kami keberatan untuk mengisolasi orang dengan infeksi norovirus kronis, norovirus dalam tinja pasien ini masih merupakan sumber infeksi yang tidak dapat diabaikan.
Akhirnya, skrining norovirus harus disertakan dalam pengelolaan individu immunocompromised yang hadir dengan gastroenteritis akut dan kronis yang tidak dapat dijelaskan. Penggunaan teknik diagnostik yang diperluas dan penelitian lebih lanjut yang sedang berlangsung akan membantu mendefinisikan profil epidemiologi yang tepat dari beban dan infeksi norovirus pada populasi ini dan membantu meningkatkan pilihan pengobatan klinis mereka.