Strategi bedah tradisional untuk diseksi aorta tipe B yang melibatkan arkus aorta adalah mengganti arkus aorta distal dan aorta desendens, yang sering kali memerlukan penghentian sirkulasi hipotermia yang dalam atau pengalihan arteri femoralis, yang merupakan prosedur yang kompleks dan menyebabkan komplikasi tertentu [1]. Dalam beberapa tahun terakhir, isolasi endoluminal aorta telah banyak digunakan untuk memisahkan koarktasio aorta tipe B [1,2], dengan penurunan yang signifikan pada angka kematian bedah dan tingkat komplikasi dibandingkan dengan bedah konvensional. Teknik hibrida, yang menggabungkan operasi bypass pembuluh darah cabang pada arkus aorta dengan perawatan endoluminal aorta [3,4], telah membuka metode baru yang sederhana, aman dan efektif untuk pengobatan koarktasio tipe B yang melibatkan arkus aorta. Artikel ini merangkum pengalaman departemen kami dalam melakukan operasi hibrida untuk koarktasio aorta tipe B yang melibatkan arkus aorta dalam satu tahun terakhir dan hasil tindak lanjut jangka pendek. 1. Bahan dan metode Departemen kami menerima 10 kasus diseksi aorta akut tipe B dari bulan Desember 2009 sampai September 2010, tiga di antaranya melibatkan arkus aorta. Dua kasus melibatkan daerah Z3 di dekat akar arteri subklavia kiri dan satu kasus melibatkan daerah Z2 (lihat Gambar 1). dua kasus mengalami hipertensi sebelumnya selama bertahun-tahun dan satu kasus mengalami insufisiensi ginjal kronis dan hipertensi ginjal selama bertahun-tahun dan telah diobati dengan dialisis perut intermiten sebelum masuk. tiga pasien secara definitif didiagnosis dengan diseksi aorta akut tipe B dengan CTA aorta setelah masuk. Ketiga pasien menjalani CTA pembuluh darah otak, yang menunjukkan adanya komunikasi yang baik antara lingkaran willis dan arteri basilar kanan dan kiri. Gambar 1: Zona lengkung aorta: Zona Z0 meliputi aorta asenden ke bagian distal pembukaan arteri innominate, Zona Z1 meliputi bagian distal pembukaan arteri innominate ke bagian distal pembukaan arteri karotis komunis kiri, Zona Z2 meliputi bagian distal pembukaan arteri karotis komunis kiri ke bagian distal pembukaan arteri subklavia kiri, Zona Z3 meliputi aorta desendens 2 cm distal ke pembukaan arteri subklavia kiri, Zona Z4 meliputi aorta desendens di bawah 2 cm distal pembukaan arteri subklavia kiri. Semua pasien menjalani hibridisasi bertahap setelah persiapan pra operasi yang sempurna. Pada tahap pertama, dilakukan bypass cephalobrachial trunk: prosedur ini dilakukan dengan anestesi umum dan pemantauan oksimetri otak. Dalam dua prosedur, arteri karotis komunis kiri (LCCA) dan arteri subklavia kiri (LSA) dilewati dengan membuat sayatan kecil pada aspek medial otot sternokleidomastoid kiri dan subklavia kiri, masing-masing, untuk mengekspos LCCA dan LSA, dengan penjepitan dinding lateral LSA, sayatan memanjang dibuat, dan bejana buatan 8 mm dipasang dengan jahitan polipropilena 5-0 ( Hemashiled, Boston Scientific Co., USA) ke LSA, kemudian ujung lain dari pembuluh darah buatan dilalui di belakang klavikula ke leher kiri dan pembuluh darah buatan diastomosis ke LCCA dengan cara yang sama di belakang otot sternokleidomastoid. Oksimetri serebral (INVOS cerebral oximeter 5100B, Smanetic Corporation, USA) dipantau selama prosedur berlangsung dan tidak menunjukkan perubahan yang signifikan. Stent tumpang tindih tubular lurus Hercules (Shanghai Minimally Invasive Medical Devices Co., Ltd.) 30-34 X 160 mm digunakan untuk perbaikan endoluminal dengan panduan DSA. Stent dibuka untuk menutupi pembukaan LSA sepenuhnya (lihat Gambar 2B). Pada kasus lainnya, aorta asendens, LSA dan LCCA dilewati: sternum ditranseksi pada ruang interkostal kedua, arteri mamaria interna kanan dipertahankan, arteri mamaria interna kiri dipotong dan dijahit, kelenjar timus dan vena innomina dipisahkan, aorta asendens, arteri innomina, LSA dan LCCA sepenuhnya terbuka, LSA dijepit pada dinding lateral, pembuluh darah buatan berukuran 8 mm disambung ke ujung LSA dengan jahitan polipropilena 5-0, dan pembuluh darah buatan berukuran 8 mm lainnya disambungkan ke ujung LCCA dengan cara yang sama. Penjepit dinding lateral menyumbat sebagian aorta asendens, dan ujung proksimal dari kedua pembuluh darah buatan tersebut disambung ke dinding aorta asendens dengan jahitan polipropilena 4-0. Oksimetri serebral intraoperatif tidak mengalami perubahan yang signifikan selama prosedur berlangsung. Angiografi aorta asenden intraoperatif menunjukkan pembuluh darah jembatan paten dengan titik jangkar proksimal yang terletak di persimpangan Z1 dan Z2, dan stent telanjang anterior mencapai zona Z0, dengan peritoneum stent sebagian menutupi LSA dan sebagian menutupi LCCA (lihat Gambar 3). 2. Hasil Semua kasus pulih dengan baik pasca operasi dengan lama rawat inap 17 hari (12 hingga 25). Pada tindak lanjut awal, satu kasus ditinjau dengan CTA hanya enam bulan setelah operasi karena insufisiensi ginjal kronis sebelum operasi dan pertimbangan efek samping toksik zat kontras yodium pada ginjal, dan dua kasus lainnya ditinjau dengan CTA aorta pada 1, 3, 6 dan 9 bulan setelah operasi, masing-masing, dan hasilnya menunjukkan bahwa tidak ada stent intraluminal yang bergeser dan tidak ada endolaks yang terjadi. dua pasien memiliki pembuluh darah bypass yang terletak di leher dan kecepatan aliran puncak pembuluh darah dipantau dengan Doppler vaskular (Doppler vaskular). Dalam satu kasus, mati rasa pada tungkai kiri atas diamati setelah operasi tahap II, yang tidak mengesampingkan kemungkinan cedera saraf pleksus brakialis, dan gejalanya sembuh setelah 2 minggu pengobatan dengan methylcobalamin dan furathiamine. Bavaria dkk. melaporkan bahwa angka kematian TEVAR adalah 2% dan angka komplikasi pasca operasi adalah 3%, sedangkan angka kematian perawatan bedah konvensional adalah 3%. Dibandingkan dengan angka kematian 11% dan angka komplikasi pasca operasi 15% untuk pengobatan bedah konvensional, menunjukkan bahwa TEVAR merupakan pengobatan yang lebih aman dan efektif untuk koarktasio aorta tipe B [1]. Namun, ruptur pada koarktasio tipe B sebagian besar terletak di awal aorta desendens, sering kali melibatkan arkus aorta, dan panjang zona jangkar proksimal (P LZ) yang tidak adekuat dalam kasus ini secara langsung menyebabkan tingginya insiden kebocoran zona perlekatan intra-stent (endoleak tipe I), yang merupakan penyebab utama pecahnya aneurisma setelah perawatan endoluminal [5], sedangkan bypass pembuluh darah supra-lengkung dapat memperpanjang jangkar proksimal dan mengurangi kemungkinan [6]. Berbagai bypass pembuluh darah lengkung saat ini tersedia, tetapi dengan satu tujuan untuk memperpanjang jangkar proksimal dan mengurangi komplikasi TEVAR. Panjang optimal zona jangkar masih kontroversial, tetapi sebagian besar penelitian sekarang menganggapnya lebih dari 1-2 cm [7,8], dan setelah perawatan dengan bypass vaskular supra-lengkung, zona jangkar meningkat setidaknya 2 cm dari yang asli. pilihan tempat penjangkaran proksimal menentukan cara bypass vaskular cabang supra-lengkung aorta, yang hanya perlu menutupi jebakan aorta di zona Z2 atau Z3, dengan hanya karotis umum kiri atau aorta asenden ke subklavia kiri. Pendekatan ini juga dikenal sebagai debranching supra-aorta [9,10,11], seperti yang ditunjukkan pada Gambar 4. Cara termudah untuk mengakses pembuluh darah supra-aorta adalah dengan membuat sayatan di leher untuk menyelesaikan prosedur. Hal ini untuk menghindari pembukaan dada dan mengurangi kejadian komplikasi toraks di satu sisi, dan mengurangi perdarahan dan waktu pemulihan di sisi lain. Bahkan telah dilaporkan bahwa bypass arteri karotis komunis kanan dan kiri dilakukan dengan anestesi lokal [12]. Selain sayatan serviks, sternotomi median serta sternotomi transversal dan hemithoracotomy kiri berbentuk L juga dapat memberikan eksposur yang baik pada arkus aorta, terutama bila lebih dari dua cabang supra-arkus perlu dilewati, yang dapat mengurangi cedera pada pembuluh darah neurovaskular perifer. [Rizvi AZ et al. menyimpulkan dari meta-analisis 51 studi bahwa kemungkinan komplikasi ini setelah penutupan LSA adalah rendah [16]. Bypass LSA dapat mengurangi komplikasi di atas, dan indikasi pemilihannya adalah: a, dominan kiri, b, dominan arteri vertebralis kiri, c, displasia arteri vertebralis kanan atau stenosis yang didapat atau bahkan obstruksi, d, dominan arteri mammae kiri, e, pasien dengan fistula arteriovenosa permanen pada arteri ekstremitas atas kiri (pasien hemodialisis) semuanya merupakan indikasi yang kuat untuk bypass arteri karotis komunis subklavia-kiri indikasi kuat untuk bypass arteri karotis komunis subklavia kiri-kiri umum [17]. Pedoman American College of Vascular Surgeons merekomendasikan bypass pra operasi jika pasien memerlukan penutupan LSA untuk TEVAR, meskipun tidak ada bukti yang kuat (GRADE 2, level C) [18]. Ketiga pasien dalam kelompok kami menjalani bypass arteri subklavia kiri. Teknik hibrida untuk pengobatan jebakan tipe B yang melibatkan arkus aorta membutuhkan penyumbatan sebagian atau seluruhnya dari batang sefalobraki, dan lingkaran willis memiliki variabilitas tinggi sebesar 50% [19]; oleh karena itu, CTA serebrovaskular pra operasi harus dilakukan untuk memperjelas bahwa pembuluh darah otak kiri dan kanan memiliki sirkulasi kolateral yang baik untuk menghindari hipoksia otak intraoperatif yang menyebabkan kecelakaan serebrovaskular perioperatif dan hemiparesis yang belum terjadi. Banyak laporan klinis telah menunjukkan bahwa pemantauan ketat oksigen darah otak secara intraoperatif dengan menggunakan oksimeter otak inframerah dekat (NIRS) dapat mengurangi terjadinya stroke dan ensefalopati iskemik pada pembedahan kardiovaskular, terutama pada pembedahan vaskular mayor [20,21,22]. Jika terjadi hipoksia serebral intraoperatif, pirau intrakaviter harus dipasang [23] untuk mencegah iskemia serebral. Dengan langkah-langkah ini, komplikasi neurologis hibridisasi jauh lebih rendah dibandingkan dengan “operasi belalai gajah” tradisional [24]. 4. Kesimpulan Teknik hibridisasi adalah metode baru yang sederhana, aman dan efektif untuk pengobatan koarktasio aorta tipe B yang melibatkan arkus aorta. Pengalihan pembuluh darah di arkus tergantung pada luasnya area jangkar, dan penelitian lebih lanjut diperlukan untuk mengoptimalkan pengalihan dan akses bedah.