Bedah perihepatik adalah penatalaksanaan bedah penyakit bedah yang terjadi di dalam dan di sekitar porta hepatis pertama dengan menggunakan jalur dan teknik bedah yang paling tepat melalui penilaian pencitraan pra operasi yang tepat. Bedah empedu porta perihepatik adalah area bedah empedu yang sulit dan fokus, yang menyatukan berbagai kondisi bedah empedu yang sulit dan kompleks, seperti kolangiokarsinoma hepatoportal, emboli kanker saluran empedu hepatoportal, stenosis empedu hepatoportal, kista koledokus hepatoportal, batu saluran empedu hepatoportal, dan karsinoma kandung empedu yang menginvasi hilus, dan lain-lain. Terlepas dari penyakit saluran empedu hilus jinak atau ganas, semuanya ditandai dengan tingkat kesulitan pembedahan yang tinggi, perdarahan intraoperatif yang mudah terjadi, banyak komplikasi pasca operasi, tingkat kekambuhan yang tinggi dan tingkat kematian yang tinggi. Sebagai contoh, tingkat restenosis setelah anastomosis Roux-en-Y empedu-usus untuk stenosis saluran empedu hilar lebih dari 10%. Tumor ganas hepatoportal juga ditandai dengan tingkat reseksi radikal yang rendah. Saat ini, tingkat reseksi kolangiokarsinoma hepatoportal hanya 45-66%, di mana kolangiokarsinoma hepatoportal tipe IV pernah dianggap sebagai zona terlarang untuk pembedahan dan sangat rentan kambuh setelah pembedahan. Penerapan bedah portal perihepatik didasarkan pada pemahaman yang baik tentang anatomi portal perihepatik, dan inti dari bedah portal perihepatik adalah pembukaan portal, reseksi lesi, dan rekonstruksi saluran empedu portal perihepatik. Memperkenalkan konsep pembedahan presisi ke dalam manajemen pembedahan portal perihepatik dapat sangat meningkatkan tingkat keberhasilan pembedahan, dan penerapan teknik pembedahan portal perihepatik yang benar dapat sangat meningkatkan tingkat kesembuhan penyakit empedu yang kompleks dan sulit. Kompleksitas operasi portal perihepatik 1, variabilitas anatomi Portal hepatik pertama adalah bagian melintang dari alur berbentuk “H” pada permukaan hati, dengan lobus hepatik di bagian atas portal dan lobus kaudatus di bagian belakang. Porta hepatis menyatukan saluran empedu, arteri hepatika dan vena porta yang masuk ke dalam porta hepatis, dan ketiga saluran tersebut saling menyilang membentuk struktur tiga dimensi yang rumit. Di depan saluran empedu di porta hepatis, biasanya tidak ada saluran pembuluh darah yang penting, yang merupakan dasar anatomi dari teknik pemisahan portal hepatik. Namun, pada 12-15% pasien, arteri hepatika kanan lewat di depan percabangan saluran empedu, yang dapat menyebabkan stenosis saluran empedu dan batu jika saluran empedu tertekan, dan sangat mudah untuk melukai arteri hepatika kanan jika pemisahan portal hepatik dilakukan. Arah dan konvergensi saluran empedu, arteri hepatik, dan vena porta dari bagian kiri dan kanan hati individu yang berbeda sangat bervariasi, yang menyebabkan ketidakpastian dan kerumitan dalam pengobatan penyakit portal perihepatik. Kompleksitas patofisiologis Hiperplasia dan atrofi hati yang disebabkan oleh berbagai penyakit sering kali menyebabkan rotasi posisi portal atau dikaburkan oleh lobus bujur sangkar hiperplastik atau lobus ekor, yang mengakibatkan posisi portal yang lebih dalam, yang meningkatkan kesulitan pemaparan anatomis. Selain itu, dalam kombinasi dengan hipertensi portal, hipertrofi jaringan ikat portal hilar, varises portal hilar, dan bahkan pembentukan spongiosis vena portal sangat mungkin menyebabkan perdarahan intraoperatif dan situasi yang memalukan saat beringsut selama operasi. Penyakit periportal sering kali disertai dengan ikterus obstruktif, yang dapat dengan mudah menyebabkan perdarahan intraoperatif dan insufisiensi hati pasca operasi. Tahap awal tumor portal hepatik terbatas pada mukosa saluran empedu, yang tidak mudah dideteksi. Setelah terjadi penyumbatan total pada saluran empedu, tumor sering menyerang di sepanjang dinding saluran, dan sangat mudah untuk menyerang arteri hepatik dan vena porta yang menyertai tumor, yang tidak dapat diseksi atau tidak dapat diseksi secara radikal. Bahkan pada kasus stenosis inflamasi yang dibentuk oleh batu portal hepatik, peradangan kronis dapat dengan mudah membentuk perlekatan padat dengan pembuluh darah, dan perlekatan yang disebabkan oleh peradangan cenderung lebih luas, sehingga lebih mudah berdarah saat disentuh. Beberapa kali pembedahan juga dapat menyebabkan penutupan jaringan parut pada portal hilar dan hilangnya jarak anatomi, sehingga menyebabkan kesulitan pembedahan yang besar. Pembedahan portal perihepatik meliputi evaluasi dan persiapan pra operasi, manajemen intraoperatif, dan manajemen pasca operasi seperti pemeliharaan fungsi hati pasca operasi, dukungan nutrisi, dan drainase abdomen dan empedu. Untuk meningkatkan keberhasilan penyakit bilier perihepatik dan mengurangi komplikasi dan mortalitas, perlu dilakukan penilaian pencitraan perihepatik yang komprehensif dan sistematis, penilaian fungsi hati, serta menguasai teknik operasi perihepatik yang tepat, termasuk jalur anatomi yang benar, teknik reseksi lesi yang benar, dan teknik rekonstruksi saluran empedu perihepatik. Pengurangan kekuningan pra operasi Karena penyakit portal perihepatik sering kali memiliki ikterus obstruktif yang parah sebagai gejala pertama, dan infeksi saluran empedu pra operasi sering kali dikombinasikan dengan berbagai tingkat infeksi saluran empedu, ditambah dengan fakta bahwa pembedahan sering kali membutuhkan reseksi hati, pengurangan kekuningan pra operasi sangat penting. Meskipun terdapat kontroversi dalam komunitas akademis mengenai standar dan durasi pengurangan ikterus pra operasi, penulis dan sebagian besar ahli sepakat bahwa untuk operasi hepatoportal yang membutuhkan insisi hati yang luas, waktu operasi yang lama, trauma yang tinggi, dan tingkat kesulitan yang tinggi, pengurangan ikterus masih diperlukan ketika TBil >200umol/L, dalam rangka meningkatkan keamanan operasi, dan untuk mengurangi kehilangan darah intraoperatif dan proporsi kegagalan hati pasca operasi. Pengurangan kuning harus didasarkan pada drainase PTCD, dan pengurangan stent pada ERCP tidak dianjurkan. Karena penyakit hilar sering menyebabkan pemisahan saluran hati kiri dan kanan, drainase PTCD pada beberapa saluran empedu dari saluran hati kiri dan kanan harus dilakukan, setidaknya saluran empedu pada sisi hati yang diawetkan harus dikeringkan. Untuk kolangitis intrahepatik obstruktif akibat stenosis inflamasi pada hilar hepatik dan koledokolitiasis hilar hepatik, saluran empedu intrahepatik juga harus dikeringkan sebelum pembedahan untuk mengendalikan infeksi bilier. Selain itu, injeksi kontras tidak disarankan setelah drainase PTCD, karena akan menyebabkan kolangitis. 2, Teknik rekonstruksi pencitraan tiga dimensi Hepatoportal CT lapis tipis, MRI dan MRCP adalah pemeriksaan pencitraan yang harus dilakukan pada setiap kasus penyakit portal perihepatik. Baru-baru ini, penggunaan perangkat lunak komputer untuk rekonstruksi tiga dimensi data pencitraan CT lapisan tipis dapat berupa tampilan tiga dimensi, omni-directional, dan multi-sudut dari hubungan antara lesi dan pembuluh darah hilar hepatik, yang sangat meningkatkan keakuratan penilaian resektabilitas pra operasi, dan memanfaatkan sepenuhnya perbedaan anatomis individu untuk merumuskan rencana bedah yang paling masuk akal. Sebagai contoh, penulis pernah menemukan kasus kolangiokarsinoma hepatoportal tipe IIIa, di mana rekonstruksi gambar 3D pra operasi mengungkapkan bahwa duktus hepatika posterior kanan melewati vena porta dan menyatu dengan duktus hepatika kiri, dan cabang anterior kanan dan posterior kanan dari vena porta serta cabang kiri vena porta berada dalam “tipe bercabang tiga”, dan arteri hepatika kanan berasal dari arteri mesenterika superior. Berdasarkan evaluasi pencitraan pra operasi, operasi kolangiokarsinoma hepatik radikal dengan lobektomi anterior kanan dan pelestarian lobus posterior kanan direncanakan. Temuan intraoperatif konsisten dengan pemeriksaan pencitraan pra operasi, yang mencapai tujuan pengobatan radikal dan menghindari pengorbanan lobus anterior kanan hati yang tidak bersalah. 3. Penilaian dan persiapan fungsi hati Sebagian besar penyakit saluran empedu perihepatik dikombinasikan dengan ikterus obstruktif sebelum operasi, dan pada saat yang sama memerlukan reseksi hati yang ekstensif, dan beberapa pasien juga dapat dikombinasikan dengan hepatitis aktif kronis dan perlemakan hati, sehingga penilaian fungsi cadangan hati sebelum operasi dan penentuan volume sisa hati sangat penting. Kriteria toleransi fungsi hati dan protokol penilaian untuk reseksi hati ekstensif dapat didasarkan pada pedoman yang relevan yang dikembangkan oleh Kelompok Bedah Bilier dari Asosiasi Medis Tiongkok, tetapi ketika melakukan reseksi hati ekstensif seperti reseksi trilobus kanan dan trilobus kiri, kami mencoba untuk tidak menantang batas 20% dari volume hati sisa, bahkan untuk hati yang tampaknya normal. Karena kita cenderung lebih memperhatikan bahaya hepatitis virus kronis pada fungsi hati dan mengabaikan potensi bahaya perlemakan hati, beberapa pasien dengan perlemakan hati akan mengalami insufisiensi sisa hati pasca operasi, meskipun fungsi hati mereka normal sebelum operasi, setelah reseksi hati dengan volume yang ekstrim. Penulis pernah menemukan kasus pasien kolangiokarsinoma hepatoportal tipe IV tanpa ikterus sebelum operasi dan fungsi hati yang benar-benar normal, yang menjalani hemihepatektomi kanan yang membesar dengan perdarahan intraoperatif kurang dari 400 ml, tidak ada penyumbatan hepatoportal, dan volume sisa hati lebih dari 25%, tetapi gagal hati pasca operasi masih terjadi. Untuk pasien dengan ikterus berat, jika TB > 200 umol/L, pengurangan kekuningan sebelum operasi harus dilakukan jika hemihepatektomi diperlukan. Untuk pasien dengan ikterus berat, jika TB > 200 umol/L, perlu dilakukan pengurangan kekuningan sebelum operasi jika diperlukan setengah hepatektomi. Jika DNA virus hepatitis B > 105, pengobatan antivirus harus dilakukan sampai DNA < 103. 4. Anatomi dan pemaparan hilar hepatikum Tergantung dari lokasi saluran empedu hilar hepatikum, arteri hepatikum, dan percabangan vena porta, cara pertemuannya, dan rentang hilar hepatikum yang perlu diekspos melalui pembedahan, berbagai teknik anatomi hepatikum yang berbeda dapat diterapkan. Pasien dengan percabangan saluran empedu yang rendah dapat dengan mudah mengekspos struktur hilar. Saat membedah hilar hepatik, perhatian harus diberikan pada variasi anatomi untuk mencegah cedera yang tidak disengaja pada saluran empedu dan pembuluh darah di daerah hilar. (1) Teknik pemisahan pelat portal hepatik: teknik ini adalah teknik yang paling umum digunakan untuk pemaparan hilar. Pelat portal hepatik dibentuk oleh perpaduan selubung Glisson dengan peritoneum lobus bujur sangkar hati, dan memanjang ke kanan sebagai pelat kandung empedu dan ke kiri sebagai pelat pusar. Dengan tidak adanya pembuluh darah penting tepat di depan saluran empedu, pembedahan dapat dilakukan di antara selubung Glisson dan lobus kuadrat hati, dan sejumlah kecil perdarahan dapat dihentikan dengan elektrokoagulasi atau tamponade bahan hemostatik. Jaringan saluran empedu ekstrahepatik dapat divisualisasikan pada sekitar 50 px dalam kondisi normal, dan pada pasien dengan percabangan saluran empedu yang rendah, pertemuan percabangan hepar kanan dan kiri dapat divisualisasikan sepenuhnya dengan rute ini. Karena lempeng kandung empedu dan lempeng hilar saling berkesinambungan satu sama lain, kolesistektomi sebelumnya membantu membedah struktur hilar yang tepat. Untuk stenosis saluran empedu yang tinggi, porta hepatis sering ditutup oleh jaringan parut hiperplastik. Jika percabangan saluran empedu cukup tinggi sehingga mencegah visualisasi lengkap saluran empedu porta hepatis melalui pemisahan lempeng porta hepatis, jaringan hati dapat dibelah di sepanjang celah hepar tengah, sehingga lempeng porta hepatis terbuka sepenuhnya. Fisura hepatik median adalah garis demarkasi antara hati kanan dan kiri, untuk menghindari kerusakan pada vena hepatika tengah, hati dapat dibelah di sepanjang sisi kiri fisura hepatika median pada bagian 1.0-37.5px, kedalaman sayatan sesuai untuk pemaparan penuh saluran empedu porta hepatika, panjang sayatan umumnya 2/3 bagian bawah fisura hepatika median, dan pembuluh darah hati kecil atau saluran empedu di sepanjang bagian sayatan harus diikat dengan benar atau dijahit, dan penggunaan pisau CUSA untuk melakukan pembedahan halus pada saluran empedu intrahepatik dapat mengurangi perdarahan intraoperatif. Diseksi halus saluran empedu intrahepatik dengan menggunakan pisau CUSA dapat mengurangi perdarahan intraoperatif. Untuk pasien dengan invasi tumor pada pembuluh portal hepatik, fisura hepatik median juga dapat digunakan terlebih dahulu untuk membuka portal hepatik, dan kemudian menangani pembuluh portal hepatik yang terkena dampak untuk meningkatkan keamanan operasi. (iii) Reseksi lobus kuadrat hepatik dan reseksi periportal Proliferasi lobus kuadrat hepatik akan menghalangi pembedahan porta hepatis dan membuat porta hepatis menjadi lebih dalam. Pada kasus ini, bagian atas porta hepatis dapat dibuka dengan melakukan reseksi lobus kuadrat hepatik atau jaringan hepar di atas sulkus melintang porta hepatis (bagian anterior kanan hati) dengan menggunakan pisau CUSA. Hal ini memungkinkan pemaparan lengkap percabangan duktus hepatikus dan bagian melintang duktus hepatikus kiri, serta menyediakan ruang untuk anastomosis bilioenterika. Reseksi lesi dan revaskularisasi Inti dari reseksi lesi di daerah hilar adalah pemaparan lesi yang memadai, isolasi pembuluh darah hilar hepatik, dan memastikan margin negatif untuk saluran empedu yang terlibat. Invasi pembuluh darah oleh lesi ganas adalah alasan penting mengapa lesi tidak dapat direseksi. Karena saluran empedu terletak di bagian anterior pembuluh darah, membuka lempeng porta hepatis dan kemudian membedah saluran empedu terlebih dahulu akan memudahkan pengelolaan pembuluh darah yang mengalami gangguan dan juga lebih aman. Reseksi vena porta porta gabungan secara signifikan dapat meningkatkan prognosis kolangiokarsinoma hepatoportal. Jika panjang invasi vena porta kurang dari 25px, reseksi segmental vena porta dapat dilakukan untuk rekonstruksi; jika panjang invasi vena porta lebih dari 25px, pencangkokan pembuluh darah vena tambahan sering kali diperlukan. Ketika infiltrasi arteri hepatik menjadi satu-satunya hambatan untuk mendapatkan reseksi R0, reseksi arteri hepatik gabungan harus dipertimbangkan untuk mencapai reseksi radikal kolangiokarsinoma hilar, jika tidak, arteri hepatik harus dipertahankan. Masih ada kontroversi tentang apakah akan melakukan rekonstruksi arteri hepatik untuk kolangiokarsinoma hilar, tetapi penulis percaya bahwa arteri hepatik lateral yang diawetkan harus direkonstruksi pada pasien dengan ikterus pra operasi yang parah dan infark yang berkepanjangan, dan dengan area reseksi yang luas untuk mengurangi kejadian gagal hati pasca operasi dan komplikasi saluran empedu. Baik anastomosis untuk rekonstruksi vena porta maupun arteri hepatika, perhatian harus diberikan pada arah jahitan pembuluh darah untuk mencegah pembuluh darah yang direkonstruksi dari torsi dan stenosis, dan untuk memastikan bahwa anastomosis bebas dari ketegangan. Untuk menghindari trombosis anastomosis pasca operasi, terutama pada rekonstruksi arteri hepatik, saat membedah dan memisahkan pembuluh darah, endotel harus dihindari dengan menarik atau menjepit pembuluh darah secara berulang-ulang, dan anastomosis harus ditutup dengan jahitan eksternal benang prolene 6-0. Saat merekonstruksi aliran darah terbuka dengan anastomosis portal, perhatian harus diberikan untuk menyimpan "faktor pertumbuhan", yang ukurannya sekitar 1/2 ~ 2/3 dari diameter anastomosis. untuk menghindari keadaan iskemik hati sisa selama anastomosis rekonstruksi, tanpa mempengaruhi reseksi, vena porta dan arteri hepatika dapat diisolasi dan direkonstruksi selangkah demi selangkah. Dalam kasus lesi jinak dengan adhesi vaskular, kepala pengisap atau pisau listrik dapat digunakan untuk mendorong dan mencabut secara tumpul, menggunakan strategi "langkah kecil secara perlahan", dipisahkan dengan hati-hati untuk menghindari cedera. Jika terjadi cedera pembuluh darah, tidak boleh dijepit secara membabi buta, dan jahitan prolene 5-0 atau 6-0 harus digunakan untuk menghentikan pendarahan dan memastikan patensi pembuluh darah. Anastomosis empedu-usus Setelah pengangkatan lesi penyakit hilar perihepatik, kolangioplasti dan anastomosis empedu-usus merupakan hal lain yang sulit. Setelah pengangkatan lesi kolangiokarsinoma hilar perihepatik, bagian kiri dan kanan hati sering kali memiliki banyak cabang saluran empedu sekunder dan tersier. Saluran empedu berdinding tipis dan ramping, sering kali dikelilingi oleh pembuluh darah, dan ruang yang sempit di porta hepatis meningkatkan kesulitan pembedahan. Untuk menghindari hilangnya saluran empedu yang terputus, setiap saluran empedu harus ditandai dengan traksi jahitan saat terputus. Cabang anterior kanan dan posterior kanan serta cabang internal kiri dan eksternal kiri dari saluran empedu dapat dirangkai menjadi satu lubang dan disambung dengan usus. Jika kedua saluran empedu berjauhan, anastomosis empedu-usus yang terpisah juga dapat dilakukan. Anastomosis jaringan hepatoportal ke jejunum tidak direkomendasikan kecuali dalam beberapa kasus ekstrem, di mana anastomosis mukosa-ke-mukosa mukosa empedu ke mukosa jejunum harus dilakukan untuk menghindari penyempitan pascabedah. Jahitan PDS 5-0 atau 4-0 harus dipilih sesuai dengan ketebalan dan diameter dinding saluran empedu. Selain itu, para penulis menyarankan agar anastomosis eksternal terus menerus dilakukan bila memungkinkan saat melakukan anastomosis empedu-usus. Jika saluran empedu sangat tipis, tabung silikon dapat ditanamkan untuk menopangnya, dan stenosis hilar stenosis hepatik perlu dipotong dan dibentuk oleh cincin stenosis dan kemudian melakukan anastomosis empedu-usus kaliber besar. Aplikasi spesifik teknik periportal 1. Kolangiokarsinoma hepatoportal Penggunaan teknik anatomi periportal secara komprehensif dapat meningkatkan tingkat reseksi radikal kolangiokarsinoma hepatoportal, meningkatkan keamanan bedah dan mengurangi komplikasi pasca operasi. Invasi pembuluh darah hepatoportal adalah alasan utama rendahnya angka reseksi kolangiokarsinoma hepatoportal dan meningkatnya risiko dan kesulitan pembedahan. Untuk pasien dengan Bismut I dan II, jika 4 poin berikut ini terpenuhi: (i) tingkat invasi tumor berada di antara titik P dan U; (ii) pembuluh darah yang terlibat dapat direseksi dan direkonstruksi; (iii) tidak ada atrofi pada lobus hati; dan (iv) tidak ada metastasis di hati, reseksi periportal individu dapat dilakukan untuk memaksimalkan pelestarian jaringan hati dan untuk meningkatkan volume hati yang tersisa. Untuk pasien dengan Bismuth tipe III dan IV, jika terdapat 3 hal berikut ini: (i) tingkat invasi tumor secara unilateral melebihi titik P atau titik U; (ii) terdapat invasi vaskular unilateral yang tidak dapat direseksi dan direkonstruksi; dan (iii) terdapat metastasis intrahepatik unilateral, maka portikoektomi perihepatik yang dikombinasikan dengan lobektomi hati dapat dilakukan. Kolangiokarsinoma hilar tipe IV dulunya dianggap tidak dapat menjalani reseksi radikal dan hanya cocok untuk transplantasi hati. Namun, dengan penerapan hepatektomi presisi pisau CUSA dan diseksi periportal, meskipun invasi tumor meluas secara unilateral di luar titik-P dan titik-U atau dikombinasikan dengan invasi vaskular unilateral pada pasien Bismut IV, reseksi radikal dapat dilakukan dengan reseksi periportal yang dikombinasikan dengan lobektomi hati. Lobektomi hepatik biasanya memerlukan reseksi hepar kiri atau kanan selektif, dan kesulitan operasi terletak pada penyambungan plastis saluran empedu bercabang hati yang tersisa dan anastomosis mukosa-ke-mukosa jejunal. Untuk kolangiokarsinoma hepatoportal tipe IV dengan keterlibatan vena porta milik lobus hepatik pada sisi yang direseksi, metode "menggabungkan tradisional dan kebalikannya" dapat diadopsi: pertama, membelah hati di celah hati tengah untuk membuka lempeng hilar hati, memotong saluran empedu di sisi yang sehat, dan kemudian secara anatomis membedah percabangan portal dan memotong vena porta yang terkena dampak, untuk meningkatkan keamanan operasi. Penulis pernah menjumpai pasien dengan kolangiokarsinoma hilar tipe IV tanpa ikterus dan keterlibatan vena porta kanan, di mana tumor menginvasi saluran empedu anterior kanan dan posterior kanan serta bagian melintang dari saluran hepar kiri. Evaluasi pra operasi menunjukkan bahwa volume hati residual tidak akan mencukupi jika dilakukan reseksi trilobar kanan, sehingga dilakukan reseksi hemihepar kanan + hilus perihepar + reseksi lobus kaudatus kanan sebagai gantinya. Selama operasi, porta hepatis dibedah dengan hati-hati dengan pisau CUSA, dan setelah membuka porta hepatis, saluran empedu B4, B2, dan B3 terputus di ujung distal pertemuan saluran empedu internal kiri dan eksternal kiri, dan cabang kanan vena porta yang terputus dirawat, sehingga saluran empedu internal kiri, eksternal kiri, dan lobus kaudatus kiri dirakit untuk membentuk bukaan yang sama, dan kemudian anastomosis selaput lendir-ke-selaput lendir empedu berurutan dilakukan, yang menghasilkan penyembuhan radikal. Untuk kanker saluran empedu hepatoportal yang tidak dapat disembuhkan, seperti vena portal bilateral, invasi arteri hepatik, kontraktur ligamentum hepatik-duodenum, invasi kelenjar getah bening yang luas dan metastasis, dll., Teknik pemisahan pelat portal hepatik dapat digunakan untuk membedah saluran empedu di atas bidang penyumbatan dan menempatkan tabung-T ke dalam tabung-T jejunum yang menjembatani endodrainase, yang memiliki keunggulan pembedahan yang mudah, lebih sedikit perdarahan, drainase yang lancar, lingkungan internal yang stabil setelah pembedahan, dan sangat meningkatkan kualitas hidup. Stenosis saluran empedu hepatoportal Kerusakan stenosis saluran empedu sering kali disertai dengan jaringan parut hepatoportal dan perlengketan inflamasi, reseksi bagian stenosis saluran empedu dan rekonstruksi jalur empedu-usus merupakan satu-satunya penyembuhan. Kesulitannya terletak pada pembedahan saluran empedu yang normal di atas stenosis. Untuk stenosis saluran empedu Bismut tipe I dan II, saluran empedu normal dapat dibedah dari hati ke pertemuan saluran hati kanan dan kiri dengan menurunkan lempeng porta hepatis, dan anastomosis empedu-usus dapat dilakukan setelah reseksi saluran empedu yang mengalami stenosis. Namun, untuk stenosis saluran empedu Bismut tipe III atau lebih tinggi, sering kali perlu dilakukan pembedahan hepar atau lobektomi hepar, dan anastomosis saluran empedu-usus dilakukan setelah eksisi saluran empedu stenotik. Untuk stenosis saluran empedu hilar yang dikombinasikan dengan atrofi satu lobus atau segmen hepar, reseksi lobus atau segmen hepar yang terkena dapat dilakukan secara bersamaan. Batu saluran empedu hepatoportal Batu saluran empedu hepatoportal biasanya diekstraksi dengan litotripter atau koledokoskop setelah koledoktomi, dan dapat dihilangkan dengan laser holmium atau litotripsi elektrokimia cair jika batunya terlalu besar. Jika batu terlalu besar, batu dapat diangkat dengan laser holmium atau litotripsi elektroda cair. Setelah pengangkatan batu, stenotomi dan anastomosis empedu dapat dilakukan. Namun, jika batu besar tertanam di saluran empedu hilar hepatik, dan ekstraksi batu serta litotripsi tidak efektif, maka perlu menggunakan teknik hilar perihepatik untuk membuka saluran empedu intrahepatik di tempat tertanamnya batu, dan kemudian mengiris saluran empedu cabang ini untuk mengeluarkan batu. Penulis pernah menemukan kasus batu saluran empedu difus intrahepatik bilateral tanpa atrofi hati, batu berdiameter 50px yang tertanam di pembukaan lobus dalam kiri meluas ke pertemuan saluran empedu kiri dan kanan, saluran empedu kiri dan kanan mengalami stenosis pada bukaan, dan litotomi koledoskopi serta litotripsi tidak efektif. Kemudian ia melakukan diseksi fisura median hepatik untuk mengekspos saluran empedu hilar ke saluran empedu lobus kiri, mengangkat batu setelah diseksi saluran empedu lobus kiri, dan kemudian menggunakan koledoskopi untuk mengangkat sisa batu saluran empedu, dan kemudian melakukan anastomosis mukosa-ke-mukosa kaliber besar dari saluran empedu hilar setelah membedah cincin stenotik saluran empedu hilar dan membentuknya. 4 . Kista koledokus hepatik Inti dari pengobatan kista koledokus adalah melakukan anastomosis empedu-usus setelah reseksi lengkap kista untuk mencapai pengalihan biliopankreas lengkap dan untuk mencegah transformasi ganas pada dinding kista sisa. Untuk kista koledokus yang terbatas pada daerah hilar, reseksi lengkap lesi dan pembentukan kembali jalur empedu-usus sambil mempertahankan jaringan hati yang normal tidak dapat dicapai tanpa teknik periportal. Menurut tipologi dilatasi kistik saluran empedu baru yang diusulkan oleh Dong Jiahong, teknik periportal diperlukan untuk reseksi lengkap kista pada dilatasi kistik saluran empedu intrahepatik tipe B2 (lesi yang melibatkan saluran empedu utama lobus hati dan pertemuan saluran empedu kanan dan kiri) dan dilatasi saluran empedu intra dan ekstrahepatik tipe D2 (lesi yang melibatkan saluran empedu sentral lobus hati dan saluran empedu ekstrahepatik bilateral). Pembedahan memerlukan reseksi segmental saluran hepatik lesi kistik setelah pelat portal hepatik terbuka melalui diseksi fisura midhepatik atau reseksi lobus kuadratik hepatik, dan anastomosis Roux-en-Y koledokus-jejunal setelah belat hepatik kelas II atau lebih tinggi dan pembentukan saluran hepatik. Untuk dilatasi kistik tipe B1 pada duktus hepatikus sentral dan saluran empedu intrahepatik (dilatasi kistik unilateral pada duktus hepatikus sentral lobus hepatikus), dapat dilakukan lobektomi atau reseksi segmental, dan untuk tipe D1 (lesi yang melibatkan duktus hepatikus sentral lobus hepatikus dan saluran empedu ekstrahepatikus), lobektomi unilateral lobus hepatikus + saluran empedu ekstrahepatikus dan empedu-enterojunostomi dengan empedu-enterojunostomi dilakukan pada saluran empedu hepatikus yang tersisa. Kesimpulan Pembedahan perihepatik adalah bidang pembedahan hepatobilier dan pankreas yang sulit, penuh dengan tantangan, risiko, variasi dan ketidakpastian. Teknik bedah portal perihepatik adalah teknik komprehensif yang melibatkan prosedur pra operasi, intra operasi dan pasca operasi. Dengan menggunakan konsep pembedahan presisi, rencana pembedahan yang optimal dan individual dikembangkan untuk setiap pasien yang menjalani pembedahan empedu perihepatik. Penggunaan jalur anatomi yang paling rasional dan teknik pembedahan yang paling tepat, bersama dengan instrumen dan peralatan bedah yang canggih, dapat sangat meningkatkan tingkat kesembuhan bedah empedu perihepatik.