Karena fitur anatomi dan biologis yang unik dari kolangiokarsinoma hilar, sebagian besar pasien didiagnosis pada stadium menengah hingga lanjut dan hasil pengobatan secara keseluruhan tidak memuaskan. Reseksi radikal adalah prosedur yang sangat kompleks dan sulit, yang melibatkan sejumlah masalah yang kompleks, termasuk penentuan luasnya keterlibatan lesi dan reseksi, pengelolaan pembuluh darah yang menyerang di daerah hilar, rekonstruksi dan rekonstruksi saluran empedu di bagian hati yang tersisa, dan kontur kelenjar getah bening regional dan pleksus saraf. Telah terbukti secara klinis bahwa keterlibatan ligamentum hepatoduodenal, arteri hepatodenum, vena porta, kelenjar getah bening dan serabut saraf sering menjadi penyebab utama kekambuhan tumor dan mempengaruhi hasil pembedahan radikal, di antaranya sejauh mana kontur pleksus limfatik dan saraf perlu mendapat perhatian dan diskusi khusus, tetapi belum ada konsensus yang dicapai. Metastasis kelenjar getah bening adalah salah satu bentuk utama metastasis pada kolangiokarsinoma hilar. Penelitian sebelumnya telah menunjukkan bahwa lebih dari 30% kolangiokarsinoma hilar menjalani pembedahan dengan metastasis kelenjar getah bening, dan kejadian metastasis kelenjar getah bening sering diremehkan oleh pengujian patologis rutin. Kejadian metastasis kelenjar getah bening sebanding dengan kedalaman infiltrasi lokal pada kolangiokarsinoma, dan menurut kriteria stadium TNM, tingkat metastasis kelenjar getah bening secara signifikan lebih tinggi pada stadium pT3 daripada tumor stadium pT2. Menurut American Cancer Society (AJCC) Staging Criteria for Cholangiocarcinoma (edisi ke-6, 2002), kelenjar getah bening regional meliputi duktus kistik, duktus parakolik, daerah hilar, vena paraportal, paraduodenal, kepala pankreas posterior, batang seliaka, dan kelenjar getah bening mesenterika superior; kelenjar getah bening para-aorta adalah kelenjar getah bening non-regional. Kriteria Penahapan AJCC/UICC untuk Kolangiokarsinoma, edisi ke-7 (2010) juga mengklasifikasikan batang celiac dan kelenjar getah bening mesenterika superior sebagai kelenjar getah bening non-regional, dan menetapkan bahwa untuk mendapatkan pementasan TNM tumor yang akurat, setidaknya tiga kelenjar getah bening harus diambil untuk pemeriksaan patologis pada saat pembedahan untuk kolangiokarsinoma hilar untuk mengklarifikasi metastasis limfatik. Para sarjana Jepang telah menemukan bahwa kelenjar getah bening paracholedochal adalah perhentian paling kritis dalam jalur metastasis limfatik pada pasien dengan kolangiokarsinoma hilar, dan metastasis dari kelenjar getah bening ini ke kelenjar getah bening paraportal, paraportal, dan peripancreatic, dan kemudian ke kelenjar getah bening aorta parietal adalah jalur metastasis limfatik utama. Selain itu, tumor juga dapat bermetastasis secara langsung ke kelenjar getah bening para-aorta melalui kelenjar getah bening di ligamentum hepatoduodenal; tingkat keterlibatan kelenjar getah bening di batang seliaka dan arteri mesenterika superior bahkan lebih rendah daripada kelenjar getah bening para-aorta; dan tidak ada metastasis loncat yang ditemukan pada kolangiokarsinoma hilar. Oleh karena itu, berdasarkan pola metastasis di atas, mereka membagi metastasis kelenjar getah bening kolangiokarsinoma hilar ke dalam tiga stasiun (pementasan JSBS): N1, N2, dan N3. N1: kelenjar getah bening ligamentum hepatoduodenal (kelompok 12), dibagi menjadi parakolik (kelompok 12b), vena portal posterior (kelompok 12p) dan arteri hepatik intrinsik parakolik (kelompok 12a) sesuai dengan hubungan di sekitarnya. N2: pankreas posterior (kelompok 13) dan sepanjang arteri hepatik umum parakolik n3: aorta abdominalis (grup 8). n3: aorta abdominalis (grup 16), batang seliaka (grup 9), mesenterika superior (grup 14) atau pankreas anterior (grup 17) dan kelenjar getah bening pankreas inferior posterior (grup 13b). Secara umum diterima bahwa untuk mencapai reseksi R0, diseksi kelenjar getah bening regional yang terstandardisasi harus dilakukan, yang harus mencakup kelenjar getah bening stasiun N1 dan stasiun N2. Pembersihan “kerangka” ligamentum hepatoduodenal adalah fokus utama dari operasi radikal, dari hilus hepatikum ke margin superior pankreas, mempertahankan arteri hepatika dan vena porta di dalam ligamentum hepatoduodenal, dan menekankan pengangkatan seluruh massa termasuk saluran empedu ekstrahepatik, saraf, kelenjar getah bening, lemak, jaringan fibrosa dan jaringan lain yang mungkin diserang oleh tumor. Telah diketahui bahwa pasien dengan metastasis kelenjar getah bening di stasiun N1 masih dapat mencapai reseksi R0 setelah debulking, tetapi beberapa ahli mempertanyakan apakah reseksi R0 dapat dicapai setelah debulking metastasis kelenjar getah bening di stasiun N2. Konsensus yang ada adalah bahwa jika margin bedah negatif dapat dicapai, diseksi kelenjar getah bening tidak boleh ditinggalkan karena kelenjar getah bening regional telah bermetastasis, dan metastasis kelenjar getah bening lokal tidak boleh dianggap sebagai kontraindikasi untuk pembedahan. Karena prognosis untuk pasien dengan metastasis kelenjar getah bening aorta abdominal yang jelas adalah buruk bahkan dengan debulking yang diperpanjang, 16 kelompok kelenjar getah bening terutama digunakan untuk menentukan prognosis, yaitu biopsi lebih signifikan daripada debulking itu sendiri. Oleh karena itu, penggunaan 16 kelompok kelenjar getah bening terutama untuk tujuan prognostik, yaitu biopsi lebih bermakna daripada kontur itu sendiri. Oleh karena itu, kebutuhan untuk melakukan pembersihan ekstensif 16 kelompok kelenjar getah bening dalam arti yang ketat atau untuk memasukkan kelenjar getah bening N3 lainnya perlu ditangani dengan hati-hati dan secara individual sesuai dengan situasi spesifik pasien. Selain metastasis invasif langsung, metastasis implan, metastasis limfovaskular dan hematologi, infiltrasi perineural memainkan peran penting dalam perkembangan penyakit sebagai bentuk independen dari metastasis sel tumor dan merupakan faktor penting yang mempengaruhi kelangsungan hidup pasien dengan kolangiokarsinoma setelah operasi, dengan insiden yang lebih tinggi 76,3-100% daripada metastasis kelenjar getah bening. Sel tumor sering menyebar di sekitar jaringan saraf dan dapat tumbuh secara “melompat” di dalam serabut saraf dan bermetastasis jauh, yang merupakan penyebab penting kekambuhan lokal setelah pembedahan. Insiden metastasis perineural tidak terkait dengan lokasi kolangiokarsinoma, ukuran tumor, atau adanya metastasis kelenjar getah bening, melainkan dengan stadium patologis tumor, yang secara signifikan lebih tinggi pada jenis nodular dan infiltratif daripada karsinoma nodular dan papiler. Sel-sel kanker dapat menyusup melalui ruang perineural di sekitar saluran empedu ke arah proksimal atau distal. Metastasis di jaringan ikat ligamen hepatoduodenal dapat dicapai dengan penyebaran sel kanker melalui ruang perineural. Huang percaya bahwa metastasis dari kolangiokarsinoma daerah hilar yang terjadi melalui rute saraf lebih serius daripada rute vaskular dan limfatik. Pleksus saraf pada ligamen hepatoduodenal sebagian besar berada di sekitar arteri hepatika dan dekat dengan vena porta. Oleh karena itu, ketika mengangkat jaringan kanker secara menyeluruh, terutama ketika “skeletonisasi” ligamen hepatoduodenal dan selubung Glisson di mana saluran empedu primer dan sekunder berada, serabut saraf antara saluran empedu dan arteri hepatika dan vena porta harus dikupas dengan hati-hati dekat dengan epitel pembuluh darah dan diangkat secara keseluruhan. Serabut saraf antara saluran empedu, arteri hepatik dan vena porta harus dibuang secara hati-hati dalam satu bagian, dekat dengan selaput luar pembuluh darah, dengan berhati-hati agar tidak merusak selaput luar arteri. Kesimpulannya, karena kompleksitas kolangiokarsinoma hilar, masih banyak perdebatan dalam manajemen klinis, tetapi tidak dapat disangkal bahwa pembentukan kontur kelenjar getah bening dan pleksus saraf merupakan bagian integral dari pembedahan radikal dan cara penting untuk meningkatkan hasil pembedahan. Pendekatan penulis adalah secara rutin membersihkan kelenjar getah bening N1 dan N2 dan jaringan ikat saraf di sekitarnya, dengan mempertimbangkan situasi spesifik pasien, sehingga dapat “membuat kerangka” pembuluh darah di daerah hilar dan mengungkapkannya dengan cara “seperti jembatan”; sedangkan untuk kelenjar getah bening batang perut (No.9), meskipun Kelenjar getah bening batang kavernosa (No.9), meskipun N3, sering dimasukkan dalam kontur karena pleksus arteri peri-abdominal rentan terhadap invasi tumor dan kadang-kadang dibedah, sering bersamaan dengan diseksi kelompok 5 dan 7 kelenjar getah bening; dalam beberapa kasus, di mana pembedahan yang diperpanjang diperlukan, diseksi kelenjar getah bening mesenterika superior dan kelenjar getah bening aorta peri-abdominal dapat dipertimbangkan. Namun demikian, penting untuk ditekankan bahwa pembersihan pleksus yang berlebihan secara ekstensif dapat menyebabkan disfungsi gastrointestinal yang parah dan memengaruhi kualitas hidup pasien, dan harus dihindari.