Kanker tulang metastatik adalah tumor sekunder yang timbul dari tumor ganas yang berasal dari organ tubuh dan bermetastasis ke tulang melalui sirkulasi darah atau sistem limfatik, dan memiliki insiden klinis tertinggi ketiga setelah hati dan paru-paru. Metastasis tulang sebagian besar terjadi pada tulang batang tubuh, dengan tulang belakang yang paling umum, diikuti oleh tulang rusuk, tulang iliaka, tulang paha dan humerus.
I. Diagnosis
(I) Dasar diagnostik
1. Gejala
Hampir separuh pasien dengan metastasis tulang secara klinis menunjukkan gejala. Manifestasi klinis utama adalah nyeri tulang progresif lokal, gangguan fungsional, fraktur, sumsum tulang belakang dan gejala kompresi akar saraf.
(1) Nyeri dan tekanan lokal sering kali merupakan gejala pertama. Rasa sakitnya bisa ringan atau berat, dan lebih buruk pada malam hari. Rasa sakitnya terputus-putus pada awalnya dan tidak terkait dengan aktivitas, tetapi menjadi konstan dan meningkat, dan tidak dapat dihilangkan dengan istirahat atau pengereman.
(2) Pada kanker tulang metastasis yang dalam, massa seringkali tidak mudah terdeteksi pada tahap awal, dan hanya rasa sakit dan gangguan fungsional yang merupakan gejala utama. Pada metastasis tulang superfisial, nyeri dan pembengkakan sering muncul pada saat yang sama, dan benjolan dengan batas yang tidak jelas, tekstur keras dan tidak terdorong dapat ditemukan secara lokal. Pada massa yang besar, kemarahan vena superfisial dan peningkatan suhu kulit dapat terlihat.
(3) Pada sebagian pasien, gejala pertama adalah fraktur patologis dengan rasa nyeri yang parah, deformitas dan gerakan abnormal. Sebelum ini, tidak ada gejala yang disadari, atau bahkan rasa nyeri, dan pasien bertahan hidup dengan tumor selama berbulan-bulan atau bertahun-tahun.
(4) Kehilangan gerakan adalah fitur penting dari metastasis tulang. Fraktur patologis pada tungkai bawah yang disebabkan oleh metastasis tulang atau paraplegia akibat kerusakan tulang belakang dapat menyebabkan pasien kehilangan fungsi gerakannya.
(5) Pada tahap akhir metastasis tulang, mungkin ada gejala sistemik seperti depresi mental, nafsu makan yang buruk, kekurusan, kelemahan, anemia dan hipotermia.
(6) Metastasis tulang di tulang belakang sering kali dapat menekan sumsum tulang belakang dan menghasilkan gejala kompresi neurologis.
(7) Lesi osteolitik yang parah dapat menyebabkan hiperkalsemia. Hiperkalsemia ganas dapat mencakup nyeri perut, muntah yang tak tertahankan, kelemahan ekstrem, dehidrasi parah, onset gagal ginjal yang cepat, dan bahkan kematian karena koma.
2. Tanda-tanda fisik
(1) Massa lokal, nyeri tekan terbatas, nyeri tekan dan nyeri perkusi. Rasa nyeri sering kali terletak di bawah bidang lesi dan tidak mudah terlokalisasi.
(2) Fraktur patologis menyebabkan gangguan fungsional yang sesuai.
(3) Kompresi sumsum tulang belakang menghasilkan tanda-tanda kompresi saraf yang sesuai, seperti kelemahan anggota tubuh, kelumpuhan total, dll.
3. Pemeriksaan tambahan
(1) Pemeriksaan sinar-X tumor tulang metastasis dapat dibagi menjadi osteolitik, osteogenik dan lebih jarang campuran, yang pertama adalah yang paling sering, membentuk cacat tulang seperti cacing dan pahat dengan batas yang tidak jelas dan margin yang tidak teratur dan tidak ada sklerosis di sekitarnya. Kerusakan osteolitik dapat berupa satu titik fokus dalam satu tulang, beberapa titik fokus dalam satu tulang dan beberapa titik fokus dalam beberapa tulang.
Ada tiga jenis lesi osteolitik.
1) seperti cacing, ditandai dengan beberapa lesi berukuran kecil dan sedang yang digabungkan menjadi satu lesi besar; hal ini umum terjadi pada metastasis kanker payudara
2) tipe infiltratif difus, lebih sering terlihat sebagai manifestasi metastasis dari sel-sel bulat kecil seperti limfosarkoma, neuroblastoma dan tumor Ewing
3) lesi yang besar dan membesar, seperti metastasis tulang dari tiroid dan tumor adrenal. Lesi osteogenik lebih jarang terjadi, dan kerusakan osteogenik bersifat tambal sulam dan lamelar, dengan trabekula tulang seperti gading, terganggu, menebal, dan kasar, dan volume tulang yang terkena dapat meningkat.
Lesi ini sering berasal dari kanker prostat dan payudara dan lebih kecil dari lesi osteolitik, dan ada juga tiga jenis.
1) bulat dan tersebar, dengan batas-batas yang terdefinisi dengan baik dan kepadatan yang homogen
2) berbintik-bintik, berbentuk tidak teratur dengan berbagai tingkat sklerosis
3) menyebar, dengan lesi yang lebih besar. Metastasis tulang campuran memiliki manifestasi x-ray osteogenik dan osteolitik.
(2) Pemindaian tulang radionuklida (ECT) Pencitraan tulang lebih sensitif daripada sinar-x, dan dapat mendeteksi lesi yang mencurigakan 3-6 bulan sebelum munculnya perubahan pada film polos sinar-x.
Alat ini dapat mendeteksi lesi yang mencurigakan 3-6 bulan sebelum munculnya perubahan pada sinar-X. Karena sebagian besar metastasis tulang bersifat multipel, maka pencitraan tulang radionuklida dapat mendeteksi beberapa lesi tulang metastasis pada saat yang sama dalam satu pemeriksaan. Tulang yang diobati dengan radioterapi dapat menunjukkan area visualisasi isotop yang berkurang. Saat ini, pemindaian tulang 99mTc telah menjadi tes rutin.
(3) CT dan MRI CT tidak digunakan untuk mendiagnosis tumor tulang sebanyak organ lainnya, dan meskipun telah dilaporkan dalam literatur bahwa CT berguna dalam diagnosis diferensial tumor ganas dan tumor jinak, MRI lebih efektif. Ini juga dapat secara jelas menunjukkan ukuran dan luasnya lesi serta hubungannya dengan jaringan dan organ di sekitarnya.
(4) Biopsi patologis menunjukkan bahwa sebagian besar metastasis adalah adenokarsinoma. Beberapa kanker metastatik dengan diferensiasi yang baik dapat menunjukkan ciri-ciri histologis kanker primer, seperti pembentukan folikel pada kanker tiroid, karsinoma sel jernih ginjal, dan karsinoma hepatoseluler. Beberapa metastasis tulang lainnya tidak mudah diidentifikasi dengan pemeriksaan patologis saja.
(5) Tes laboratorium meliputi pengukuran kalsium darah, fosfor, AKP dan CEA, tetapi tidak ada satupun dari tes tersebut yang spesifik untuk diagnosis metastasis tulang. Pasien dengan kanker tulang metastatik sering mengalami anemia, penurunan hemoglobin, penurunan sel darah merah dan peningkatan sedimentasi. Alkaline phosphatase sering meningkat pada kasus-kasus kerusakan tulang yang luas; acid phosphatase meningkat dalam darah mereka yang mengalami metastasis tulang dari kanker prostat. Fosfor darah pasien umumnya normal dan kalsium darah yang tinggi tidak secara langsung terkait dengan metastasis tulang yang luas, meskipun kadar kalsium cenderung meningkat pada pasien dengan metastasis tulang. Pengukuran katekolamin urin berguna dalam diagnosis neuroblastoma.
(ii) Diagnosis banding
1. Metastasis tulang dan tumor tulang primer
Yang pertama mungkin memiliki manifestasi klinis tumor primer sebelum munculnya nyeri dan benjolan lokal, sedangkan yang kedua tidak memiliki riwayat tumor sistemik lainnya, dan biopsi patologis dapat membantu membedakannya.
2. Fraktur patologis dan fraktur normal
Beberapa metastasis tulang memiliki fraktur patologis sebagai gejala pertama, seringkali tanpa penyebab yang jelas, sedangkan metastasis tulang yang terakhir sering memiliki riwayat trauma lokal yang jelas (misalnya, benturan, terjatuh). pemeriksaan sinar-x dan pemeriksaan seluruh tubuh untuk menemukan tumor primer dapat membantu membedakan keduanya.
3. Perbedaan dari osteoporosis
C11 dan sinar-X osteoporosis menunjukkan korteks utuh dengan area kecil yang jarang padat; sedangkan korteks metastasis tulang tidak lengkap dengan berbagai ukuran kerusakan.
(iii) Komplikasi umum
Termasuk lesi osteolitik yang parah dapat mencapai hiperkalsemia, osteonekrosis dan fraktur patologis, sindrom transeksi sumsum tulang belakang.
II. Perawatan umum
Untuk osteoporosis akibat kerusakan tulang, obat vitamin D aktif oral, seperti Alfa D3, dapat dikonsumsi untuk meningkatkan kalsifikasi tulang, mengurangi pelarutan kalsium tulang dan meringankan rasa sakit tulang. Dalam diet, makanan berkalsium seperti susu, ikan dan udang, produk kedelai dapat ditingkatkan untuk mencegah osteoporosis lebih lanjut.
2. Pasien asimtomatik stadium awal dapat menggabungkan kerja dan istirahat, sementara pasien stadium akhir, terutama mereka yang memiliki metastasis tulang multipel, harus benar-benar terbaring di tempat tidur.
Bila rasa sakitnya parah, obat pereda nyeri yang efektif harus diberikan secara ketat sesuai dengan “prinsip pengobatan pereda nyeri tiga langkah”.
Dengan kata lain, obat harus diberikan secara oral, tepat waktu, secara bertahap dan dalam dosis individual. Obat tidak boleh diberikan setelah rasa sakit terjadi, tetapi harus diberikan ketika efek obat terakhir baru saja hilang, sehingga rasa sakitnya dalam keadaan lega terus menerus.
4. Menjaga kestabilan emosi dan perawatan psikologis yang diperlukan, seperti terapi sugestif, terapi suportif, terapi perilaku dan pengalihan perhatian, harus digunakan sesuai dengan situasinya, dan efeknya bisa sangat besar.