Seribu kata untuk melindungi ginjal anak Anda!
Edisi ini memberikan penjelasan tentang pedoman Eropa terbaru untuk pengelolaan infeksi saluran kemih pada anak-anak pada tahun 2015, yang masih kontroversial.
1. Apa yang dimaksud dengan infeksi saluran kemih (ISK)?
Ini adalah kondisi peradangan yang disebabkan oleh invasi bakteri langsung pada saluran kemih
2. Mengapa infeksi saluran kemih (ISK) harus ditanggapi secara serius?
ISK adalah infeksi bakteri yang paling umum pada anak-anak
ISK adalah infeksi bakteri yang paling umum pada anak-anak, dengan prevalensi tinggi di bawah usia 1 tahun dan kekambuhan hingga 30% anak-anak setelah infeksi awal. 30% anak-anak dengan kelainan saluran kemih memiliki ISK sebagai presentasi pertama mereka dan 85% anak-anak dengan ISK memiliki pemindaian ginjal statis yang abnormal, di mana 10-40% memiliki jaringan parut ginjal, yang dapat menyebabkan keterlambatan perkembangan, pielonefritis berulang dan gangguan fungsi ginjal. Hal ini bisa menyebabkan keterlambatan perkembangan, pielonefritis berulang dan gangguan fungsi ginjal.
Deteksi dan intervensi dini dapat mencegah kerusakan ginjal.
3. Klasifikasi infeksi saluran kemih
Infeksi saluran kemih bagian atas (pielonefritis) dan infeksi saluran kemih bagian bawah (sistitis), tergantung pada lokasi infeksi
Menurut jumlah episode: ISK awal, ISK berulang
Menurut faktor perancu: tipe sederhana, tipe kompleks (dengan struktur dan fungsi saluran kemih yang abnormal)
Menurut gejala: bakteriuria asimtomatik (tidak ada leukosituria dan gejala), ISK simtomatik
4. Manifestasi infeksi saluran kemih bagian bawah
Buang air kecil yang menyakitkan, sering buang air kecil, buang air kecil yang mendesak
Air seni yang berbau busuk
Inkontinensia urin
Hematuria
Nyeri di area suprapubik
5. Manifestasi infeksi saluran kemih bagian atas
Demam (suhu >38°C), nyeri punggung
Anak-anak kecil mungkin mengalami nafsu makan yang buruk, pertumbuhan yang buruk, lesu, mudah tersinggung, muntah atau diare.
6. Poin-poin penting dari pengumpulan riwayat ISK
Jumlah episode
Apakah ada demam
Apakah ada kelainan struktural saluran kemih
Riwayat pembedahan sebelumnya
Kebiasaan minum
kebiasaan buang air besar
sejarah keluarga
sembelit
gejala saluran kemih bagian bawah
Riwayat kontak seksual remaja
7. Poin-poin penting dari pengumpulan gejala infeksi saluran kemih: sama seperti 4, 5
8. Poin-poin penting pemeriksaan fisik untuk infeksi saluran kemih
Suhu tubuh
Kecualikan penyebab demam lainnya
Tanda-tanda sembelit
Apakah ginjal dapat diraba dan nyeri pada ginjal
apakah kandung kemih dapat diraba
adanya spina bifida atau displasia sakrokoccygeal
adanya kelainan genital: preputium, adhesi labial, striktur uretra pasca-sirkumsisi, pertemuan abnormal sistem genitourinari, malformasi kloaka, vulvovaginitis, epididimitis orkitis, dll.
9. Tentang pengumpulan urin
Pengumpulan sampel urin lengkap sebelum aplikasi antibiotik
Ada empat metode pengumpulan urin, yaitu pengumpulan kantong plastik, pengumpulan urin tahap pertengahan yang bersih, sistosentesis suprapubik dan kateterisasi.
Pengumpulan kantong plastik memiliki tingkat positif palsu yang tinggi dan lebih dapat diandalkan ketika kultur urin negatif
Kultur urin midstream yang bersih memiliki keandalan yang baik
Kateterisasi kandung kemih juga memiliki tingkat kontaminasi yang tinggi dan faktor risiko kontaminasi adalah: usia anak < 6 bulan, kesulitan dalam memasukkan kateter, dan anak laki-laki yang belum disunat. Oleh karena itu, pedoman ini merekomendasikan bahwa untuk anak di bawah usia 6 bulan dan anak laki-laki yang tidak disunat, penggunaan kateter steril baru untuk setiap upaya pemasangan kateter dapat mengurangi tingkat kontaminasi.
Sistosentesis transkubital adalah metode yang paling sensitif untuk mendapatkan urin yang tidak terkontaminasi
10. Tentang urinalisis
Terutama terdiri dari strip tes urin dan mikroskop sedimen urin
Tes kertas urin positif untuk leukosit esterase dan tes nitrit positif sangat sensitif untuk diagnosis infeksi saluran kemih
Tes leukosit esterase dan nitrit urin negatif dapat menyingkirkan ISK
Pemeriksaan mikroskopis sedimen urin digunakan untuk mendeteksi nanah dan bakteriuria, dengan bakteriuria saja yang memiliki sensitivitas diagnostik lebih tinggi daripada nanah saja, dan akurasi diagnostik yang lebih tinggi untuk ISK jika keduanya positif.
11. Tentang kultur urin
Kultur urin tidak diperlukan pada anak-anak dengan strip tes urin normal, mikroskopi dan urinalisis otomatis jika ada penyebab demam atau tanda-tanda peradangan lainnya
Kultur urin diperlukan jika strip tes urin dan atau tes urin rutin tidak normal
Hasil kultur urin dipengaruhi oleh metode pengumpulan urin, aplikasi diuretik, waktu penyimpanan antara pengumpulan urin dan pengujian serta suhu penyimpanan.
Diagnosis ISK dapat dipastikan jika jumlah kultur urin ≥10 CFU/ml dari sistosentesis suprapubik, ≥1000-50.000 CFU/ml dari kateterisasi, dan ≥104 CFU/ml (bila bergejala) atau ≥105 CFU/ml (bila tanpa gejala) dari urin midstream yang bersih.
Kultur positif dari beberapa bakteri menunjukkan adanya kontaminasi
12. Tentang tes hematologi
Pada anak-anak dengan ISK parah dengan demam, elektrolit serum dan jumlah darah harus dipantau
Pada kasus yang parah, kultur darah dan ultrasonografi urin harus dilakukan
Kalsitoninogen serum (>0,5 ng/ml) adalah prediktor yang dapat diandalkan untuk infeksi saluran kemih bagian atas
13. Tentang ultrasonografi urin
Pada anak-anak dengan ISK dan sepsis urin dengan demam, USG urologi dini dianjurkan jika tidak ada temuan USG normal sebelumnya, atau jika tidak ada perbaikan dalam waktu 24 jam pengobatan, atau jika ISK menyakitkan atau hematurik.
Tingkat USG abnormal pada anak-anak dengan ISK dengan demam berkisar antara 15% hingga 37%, dengan 1-2% anak-anak yang memerlukan penanganan segera
Refluks vesikoureteral (VUR) terdapat pada 27% dari mereka yang memiliki ultrasonografi abnormal
Ada juga tingkat tinggi USG yang terlewat, dengan 24-33% VUR yang melebar terlewatkan pada USG saja
Fase pengisian dan pengosongan kandung kemih harus diperiksa pada anak-anak yang sudah terlatih ke toilet untuk menyingkirkan kelainan dalam fungsi berkemih.
Pengisian rektal juga harus diperhatikan dan konstipasi harus dipertimbangkan jika pengisian rektal >30 mm
14. Pengobatan
Terapi antibiotik harus dimulai sedini mungkin pada anak-anak dengan demam yang mengalami ISK
Tidak ada terapi antibiotik kecuali bakteriuria asimtomatik merupakan masalah klinis atau anak dijadwalkan untuk operasi
Untuk ISK dengan demam, rute pemberian didasarkan pada usia, tingkat keparahan penyakit, penolakan makanan dan air serta obat, muntah atau diare, kepatuhan dan apakah anak mengalami komplikasi.
Pemberian intravena direkomendasikan untuk neonatus dan bayi di bawah usia 2 bulan dengan insiden sepsis urin yang tinggi dan pielonefritis berat serta hiponatremia dan hiperkalaemia yang berpotensi mengancam jiwa.
Antibiotik spektrum luas intravena direkomendasikan untuk pasien dengan ISK rumit yang tidak disebabkan oleh infeksi Escherichia coli
Antibiotik oral selama setidaknya 3-4 hari untuk anak-anak berusia di atas 3 bulan dengan sistitis
Untuk ISK dengan demam, antibiotik intravena dianjurkan sampai demam mereda, diikuti oleh antibiotik oral selama 7 hingga 14 hari
Jika pengobatan rawat jalan dipilih untuk anak-anak dengan bayi yang terlambat lahir, pemantauan ketat sangat penting
Drainase sementara urin mungkin diperlukan pada pasien dengan nefropati obstruktif
15. Apakah akan memberikan antibiotik profilaksis
Ada kontroversi
Pedoman ini merekomendasikan penggunaan profilaksis pada anak-anak yang berisiko tinggi terhadap
bayi perempuan dengan refluks tingkat III dan IV
mereka yang memiliki kerentanan tinggi terhadap ISK
Mereka yang berisiko mengalami kerusakan ginjal
16. Mengenai dasar kriteria pedoman untuk dosis profilaksis
Pada tahun 2011, sebuah studi terkontrol secara acak di Swedia melibatkan 203 anak berusia 1 hingga 2 tahun dengan refluks grade III dan IV, dibagi menjadi profilaksis antibiotik, pengobatan endoskopi dan kelompok pemantauan. Hasil penelitian menunjukkan tidak ada jaringan parut ginjal baru pada anak perempuan dalam kelompok profilaksis antibiotik, 8/43 anak perempuan dalam kelompok surveilans, dan 5/42 dalam kelompok perawatan endoskopi ditemukan memiliki jaringan parut ginjal baru setelah usia 2 tahun.
Pada tahun 2013, Park dkk. membandingkan karakteristik anak-anak dengan VUR dengan ISK berulang pada masa bayi (44, usia rata-rata 3,2 m) dengan mereka yang tidak mengalami ISK berulang (47, usia rata-rata 4,8 m) dan menemukan bahwa onset awal ISK, VUR yang tinggi, VUR bilateral, dan infeksi non-E. coli pertama secara signifikan meningkatkan risiko ISK berulang pada tahun pertama kehidupan.
Pada tahun 2014, New England Journal of Medicine melaporkan hasil studi intervensi acak pada anak-anak dengan VUR, yang mencakup 607 anak dan menemukan bahwa pengobatan profilaksis dengan meperidin/sulfametoksazol mengurangi risiko kekambuhan ISK sebesar 50%. Secara khusus, anak-anak dengan ISK dengan demam, disfungsi sistorektal atau VUR yang melebar mendapat manfaat dari pengobatan profilaksis
17. Jenis antibiotik profilaksis pilihan
Furantoin
Meperidin
Metotreksat sulfametoksazol
Cefaclor
Cefixime
Sefalosporin harus dipertimbangkan dengan hati-hati di daerah dengan prevalensi tinggi infeksi bakteri penghasil ESBL
Jus cranberry mungkin efektif dalam pencegahan ISK
Profilaksis membutuhkan kepatuhan orang tua dan anak yang baik
Perawatan dini harus dipertimbangkan untuk anak laki-laki dengan preputium
18. Pemantauan infeksi saluran kemih
Jika pengobatan efektif, urin menjadi steril setelah 24 jam dan leukosituria menghilang dalam 3 hingga 4 hari
90% pasien kembali ke suhu normal 24-48 jam setelah pengobatan
Untuk pasien yang suhunya tidak pulih, resistensi antibiotik atau kelainan saluran kemih bawaan atau obstruksi saluran kemih akut harus dipertimbangkan dan USG harus dilakukan.
Untuk ISK dengan demam, elektrolit darah dan jumlah darah harus diperiksa
Bukti bahwa peningkatan kalsitoninogen serum dapat digunakan sebagai prediktor awal yang dapat diandalkan dari peradangan parenkim ginjal pada ISK demam terutama berasal dari sebuah studi oleh Kotoula A. Penelitian ini melibatkan 57 anak dengan ISK awal dan menemukan bahwa peningkatan kalsitoninogen serum adalah prediktor yang baik untuk infeksi saluran kemih bagian atas, dengan kalsitoninogen serum> 0,85ng / ml memiliki nilai prediktif terbaik, dan bahwa tingkat peningkatan kadar kalsitoninogen berkorelasi erat dengan tingkat kerusakan parenkim ginjal pada infeksi saluran kemih bagian atas, oleh karena itu, Kotoula et al. menyarankan agar anak-anak dengan kalsitoninogen serum yang meningkat secara signifikan harus memiliki pemeriksaan awal. DMSA atau VCUG
19. Anak-anak mana yang berisiko tinggi mengalami kerusakan ginjal?
Diagnosis penyakit saluran kemih sebelum lahir
Pemindaian DMSA yang rusak setelah ISK
Ultrasonografi urologi abnormal (misalnya saluran kemih bagian atas yang melebar, dinding kandung kemih yang menebal, sisa urin setelah pengosongan kandung kemih)
Berbagai kelainan perkembangan urogenital
Riwayat ISK sebelumnya
Disfungsi pengosongan kandung kemih
Kandung kemih yang membesar
aliran urin yang buruk
sembelit
massa perut
Kelainan tulang belakang
Riwayat keluarga VUR
kepatuhan keluarga yang buruk
Pencitraan lebih lanjut direkomendasikan untuk anak-anak yang datang dengan demam berulang yang tidak dapat dijelaskan, retardasi pertumbuhan atau hipertensi. Jika orang tua menolak penyelidikan lebih lanjut (excretory cystourethrography atau DMSA scan), anak tersebut memiliki setidaknya 30% kemungkinan memiliki VUR dan mengembangkan jaringan parut ginjal.
20. Pada pencitraan DMSA ginjal statis dan sistouretrografi ekskretoris (MCU)
Pedoman ini dengan jelas merekomendasikan pemindaian DMSA statis ginjal sebagai alat diagnostik lini pertama, terutama berdasarkan pada
USG memiliki tingkat kehilangan 33% pada anak-anak yang berisiko tinggi mengalami kerusakan ginjal
Pemindaian statis ginjal yang abnormal pada ISK akut menunjukkan adanya pielonefritis atau kerusakan parenkim, dan perubahan ini berkorelasi dengan baik dengan adanya VUR yang ekspansif dan risiko ISK berulang dan jaringan parut ginjal di masa depan.
Sebagian besar anak-anak dengan pemindaian statis ginjal yang abnormal mengalami refluks vesikoureteral yang melebar
Untuk mengesampingkan refluks vesikoureteral lebih awal untuk menghindari kambuhnya infeksi saluran kemih, pedoman ini merekomendasikan bahwa pemindaian statis ginjal harus dilakukan dalam waktu 1-2 bulan setelah timbulnya ISK.
Voiding cystourethrography tetap menjadi standar emas untuk diagnosis refluks vesikoureteral
Sistouretrografi ekskretoris atau pemindaian ginjal statis direkomendasikan setelah infeksi telah dikendalikan pada ISK pertama dengan demam
Baik pendekatan bottom-up (sistouretrografi ekskretoris diikuti oleh pemindaian ginjal statis jika positif) dan top-down (pemindaian ginjal statis diikuti oleh sistouretrografi ekskretoris jika positif) dapat digunakan untuk kedua tes ini.
21. Tentang disfungsi sistorektal dan infeksi saluran kemih
Disfungsi sistorektal mengacu pada kelainan yang tidak dapat dijelaskan dalam fungsi usus dan saluran kemih dan tidak jarang terjadi, tetapi belum mendapat banyak perhatian.
Disfungsi sistorektal adalah faktor risiko yang harus diselidiki pada awal setiap anak dengan ISK
Diagnosis lebih lanjut dan pengobatan yang efektif dianjurkan jika tanda-tanda disfungsi sistorektal hadir dalam interval antara infeksi
Pengobatan konstipasi yang efektif dapat mengurangi kekambuhan ISK