Klasifikasi histologis dan penanda tumor Menurut klasifikasi Organisasi Kesehatan Dunia (WHO), tumor sel germinal diklasifikasikan ke dalam tujuh kategori berikut: tumor anaplastik, tumor kantung kuning telur, karsinoma embrionik, tumor poliembrionik, koriokarsinoma, teratoma, dan gonadoblastoma; namun, karena banyak jenis yang jarang terjadi pada anak-anak, GCT pada anak-anak sekarang biasanya diklasifikasikan secara internasional ke dalam teratoma dewasa, teratoma imatur, dan tumor sel germinal ganas. Tiga kategori. Teratoma dewasa adalah subtipe jaringan yang paling umum dan merupakan tumor jinak, di mana jaringan yang terdiferensiasi dengan baik dari tiga lapisan sel germinal, yaitu endodermal, mesodermal, dan ektodermal, dapat terlihat di dalam tumor. Teratoma yang belum matang juga berasal dari tiga lapisan kuman, tetapi jaringan yang belum matang dan neuroepitel primitif dapat terlihat, dan diklasifikasikan sebagai kelas 0-3 menurut tingkat diferensiasi jaringan. Teratoma yang belum matang cenderung terjadi di luar gonad anak kecil dan dekat dengan ovarium anak perempuan puber, tetapi gradasi histologis tidak terkait dengan usia anak [5,6]. Dalam manajemen klinis, teratoma yang belum matang biasanya diklasifikasikan sebagai tumor sel germinal ganas. Mayoritas tumor sel germinal ganas berasal dari sel germinal, tetapi kasus-kasus jaringan ganas yang berasal dari sel somatik yang jarang terjadi telah dilaporkan. Sebagian besar GCT neonatal adalah teratoma (teratoma dewasa dan teratoma imatur) yang terjadi di lokasi garis tengah seperti daerah sakrokokcygeal, retroperitoneal, mediastinum, dan serviks, Isaacs melaporkan bahwa pada periode neonatal, urutan timbulnya GCT adalah teratoma, tumor kantung kuning telur, koriokarsinoma, dan gonoblastoma, dengan sekitar 5,8% anak mengandung komponen tumor kantung kuning telur [3]. Tumor sel germinal ganas dapat terjadi sendiri atau dikombinasikan dengan teratoma yang belum matang [7], tetapi tidak ada laporan mengenai kombinasi koriokarsinoma atau karsinoma embrionik pada teratoma pada tahap janin dan neonatal [3]. Tumor kantung kuning telur dapat mengeluarkan alfa-fetoprotein (AFP), dan tumor sel anaplastik, seminoma, dan terutama koriokarsinoma dapat menghasilkan gonadotropin korionik (beta-human chorionic gonadotropin, ß -HCG), dan untuk GCT yang mengandung komponen-komponen di atas adalah penanda tumor dengan penanda tumor spesifik dan dapat digunakan untuk tindak lanjut serial setelah pengobatan tumor. Penentuan stadium klinis dan penilaian risiko Penentuan stadium klinis secara langsung memengaruhi prognosis GCT Tidak seperti tumor sel germinal dewasa, sistem penentuan stadium klinis-bedah Brodeur saat ini merupakan yang paling banyak digunakan [8]: Stadium Ⅰ: reseksi lengkap tanpa residu mikroskopis pada margin dan kelenjar getah bening regional Stadium Ⅱ: reseksi dengan mata telanjang, dengan residu mikroskopis, keterlibatan peritumoral, atau kepositifan kelenjar getah bening Stadium Ⅲ: tumor dengan residu kasatmata, melibatkan kelenjar getah bening >2 cm atau sel tumor positif pada air toraks dan abdomen Stadium Ⅳ: tumor dengan residu kasatmata, kelenjar getah bening >2 cm, atau sel tumor positif pada air toraks dan abdomen Stadium IV: metastasis ke paru-paru, hati, otak, tulang, dan kelenjar getah bening jauh Sejumlah percobaan telah mengkonfirmasi bahwa faktor prognostik utama yang memengaruhi anak-anak dengan GCT ekstrakranial meliputi jenis histologis, usia, lokasi primer, stadium, dan rejimen kemoterapi, dan lain-lain. Oncology Group (POG) dan Children Cancer Group (CCG) telah mengembangkan skema klasifikasi risiko yang lebih rinci berdasarkan lokasi primer dan stadium Brodeur, dan berbagai rejimen dan program kemoterapi yang berbeda digunakan sesuai dengan klasifikasi risiko di atas [11,12]: kelompok risiko rendah, tumor sel germinal ganas gonad dan ekstragonadal stadium I; lokasi mana saja, tumor sel germinal ganas gonad dan ekstragonadal stadium I. Kelompok risiko rendah, tumor sel germinal ganas gonadal dan ekstragonadal stadium I; teratoma dewasa dan belum dewasa di lokasi mana pun; kelompok risiko menengah, tumor sel germinal gonadal dan ekstragonadal stadium II-IV; kelompok risiko tinggi, tumor sel germinal ganas ekstragonadal stadium III-IV. Pembedahan dan kemoterapi saat ini merupakan pilihan pengobatan utama untuk tumor sel germinal ekstrakranial. Reseksi tumor secara menyeluruh dan rejimen kemoterapi yang tepat merupakan faktor terpenting yang memengaruhi hasil dan prognosis tumor sel germinal ganas pada anak-anak. Tingkat kelangsungan hidup kasus residu mikroskopis pasca operasi hanya sekitar setengah dari kasus bebas residu, dan tingkat kelangsungan hidup 5 tahun GCT telah meningkat menjadi lebih dari 90% setelah obat berbasis platinum diterapkan [11-14]. Sebaliknya, tingkat kekambuhan dan perkembangan tumor sel germinal ganas yang diobati dengan rejimen seperti VAC sebelum obat berbasis platinum masing-masing adalah 47% dan 89% [16]. Oleh karena itu, rejimen PEB masih merupakan rejimen “standar emas” yang banyak digunakan secara internasional, tetapi karena ototoksisitas dan nefrotoksisitas cisplatin, rejimen JEB, yang menggunakan karboplatin sebagai pengganti cisplatin, memiliki efek yang sama [13,15]. (i) Teratoma dewasa dan belum dewasa Teratoma dewasa dan belum dewasa diobati dengan reseksi bedah sederhana, yang seluas mungkin, yaitu margin negatif, dengan pengamatan tindak lanjut pasca operasi yang ketat, dan tingkat kelangsungan hidup bebas kekambuhan selama 3 tahun untuk teratoma yang belum dewasa di luar ovarium, testis, dan gonad yang telah direseksi seluruhnya pada saat operasi adalah 97,8%, 100%, dan 80%, secara berurutan [19]. Beberapa teratoma sakrokosmos berbentuk dumbel dan dapat tumbuh ke dalam panggul yang menyebabkan kompresi kandung kemih dan rektum, yang harus diwaspadai sebelum operasi dan memerlukan pencitraan pra operasi yang lebih baik dan persiapan pra operasi yang memadai. Teratoma dewasa dan kista epidermoid testis dapat diangkat dengan eksisi sederhana pada massa, dengan mempertahankan testis. Beberapa teratoma yang belum matang mengandung komponen tumor kantung kuning telur, dan AFP dapat meningkat secara abnormal sebelum pembedahan, dan harus diperiksa secara berkala dan terus menerus setelah pembedahan agar dapat mendeteksi kekambuhan atau perkembangan tumor sesegera mungkin. Telah dilaporkan dalam literatur bahwa tingkat kekambuhan teratoma pasca operasi adalah sekitar 10-21%, sebagian besar terjadi dalam waktu 3 tahun setelah operasi [17,18]. Oleh karena itu, pemeriksaan lokal dan tes AFP serum harus ditindaklanjuti setidaknya selama 3 tahun. Sekitar setengah dari kasus yang berulang adalah ganas dan kemoterapi tambahan harus diberikan pada kasus-kasus ini. (ii) Tumor sel germinal ganas 1 Tumor sel germinal ganas testis paling sering terjadi sebelum usia 4 tahun, biopsi trans-skrotum dapat meningkatkan kemungkinan metastasis ke kelenjar getah bening inguinalis, orkiektomi radikal + diseksi korda spermatika tinggi melalui sayatan inguinalis merupakan pilihan prosedur pembedahan yang paling baik untuk tumor sel germinal ganas pada testis. Diseksi kelenjar getah bening retroperitoneal tidak meningkatkan hasil pada anak kecil, sedangkan CT, MRI, dan penanda tumor yang meningkat sudah cukup untuk menentukan stadium klinis [20,21] Studi oleh CCG dan POG telah menunjukkan bahwa GCT testis stadium I yang diobservasi secara ketat setelah pembedahan memiliki kelangsungan hidup bebas kejadian selama 6 tahun sebesar 82%, dan kasus stadium II dan stadium I berulang yang diobati dengan 4 siklus kemoterapi dengan rejimen PEB dosis standar memiliki tingkat kelangsungan hidup selama 6 tahun sebesar 100% [11,20,21], dan anak-anak di bawah usia 15 tahun dengan stadium III dan IV yang menjalani pembedahan yang diikuti dengan 4 siklus kemoterapi dengan rejimen PEB dosis standar atau dosis tinggi memiliki tingkat kelangsungan hidup 6 tahun sebesar 100%, dan tingkat kelangsungan hidup bebas kejadian masing-masing 100% dan 94% [12]. Kelompok kolaboratif di Eropa telah memperoleh hasil yang sebagian besar konsisten dengan menggunakan rejimen kemoterapi JEB [13]. Rejimen pengobatan yang direkomendasikan untuk tumor sel germinal ganas pada testis adalah: Tahap I: pembedahan radikal (orchiectomy transinguinal + reseksi korda spermatika tinggi tanpa pembedahan kelenjar getah bening retroperitoneal), dengan tinjauan rutin pasca operasi terhadap kondisi lokal dan pemantauan serial untuk perubahan penanda tumor AFP. Tahap II-IV: pembedahan radikal dengan 4-6 siklus kemoterapi rejimen PEB dosis standar (atau 6 siklus rejimen JEB) pasca operasi. Karena tingkat kelangsungan hidup GCT testis yang tinggi, beberapa studi klinis tentang kemoterapi dengan pengurangan dosis saat ini sedang dilakukan untuk mengurangi ototoksisitas dan nefrotoksisitas yang disebabkan oleh agen kemoterapi berbasis platinum. 2 GCT ovarium jarang terjadi pada bayi baru lahir, dengan insiden progresif setelah usia 8 atau 9 tahun, yang mencapai puncaknya pada usia 19 tahun. Beberapa statistik kasus massal rejimen pengobatan pembedahan ditambah kemoterapi PEB (JEB) telah menghasilkan tingkat kelangsungan hidup jangka panjang lebih dari 90% [11,12,22]. Regimen pengobatan yang direkomendasikan untuk GCT ovarium adalah: Tahap I-IV: reseksi bedah ovarium yang terkena dengan mempertahankan uterus dan ovarium kontralateral, 4-6 siklus kemoterapi rejimen PEB dosis standar (atau 6 siklus rejimen JEB) pasca operasi, kemoterapi neoadjuvan untuk tumor yang tidak dapat direseksi setelah biopsi, dan menunda pembedahan setelah evaluasi untuk mengangkat tumor secara utuh dengan tetap mempertahankan sebanyak mungkin organ dan fungsi. Pembedahan laparoskopi belum dievaluasi secara sistematis dan tidak direkomendasikan pada anak-anak untuk saat ini. 3 GCT neonatal terjadi terutama di luar gonad, dengan tumor sakrokoksikal sebagai penyebab terbanyak. Untuk GCT ekstragonadal, usia merupakan faktor prognostik yang penting, dengan semakin muda usia semakin baik prognosisnya, dan risiko kematian pada anak di atas 12 tahun enam kali lebih tinggi daripada anak di bawah 12 tahun [9]. Untuk GCT ekstragonadal, kemoterapi pra-operasi lebih penting daripada tumor gonad. GCT ganas pada daerah sakrokokcygeal cenderung menunjukkan perkembangan dan 1/3 mengalami metastasis, oleh karena itu kemoterapi neoadjuvan pra operasi dapat secara signifikan meningkatkan reseksi bedah dan tingkat kelangsungan hidup serta mengurangi komplikasi atau kecacatan yang serius akibat pembedahan. statistik POG dan CCG menunjukkan bahwa tingkat kelangsungan hidup keseluruhan GCT ekstragonadal berada pada kisaran 80-90%, dengan tingkat kelangsungan hidup bebas kejadian pada kisaran 75-85% [23]. Regimen pengobatan yang direkomendasikan untuk GCT ekstragonadal: Tahap I-II: pembedahan + 4-6 siklus kemoterapi rejimen PEB dosis standar (atau 6 siklus rejimen JEB) pasca operasi. Tahap III-IV: biopsi + kemoterapi pra-operasi + pembedahan + 4-6 siklus kemoterapi rejimen PEB dosis standar pasca-operasi (atau 6 siklus rejimen JEB). Pembedahan untuk GCT sakrokokcygeal pada stadium apa pun harus mengangkat tulang ekor. 4 Regimen kemoterapi: PEB: cisplatin 20mg/m2 /d, d1-5; etoposide 100mg/m2 /d, d1-5; bleomisin 15mg/m2 /d, d1; satu siklus setiap 21 hari. JEB: karboplatin 600 mg/m2 /d, d2; etoposide 100 mg/m2 /d, d1-5; bleomisin 15 mg/m2 /d, d3; satu siklus setiap 21-28 hari. Diagnosis histologis tumor yang tidak dapat direseksi harus diperoleh sebelum pemberian kemoterapi neoadjuvan pra operasi, jika tidak, banyak kasus yang tidak terdiagnosis karena nekrosis tumor pada spesimen bedah yang tertunda. (iii) Untuk pengobatan GCT yang berulang, pembedahan sekunder dan kemoterapi penyelamatan dengan rejimen PEB dapat dilakukan; kemoterapi pra operasi membantu mengangkat tumor sepenuhnya; jika pembedahan penyelamatan masih gagal mengangkat tumor sepenuhnya, terapi radiasi dapat dipertimbangkan, dengan mengacu pada rejimen paclitaxel dan gemcitabine dan kemoterapi dosis tinggi yang didukung oleh sel punca autologus pada GCT dewasa juga dapat dipertimbangkan, namun sejauh ini baru sebagian kecil yang dilaporkan [24].