Organisasi Kesehatan Dunia (WHO, 1979) dan Asosiasi Internasional untuk Studi Nyeri (IASP, 1986) mendefinisikan nyeri sebagai pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan yang disebabkan oleh kerusakan jaringan atau potensi kerusakan jaringan.1 Pada tahun 1995, James Campell, Presiden American Pain Society, mengusulkan agar nyeri diklasifikasikan sebagai “tanda vital kelima”. Pada tahun 1995, James Campell, Presiden Akademi Nyeri Amerika, memperkenalkan nyeri sebagai “tanda vital kelima”. Nyeri adalah masalah klinis yang umum dihadapi oleh ahli bedah ortopedi. Jika nyeri tidak ditangani secara efektif pada tahap awal, stimulasi nyeri yang terus menerus dapat menyebabkan renovasi patologis pada sistem saraf pusat dan nyeri akut dapat berkembang menjadi nyeri kronis yang tidak terkendali. Nyeri kronis tidak hanya merupakan pengalaman sensorik yang menyusahkan bagi pasien, tetapi juga dapat sangat memengaruhi fungsi fisik dan sosial, memperpanjang masa rawat inap di rumah sakit, meningkatkan biaya pengobatan, dan menghalangi pasien untuk berpartisipasi dalam kehidupan normal dan aktivitas sosial. Dalam beberapa tahun terakhir, seiring dengan meningkatnya standar hidup dan kesadaran akan rasa sakit, kebutuhan akan analgesia juga meningkat. Oleh karena itu, analgesia dini, berdasarkan identifikasi penyebab dan penanganan agresif terhadap kondisi ortopedi primer, merupakan masalah yang mendesak untuk ditangani oleh para dokter. Manajemen nyeri yang tercakup dalam rekomendasi ini hanya mengacu pada manajemen nyeri otot rangka akut dan kronis yang tidak ganas dan onkologis serta nyeri ortopedi perioperatif, dan tidak melibatkan diagnosis dan manajemen penyakit utamanya. Artikel ini hanya merupakan rekomendasi akademis dan implementasinya akan tetap bergantung pada pasien dan situasi medis tertentu. II. Klasifikasi nyeri Tergantung pada durasi dan sifat nyeri, nyeri dapat dibagi menjadi nyeri akut dan nyeri kronis. Nyeri akut didefinisikan sebagai nyeri yang baru timbul dan mungkin terjadi dalam waktu singkat (kurang dari 3 bulan) [2, 3], dan nyeri yang berlangsung lebih dari 3 bulan dianggap kronis [4]. Tergantung pada mekanisme patologisnya, nyeri dapat diklasifikasikan sebagai nyeri akibat cedera dan nyeri neuropatik atau campuran keduanya. Nyeri akibat cedera adalah respons terhadap stimulus berbahaya pada reseptor cedera dan persepsi nyeri dikaitkan dengan kerusakan jaringan. Sindrom nyeri yang disebabkan oleh cedera atau penyakit pada sistem saraf tepi atau pusat disebut nyeri neuropatik. 3. Penentuan dan penilaian nyeri Dalam proses diagnosis dan penilaian nyeri, keberadaan kondisi berikut ini harus dikonfirmasi melalui anamnesis yang mendetail, pemeriksaan fisik, dan tes tambahan: (1) kondisi serius yang memerlukan penilaian dan penanganan yang segera, seperti tumor, infeksi, patah tulang, dan cedera saraf; (2) faktor kejiwaan dan pekerjaan yang memengaruhi pemulihan, termasuk: sikap terhadap rasa sakit, emosi, karakteristik pekerjaan, dan lain-lain. Faktor klinis, psikiatri dan pekerjaan di atas memerlukan intervensi dan manajemen secara simultan. (1) Meringankan atau menghilangkan rasa sakit; (2) Meningkatkan fungsi; (3) Mengurangi efek samping pengobatan; (4) Meningkatkan kualitas hidup, termasuk peningkatan status fisik dan mental. (2) Prinsip-prinsip manajemen nyeri: lima aspek harus disertakan. (1) Penekanan pada pendidikan kesehatan: Pasien dengan nyeri sering kali disertai dengan kecemasan dan ketegangan, oleh karena itu, penekanan perlu diberikan pada pendidikan kesehatan dan komunikasi dengan pasien untuk mendapatkan kerja sama dan mencapai efek yang diinginkan dari manajemen nyeri. 2. Pilihlah penilaian yang wajar: Untuk nyeri akut, disarankan untuk menjaga agar metode penilaian nyeri tetap sederhana. Jika tingkat nyeri perlu diukur, metode kuantitatif dapat dipilih. 3. Obati nyeri sedini mungkin: Setelah nyeri menjadi kronis, pengobatan akan menjadi lebih sulit. Oleh karena itu, penanganan nyeri sedini mungkin sangatlah penting. Untuk pengobatan nyeri pasca operasi, dianjurkan untuk melakukan preemptiveanalgesia, yaitu pengobatan analgesik yang diberikan sebelum rangsangan yang merugikan terjadi. 4, menganjurkan analgesia multi-modal: kombinasi obat dengan mekanisme kerja yang berbeda secara bersamaan, memainkan efek sinergis atau aditif dari analgesia, mengurangi dosis dan reaksi merugikan dari obat tunggal, dan pada saat yang sama dapat meningkatkan toleransi obat, mempercepat timbulnya tindakan dan memperpanjang waktu analgesik. Saat ini, model yang umum digunakan adalah kombinasi opioid lemah dengan asetaminofen atau obat antiinflamasi nonsteroid (NSAID), misalnya, dan kombinasi NSAID dan opioid atau anestesi lokal untuk penyumbatan saraf. Namun, perlu diperhatikan untuk menghindari penggunaan obat yang sama secara berulang. 5. Fokus pada analgesia individual: Terdapat perbedaan individual dalam respons pasien yang berbeda terhadap nyeri dan obat analgesik, sehingga metode analgesik harus berbeda dari satu orang ke orang lain dan rejimen obat yang tetap tidak boleh diterapkan secara mekanis. Tujuan akhir dari analgesia individual adalah untuk mencapai efek analgesik terbaik dengan dosis terkecil. Metode umum manajemen nyeri ortopedi: (a) Perawatan non-farmakologis: termasuk edukasi pasien, fisioterapi (kompres dingin, kompres panas, akupunktur, pijat, terapi stimulasi listrik transkutan), pengalihan perhatian, terapi relaksasi, dan terapi perilaku diri. Perawatan non-farmakologis memiliki efek terapi dan tindakan pencegahan yang berbeda untuk berbagai jenis nyeri, dan perawatan yang berbeda harus dipilih sesuai dengan penyakit dan perkembangannya. (ii) Obat-obatan: Sebelum menggunakan obat apa pun, bacalah petunjuk penggunaannya. 1. Obat oles topikal: berbagai emulsi NSAID, krim, koyo, dan obat oles non-NSAID, capsaicin, dll. Obat-obatan topikal topikal efektif dalam menghilangkan rasa sakit yang disebabkan oleh myofasciitis, myofasciitis, cavernositis dan area dangkal osteoartritis dan rheumatoid arthritis. 2, obat sistemik: (1) asetaminofen [5], dapat menghambat sintesis prostaglandin dalam sistem saraf pusat, menghasilkan efek antipiretik dan analgesik, dosis harian tidak melebihi 4000mg ketika reaksi yang merugikan kecil, overdosis dapat menyebabkan kerusakan hati, terutama digunakan untuk nyeri ringan dan sedang. (2) NSAID [6], yang dapat dibagi menjadi NSAID non-selektif tradisional dan penghambat COX-2 selektif, digunakan untuk pengobatan sinergis untuk nyeri ringan atau sedang atau nyeri berat. Saat ini, cara pemberian klinis yang umum dilakukan adalah melalui mulut, suntik, dan anal. Ketika memilih NSAID, penting untuk merujuk pada petunjuk obat dan menilai faktor risiko NSAID (Tabel 1). Jika pasien berisiko tinggi mengalami reaksi merugikan gastrointestinal, gunakan NSAID non-selektif dengan agen gastroprotektif seperti penghambat reseptor H2, penghambat pompa proton, dan pelindung mukosa lambung misoprostol, atau gunakan penghambat COX-2 selektif. Ketika menggunakan NSAID, faktor kemanjuran dan keamanan harus dipertimbangkan untuk pasien yang berisiko tinggi terkena penyakit kardiovaskular. Perhatian harus diberikan untuk menghindari penggunaan dua atau lebih NSAID secara bersamaan, dan orang lanjut usia harus menggunakan NSAID dengan catatan keamanan hati, ginjal, dan gastrointestinal yang baik. 3. Analgesik opioid[7]: Analgesik ini terutama bekerja pada reseptor opioid sentral atau perifer untuk memberikan efek analgesik, termasuk kodein, tramadol, oksikodon, morfin, dan fentanil. Efek samping yang paling umum dari analgesik opioid meliputi: mual, muntah, konstipasi, kantuk dan sedasi yang berlebihan, depresi pernapasan, dll. Ketika analgesik opioid digunakan untuk mengobati nyeri kronis, tingkat nyeri pasien harus dipantau tepat waktu untuk menyesuaikan dosis dan menghindari ketergantungan obat. 4. Analgesik majemuk [8, 9]: terdiri dari dua atau lebih analgesik dengan mekanisme kerja yang berbeda untuk mencapai efek analgesik yang sinergis. Saat ini, analgesik majemuk yang umum digunakan termasuk asetaminofen ditambah tramadol [10] dan sebagainya. Dalam sediaan majemuk, dosis harian asetaminofen tidak melebihi 2000mg. 5. Terapi penutupan: Ini adalah campuran dari konsentrasi dan jumlah injeksi hormon steroid tertentu dan anestesi lokal yang disuntikkan ke area lesi, seperti sendi dan fasia. Aplikasi klinis hormon steroid terutama untuk menggunakan efek anti-inflamasi, meningkatkan permeabilitas kapiler, menghambat respon inflamasi dan mengurangi kerusakan yang disebabkan oleh faktor patogen pada organisme. Kortikosteroid yang umum digunakan termasuk metilprednisolon, deksametason, dll. Lidokain, prokain, dan ropivakain biasanya digunakan untuk aplikasi lokal di sekitar ujung saraf atau batang saraf. 6. Obat tambahan: termasuk obat penenang, antidepresan, obat anti-kecemasan atau pelemas otot, dll. Proses manajemen nyeri otot rangka Proses manajemen nyeri otot rangka [11-13] (Gambar 1) terutama meliputi: (1) penilaian riwayat medis dan pemeriksaan fisik; (2) perumusan rencana manajemen nyeri; (3) analisis nyeri, efek analgesik, dan reaksi obat yang merugikan; (4) modifikasi rencana manajemen nyeri jika perlu; (5) pendidikan kesehatan dan penilaian berulang. (7) Manajemen nyeri perioperatif pada ortopedi Nyeri perioperatif pada ortopedi meliputi nyeri yang disebabkan oleh penyakit primer dan operasi bedah, atau keduanya. (i) Tujuan analgesia perioperatif: (1) Mengurangi nyeri pascaoperasi dan meningkatkan kualitas hidup pasien; (2) Meningkatkan penilaian pasien secara keseluruhan terhadap kualitas pembedahan; (3) Memungkinkan pasien memulai rehabilitasi lebih awal; (4) Mengurangi komplikasi pascaoperasi. (ii) Manajemen nyeri perioperatif dalam bidang ortopedi: Manajemen nyeri perioperatif yang efektif [14-19] (Gambar 2) harus mencakup tiga tahap: praoperasi, intraoperasi, dan pascaoperasi. Analgesia intraoperasi dilakukan oleh ahli anestesi dan tidak diulangi dalam rekomendasi ini. 1. Analgesia pra-operasi: beberapa pasien memerlukan pengobatan analgesik pra-operasi karena penyakit utama mereka dan harus dialihkan ke obat lain atau dihentikan karena efek obat tersebut terhadap perdarahan (misalnya aspirin). 2. Analgesia pasca operasi: intensitas nyeri pasca operasi tinggi dan respons inflamasi berat; intensitas nyeri dan durasi nyeri sangat bervariasi antar prosedur dan terkait dengan lokasi dan jenis operasi (Tabel 2). Analgesia obat oral dapat digunakan untuk mereka yang siap makan setelah operasi, sementara metode pemberian obat lain seperti infus dapat dipilih untuk mereka yang berpuasa setelah operasi. VIII. Metode umum penilaian intensitas nyeri (a) Skala penilaian numerik (Numerical rating scale, NRS) [20]: 0-10 digunakan untuk mewakili derajat nyeri yang berbeda: 0 adalah tidak ada nyeri, 1-3 adalah nyeri ringan (nyeri belum mengganggu tidur), 4-6 adalah nyeri sedang, 7-9 adalah nyeri berat (tidak bisa tidur atau terbangun karena nyeri saat tidur), dan 10 adalah nyeri berat sekali (Gambar 3) . Pasien harus ditanya tentang tingkat keparahan nyeri, ditandai atau diminta untuk melingkari angka yang paling mewakili tingkat nyeri mereka. Metode ini sekarang lebih umum digunakan dalam praktik klinis. (ii) Skala deskripsi verbal (Verbaldescriptionscales (VDS))[21]: Ini dapat dibagi menjadi empat tingkatan Tingkat 0: tidak ada rasa sakit. Tingkat I (ringan): nyeri tetapi dapat ditoleransi, kehidupan normal, tidak ada gangguan tidur. Tingkat II (sedang): nyeri yang signifikan dan tidak dapat ditoleransi, membutuhkan obat penenang dan tidur terganggu. Tingkat III (berat): nyeri berat dan tak tertahankan, membutuhkan obat analgesik, tidur sangat terganggu, dapat disertai gangguan otonom atau posisi tubuh pasif. (iii) Penilaian analog visual (visualanaloguescale, VAS) [21]: buatlah garis panjang pada selembar kertas atau gunakan pita pengukur (panjang 10 cm) dengan salah satu ujungnya menunjukkan tidak ada rasa sakit dan ujung lainnya menunjukkan rasa sakit yang parah (Gambar 4). Pasien diminta untuk menggambar tanda “X” pada kertas atau penggaris di lokasi yang paling mencerminkan tingkat nyeri yang dirasakannya. Penilai memperkirakan tingkat nyeri pasien berdasarkan lokasi “X”. VAS, meskipun banyak digunakan dalam praktik klinis, memiliki kelemahan: (1) tidak dapat digunakan pada pasien yang bingung atau terbius; (2) cocok untuk pasien dengan fungsi visual dan motorik yang normal; (3) perlu diestimasi oleh pasien dan dokter atau perawat harus menilai nyeri pasien. Perlu diperkirakan oleh pasien dan diukur oleh dokter atau perawat; (4) Kesulitan dalam membandingkan yang asli dengan reproduksi untuk mengukur jarak jika ada variasi dalam panjang reproduksi foto. (iv) Skala Ekspresi Nyeri Wajah (FPS-R) [22, 23]: FPS lebih obyektif dan nyaman, dikembangkan berdasarkan metode analog, dan menggunakan enam ekspresi wajah yang berbeda dari senang hingga sedih dan menangis (Gambar 5). Mudah dimengerti dan memiliki jangkauan aplikasi yang relatif luas, dan dapat digunakan sebagai referensi klinis bahkan untuk anak kecil yang tidak dapat mengekspresikan diri mereka secara lengkap dan jelas dengan kata-kata. (v) McGill Questionnaire (MPQ) [24]: Tujuan utama dari MPQ adalah untuk mengevaluasi sifat nyeri, yang terdiri dari gambar tubuh yang menunjukkan lokasi nyeri dan 78 kata deskriptif yang digunakan untuk mendeskripsikan berbagai jenis nyeri, yang disusun berdasarkan intensitasnya, seperti nyeri sensorik, emosional, evaluatif, dan tidak spesifik. Ini adalah metode penilaian survei nyeri multifaktorial, yang dirancang untuk menjadi lebih canggih, dengan fokus pada sifat, karakteristik, intensitas, status nyeri yang menyertai, dan berbagai faktor peracikan yang dialami oleh pasien setelah perawatan nyeri dan keterkaitannya, dan terutama digunakan dalam penelitian klinis.