Malnutrisi telah semakin diakui sebagai faktor penting yang dapat mempengaruhi prognosis pasien dengan penyakit hati kronis, terutama penyakit hati stadium akhir. Status gizi telah digunakan sebagai salah satu kriteria prognostik untuk menilai penyakit hati stadium akhir dalam klasifikasi Child-Turcotte awal. Sayangnya, status gizi tidak termasuk dalam klasifikasi Child-Pugh dan skor MELD, yang telah diakui baik secara nasional maupun internasional sebagai kriteria yang valid untuk menilai status klinis dan tingkat keparahan pasien sirosis dan penyakit hati stadium akhir. Status nutrisi harus dipertimbangkan oleh dokter bersama dengan komplikasi lain seperti asites dan ensefalopati hati. Artikel ini mengulas status metabolisme nutrisi dan intervensi nutrisi pada pasien penyakit hati. Karakteristik metabolisme nutrisi pada hepatitis akut masih sedikit dilaporkan di dalam dan luar negeri. Sebelum timbulnya hepatitis akut, tubuh berada dalam keadaan normal, dan perjalanan penyakit akut tidak akan terlalu berdampak pada status gizi. Literatur melaporkan bahwa rata-rata pengeluaran energi istirahat (REE) pasien hepatitis akut adalah (27,34±5,46) kkal/(kg?), yang menyumbang 117,8% dari nilai normal yang diharapkan, di mana 85% dari pasien berada dalam kondisi metabolisme tinggi dan 15% berada dalam kondisi metabolisme normal. Dalam hal tingkat oksidasi dari tiga nutrisi utama, karbohidrat merupakan zat penyuplai energi utama, dengan tingkat oksidasi 63,15%; diikuti oleh lemak, dengan tingkat oksidasi 24,01%; dan protein, dengan tingkat oksidasi 13,48%. Jika kondisi pasien membaik dalam waktu singkat, kondisi metabolisme yang tinggi akan pulih dengan cepat dan tingkat oksidasi dari tiga nutrisi utama tidak akan berubah secara signifikan; jika kondisi pasien terus berlanjut atau semakin memburuk, kondisi metabolisme yang tinggi akan terus berlanjut. Sebagian besar pasien dengan hepatitis akut berada dalam kondisi metabolisme yang tinggi, dan suplai nutrisi harus memenuhi kebutuhan metabolisme energi pasien yang meningkat di satu sisi, dan mencegah metabolisme dan fungsi organ tubuh terpengaruh karena substrat nutrisi yang tidak mencukupi; di sisi lain, perlu juga untuk menghindari suplai nutrisi yang berlebihan agar tidak memperparah kerusakan struktur dan fungsi organ tubuh. Tujuan dari intervensi nutrisi tidak hanya untuk memenuhi peningkatan kebutuhan energi, protein, elektrolit, elemen dan vitamin dalam proses metabolisme pasien, untuk mencegah atau memperbaiki kekurangan gizi yang ada, tetapi juga untuk mempertahankan atau meningkatkan kekebalan tubuh pasien dan mekanisme pertahanan tubuh terhadap infeksi, dan untuk meningkatkan perbaikan jaringan hati. Hepatitis kronis Penelitian tentang metabolisme nutrisi pada hepatitis kronis terutama berfokus pada hepatitis C kronis. Literatur melaporkan bahwa kejadian diabetes melitus pada pasien dengan infeksi virus hepatitis C (HCV) adalah 21%, dan kejadian diabetes melitus pada pasien dengan infeksi virus hepatitis B (HBV) adalah 12%. Infeksi HCV juga berkorelasi secara signifikan dengan metabolisme lipid, yang dapat terganggu oleh interaksi dengan apolipoprotein. Pada pasien dengan hepatitis kronis, fungsi hati pada dasarnya normal selama periode stabilisasi, dan status gizi serta indikator metabolisme energi umumnya dalam kisaran normal. Dalam sebuah penelitian terhadap 142 pasien hepatitis B kronis dengan menggunakan metode penilaian gizi subyektif, kejadian malnutrisi adalah 14,10%; 15,49% pasien berada dalam kondisi metabolisme tinggi, 47,18% dalam kondisi metabolisme normal, dan 37,32% dalam kondisi metabolisme rendah. Rata-rata respiratory quotient (RQ) adalah 0,84 ± 0,06, yang berada dalam kisaran normal, dan tiga nutrisi utama terutama karbohidrat, dan tingkat oksidasi karbohidrat, lemak, dan protein masing-masing adalah 45,62%, 26,33%, dan 27,99%. Sebagian besar pasien dengan hepatitis kronis tidak memiliki perbedaan yang signifikan dalam metabolisme nutrisi dengan orang sehat, dan mereka dapat makan secara normal tanpa dukungan nutrisi buatan. Pada pasien dengan hepatitis kronis, selain memastikan kecukupan kalori, makanan harus cukup protein, tinggi vitamin dan lemak sedang. Suplementasi elemen juga sangat diperlukan, seperti suplementasi selenium yang dapat membantu antioksidan, dan juga memiliki efek pencegahan tertentu terhadap terjadinya tumor. Sirosis Malnutrisi protein-energi adalah bentuk malnutrisi yang paling umum terjadi pada pasien sirosis, 80% pasien sirosis ditemukan mengalami malnutrisi, dan bahkan pada pasien Child-Pugh kelas A, tingkat malnutrisi mencapai 25%. Tingkat morbiditas dan mortalitas pasien malnutrisi cukup tinggi. Intervensi nutrisi dini dapat memperpanjang masa hidup, meningkatkan kualitas hidup, mengurangi komplikasi, dan meningkatkan tingkat keberhasilan transplantasi hati. Karakteristik metabolisme pasien sirosis terutama adalah metabolisme protein dan energi yang tidak normal. Beberapa ahli percaya bahwa metabolisme abnormal dari 3 nutrisi utama merupakan faktor prognostik independen untuk pasien sirosis. Penelitian di luar negeri menunjukkan bahwa hipermetabolisme adalah karakteristik metabolisme yang paling umum pada pasien sirosis, tetapi tidak semua pasien sirosis mengalami hipermetabolisme. Ada beberapa laporan yang berbeda tentang total konsumsi energi pasien sirosis. Beberapa laporan menunjukkan bahwa 58% pasien sirosis memiliki metabolisme energi normal dan 12% memiliki metabolisme energi yang rendah, sementara beberapa laporan menunjukkan bahwa pasien sirosis memiliki metabolisme energi yang tinggi dan tingkat oksidasi lemak yang tinggi. Pasien dengan metabolisme energi yang tinggi sering mengalami penurunan berat badan. Berkurangnya asupan dan meningkatnya pengeluaran energi dapat menyebabkan keseimbangan energi negatif, yang lebih mungkin menyebabkan malnutrisi dan meningkatkan angka morbiditas dan mortalitas. Pada pasien sirosis, nilai RQ secara signifikan lebih rendah dibandingkan dengan subjek sehat, yang dibuktikan dengan peningkatan yang nyata dalam oksidasi lemak dan penurunan yang nyata dalam oksidasi karbohidrat. Perubahan metabolisme energi ini mirip dengan kelaparan dan dapat menyebabkan malnutrisi. Ketika pasien sirosis diberikan energi pada malam hari, RQ, tingkat oksidasi karbohidrat dan lemak mereka pulih secara signifikan dan akhirnya mendekati tingkat normal. Untuk memastikan pasokan kalori yang lancar, meningkatkan status gizi dan mengurangi komplikasi, American Society for Parenteral Nutrition (ASPEN) dan European Society for Parenteral Nutrition (ESPEN) merekomendasikan agar pasien sirosis mengubah pola asupan makanannya menjadi lebih sedikit dan lebih sering, 4-6 kali makan per hari, termasuk makanan selingan di malam hari (LES). LES berarti bahwa jika jumlah total makanan harian tetap tidak berubah, sebagian dari makanan tersebut harus dimakan sebelum tidur tanpa meningkatkan asupan energi total. Sejumlah sarjana asing telah mempelajari intervensi LES pada pasien sirosis dengan etiologi yang berbeda, dan jenis makanan tambahannya adalah 200 kkal karbohidrat atau 210 kkal senyawa kaya asam amino rantai cabang, dan waktu intervensi berkisar antara 2 minggu hingga 3 bulan. Hasil penelitian menunjukkan bahwa RQ pasien dan tingkat oksidasi karbohidrat meningkat secara signifikan, tingkat oksidasi lemak dan tingkat oksidasi protein menurun, dan status metabolisme tubuh membaik, dan semakin rendah nilai RQ awal, semakin jelas peningkatan status metabolisme. Ada lebih sedikit studi intervensi tentang metabolisme penyakit hati kronis di Cina. Dalam sebuah penelitian, LES (sekitar 200 kkal karbohidrat) diberikan kepada 8 pasien dengan gagal hati kronis plus akut, dan ditemukan bahwa LES dapat meningkatkan RQ pagi hari, meningkatkan proporsi suplai energi karbohidrat, menghemat lemak dan protein, dan merasionalisasi proporsi suplai energi oksidatif dari 3 nutrisi utama. Cabang Pengobatan Perawatan Kritis dari Asosiasi Medis Tiongkok merekomendasikan bahwa: pasokan energi pasien dengan sirosis kompensasi harus dihitung sebagai 25-35 kkal / (kg?), yang dapat ditingkatkan dalam kasus malnutrisi gabungan dan dikurangi dalam kasus ensefalopati hepatik; pedoman ESPEN tentang nutrisi parenteral merekomendasikan bahwa: ketika waktu puasa 72 jam atau nutrisi enteral tidak dapat dilakukan, pasien dengan sirosis harus diberi dukungan nutrisi parenteral, dan metode Subjective Global Appraised (SGA) atau metode antropometrik harus diadopsi untuk mengevaluasi malnutrisi. Bila puasa 72 jam atau nutrisi enteral tidak dapat dilakukan, dukungan nutrisi parenteral harus diberikan kepada pasien sirosis, dengan menggunakan metode Subjective Global Assessment (SGA) atau metode antropometri untuk menilai risiko malnutrisi, dengan total asupan energi yang direkomendasikan 1,3 × REE, glukosa 2-3 g/(kg?), dan glukosa yang menyediakan 50-60% kalori non-protein. Infus glukosa harus digunakan bersama dengan insulin, dan vitamin yang larut dalam air serta elemen-elemen yang diperlukan harus diberikan secara bersamaan. Asupan asam amino pasien sirosis harus 1,2~1,5 g/(kg?d). Gagal hati Pasien dengan gagal hati berada dalam keadaan stres dan metabolisme tinggi, nilai REE yang diukur tinggi, dan substrat oksidasi terutama lemak Schneeweiss dkk. menemukan bahwa metabolisme energi mereka secara signifikan lebih tinggi daripada orang sehat dengan pengukuran metabolisme pada 12 kasus gagal hati akut, yaitu sekitar 30% lebih tinggi. Dalam sebuah penelitian terhadap 16 pasien dengan gagal hati akut yang diinduksi asetaminofen, Walsh dkk. menemukan bahwa pengeluaran energi meningkat secara signifikan sekitar 18% meskipun terdapat nekrosis hepatoseluler yang luas, yang mungkin terkait dengan respons inflamasi sistemik yang menyertai gagal hati. Namun, tidak semua pasien yang sakit kritis menunjukkan respons hipermetabolik yang khas, dan dalam sebuah penelitian yang mengevaluasi metabolisme dengan menggunakan rasio REE yang diukur dengan pengeluaran energi yang diprediksi oleh rumus H-B, hanya 35-62% pasien yang sakit kritis mengalami hipermetabolik, sedangkan 15-20% pasien sebenarnya mengalami hipometabolik. Pro dan kontra dari hipometabolisme masih belum dapat disimpulkan. Fan Chunlei dkk. menemukan bahwa pasien dengan hepatitis berat kronis memiliki REE yang rendah dan kondisi metabolisme yang rendah, dengan metabolisme glukosa yang terganggu, dan hanya dapat meningkatkan mobilisasi lemak untuk suplai energi. Dengan pulihnya fungsi hati, penggunaan glukosa dalam tubuh pasien meningkat, dan peningkatan nilai RQ dapat menjadi pertanda pemulihan. Beberapa ahli juga menemukan bahwa sebagian besar hepatitis berat kronis berada dalam kondisi metabolisme yang rendah, dan penurunan konsumsi energi dapat membantu menjaga keseimbangan antara asupan dan konsumsi serta mengurangi ketidakseimbangan energi, dan kondisi metabolisme yang rendah ini mungkin merupakan mekanisme perlindungan bagi tubuh. Feng Yanmei dkk. menemukan bahwa pasien dengan hepatitis berat kronis berpuasa pada malam hari, dan nilai RQ adalah yang terendah sepanjang hari ketika mereka berpuasa di pagi hari, dan lemak serta protein adalah zat pemasok energi utama, dan nilai RQ dapat meningkat dengan cepat setelah pemberian glukosa secara intravena. Pada tahun 2006, “Pedoman Diagnostik dan Pengobatan Gagal Hati” versi China merekomendasikan bahwa dukungan nutrisi untuk pasien gagal hati harus didasarkan pada diet tinggi karbohidrat, rendah lemak, dan protein sedang; bagi mereka yang belum cukup makan, cairan dan vitamin yang cukup harus diberikan secara intravena setiap hari untuk memastikan bahwa total kalori dalam makanan sehari-hari lebih dari 6.272 kJ (1.500 kkal); dan pada tahun 2009, Pedoman Nutrisi Parenteral ESPEN merekomendasikan bahwa: strategi intervensi nutrisi pada pasien dengan gagal hati akut serupa dengan pada pasien sirosis. Pedoman Nutrisi Parenteral ESPEN 2009 merekomendasikan strategi intervensi nutrisi yang sama untuk pasien gagal hati akut seperti halnya untuk pasien sirosis. Asupan asam amino pada pasien gagal hati akut harus 0,8-1,5 g/(kg?d), dengan tambahan 0,8-1,2 g/(kg?d) lemak untuk mengurangi resistensi insulin. Pada ensefalopati hepatik derajat ketiga atau keempat, persiapan nutrisi parenteral yang kaya akan asam amino rantai cabang harus ditambahkan, dan perubahan glukosa darah, lipid darah, elektrolit, dan amonia darah harus dipantau untuk menyesuaikan rencana perawatan setiap saat. V. Prospek Penelitian tentang dukungan nutrisi untuk penyakit hati kronis masih dalam tahap awal, dan masih banyak masalah yang harus dieksplorasi, seperti penerapan penilaian risiko nutrisi secara luas (NRS-2002), dan metabolisme nutrisi penyakit hati yang memperumit penyakit lain seperti diabetes melitus dan hipertensi. Selain itu, masih ada kekurangan pedoman tentang dukungan nutrisi untuk pasien dengan penyakit hati kronis di Cina, dan asupan serta cara intervensi nutrisi perlu dipelajari lebih lanjut. Salah satu pentingnya memperhatikan metabolisme nutrisi pasien dengan berbagai penyakit hati akut dan kronis adalah memperkenalkan konsep dan metode dukungan nutrisi ke dalam kehidupan keluarga pasien, untuk mencapai tujuan meningkatkan kualitas hidup dan memperpanjang usia.