Gawat janin mengacu pada serangkaian kondisi patologis yang membahayakan kesehatan dan kehidupan janin dan bayi yang disebabkan oleh hipoksia atau asidosis di dalam rahim. Cara mendeteksi dan mendiagnosis gawat janin dengan benar pada tahap awal dalam praktik klinis merupakan topik penting dalam kedokteran perinatal dan topik abadi dalam kebidanan. Penanganan gawat janin yang tepat waktu dapat memungkinkan janin dilahirkan sebelum organ-organ vital rusak, sehingga mengurangi atau menghindari komplikasi neonatal; namun, diagnosis gawat janin yang berlebihan, yang dapat menyebabkan operasi caesar buta dan persalinan prematur yang berasal dari medis, harus dihindari pada saat yang sama. Kesulitan dalam diagnosis gawat janin meliputi kurangnya kriteria diagnostik yang seragam, sifat tes yang tidak langsung, kesulitan dalam mendeteksi kelainan plasenta dan tali pusat selama pemeriksaan prenatal, dan kesulitan dalam mengidentifikasi gawat janin yang “sebenarnya” dari perubahan fisiologis pada janin selama persalinan. Oleh karena itu, dokter harus mengetahui cara menggunakan berbagai alat pemantauan dengan benar untuk menilai kapasitas cadangan janin secara akurat, mengidentifikasi gawat janin yang benar dan salah, dan melakukan intervensi pada waktu yang tepat. I. Tanda-tanda subyektif gawat janin: Tanda-tanda subyektif gawat janin terutama mengacu pada manifestasi yang diamati oleh ibu hamil itu sendiri atau oleh tenaga medis melalui indera, termasuk perubahan gerakan janin dan perubahan sifat cairan ketuban. 1. Perubahan gerakan janin: Gerakan janin mengacu pada aktivitas janin di dalam rahim, yang merupakan simbol kelangsungan hidup janin, dan gerakan janin yang kuat merupakan indikator yang dapat dipercaya untuk kesehatan janin. Meskipun perubahan gerakan janin adalah perasaan subjektif dari wanita hamil, ini adalah tanda awal gawat janin dan harus ditanggapi dengan serius. Penghitungan gerakan janin adalah salah satu metode tidak langsung untuk memantau perkembangan dan status fungsional sistem saraf pusat janin. Ketika gerakan janin <3 kali per jam, atau <10 kali dalam 12 jam, atau lebih dari 30% pengurangan gerakan janin dalam 3 jam, gerakan janin dianggap berkurang, menunjukkan bahwa gawat janin mungkin ada. Hilangnya gerakan janin selama 12 jam adalah tanda alarm gerakan janin, yang menunjukkan kemungkinan kematian janin. Jika terjadi peningkatan atau peningkatan gerakan janin secara tiba-tiba, hal ini disebut gerakan janin yang cepat, dan berhentinya gerakan janin yang cepat sering kali menunjukkan bahwa janin meninggal karena hipoksia akut, yang biasa terjadi pada prolaps tali pusat dan solusio plasenta yang parah. Jumlah gerakan janin sangat dipengaruhi oleh faktor subjektif, dan penting untuk menginstruksikan ibu hamil untuk memperhatikan gerakan janin dan mengenal pola gerakan janin mereka sendiri. Namun, beberapa studi klinis telah sampai pada kesimpulan yang berbeda: sebuah studi terkontrol acak tahun 2009 yang mengevaluasi 71.370 wanita hamil dalam empat kelompok menyimpulkan bahwa tidak ada bukti yang cukup untuk merekomendasikan penghitungan gerakan janin pada semua wanita hamil dan pada kehamilan berisiko tinggi. Society of Obstetricians and Gynecologists of Canada (SOGC) menyarankan agar ibu hamil berisiko tinggi memulai pemantauan gerakan janin setiap hari pada usia kehamilan 26 hingga 32 minggu (IA); ibu hamil yang sehat juga harus menyadari pentingnya gerakan janin, dan melakukan penghitungan gerakan janin saat mereka merasa bahwa gerakan janin mereka menurun (IB); gerakan janin per jam <3 harus diperiksa lebih lanjut; dan penghitungan gerakan janin per jam <3 harus dilakukan. Gerakan janin <3 kali per jam harus diperiksa lebih lanjut dan dievaluasi serta diobati sepenuhnya. 2. Perubahan karakteristik air ketuban: perubahan karakteristik air ketuban adalah indikator subjektif yang diamati oleh dokter. Untuk waktu yang lama, kontaminasi tinja janin cairan ketuban telah dianggap sebagai tanda hipoksia janin, yang mengarah ke intervensi klinis yang berlebihan. Kontaminasi feses cairan ketuban yang sederhana pada akhir kehamilan merupakan tanda pematangan pencernaan janin dan merupakan hasil dari "buang air besar secara fisiologis". Namun, ketika kontaminasi tinja cairan ketuban disertai dengan kelainan lain, gawat janin harus dipertimbangkan. Volume cairan ketuban dapat digunakan sebagai indikator referensi, ketika hanya cairan ketuban tingkat kontaminasi II ~ III, jika volume cairan ketuban normal, dapat terus mengamati; jika volume cairan ketuban menurun, cairan ketuban yang keruh akan dengan mudah menginduksi vasokonstriksi plasenta, yang mengarah ke penyumbatan jalan napas janin, hipoksia, dan menyebabkan cedera paru-paru. Jika air ketuban ditemukan terkontaminasi hingga tingkat kedua atau ketiga selama persalinan, pH darah kulit kepala janin harus diukur untuk mengetahui status asam-basa janin. Cara persalinan harus diputuskan dengan mempertimbangkan indikator pemantauan lainnya, kemajuan persalinan dan ukuran janin. Saat ini, metode yang umum digunakan meliputi pemantauan elektronik janin, penilaian profil biofisik janin (BPS), pengukuran aliran Doppler, fetalpulseoximetry (FPO), dan metode noninvasif lainnya. Pengukuran aliran Doppler, pengukuran oksimetri denyut janin (FPO) dan tes non-invasif lainnya, serta tes invasif minimal seperti pengukuran pH darah kulit kepala janin, dijelaskan sebagai berikut. (I) Pemantauan elektronik janin Pemantauan elektronik janin mengacu pada penerapan monitor elektronik jantung janin untuk terus memantau detak jantung janin dan / atau tekanan kontraksi, dan kardiotokograf yang dilacak (CTG) untuk analisis klinis, termasuk tes non-stres (NST) dan tes tekanan kontraksi (CTG). NST: NST adalah tes non-stres (non-stresstest, NST) dan tes tekanan kontraksi (contractionstresstest, CST atau oxytocinchallengetest, OCT). 1, NST: NST normal didefinisikan sebagai setidaknya 3 akselerasi denyut jantung janin dalam 20 menit, dengan setiap akselerasi memiliki amplitudo minimal 15 denyut/menit dan durasi minimal 15 detik. Kisaran variabilitas denyut jantung janin adalah 110 ~ 160 denyut/menit, dan kisaran awal variabilitas adalah 6 ~ 25 denyut/menit. Untuk usia kehamilan <32 minggu, akselerasi denyut jantung janin didefinisikan sebagai amplitudo ≥10 denyut/menit dan durasi ≥10 detik. NST adalah metode pemantauan janin yang tradisional, ekonomis, cepat, dan sensitif, tetapi karena siklus tidur fisiologis janin, posisi ibu, pengobatan, dan faktor lainnya, artefak jenis NST yang tidak responsif dapat terjadi, yang memengaruhi penilaian klinis. Untuk mengidentifikasi apakah itu adalah siklus tidur janin fisiologis, metode seperti mendorong janin, stimulasi getaran suara, mengubah posisi ibu, dan memperpanjang waktu pemantauan dapat diadopsi, dan konfirmasi lebih lanjut tentang diagnosis dapat dilakukan dengan meninjau NST dalam waktu 24 jam atau melakukan OCT dan BPS. Ketika NST berulang kali abnormal, hal ini sering kali menunjukkan hipoksia janin dan membutuhkan perhatian khusus. Dalam sebuah penelitian oleh Ke Zhang et al, 204 wanita hamil dengan 2 atau lebih NST abnormal yang dikombinasikan dengan stimulasi getaran suara (kelompok abnormal) dibandingkan dengan 103 wanita hamil dengan NST normal (kelompok kontrol) selama periode waktu yang sama, dan proporsi wanita hamil pada kelompok abnormal yang menderita komorbiditas kehamilan, faktor tali pusat, dan prognosis perinatal yang buruk secara signifikan lebih tinggi dibandingkan dengan kelompok kontrol, dan perbedaannya signifikan secara statistik (semua p <0,05). Penelitian ini juga menemukan bahwa ketika kelainan NST berulang disertai dengan hilangnya varian awal, penting untuk mewaspadai kemungkinan malformasi janin, terutama malformasi tabung saraf Rekomendasi Pedoman Klinis SOGC untuk NST: (1) Ketika NST normal, gerakan janin normal, dan tidak ada hipotensi cairan ketuban, tes lain seperti BPS tidak diperlukan (IIIB). (2) NST harus dinilai sesegera mungkin (sebaiknya dalam waktu 24 jam) oleh petugas yang terlatih untuk menentukan hasilnya. (3) Segera setelah jelas bahwa hasil NST tidak normal, dokter atau penyedia layanan kesehatan harus diberitahu, gambar harus dilihat, dan harus dicatat serta diobati (IIIB). 2 . CST/OCT: CST/OCT adalah cara utama untuk mengidentifikasi gawat janin dan respons stres fisiologis janin selama persalinan. CST/OCT selama 30 menit pada tahap awal persalinan merupakan prediktor yang baik untuk kemajuan persalinan di masa depan. CST/OCT harus dilakukan sesuai dengan prinsip-prinsip berikut: (1) Bila CST/OCT normal, pemantauan intermiten dapat diberikan (kecuali jika ada indikasi lain dan perpanjangan persalinan). (2) Bila hasil CST/OCT mencurigakan, pemantauan terus menerus harus dilakukan. (3) Bila hasil CST/OCT jelas-jelas tidak normal, cadangan janin harus dievaluasi bersama dengan volume cairan ketuban, dan intervensi dini harus dilakukan untuk janin dengan cadangan yang rendah. (4) CST/OCT harus dipantau lebih ketat pada wanita dengan oksitosin, anestesi epidural, dan wanita dengan kontaminasi feses janin dalam air ketuban. Dalam proses pemantauan, perhatian khusus harus diberikan untuk membedakan tiga jenis perlambatan jantung janin: (1) perlambatan terlambat, yang ditandai dengan perlambatan jantung janin yang sering terjadi pada 30-40 detik setelah puncak kontraksi, dengan amplitudo kecil 10-20 denyut/menit, dan jantung janin kembali ke garis dasar 30 detik setelah akhir kontraksi. Deselerasi semacam ini bersifat patologis, menunjukkan bahwa fungsi cadangan plasenta janin buruk, dan harus diberi perhatian khusus. (2) Varian deselerasi, dimanifestasikan oleh ketidakpastian hubungan antara deselerasi jantung janin dan kontraksi, deselerasi yang cepat dan pemulihan yang cepat, menunjukkan adanya faktor tali pusat. Jika deselerasi variabel terjadi berulang kali, meskipun itu adalah deselerasi ringan berbentuk V, itu harus ditanggapi dengan serius. (3) Deselerasi dini, dimanifestasikan sebagai deselerasi sinkron jantung janin dengan kontraksi, sebagian besar terjadi setelah fase aktif, dan umumnya dianggap sebagai fisiologis, yang merupakan perlambatan refleksif denyut jantung yang disebabkan oleh tekanan pada kepala janin. Jika amplitudo deselerasi awal terlalu besar, muncul terlalu dini, dan frekuensinya terlalu tinggi, sering kali menunjukkan adanya faktor tali pusat atau cairan ketuban yang terlalu sedikit, dan juga harus ditanggapi dengan serius. Interpretasi grafik CTG: Grafik CTG selama persalinan dapat secara dinamis memberikan informasi waktu nyata tentang status asam-basa janin dan menilai keadaan janin pada titik waktu tertentu, tetapi tidak dapat memprediksi terjadinya kelumpuhan otak (disebut sebagai kelumpuhan otak) di masa depan yang jauh. Variasi dasar denyut jantung janin mengacu pada fluktuasi naik turunnya denyut jantung janin. Variasi sedang dengan amplitudo 6-25 denyut/menit menunjukkan bahwa janin dalam keadaan sehat; jika variasi menghilang atau berkurang dengan amplitudo <5 denyut/menit, menunjukkan bahwa janin mungkin mengalami hipoksia dan memerlukan evaluasi lebih lanjut; jika variasi berlebihan dengan amplitudo>25 denyut/menit menunjukkan bahwa mungkin terdapat faktor tali pusat. Tingkat baseline tidak dapat dianggap sebagai faktor independen dalam evaluasi pemantauan elektronik janin, tetapi harus dievaluasi bersama dengan variabilitas baseline, adanya akselerasi dan deselerasi, dll. Grafik CTG dibagi menjadi tiga jenis, tetapi ketiga jenis tersebut dapat berubah secara dinamis tergantung pada situasi klinis. Tipe I meliputi kondisi berikut: (1) Denyut jantung janin pada awal adalah 110-160 denyut/menit. (2) Variabilitas denyut jantung janin pada awal adalah sedang. (3) Akselerasi denyut jantung janin ada atau tidak ada. (4) Deselerasi terlambat atau deselerasi variabel tidak ada. (5) Deselerasi dini ada atau tidak ada. Tipe II mencakup semua tipe kecuali Tipe I dan Tipe III, dan mencakup kondisi berikut: (1) Tingkat dasar denyut jantung janin: bradikardia (denyut jantung janin <110 denyut/menit) tanpa kehilangan variabilitas awal, atau takikardia (denyut jantung janin >160 denyut/menit). (2) Variabilitas awal denyut jantung janin: berkurangnya variabilitas awal; variabilitas awal yang signifikan; hilangnya variabilitas awal (tanpa perlambatan berulang). (3) Akselerasi detak jantung janin: stimulasi janin tidak menghasilkan akselerasi detak jantung janin. (4) Perlambatan denyut jantung janin periodik atau intermiten: perlambatan varian berulang atau perlambatan akhir dengan variabilitas awal yang moderat; perlambatan varian disertai dengan karakteristik lain, seperti kembalinya denyut jantung janin yang lambat ke garis dasar, kurva denyut jantung janin yang “runcing” atau “bimodal”; perlambatan yang berkepanjangan ( deselerasi yang berkepanjangan (deselerasi yang berlangsung selama 2-10 menit). Tipe III mencakup salah satu dari berikut ini: (1) Pengurangan atau hilangnya variabilitas denyut jantung janin awal dengan bradikardia atau deselerasi yang berulang atau variabel. (2) Pola gelombang sinus. Manajemen klinis selama persalinan dapat didasarkan pada 3 jenis pola CTG berikut ini: Tipe I adalah pola normal, yang memprediksi bahwa janin dalam keadaan keseimbangan asam-basa normal, dan praktik klinis kebidanan rutin dapat diikuti tanpa perawatan khusus. Tipe II adalah pola yang tidak pasti, yang tidak dapat digunakan untuk memprediksi apakah status asam-basa janin normal atau tidak, tetapi untuk saat ini, tidak ada cukup bukti untuk mengklasifikasikannya sebagai tipe I atau tipe III, dan perlu dinilai kembali setelah pemantauan lanjutan, dengan mempertimbangkan kondisi klinis lain yang menyertainya. Tipe III adalah pola abnormal, yang menunjukkan status asam basa janin yang abnormal, yang memerlukan penilaian segera dan intervensi segera, termasuk oksigenasi ibu, mengubah posisi ibu, menghentikan penggunaan uterotonik, memperbaiki hipotensi ibu, dll., dan mengakhiri kehamilan jika perlu. (ii) BPSBPS adalah metode penilaian komprehensif yang menerapkan sejumlah fenomena biofisik. Saat ini, ada skala 5 item Manning dan skala 6 item Vintzileous, serta berbagai metode lain yang telah ditingkatkan berdasarkan keduanya. Diantaranya, skala 5 poin Manning disebut “Skor Apgar intrauterin janin”, yang sangat dihargai oleh praktisi medis perinatal dan banyak digunakan di klinik. Skala 5 poin terdiri dari pengamatan NST dan USG terhadap gerakan pernafasan janin, gerakan janin, tonus otot janin, volume cairan ketuban, dan penilaian plasenta, serta dinilai secara komprehensif dengan 2 poin untuk setiap item. Skor 5 item Manning terdiri dari pengamatan NST dan USG gerakan pernapasan janin, tonus otot janin, volume cairan ketuban dan penilaian plasenta, dan dinilai secara komprehensif, dengan 2 poin untuk setiap item dari kemungkinan 10 poin. Skor ≥8 menunjukkan janin yang sehat; skor 5-7 menunjukkan dugaan gawat janin, yang harus diuji ulang atau dievaluasi lebih lanjut dalam waktu 24 jam; dan skor ≤4 harus mengarah pada penghentian kehamilan dengan segera. pedoman klinis SOGC menunjukkan bahwa BPS direkomendasikan untuk menilai kesehatan janin pada kehamilan berisiko tinggi jika tersedia (ⅠA); dan bahwa jika hasil BPS tidak normal, itu harus diberi prioritas tinggi, dan keputusan tentang langkah manajemen selanjutnya harus dibuat berdasarkan gambaran klinis lengkap (ⅢB). B). (III) Doppler flowmetry 1. Flowmetri arteri uterus: metode non-invasif untuk memeriksa resistensi pembuluh darah plasenta. Pada kehamilan normal, kecepatan aliran darah meningkat dan resistensi terhadap aliran darah menurun. Indeks positif untuk pengukuran aliran arteri uterus meliputi indeks resistensi rata-rata (RI) > 0,57, indeks denyut nadi (PI) > persentil ke-95 dan/atau batas akhir dalam spektrum aliran arteri uterus. Pengukuran aliran arteri uterus telah menjadi bagian dari skrining ultrasonografi rutin pada usia kehamilan 18-22 minggu di beberapa pusat kesehatan, dan pedoman klinis SOGC merekomendasikan bahwa pengukuran aliran arteri uterus (IIA) dapat dilakukan pada usia kehamilan 17-22 minggu pada kehamilan berisiko tinggi dengan riwayat hasil perinatal yang merugikan, jika tersedia. Pengukuran aliran darah arteri serebral tengah janin (MCA): MCA adalah pembuluh darah dengan suplai darah terkaya di belahan otak, yang secara langsung dapat mencerminkan perubahan dinamis sirkulasi darah kraniocerebral janin, dan secara tidak langsung mencerminkan perubahan aliran darah plasenta, dan kemudian memprediksi apakah janin mengalami hipoksia atau tidak. rasio indeks aliran darah MCA [kecepatan aliran darah sistolik maksimum (S) dan kecepatan aliran darah diastolik akhir maksimum (D)] adalah rasio kecepatan aliran darah sistolik maksimum (S) dan kecepatan aliran darah diastolik akhir maksimum (D). rasio kecepatan aliran darah (D) (S/D), PI, RI] adalah indeks resistensi sirkulasi darah tengkorak, yang dapat menilai sirkulasi darah otak janin. Ketika janin mengalami hipoksia, karena “efek serebroprotektif”, darah didistribusikan kembali ke seluruh tubuh, dan MCA melebar dan resistensi menurun; S / D <4, PI <1.6, RI <0.6 dari MCA adalah nilai kritis untuk memprediksi hipoksia janin, terutama bila indeks resistensi MCA