T32: Hasil antibodi IgM positif tidak dapat dianggap sebagai infeksi baru, baik sebelum atau selama trimester kedua?
Hasil antibodi IgM positif tidak dapat dianggap sebagai infeksi baru. Antibodi IgM pada infeksi akut dapat muncul selama lebih dari satu tahun, dan sebagian besar wanita hamil dengan antibodi IgM positif telah mengalami infeksi untuk waktu yang lama, melebihi waktu ketika infeksi tersebut mempengaruhi janin. Jose menguji 100 sampel serum berturut-turut dari laboratorium lain yang positif untuk antibodi IgM dan dikirim ke laboratorium rujukan PAMF-TSL. 62% dari sampel serum ini dikonfirmasi sebagai negatif untuk antibodi IgM oleh tes konfirmasi laboratorium rujukan PAMF-TSL. Nilai terbesar dari hasil tes IgM positif adalah bahwa hasil tes ini menyoroti kemungkinan adanya infeksi yang baru saja terjadi dan oleh karena itu memerlukan konfirmasi lebih lanjut di laboratorium rujukan.
T33: Berapa banyak kemungkinan yang ada untuk interpretasi akhir dari hasil tes antibodi Toxoplasma gondii di laboratorium rujukan?
Ada 3 kemungkinan interpretasi akhir dari hasil tes serologi di laboratorium rujukan.
1. Hasil tes konsisten dengan infeksi baru-baru ini, yang menunjukkan bahwa pasien terkena infeksi setelah kehamilan, tetapi infeksi pada saat pembuahan tidak dapat disingkirkan.
2. Hasil tes konsisten dengan infeksi jauh sebelum pembuahan.
3. Hasil tes tidak meyakinkan dan diperlukan pengujian serologis lebih lanjut secara paralel.
T34: Apa signifikansi klinis dari tes afinitas IgG Toxoplasma?
Tes afinitas IgG Toxoplasma umumnya diterapkan di laboratorium referensi. Antibodi IgG afinitas tinggi tidak muncul hingga usia kehamilan setidaknya 12-16 minggu setelah infeksi (tergantung metode tes yang digunakan). Adanya antibodi afinitas tinggi menunjukkan bahwa infeksi muncul setidaknya sebelum 16 minggu. Oleh karena itu, pada trimester pertama, terlepas dari hasil tes antibodi IgM, hasil tes IgG afinitas tinggi menunjukkan bahwa janin sebagian besar bebas dari infeksi toksoplasma bawaan. Untuk wanita hamil dengan usia kehamilan >16 minggu, hasil tes afinitas tinggi berguna untuk menentukan infeksi hingga setidaknya 12-16 minggu awal kehamilan, dalam hal ini proporsi penularan janin dari Toxoplasma gondii lebih rendah dibandingkan dengan infeksi pada usia kehamilan yang lebih tua, tetapi potensi kerusakan fatal pada janin lebih tinggi, lihat Tabel 5, dan nilai prediktif negatif dari PCR air ketuban akan tinggi, lihat Tabel 7. Tabel 7 Usia kehamilan ibu untuk infeksi Hubungan dengan infeksi janin dan PCR cairan ketuban
Catatan: Nilai prediktif positif adalah 100% terlepas dari minggu kehamilan, data dari literatur. NA: tidak dapat diterapkan. a: 270 wanita hamil diuji dengan serokonversi untuk mengidentifikasi infeksi maternal, dimana 261 (97%) di antaranya diobati dengan asetilspiramisin. b: 1 tahun kemudian, infeksi bawaan didiagnosis dengan adanya antibodi IgG Toksoplasma
Perhatian khusus harus diberikan pada fakta bahwa afinitas rendah atau hasil tes yang tidak meyakinkan dapat muncul selama beberapa bulan atau lebih dari 1 tahun setelah infeksi awal, dan karena alasan ini, tes afinitas IgG Toksoplasma saja tidak dapat digunakan untuk menentukan apakah infeksi tersebut baru saja terjadi. Faktanya, jika sampel serum, dengan antibodi afinitas rendah atau kritis, memiliki hasil tes antibodi IgM negatif, hal ini menunjukkan adanya infeksi yang jauh. Jika digunakan sendiri, tes afinitas IgG tidak berguna dan bahkan dapat menyesatkan.
Pertanyaan 35: Bagaimana diagnosis infeksi janin dibuat ketika Toxoplasma gondii dicurigai untuk pertama kalinya selama kehamilan?
Amplifikasi PCR cairan ketuban untuk DNA Toxoplasma gondii pada usia kehamilan 18 minggu (waktu yang optimal) atau lebih lambat dari itu telah berhasil digunakan untuk diagnosis antenatal toksoplasmosis bawaan. Melakukan tes air ketuban di awal kehamilan memiliki risiko tinggi terhadap janin dan tidak perlu dilakukan. Data menunjukkan bahwa pengujian pada usia kehamilan 17-21 minggu memiliki sensitivitas tertinggi dan nilai prediksi negatif terbaik (nilai prediksi positif 100% terlepas dari jumlah minggu kehamilan).
Ultrasonografi terutama digunakan ketika seorang wanita hamil dicurigai atau didiagnosis menderita infeksi akut dalam waktu singkat (3 bulan) sebelum pembuahan. Ultrasonografi dapat menunjukkan kelainan bentuk janin termasuk hidrosefalus, pengapuran otak atau hati, splenomegali, dan asites.
Pertanyaan 36: Kapan pengobatan infeksi Toxoplasma gondii pada kehamilan harus dimulai dengan asetil spiramisin? Setelah infeksi akut dicurigai dan infeksi terjadi dalam waktu 18 minggu masa kehamilan atau beberapa saat sebelum kehamilan, untuk menghentikan penularan parasit secara vertikal, asetil spiramisin dianggap oleh beberapa penulis di Amerika Serikat dan Eropa sebagai obat pilihan.
Pertanyaan 37: Kapan sebaiknya asetaminofen, sulfadiazin, dan formiltetrahidrofolat digunakan dalam kombinasi untuk mengobati infeksi Toxoplasma gondii?
Jika hasil PCR cairan ketuban positif mengonfirmasi infeksi janin, pada usia kehamilan 18 minggu atau setelahnya, ethamethazine, sulfadiazine, dan formyltetrahydrofolate direkomendasikan (jika pasien telah menggunakan asetil spiramisin, maka penggantian ke kombinasi dianjurkan). Ethamiprazine bersifat teratogenik dan oleh karena itu tidak boleh dikombinasikan sebelum usia kehamilan 18 minggu (di beberapa pusat di Eropa, kombinasi dapat diberikan sejak usia kehamilan 14-16 minggu). Karena tingginya tingkat penularan vertikal setelah usia kehamilan 18 minggu, etakridin, sulfadiazin, dan formiltetrahidrofolat juga direkomendasikan untuk menghentikan infeksi janin jika infeksi Toxoplasma gondii terjadi setelah usia kehamilan 18 minggu.
Jika penularan vertikal telah terjadi, persiapkan janin untuk perawatan. Pada titik ini, asetaminofen tidak boleh digunakan lebih awal karena potensi efek teratogenik obat. Acetospiramycin, antibiotik makrolida, dapat mengurangi kemungkinan penularan vertikal. Namun, penelitian yang dirancang dengan baik belum dilakukan. Perlindungan ini dilaporkan lebih efektif untuk infeksi pada awal kehamilan. Dalam penelitian ini, kemungkinan infeksi bawaan berkurang sekitar 60% dengan mengacu pada kontrol historis. Acetospiramycin tidak melewati plasenta dengan cepat sehingga tidak akan terlalu efektif untuk mengobati infeksi janin. Tidak ada bukti efek teratogenik dari asetilsalisilat, lihat Tabel 8.
Karena infeksi pada awal kehamilan secara teoritis dapat ditularkan ke janin pada akhir kehamilan, maka acetylspiramycin harus digunakan hingga persalinan, meskipun hasil PCR cairan ketuban negatif. Pada wanita hamil dengan risiko tinggi infeksi janin, atau ketika infeksi janin telah dikonfirmasi, rejimen asetilspiramisin saja setelah 18 minggu kehamilan harus diubah menjadi kombinasi asetaminofen, sulfadiazin, dan formiltetrahidrofolat. Pengobatan harus dilakukan di bawah bimbingan dokter spesialis.
Tabel 8 Pengobatan untuk wanita hamil yang dicurigai atau teridentifikasi dengan infeksi Toxoplasma gondii selama kehamilan
Catatan: FDA: Badan Pengawas Obat dan Makanan Amerika Serikat.
a: PaloAltoMedicalFoundationToxoplasmaSerologyLaboratory, nomor telepon (650) 853-4828, atauUSA (Chicago, IL) Studi Uji Coba Pengobatan Kolaboratif Nasional, nomor telepon (773) 834-4152,.
b: Asam folat tidak dapat digunakan sebagai pengganti formyltetrahydrofolate
T38: Apakah saya memerlukan diagnosis antenatal dan pengobatan anti-Toksoplasma jika saya mengalami infeksi Toxoplasma gondii (antibodi IgG positif) sebelum kehamilan?
Kemungkinan seorang anak menderita toksoplasmosis kongenital dengan infeksi toksoplasma yang pasti sebelum kehamilan atau tes serologis yang menunjukkan infeksi toksoplasma yang telah lama terjadi (sebelum kehamilan) sangat kecil (mendekati nol) dan oleh karena itu pengobatan dengan asetilsiramisin atau etidiazin, sulfadiazin, formiltetrahidrofolat, dan diagnosis infeksi janin sebelum lahir tidak diperlukan, kecuali jika ibu mengalami gangguan kekebalan tubuh.
T39: Informasi apa yang tersedia untuk setiap kasus yang dicurigai terinfeksi Toxoplasma gondii (wanita usia subur, wanita hamil, dan dokter layanan primer) dalam konsultasi dan diskusi dengan dokter spesialis?
1. Pilihan metode pengujian Toxoplasma.
2. Interpretasi yang benar dari hasil tes.
3. Diagnosis antenatal pada wanita hamil dan janin.
4. Rencana perawatan individual diberikan.
Pertanyaan 40: Apa yang terjadi pada pasien dengan defisiensi imun yang mengalami infeksi Toxoplasma sebelum kehamilan?
Wanita hamil yang koinfeksi dengan HIV dan Toksoplasma berisiko mengalami reaktivasi Toksoplasma dan mengembangkan toksoplasmosis seperti ensefalitis Toksoplasma, pneumonia, dll. dan/atau penularan parasit kepada keturunannya.
Wanita hamil dengan infeksi HIV tidak cocok untuk melakukan PCR cairan ketuban karena risiko penularan HIV ke janin selama amniosentesis. Tes PCR cairan ketuban dapat dipertimbangkan pada wanita hamil dengan infeksi Toxoplasma gondii kronis (juga selama kehamilan) yang tidak terinfeksi HIV dan memiliki defisiensi imun. Untuk semua wanita hamil dengan infeksi Toxoplasma kronis yang juga mengalami defisiensi imun, ultrasonografi harus dilakukan setiap bulan.
T41: Kapan waktu yang aman untuk hamil jika saya baru saja terinfeksi Toxoplasma gondii?
Wanita usia subur yang jelas-jelas terinfeksi Toxoplasma gondii sering ditanya kapan aman untuk hamil mengingat risiko penularan kepada keturunannya. Tidak ada informasi yang pasti tentang masalah ini. Saran konservatifnya adalah agar wanita tersebut menunggu selama 6 bulan (sejak infeksi akut dikonfirmasi atau dicatat) sebelum hamil. Konsultasi dengan dokter spesialis disarankan untuk setiap pasien.
V. Skrining virus herpes simpleks (HSV)
T42: Apa tujuan pemeriksaan virus herpes simpleks (HSV) sebelum dan selama kehamilan?
Skrining serologis untuk HSV selama kehamilan dapat mengidentifikasi apakah seorang wanita hamil terinfeksi virus. Sebaliknya, skrining HSV pra-kehamilan dan kehamilan komparatif dilakukan untuk menentukan apakah infeksi awal atau berulang, untuk memberikan dasar pengobatan dan intervensi dengan tujuan mencegah infeksi pada bayi baru lahir. Alur penatalaksanaan setelah pemeriksaan laboratorium pada kehamilan ditunjukkan pada Gambar 7.
T43: Apa saja ciri-ciri infeksi HSV pada kehamilan?
1. Setelah terinfeksi seumur hidup, virus ini bersifat laten di dalam ganglia dan merupakan virus neuroherpesofilik.
Kemungkinan infeksi awal pada awal dan pertengahan kehamilan yang mengakibatkan infeksi janin sangat rendah dan skrining pada awal kehamilan tidak terlalu penting; malformasi janin yang disebabkan oleh HSV melalui darah-plasenta jarang terjadi dan bermanifestasi sebagai mikrosefali, hepatosplenomegali, kematian janin dalam kandungan (IUFD), dan retardasi pertumbuhan janin dalam kandungan (IUGR).
3. Infeksi HSV terutama menginfeksi bayi baru lahir melalui jalan lahir.
4, infeksi HSV selama kehamilan pada dasarnya adalah infeksi pertama. Kepositifan IgG sebelumnya memiliki perlindungan yang lemah terhadap infeksi HSV pada bayi baru lahir.
5, Tingkat infeksi neonatal: infeksi ibu awal > infeksi berulang.
6. 60%-80% bayi yang terinfeksi HSV selama persalinan tidak memiliki riwayat infeksi herpes genital sebelumnya atau tidak memiliki riwayat herpes genital pada pasangan seksual mereka.
7. 70% ibu tidak mengetahui bahwa mereka terinfeksi sampai mereka mengetahui bahwa bayi mereka terinfeksi.
8. Baik tipe HSV-1 maupun HSV-2 dapat menyebabkan infeksi herpes genital (hingga 50% infeksi herpes genital awal disebabkan oleh HSV-1, tetapi pelepasan virus pada infeksi berulang dan subklinis sebagian besar disebabkan oleh HSV-2). Risiko infeksi pada bayi baru lahir adalah 30% hingga 50%, terlepas dari apakah infeksi awal adalah HSV-1 atau HSV-2 pada akhir kehamilan.
Pertanyaan 44: Infeksi HSV pada bayi baru lahir? HSV bawaan?
Infeksi HSV neonatal adalah infeksi yang didapat oleh bayi baru lahir melalui paparan virus saluran genital ibu menjelang atau selama persalinan dan kelahiran. Dalam kasus yang jarang terjadi, infeksi yang berasal dari medis atau infeksi pascakelahiran melalui mulut bayi atau kulit yang rusak juga dapat terjadi. Diagnosis definitif infeksi HSV harus dilakukan 48 jam setelah persalinan berakhir, yang penting untuk membedakan antara infeksi HSV neonatal dan bawaan. Infeksi HSV bawaan jarang terjadi, dan HSV dalam rahim menginfeksi janin melalui plasenta.
T45: Ada berapa jenis infeksi herpes genital?
Infeksi pertama kali, di mana pasien pertama kali terpapar virus HSV-1 atau HSV-2, belum pernah terpapar salah satu atau kedua virus tersebut, dan tidak memiliki kekebalan tubuh (tidak memiliki antibodi terhadap HSV-1 atau HSV-2).
Episode pertama infeksi yang bukan pertama kali, di mana pasien mengalami episode infeksi HSV pertama yang dikonfirmasi secara klinis, tetapi antibodi yang sesuai telah diproduksi di dalam tubuh selama infeksi virus HSV-1 atau HSV-2 sebelumnya.
Kekambuhan gejala, di mana terdapat presentasi klinis yang jelas dan pasien didiagnosis dengan infeksi HSV dan produksi antibodi, diikuti dengan kekambuhan.
T46: Apa yang harus saya cari dalam tes serologi HSV?
Hal-hal berikut ini harus diperhatikan saat melakukan pengujian serologis.
1. Direkomendasikan agar tes langsung untuk virus (I-A) digunakan untuk semua wanita hamil yang dicurigai memiliki infeksi HSV. Namun, tes langsung untuk virus dapat menjadi negatif pada mereka yang memiliki riwayat infeksi berulang atau riwayat penyakit saluran reproduksi yang tidak lazim (III, B).
2, antibodi HSV-2 mendiagnosis herpes genital; Antibodi HSV-1 tidak membedakan antara infeksi saluran kelamin atau orofaring.
3, HSV-2 IgG negatif dan HSV-1 IgG positif harus dianggap sebagai infeksi saluran genital berulang yang jarang terjadi.
4, Herpes genital pertama, harus dibedakan antara infeksi awal dan infeksi sebelumnya (III, B). Bukti serokonversi dari infeksi primer harus ditemukan pada tindak lanjut karena IgG terhadap HSV virus (yang konsisten dengan jenis yang terdeteksi pada lesi genital) belum diproduksi pada saat timbulnya gejala.
5. Antibodi HSV spesifik jenis infeksi awal dapat dideteksi 2 minggu – 3 bulan setelah timbulnya gejala. Jika terdapat gejala klinis, sampel tindak lanjut harus diambil untuk pengujian guna memastikan konversi serologis (IIa-B).
6. Karena pasien dengan infeksi awal tidak memiliki antibodi IgG, pengujian antibodi IgM virus herpes simpleks dapat meningkatkan tingkat deteksi infeksi awal (IIb-B). Namun, karena HSVIgM dapat positif pada infeksi berulang dan mungkin negatif pada infeksi awal, maka HSVIgM adalah antibodi spesifik non-virus.
7. Tidak ada alat pengetikan HSVIgM yang disetujui FDA, dan tes pengetikan yang benar-benar kredibel untuk mengidentifikasi infeksi HSV akut haruslah metode biologi molekuler yang menggunakan teknologi PCR.
T47: Bagaimana penanganan infeksi HSV primer pada akhir kehamilan?
Infeksi HSV primer pada wanita hamil di akhir kehamilan memiliki dampak paling serius pada bayi baru lahir. Dalam kasus ini, bayi tidak memiliki perlindungan kekebalan pasif dari IgG ibu karena ibu tidak dapat memproduksi antibodi IgG yang cukup sebelum melahirkan. Pada titik ini, antara 30% dan 50% bayi baru lahir akan terinfeksi HSV.
T48: Apa yang harus saya lakukan jika infeksi HSV kambuh lagi selama persalinan?
Ketika infeksi HSV berulang terdeteksi selama persalinan, dengan gejala atau lesi prodromal, dokter harus merekomendasikan operasi caesar, meskipun lesi terletak jauh dari vulva (misalnya bokong atau paha), karena serviks dan vagina dapat mengeluarkan virus. Idealnya, untuk mencegah infeksi, operasi caesar harus dilakukan dalam waktu 4 jam setelah ketuban pecah. Jika persalinan sudah dimulai, pilihan operasi caesar kemungkinan tidak akan melakukan apa pun untuk mengurangi tingkat infeksi. Dalam kasus lain, efek perlindungan dari persalinan caesar belum terbukti dalam kasus replikasi HSV vagina aktif yang dikombinasikan dengan ketuban pecah yang tertunda.
T49: Apakah pengetesan serologis HSV pada kehamilan relevan secara klinis?
Baik tipe HSV-1 maupun HSV-2 dapat menyebabkan herpes di area genital dan keduanya dapat menyebabkan infeksi pada bayi baru lahir. Strategi pengobatan klinis saat ini tidak berbeda menurut jenisnya, juga tidak berbeda menurut lokasi infeksi HSV atau jaringan dan organ tubuh, dan HSV-1 menyumbang sebagian besar herpes genital, hingga 1/3. Yang paling dapat diandalkan.
Pertanyaan 50: Bagaimana penanganan infeksi HSV berulang selama kehamilan?
Ketika infeksi HSV berulang terjadi pada wanita hamil dengan usia kehamilan <36 minggu, terapi antivirus tidak boleh digunakan meskipun gejala klinisnya parah. Ketika gejala klinis sangat parah sehingga terapi antivirus tidak dapat dihindari, rejimen individual juga harus dipertimbangkan untuk pengobatan. Penggunaan terapi antivirus setelah usia kehamilan >36 minggu dapat mengurangi penularannya, meringankan gejala klinis, dan mengurangi angka operasi caesar. Dengan tidak adanya data yang luas dari studi keamanan klinis, asiklovir dan valasiklovir hanya boleh digunakan pada wanita hamil jika mereka memiliki indikasi untuk terapi antivirus.
Pertanyaan 51: Haruskah perempuan menjalani skrining serologis meskipun mereka tidak memiliki riwayat infeksi HSV?
Infeksi HSV didapat saat persalinan dan 60-80% bayi tidak memiliki riwayat infeksi HSV sebelumnya atau pasangan seksual yang memiliki riwayat herpes genital. 70% ibu tidak mengetahui bahwa mereka terinfeksi hingga mengetahui bahwa bayi mereka terinfeksi.
Pertanyaan 52: Apa yang terjadi pada bayi baru lahir setelah episode pertama herpes genital dalam kehamilan?
Penanganan pascakelahiran bayi baru lahir setelah episode pertama herpes genital pada kehamilan harus sebagai berikut.
1. Dokter anak harus terlebih dahulu diberi tahu.
2. Kultur HSV pada urin, feses, orofaring, mata, dan kulit harus dilakukan untuk deteksi dini infeksi pada bayi baru lahir.
3. Jika tidak ada hasil kultur, pro dan kontra harus dipertimbangkan untuk menyelidiki apakah akan memulai pengobatan asiklovir.
4. Jika pengobatan asiklovir tidak segera dimulai, bayi baru lahir harus dipantau secara ketat untuk melihat adanya tanda-tanda kelesuan, demam, penolakan makanan atau lesi.
Pertanyaan 53: Bagaimana penanganan bayi baru lahir setelah kambuhnya herpes genital pada kehamilan?
Meskipun beberapa praktisi percaya bahwa sekelompok spesimen harus diambil untuk kultur virus setelah melahirkan pada wanita hamil dengan herpes genital berulang pada kehamilan untuk membantu dalam deteksi dini infeksi neonatal, tidak ada bukti yang mendukung praktik ini. Namun, dokter dan orang tua harus disarankan untuk mempertimbangkan diagnosis banding infeksi HSV jika bayi memiliki lesi pada kulit, mata, atau selaput lendir, terutama dalam waktu 2 minggu setelah lahir.