I. Mitos tentang skrining TORCH Pertanyaan 1: Apakah skrining TORCH dapat mendiagnosis cacat lahir? Tidak. Skrining TORCH adalah diagnosis infeksi pada wanita hamil dan dengan demikian memberikan perhatian terhadap adanya infeksi dan cacat perkembangan pada janin. Skrining menyaring individu yang berisiko terkena penyakit (virus) dalam populasi (wanita hamil), mendiagnosis yang terakhir (diagnosis infeksi janin) dan melakukan intervensi untuk mencegah dan mengobati pasien (janin) atau pembawa penyakit (virus) (wanita hamil). Pertanyaan 2: Apa saja ciri-ciri umum infeksi TORCH? 1. Penularan dari ibu ke anak, risiko janin pada T1 dan risiko neonatal pada T3. 2. Wanita hamil tidak menunjukkan gejala atau memiliki gejala yang sangat ringan. 3, Virus dapat menyebabkan infeksi intrauterin melalui plasenta, yang dapat menyebabkan kelahiran prematur, keguguran, lahir mati atau malformasi. 4, virus melalui jalan lahir atau infeksi ASI pada bayi baru lahir menyebabkan multi-sistem bayi baru lahir, kerusakan organ, keterbelakangan mental. 5. Infeksi pada ibu hamil tidak selalu menginfeksi janin, dan infeksi janin tidak selalu menyebabkan cacat lahir. Pertanyaan 3: Apa perbedaan antara infeksi TORCH? Toxoplasma gondii, virus rubella, cytomegalovirus, dan virus herpes simpleks memiliki perubahan serologis yang berbeda-beda setelah terinfeksi (Gambar 2), demikian pula dengan perubahan antibodi, dan tingkat perubahan antibodi perlu diukur untuk membuat keputusan yang tepat. Pertanyaan 4: Apa saja implikasi klinis yang berbeda dari indikator infeksi TORCH? 1. Indikator langsung (antigen virus, DNA virus, kultur virus RNA virus) mendeteksi virus itu sendiri, yang terkait dengan pola replikasi dan lokasi laten virus dan karakteristik lainnya, dan cocok untuk diagnosis. 2. Indikator tidak langsung (IgG, IgM) mendeteksi respons imun yang dihasilkan oleh tubuh setelah virus menstimulasi organisme dan terkait dengan fungsi imun individu dan cocok untuk skrining dan penilaian status imun. Pertanyaan 5: Ada berapa jenis infeksi pada kehamilan? Infeksi pada kehamilan dibagi menjadi infeksi primer (utama), sebelumnya, berulang, dan infeksi ulang, yang konsepnya tidak boleh disalahartikan. 1. Infeksi primer juga dikenal sebagai infeksi primer: pertama kali serum wanita hamil positif mengandung antibodi IgG spesifik virus dan tes serologis sebelumnya negatif disebut infeksi primer. Tes afinitas antibodi IgG, dalam kasus tes IgG positif, dapat membantu membedakan antara infeksi primer akut, infeksi sebelumnya atau infeksi berulang, dan untuk memperkirakan waktu infeksi primer, yaitu dalam kasus tes afinitas tinggi, waktu infeksi primer dapat ditentukan 3 bulan yang lalu. Jika hasil tes menunjukkan afinitas tinggi, maka dapat disimpulkan bahwa infeksi awal terjadi 3 bulan yang lalu. 2. infeksi masa lalu: infeksi virus sebelumnya, di mana tubuh telah memproduksi antibodi atau di mana virus tidak aktif dan laten. 3. infeksi ulang/infeksi sekunder: ekskresi virus yang terputus-putus dengan adanya fungsi kekebalan tubuh inang dan pengaktifan kembali virus endogen yang laten. 4. Infeksi ulang: infeksi ulang terjadi ketika seseorang yang telah diimunisasi terpapar oleh virus baru yang bersifat eksogen. Tidak mungkin untuk membedakan antara reinfeksi dan infeksi ulang dengan metode serologis, tetapi hanya dengan isolasi virus dan biologi molekuler. 5. Infeksi bawaan: akibat penularan virus melalui plasenta. Infeksi awal atau berulang pada ibu dapat menularkan virus ke janin, yang mengakibatkan infeksi bawaan pada janin. Pertanyaan 6: Mengapa tes skrining IgG dan IgM harus dilakukan secara bersamaan? Tes skrining untuk IgG dan IgM harus dilakukan pada saat yang sama, karena IgM saja sering memberikan hasil yang salah; IgM positif bukanlah bukti yang cukup untuk infeksi baru-baru ini, dan pada beberapa populasi, IgM dapat muncul selama beberapa tahun setelah infeksi, sehingga IgM positif saja tidak diagnostik. Sebagai contoh, jika kita melihat IgM pada infeksi rubella non-akut, alasannya dapat dibagi menjadi dua situasi berikut: 1. IgM positif sejati: Hal ini disebabkan oleh fakta bahwa beberapa orang terus memiliki ekspresi IgM di dalam tubuh mereka selama bertahun-tahun setelah infeksi terjadi, dan sering kali tingkat IgM tetap rendah dan stabil, sering kali disertai dengan IgG positif yang juga stabil. Hasil IgM yang diperoleh dari kit adalah benar, tetapi tidak menunjukkan bahwa individu tersebut terinfeksi secara akut, sehingga jika tes IgM saja yang digunakan, dapat menyebabkan kesalahan penilaian. 2. IgM positif palsu: Hal ini terutama disebabkan oleh efek faktor rheumatoid (RF), reaktivitas silang atau stimulasi poliklonal, dll. Hal ini disebabkan oleh keterbatasan yang melekat pada tes imunologi itu sendiri dan tidak dapat sepenuhnya dihindari. Hasil IgM positif untuk infeksi non-akut yang disebabkan oleh salah satu dari kondisi ini dapat menyebabkan kebingungan dalam diagnosis klinis karena orang-orang ini tidak mengalami infeksi akut. Namun, masalah ini dapat diatasi dengan baik dengan pengujian IgG secara bersamaan dan penggunaan reagen pengujian kuantitatif. Dalam skenario “2”, jika tes awal IgM positif / IgG negatif, tes kedua 15 hari-1 bulan kemudian, individu akan tetap demikian atau IgM akan berubah menjadi negatif, yaitu tidak akan ada peralihan serologis pada IgG; jika tes awal IgM positif atau / IgG positif, tes kedua 15 hari-1 bulan kemudian tidak akan cenderung menunjukkan perubahan signifikan pada nilai kedua indikator ini. IgG khususnya akan tetap stabil karena orang tersebut belum mengalami kekambuhan infeksi. Pertanyaan 7: Mengapa skrining TORCH pada kehamilan sensitif terhadap waktu? Virus yang berbeda memiliki target skrining yang berbeda dan membutuhkan minggu kehamilan yang berbeda untuk skrining, yang tanpanya hasilnya seringkali tidak berarti. Beberapa virus relevan untuk skrining pada awal kehamilan dan beberapa virus relevan untuk skrining pada akhir kehamilan. Pertanyaan 8: Mengapa tidak ada nilai rujukan absolut untuk skrining antibodi? Infeksi virus TORCH adalah proses ibu-janin yang dinamis dan tidak ada standar yang pasti untuk setiap periode waktu. Sebagai contoh, peningkatan IgG 4 kali lipat sering digunakan sebagai indikator kekambuhan atau infeksi ulang virus. Pertanyaan 9: Mengapa analisis kuantitatif merupakan kemajuan dan pilihan terbaik untuk skrining TORCH? 1. Produksi IgG atau IgM dalam tubuh adalah proses yang berubah dengan cepat ketika infeksi awal atau infeksi berulang terjadi selama kehamilan dan hanya dapat dideteksi dengan analisis kuantitatif perubahan konsentrasi. 2. Analisis kuantitatif membantu mendeteksi hasil positif palsu atau negatif palsu. 3. Bagi wanita hamil yang belum pernah melakukan penilaian status imun awal sebelum kehamilan, memilih dua titik waktu (T1, T2) untuk mendeteksi konsentrasi IgG atau IgM (C1, C2) dan menghitung gradien perubahan konsentrasi per unit waktu dapat secara efektif mendeteksi respons imun spesifik akibat serangan virus pada organisme, tetapi belum ada nilai referensi, yang lebih umum adalah C2 / C1 > 4 kali. Semua ini harus didahului dengan uji kuantitatif. II. Skrining Cytomegalovirus (CMV) Pertanyaan 10: Mengapa saya harus menjalani skrining CMV selama kehamilan? CMV adalah penyebab paling umum dari infeksi intrauterin, dengan prevalensi 0,2%-2,2% pada kelahiran hidup. Infeksi merupakan penyebab umum gangguan pendengaran sensorineural dan keterbelakangan mental. Skrining wanita hamil membantu dokter untuk memahami status kekebalan tubuh mereka, memberikan pendidikan kesehatan kepada wanita hamil dengan IgG negatif untuk mencegah infeksi selama kehamilan, dan memberikan pemantauan dan observasi dinamis untuk mencegah infeksi awal. Pemantauan replikasi DNA virus pada ibu hamil dengan IgG positif pada awal dan akhir kehamilan mencegah infeksi berulang yang menyebabkan infeksi bawaan melalui plasenta dan infeksi neonatal melalui jalan lahir atau ASI. Bayi dapat mengalami infeksi CMV kongenital meskipun ibu memiliki kekebalan (IgG-positif). Infeksi awal dan infeksi berulang pada ibu dapat menyebabkan infeksi CMV bergejala pada janin. Beberapa bayi dari ibu yang kebal mengalami infeksi CMV bawaan yang mengakibatkan kerusakan pada sistem saraf pusat. Skrining ibu hamil membantu dokter untuk mendiagnosis jenis infeksi pada ibu hamil sehingga mereka dapat memilih waktu yang efektif untuk diagnosis prenatal janin. Deteksi dan intervensi dini dapat dilakukan. Pertanyaan 11: Bagaimana infeksi CMV awal dan infeksi CMV berulang pada kehamilan didiagnosis? Setelah infeksi awal dengan CMV pada manusia, virus masuk ke fase tidak aktif dan tetap laten di dalam tubuh. Virus ini dapat diaktifkan kembali di dalam tubuh dan disebut sebagai infeksi berulang (sekunder). Selain itu, infeksi ulang dapat terjadi pada individu yang memiliki kekebalan tubuh yang terpapar oleh jenis virus baru yang bersifat eksogen. Oleh karena itu, kambuh atau infeksi ulang didefinisikan sebagai sekresi virus yang terputus-putus dalam kondisi kekebalan tubuh inang. Hal ini mungkin disebabkan oleh pengaktifan kembali virus endogen atau paparan inang terhadap jenis virus baru yang bersifat eksogen. Infeksi berulang dan infeksi ulang tidak dapat dibedakan dengan pengujian serologis, tetapi hanya dengan isolasi virus dan deteksi dengan metode biologis molekuler. Sepertiga dari wanita sehat yang positif CMVIgG di Amerika Serikat akan terinfeksi ulang dengan jenis CMV yang baru dalam waktu 3 tahun. Metode serologis untuk mendiagnosis infeksi CMV awal selama kehamilan: 1. IgM positif + peningkatan tes IgG kuantitatif, konversi menjadi positif setelah 15 hari, terjadi serokonversi = infeksi awal. 2. IgM positif + afinitas rendah untuk IgG (≤16 minggu) = infeksi awal. Jika status kekebalan tubuh sebelum kehamilan tidak diketahui, diagnosis infeksi awal harus didasarkan pada deteksi antibodi IgM spesifik. Namun, antibodi IgM dapat dideteksi pada 10% infeksi berulang dan juga dapat dideteksi dalam serum beberapa bulan setelah infeksi awal. Dengan demikian, populasi dengan antibodi IgM positif dapat mencakup infeksi awal sebelum kehamilan dan infeksi berulang, serta positif palsu karena kepositifan antibodi IgM yang bertahan dari waktu ke waktu. Jika hasil tes memiliki afinitas rendah, ada kemungkinan besar bahwa infeksi CMV awal terjadi dalam waktu 3 bulan, yang sering kali menunjukkan infeksi awal yang akut. Pengujian DNA virus dapat membantu kita mendeteksi replikasi virus, tetapi tidak dapat membedakan antara infeksi berulang atau infeksi awal; hanya mereka yang memiliki antibodi IgG positif yang dapat menunjukkan infeksi berulang. Indeks afinitas <30% biasanya sangat menunjukkan adanya infeksi awal yang baru saja terjadi (dalam waktu 3 bulan). Oleh karena itu, diagnosis serologis dari infeksi pertama pada kehamilan didasarkan terutama pada fenomena serokonversi (munculnya antibodi IgG spesifik pada wanita hamil yang sebelumnya seronegatif) atau deteksi antibodi IgM spesifik virus yang disertai dengan antibodi IgG dengan afinitas rendah. Adanya peningkatan yang signifikan dalam titer antibodi IgG dan afinitas IgG yang tinggi (dengan atau tanpa adanya antibodi IgM spesifik) selama kehamilan pada wanita hamil yang memiliki antibodi IgG dalam serum pra-kehamilan dan tidak ada antibodi IgM, dianggap sebagai infeksi berulang. Diagnosis infeksi nonpertama (infeksi berulang dan infeksi ulang) pada kehamilan: 1. IgM positif + IgG positif + afinitas tinggi (≤16 minggu) = peningkatan kemungkinan infeksi nonpertama. 2. IgG positif dan IgM positif/negatif + afinitas tinggi (≤16 minggu) + CMV terdeteksi dalam urin / sekresi / darah (virus yang diisolasi atau PCR) = bukan infeksi pertama. 3. Peningkatan 4 kali lipat pada IgG spesifik CMV = infeksi non-primer Pertanyaan 12: Apa itu infeksi CMV kongenital? Apa konsekuensi dari infeksi CMV bawaan? Infeksi kongenital disebabkan oleh penularan CMV secara vertikal melalui plasenta. Penularan vertikal ke janin dapat terjadi pada wanita hamil dengan infeksi awal atau sekunder. Setelah infeksi awal, kemungkinan penularan vertikal intrauterin selama kehamilan adalah 30-40%, sedangkan setelah infeksi berulang kemungkinannya hanya 1%. Namun, analisis statistik cacat bawaan janin yang diterbitkan oleh CDC pada tahun 2009 menunjukkan bahwa tingkat infeksi CMV berulang selama kehamilan adalah 75% dan infeksi CMV adalah penyebab pertama cacat bawaan. Sepuluh hingga 15 persen bayi yang terinfeksi secara bawaan lahir dengan gejala termasuk retardasi pertumbuhan intrauterin, mikrosefali, hepatosplenomegali, memar, penyakit kuning, korioretinitis, trombositopenia, dan anemia. Antara 20-30% dari bayi-bayi ini akan meninggal, terutama karena koagulasi intravaskular yang menyebar, kelainan fungsi hati, atau infeksi bakteri yang berulang. Sebagian besar bayi yang lahir dengan infeksi CMV bawaan (85-90%) tidak menunjukkan tanda atau gejala saat lahir, tetapi 5-15% dari bayi-bayi ini akan mengalami gejala sisa seperti gangguan pendengaran sensorineural, keterbelakangan psikomotorik, dan gangguan penglihatan. Pertanyaan 13: Bagaimana diagnosis antenatal infeksi CMV janin dibuat? Diagnosis infeksi CMV janin harus didasarkan pada kultur sampel cairan ketuban dan pengujian PCR. Ketika seorang wanita hamil didiagnosis dengan infeksi CMV awal, amniosentesis harus dilakukan setelah 7 minggu infeksi ibu dan setelah usia kehamilan 20-21 minggu untuk mengumpulkan cairan ketuban untuk pengujian PCR kuantitatif waktu nyata dari viral DNA load, karena hanya setelah 5-7 minggu infeksi janin, setelah replikasi virus ginjal, jumlah virus yang disekresikan ke dalam cairan ketuban dapat mencapai batas deteksi. Menurut banyak laporan sebelumnya dalam literatur, risiko hasil negatif palsu ketika operasi diagnostik prenatal dilakukan terlalu dekat dengan waktu infeksi ibu tidak dapat diabaikan. Tidak ada konsensus mengenai apakah perlu melakukan tes virus cairan ketuban pada kasus infeksi berulang (di mana risiko infeksi janin rendah). Namun, beberapa kasus infeksi berulang telah dilaporkan dalam literatur memiliki gejala sisa yang serius. Oleh karena itu, diagnosis prenatal infeksi CMV janin melalui amniosentesis dapat dipertimbangkan bahkan dalam kasus infeksi berulang. T14: Mengapa diagnosis infeksi janin dengan menguji darah janin untuk antibodi IgM atau DNA tidak direkomendasikan? Hal ini bukan hanya karena risiko kordosentesis yang tinggi, tetapi juga karena banyak janin yang terinfeksi CMV mengembangkan antibodi IgM spesifik hanya pada usia kehamilan lanjut, yang membuat pengujian kordosentesis sangat tidak sensitif. Pada usia kehamilan 20-21 minggu, sensitivitas IgM darah janin adalah 50-80% dan sensitivitas DNA darah janin adalah 40%-90%, sedangkan DNA cairan ketuban bisa 100% spesifik dan akurat. T15: Mengapa penggunaan darah ibu untuk pemeriksaan CMV-DNA tidak direkomendasikan untuk infeksi awal? Alasannya adalah karena tingkat positif untuk CMV-DNA dalam darah wanita hamil dengan infeksi pertama kali adalah 33,3%, sedangkan tingkat positif untuk CMV-DNA dalam darah wanita sehat yang positif IgG juga 33,3%. Oleh karena itu, penggunaan CMV-DNA dalam darah wanita hamil untuk diagnosis infeksi tidak dapat diandalkan. Pertanyaan 16: Bagaimana penanganan janin yang didiagnosis dengan infeksi CMV? Karena diagnosis prenatal infeksi CMV terbatas pada pengujian cairan ketuban (misalnya isolasi virus dan PCR), maka tidak mungkin untuk memprediksi apakah janin akan bergejala saat lahir. Oleh karena itu, setelah infeksi janin didiagnosis, wanita hamil harus menjalani serangkaian pemeriksaan ultrasonografi dengan interval 2-4 minggu untuk mendeteksi tanda-tanda infeksi CMV seperti retardasi pertumbuhan janin, dilatasi ventrikel, mikrosefali, fokus kalsifikasi intrakranial, asites atau efusi pleura, edema janin, hipo atau hiperhidramnion, dan ekogenisitas usus yang meningkat, yang dapat membantu memprediksi prognosis janin. Ultrasonografi sistematis ini harus dilakukan di pusat diagnostik prenatal yang berkualifikasi. Pencitraan resonansi magnetik resolusi tinggi pada janin mungkin berguna dalam penilaian prognosis, terutama jika kelainan tengkorak terdeteksi pada USG. Namun, masih harus ditentukan apakah pencitraan resonansi magnetik memberikan informasi yang valid tentang infeksi CMV janin. Beberapa penelitian telah dilaporkan mengenai signifikansi klinis viral load dalam cairan ketuban sebagai indikator prognostik, yang menunjukkan bahwa nilai viral load CMV-DNA dalam sampel cairan ketuban secara signifikan lebih tinggi pada janin yang bergejala dibandingkan dengan janin yang tidak bergejala. Namun, ada tumpang tindih yang besar dalam nilai beban antara kedua kelompok. Oleh karena itu, masih harus dikonfirmasi apakah penentuan kuantitatif CMVDNA dalam cairan ketuban dapat digunakan sebagai indikator prognostik infeksi CMV. III. Skrining virus rubella (RV) Pertanyaan 17: Mengapa perempuan yang sedang hamil sebaiknya dites antibodi sebelum pembuahan? Rubella, juga dikenal sebagai campak Jerman, adalah penyakit masa kanak-kanak. Biasanya muncul sebagai penyakit ringan yang dapat sembuh sendiri tanpa adanya kehamilan. Namun, saat hamil, virus ini dapat berdampak buruk pada janin yang sedang berkembang dan secara langsung terkait dengan keguguran yang tidak dapat diprediksi dan cacat bawaan yang parah. Tes antibodi sebelum kehamilan dapat digunakan untuk mengetahui apakah tubuh kebal terhadap RV dan jika tidak (IgG negatif), vaksinasi dapat diberikan dan kehamilan dapat ditunda hingga antibodi terbentuk. Vaksinasi atau kekebalan yang didapat secara alami umumnya melindungi janin dari infeksi intrauterin. Pertanyaan 18: Apa yang dimaksud dengan sindrom rubella bawaan (CRS)? Apa saja cacat bawaan yang paling umum dan gejala yang muncul belakangan? CRS merupakan kondisi neonatal dari infeksi RV prenatal di mana janin dipengaruhi oleh beberapa sistem organ. Infeksi vertikal RV melalui plasenta dapat sangat berbahaya bagi janin yang sedang berkembang, yang menyebabkan aborsi spontan, infeksi janin, lahir mati, dan keterbelakangan pertumbuhan janin. Sebagian besar anak dengan CRS hadir dengan defisit neuromotorik yang menetap dan kemudian dapat mengalami pneumonia, diabetes mellitus, disfungsi tiroid dan holoprosensefali yang progresif. Cacat bawaan yang paling umum dan gejala yang muncul kemudian ditunjukkan pada Tabel 3. Tabel 3 Gejala dan manifestasi klinis akhir infeksi virus rubella saat lahir Infeksi RV pada plasenta menyebar melalui sistem pembuluh darah janin yang sedang berkembang, menyebabkan sitopati vaskular dan iskemia lokal pada organ-organ yang sedang berkembang. Tingkat infeksi janin dan cacat lahir terkait dengan minggu kehamilan ketika ibu terinfeksi, seperti yang ditunjukkan pada Tabel 4. Ketika infeksi/paparan ibu terjadi pada awal kehamilan, tingkat infeksi janin adalah sekitar 80%, menurun menjadi 25% pada periode akhir hingga pertengahan kehamilan, dan kemudian meningkat menjadi 35% dari usia kehamilan 27-30 minggu hingga hampir 100% setelah usia kehamilan 36 minggu. Oleh karena itu, risiko cacat bawaan setelah infeksi ibu terbatas pada 16 minggu pertama kehamilan dan risiko CRS akibat infeksi setelah usia kehamilan 20 minggu minimal, dengan satu-satunya gejala sisa infeksi pada akhir kehamilan yang mungkin terjadi adalah retardasi pertumbuhan janin (FGR). Satu-satunya gejala sisa dari infeksi pada akhir kehamilan mungkin adalah retardasi pertumbuhan janin (FGR). Infeksi pada ibu sebelum dan sesudah pembuahan juga tidak meningkatkan risiko CRS. Oleh karena itu, konseling mengenai risiko dan penanganan janin harus dilakukan secara individual. Vaksinasi atau kekebalan ibu yang didapat secara alami umumnya melindungi janin dari infeksi intrauterin, meskipun infeksi ulang pada ibu dengan CRS telah dilaporkan. Oleh karena itu, kemungkinan CRS harus dipertimbangkan pada janin atau bayi baru lahir dengan tanda klinis infeksi bawaan. Tidak ada kasus CRS yang dilaporkan pada infeksi ulang ibu setelah usia kehamilan 12 minggu. Tabel 4 Hubungan antara infeksi virus rubella selama kehamilan dengan infeksi janin dan cacat lahir Pertanyaan 20: Bagaimana cara mendiagnosis infeksi RV pada ibu? Diagnosis yang akurat untuk RV primer pada kehamilan adalah wajib dan membutuhkan pengujian serologis, karena banyak kasus yang subklinis dalam presentasi. Penentuan IgG dan IgM spesifik RV dengan metode serologis adalah cara yang mudah, sensitif dan akurat untuk mendiagnosis hal-hal berikut: 1. Peningkatan 4 kali lipat titer antibodi terhadap RVIgG dalam sampel serum selama periode akut dan pemulihan. 2. Antibodi IgM spesifik RV yang positif. IgM darah ibu yang positif disertai dengan indikator konversi serologis, yaitu adanya perubahan dari IgG negatif menjadi positif. Sebagai alternatif, IgM ibu yang positif (+) dapat disertai dengan peningkatan antibodi IgG 4 kali lipat dalam dua serum berturut-turut (antara 15 hari dan 1 bulan). 3. Kultur RV positif (kultur isolasi virus dari sampel klinis pasien). Tes serologis paling baik dilakukan dalam waktu 7-15 hari setelah munculnya ruam dan diulang sekali setelah 2-3 minggu. Pertanyaan 21: Apakah mungkin untuk mendiagnosis infeksi RV pada janin? Tidak ada metode diagnostik yang mapan dan stabil. Ada beberapa laporan tentang pengujian PCR khusus RV pada sampel CVS untuk diagnosis prenatal RV intrauterin. Laporan ini menegaskan keunggulan sampel vili korionik dibandingkan sampel cairan ketuban, karena vili korionik dapat diambil pada tahap awal kehamilan pada usia 10-12 minggu, sedangkan cairan ketuban perlu diambil pada usia kehamilan 18-20 minggu dan darah tali pusat pada usia kehamilan 28 minggu, ketika deteksi infeksi janin tidak lagi relevan. Ultrasonografi sangat sulit untuk mendiagnosis CRS, dan biometri sangat membantu dalam mendiagnosis FGR, tetapi bukan alat yang baik untuk mendiagnosis CRS, karena sifat malformasi yang disebabkan oleh RV bervariasi, dan janin yang menunjukkan retardasi pertumbuhan harus dipertimbangkan untuk infeksi virus bawaan, termasuk RV. Pertanyaan 22: Bagaimana jika seorang ibu hamil menunjukkan tanda atau gejala penyakit seperti rubella dan baru saja terpapar RV? Pajanan RV pada wanita hamil harus disesuaikan dengan usia kehamilan dan status kekebalan tubuh pada saat pajanan. Konfirmasi infeksi RV akut pada wanita hamil seringkali sulit, diagnosis klinis tidak dapat diandalkan, dan sejumlah besar kasus bersifat subklinis dan memiliki gambaran klinis yang sangat mirip dengan penyakit lain. Gambar 3 menunjukkan pedoman untuk manajemen wanita hamil yang terpapar atau mereka yang memiliki gejala yang mirip dengan rubella. Jika seorang wanita hamil memiliki gejala yang mirip dengan rubella atau baru saja terpapar RV, minggu kehamilan dan status kekebalan harus ditentukan. Diagnosis sulit dilakukan pada wanita hamil yang datang 5 minggu setelah terpapar RV atau 4 minggu setelah munculnya ruam. Jika antibodi IgG negatif, maka pasien sensitif terhadap RV. Oleh karena itu, tidak ada bukti adanya infeksi baru-baru ini. Jika antibodi IgG positif, menunjukkan infeksi sebelumnya, ini adalah saat kadar antibodi rendah, menunjukkan infeksi yang jauh, tetapi sulit untuk menentukan waktu infeksi dan risiko infeksi janin. Disarankan agar IgM diukur atau antibodi IgG diulang untuk melihat apakah ada kenaikan atau penurunan yang signifikan. Pertanyaan 23: Dapatkah saya divaksinasi saat hamil? Apakah saya harus menggugurkan kandungan jika tidak sengaja divaksinasi pada awal kehamilan atau jika saya hamil segera setelah vaksinasi? Kontraindikasi vaksinasi rubella meliputi demam, defisiensi imun, alergi neomisin, dan kehamilan. Virus vaksin rubella dapat melewati plasenta dan menginfeksi janin. Namun, tidak ada kasus CRS yang dilaporkan pada keturunan dari wanita hamil yang secara tidak sengaja divaksinasi rubella pada awal kehamilan. Oleh karena itu, penghentian kehamilan tidak dianjurkan untuk wanita hamil tersebut. Berdasarkan potensi risiko vaksin terhadap janin, wanita disarankan untuk menunggu 28 hari setelah vaksinasi sebelum hamil. Pertanyaan 24: Mengapa pemeriksaan antibodi RVIgM hanya dilakukan selama kehamilan dapat memberikan hasil yang salah? Karena infeksi non-akut yang positif dapat terjadi karena dua alasan utama: 1. Positif sejati: pasien terus mengekspresikan IgM selama bertahun-tahun, sering kali dengan kadar IgM yang tetap rendah dan stabil, sering kali disertai dengan kepositifan IgG. 2. Positif palsu: spesifisitas pengujian terbatas. kisaran nilai referensi untuk antibodi RVIgM ditentukan oleh spesimen negatif dan positif yang diketahui. Seperti yang ditunjukkan pada Gambar 4, area di bawah garis merah adalah zona cross-over, area yang tidak dapat ditafsirkan dengan metode referensi. sekitar 3-5% dari mereka akan memiliki masalah IgM positif palsu, dan kami tidak dapat membedakan antara positif sejati dan palsu jika kami tidak menggunakan metode kuantitatif. Penyebab utama dari hal ini adalah gangguan RF, reaktivitas silang, stimulasi poliklonal, dll. T25: Apa yang harus saya lakukan jika saya memiliki antibodi IgM positif selama skrining rubella pada kehamilan? Antibodi IgM positif pada skrining virus rubella pada kehamilan dapat ditangani sesuai dengan proses pada Gambar 5. Pertanyaan 26: Mengapa pencegahan merupakan strategi terbaik untuk menghindari CRS? Infeksi RV pada wanita hamil memiliki efek yang sangat buruk pada janin yang sedang berkembang dan kunci pencegahannya adalah vaksinasi universal pada semua bayi dan imunisasi pada mereka yang berisiko di antara wanita yang diskrining sebelum kehamilan. Mendiagnosis kasus-kasus infeksi bila memungkinkan. Untuk infeksi primer yang terjadi sebelum 16 minggu, wanita hamil harus diberi konseling tentang risiko penularan vertikal dan diberi saran untuk mengakhiri kehamilan. Namun, tidak ada pengobatan intrauterin untuk janin yang terinfeksi. Oleh karena itu, pencegahan tetap merupakan strategi terbaik untuk menghindari CRS. IV. Skrining Toksoplasma Pertanyaan 27: Mengapa ibu hamil harus diskrining untuk infeksi Toksoplasma? 1. Infeksi akut Toxoplasma gondii selama kehamilan dapat berdampak serius pada kesehatan janin dan neonatal. Infeksi Toxoplasma akut dapat terjadi jika daging setengah matang yang terkontaminasi tertelan atau jika makanan dan air yang terkontaminasi dikonsumsi. Infeksi Toxoplasma gondii pada janin hampir selalu disebabkan oleh infeksi primer pada wanita hamil dan dapat menyebabkan hilangnya penglihatan dan pendengaran, perkembangan mental dan psikomotorik yang terhambat, kejang, kelainan hematologi, hepatosplenomegali, dan bahkan kematian. 3. Penularan Toxoplasma gondii pada janin sering terjadi ketika ibu hamil tidak memiliki riwayat penyakit apapun selama kehamilan, tidak makan daging mentah dan tidak melakukan kontak dengan kucing. Oleh karena itu, penentuan apakah seorang wanita hamil perlu dites secara serologis tidak dapat hanya didasarkan pada keadaan klinis (misalnya ada atau tidak adanya gejala) atau epidemiologis (misalnya paparan terhadap Toxoplasma gondii). Edukasi yang sistematis dan pemeriksaan serologis pada wanita hamil merupakan cara yang efektif untuk mencegah infeksi dan mendiagnosis serta mengobati infeksi pada janin pada tahap awal, karena infeksi Toxoplasma gondii biasanya tidak berbahaya. Pengobatan janin dan bayi hingga usia satu tahun telah terbukti paling efektif dalam memperbaiki gejala klinis. Semua wanita hamil harus dites antibodi IgG dan IgM terhadap Toxoplasma sedini mungkin (idealnya dalam tiga bulan pertama kehamilan). T28: Apakah infeksi Toksoplasma pada janin merupakan akibat dari infeksi awal atau infeksi berulang pada ibu hamil? Infeksi pada janin terjadi terutama karena infeksi awal pada ibu dengan Toxoplasma selama kehamilan. Jarang, hal ini terjadi karena ibu hamil mengalami infeksi kronis, akibat defisiensi autoimun (misalnya pada pasien AIDS atau mereka yang diobati dengan kortikosteroid), dan Toxoplasma menjadi aktif, yang mengakibatkan infeksi bawaan. Pertanyaan 29: Bagaimana infeksi janin dan neonatal terkait dengan infeksi ibu? Kemungkinan penularan vertikal meningkat dengan bertambahnya usia kehamilan, lihat Tabel 5. Perempuan hamil yang terinfeksi pada awal kehamilan memiliki bayi baru lahir dengan tanda klinis infeksi yang lebih parah, lihat Tabel 5. Pertanyaan 30: Perempuan hamil mana saja yang berisiko tinggi terinfeksi Toxoplasma? Bagaimana cara menentukannya? Hasil tes IgG atau IgM negatif untuk Toxoplasma gondii sebelum dan selama kehamilan menunjukkan bahwa perempuan tersebut belum berisiko tinggi terkena infeksi awal Toxoplasma gondii dan berisiko terkena infeksi awal dan menularkannya ke janin selama kehamilan. Oleh karena itu, pemeriksaan serologis untuk antibodi IgG dan IgM pada wanita berisiko tinggi selama kehamilan sangat dianjurkan. Untuk wanita yang secara serologis negatif, skrining idealnya harus dilakukan setiap bulan pada awal kehamilan dan setiap tiga bulan setelahnya. Skrining untuk menentukan risiko tinggi harus dilakukan pada awal kehamilan, lebih awal lebih baik dan lebih bermanfaat secara klinis. Hasil tes yang diperoleh pada pertengahan kehamilan seringkali tidak meyakinkan dalam menentukan adanya infeksi pada awal kehamilan. T31: Bagaimana proses dan interpretasi klinis dari manajemen skrining infeksi Toxoplasma gondii pada kehamilan? 1. Berkonsultasilah dengan dokter spesialis mengenai disposisi Toxoplasma gondii selama kehamilan. 2. Pertimbangkan untuk mengirim sampel ke laboratorium rujukan. 3. Obati dengan asetil spiramisin atau asam etakrilat, sulfadiazin, atau formil tetrahidrofolat. 4. Pengujian PCR cairan ketuban harus dilakukan pada usia kehamilan 18 minggu (tidak lebih awal) atau setelah 18 minggu. Ketika usia kehamilan >18 minggu, risiko pengujian harus dipertimbangkan dengan cermat terhadap manfaatnya untuk diagnosis infeksi janin. 5. Proses skrining dan manajemen untuk infeksi Toxoplasma gondii pada kehamilan ditunjukkan pada Gambar 6 dan interpretasi klinis ditunjukkan pada Tabel 6. Hal ini dapat mengurangi aborsi yang tidak diinginkan pada wanita hamil yang positif IgM sebesar 50% di AS. Tabel 6 Interpretasi klinis (non-referensi) hasil tes serologi Toxoplasma laboratorium Catatan: * menunjukkan bahwa hal ini kurang dapat ditafsirkan dengan baik ketika terjadi pada trimester terakhir kehamilan, dan meskipun hal ini konsisten dengan infeksi pra-kehamilan, pada beberapa pasien, hasil ini dapat mencerminkan infeksi pada awal kehamilan, dalam waktu yang relatif singkat, biasanya disertai dengan peningkatan titer antibodi IgM dan penurunan batas bawah deteksi.