Studi klinis menunjukkan bahwa penyakit kardiovaskular telah menjadi salah satu penyebab utama kematian pada kehamilan, dengan sekitar 0,2-4% wanita hamil memiliki kombinasi penyakit kardiovaskular; jumlah pasien dengan penyakit jantung pada kehamilan juga terus meningkat karena bertambahnya usia persalinan dan keberhasilan perawatan medis dan bedah penyakit pra-jantung. Dengan restrukturisasi kebijakan bersalin di Tiongkok, pengelolaan penyakit kardiovaskular dalam kehamilan, termasuk konseling sebelum kelahiran, telah menjadi tugas dokter penyakit kardiovaskular.
Komplikasi kardiovaskular yang umum terjadi pada kehamilan meliputi penyakit prekardiak, penyakit aorta, penyakit katup, penyakit arteri koroner, kardiomiopati, aritmia, gangguan tekanan darah, dan emboli vena. Penatalaksanaan setiap komplikasi kardiovaskular dijelaskan di bawah ini dalam pedoman.
1. Kehamilan yang dikombinasikan dengan penyakit prekardiak
Pedoman ini merekomendasikan agar pasien dengan preeklampsia melakukan ekokardiogram dan tes olahraga, antara lain, sebelum kehamilan untuk menganalisis status fungsional dan risiko kehamilan untuk memutuskan apakah akan hamil. Semua pasien dengan preeklampsia harus memeriksakan diri pada tiga bulan pertama kehamilan dan memiliki rencana tindak lanjut individual. Pasien dengan stenosis paru yang parah harus diatasi sebelum kehamilan dengan cara pelebaran balon dan angioplasti;
Pasien dengan sianosis atau penyakit Ebstein dengan gagal jantung harus diobati sebelum kehamilan dan disarankan untuk tidak hamil. Pasien dengan dilatasi ventrikel kanan akibat regurgitasi paru yang bergejala harus menjalani penggantian katup paru sebelum kehamilan. Pasien dengan dilatasi ventrikel kanan akibat regurgitasi paru yang tidak bergejala harus dipertimbangkan untuk penggantian katup paru sebelum kehamilan. Semua pasien dengan katup aorta dua lobus harus menjalani aortogram asenden sebelum kehamilan dan perawatan bedah harus dipertimbangkan untuk diameter aorta >50 mm.
Antikoagulasi harus dipertimbangkan pada pasien dengan sirkulasi Fontan. pasien dengan PAH, jika dipertimbangkan karena atau sebagian disebabkan oleh emboli paru, harus diobati dengan antikoagulasi. Pasien dengan PAH harus disarankan untuk menghindari kehamilan dan mereka yang memiliki saturasi oksigen istirahat <85% harus disarankan untuk menghindari kehamilan sebelum melanjutkan.
2. Kehamilan yang dikombinasikan dengan patologi aorta
Pasien dengan sindrom Marfan atau penyakit aorta lainnya harus diberi tahu mengenai risiko koarktasio aorta; pencitraan aorta (CT/MRI) harus dilakukan sebelum kehamilan. Koarktasio aorta biasanya terjadi pada trimester terakhir (sekitar 50% kasus) atau pada periode awal pascapersalinan (sekitar 33% kasus). Karena koarktasio aorta sering terlewatkan, diagnosis ini harus dipertimbangkan pada semua kasus nyeri dada selama kehamilan. diameter akar aorta >45 mm pada sindrom Marfan harus ditangani melalui pembedahan sebelum kehamilan.
Kontrol tekanan darah yang ketat dianjurkan pada kasus dilatasi aorta, koarktasio tipe B dan predisposisi genetik. Pasien dengan dilatasi aorta asendens harus dinilai dengan ultrasonografi setiap 4-8 minggu. Wanita hamil dengan aorta asendens distal yang melebar, lengkung aorta, dan aorta desendens harus menjalani MRI untuk menilai kondisi tersebut. Aortografi naik juga direkomendasikan pada pasien dengan katup aorta diastolik.
3. Penyakit katup jantung gabungan pada kehamilan
Untuk stenosis mitral dengan gejala atau hipertensi pulmonal, beta1-blocker selektif harus diberikan; jika gejala gagal jantung tetap ada, diuretik harus diberikan; pada pasien dengan stenosis mitral yang parah, koreksi bedah harus dilakukan sebelum kehamilan. Antikoagulan harus diberikan pada pasien dengan fibrilasi atrium, emboli atrium kiri, atau emboli sebelumnya; dilatasi balon mitral perkutan harus dipertimbangkan pada wanita hamil yang tetap bergejala setelah pengobatan farmakologis atau memiliki tekanan arteri pulmonalis sistolik >50 mmHg.
Pasien dengan stenosis aorta yang bergejala atau memiliki LVEF <50% atau gejala pada tes olahraga harus diintervensi sebelum kehamilan. Intervensi pra-kehamilan harus dipertimbangkan jika terjadi penurunan tekanan darah selama tes olahraga. Regurgitasi aorta atau trikuspid yang parah dengan gejala dan insufisiensi ventrikel atau dilatasi ventrikel harus ditangani melalui pembedahan sebelum kehamilan. Gejala regurgitasi selama kehamilan harus ditangani secara medis.
Untuk pasien dengan katup mekanis, antikoagulan oral direkomendasikan sejak usia kehamilan 4-9 bulan; setelah 9 bulan, antikoagulan oral harus dihentikan dan diganti dengan heparin molekuler rendah atau heparin normal; heparin molekuler rendah harus diganti dengan heparin normal 36 jam sebelum persalinan, sedangkan heparin normal harus dihentikan 4-6 jam sebelum persalinan, dan diberikan kembali 4-6 jam setelah persalinan jika tidak terjadi komplikasi perdarahan. Pasien dengan sinkop atau emboli harus segera menjalani USG jantung.
Dalam 3 bulan pertama kehamilan, warfarin (<5mg/d) harus diberikan dengan informasi dan persetujuan jika antikoagulan benar-benar diperlukan; pada 6-12 minggu jika dosis warfarin >5mg/d, perubahan ke heparin biasa atau heparin molekuler rendah harus dipertimbangkan; jika kadar anti-Xa tidak dapat dipantau, heparin molekuler rendah harus dihindari.
Stenosis mitral sedang hingga berat dan stenosis aorta bergejala umumnya tidak dapat ditoleransi pada kehamilan dan harus diobati sebelum kehamilan. Jika pengobatan tidak efektif selama kehamilan, dilatasi balon mitral perkutan harus dipertimbangkan, dengan waktu optimal untuk prosedur ini adalah antara usia kehamilan 4 dan 7 bulan. Kehamilan dapat ditoleransi dengan lebih baik pada regurgitasi dibandingkan dengan stenosis, tetapi diperlukan tindak lanjut yang ketat; pada kasus regurgitasi berat yang menyebabkan gagal jantung yang tidak dapat diperbaiki atau pembesaran ventrikel yang parah, perawatan bedah diperlukan sebelum kehamilan.
Untuk katup prostetik implan, warfarin oral adalah cara teraman untuk mencegah trombosis katup, dan pedoman merekomendasikan untuk mengonsumsinya sejak kehamilan 4-9 bulan dengan pemantauan INR (INR pemeliharaan 2-3). Pada awal kehamilan dan setelah bulan kesembilan kehamilan, dapat digantikan dengan heparin biasa atau heparin molekul rendah.
4. Penyakit katup jantung gabungan pada kehamilan
Sindrom koroner akut pada kehamilan sangat jarang terjadi, dengan insiden 3-6 per 100.000. PCI dianggap sebagai cara revaskularisasi terbaik untuk infark miokard elevasi segmen ST, dan kehamilan dapat terjadi pada pasien dengan penyakit arteri koroner dengan LVEF >40% jika tidak ada iskemia sisa.
Untuk infark elevasi segmen non-ST tanpa gejala yang signifikan, perawatan konservatif direkomendasikan. Dalam hal pengobatan farmakologis, β-blocker dan aspirin dosis rendah relatif aman, penggunaan clopidogrel harus dikontrol dalam waktu sesingkat mungkin, penghambat GPIIb/IIIa, bivalirudin, prasugrel, dan tigretol tidak memiliki efek yang tidak diketahui dan tidak direkomendasikan.
5. Aritmia pada kehamilan
Takikardia supraventrikular terlihat pada 20-44% wanita hamil. Pedoman menyarankan agar kardioversi listrik langsung dipertimbangkan untuk takikardia yang tidak stabil secara hemodinamik; untuk atrial flutter dan fibrilasi atrium, kardioversi listrik setelah antikoagulan lebih disukai. Untuk PSVT, pengobatan dengan adenosin berdasarkan stimulasi vagal direkomendasikan. untuk kontrol farmakologis jangka panjang SVT, digoksin atau metoprolol/propranolol direkomendasikan. Atenolol merupakan kontraindikasi. Jika diindikasikan, ICD harus diimplantasikan sebelum kehamilan; untuk sindrom QT yang panjang, beta-blocker direkomendasikan.
6. Kardiomiopati pada kehamilan
Kardiomiopati adalah salah satu komplikasi kehamilan yang serius. Kardiomiopati perinatal, kardiomiopati dilatasi, dan kardiomiopati hipertrofik, semuanya dapat terjadi selama kehamilan. Hindari ACEI, ARB, hidrazin, nitrat; gunakan dobutamin, penghambat beta, digitalis, diuretik, dll. dengan hati-hati. Penurunan fungsi sistolik ventrikel kiri terjadi pada sekitar 50% pasien dan prognosisnya buruk. Pedoman menyarankan agar pasien dengan kardiomiopati dilatasi diberi tahu mengenai risiko penurunan fungsi jantung selama kehamilan dan periode perinatal; LVEF <40% merupakan prediktor risiko tinggi; angka kematian ibu sangat tinggi dengan LVEF <20% dan penghentian kehamilan harus dipertimbangkan.
7. Hipertensi dalam kehamilan
Pedoman ini menekankan bahwa pasien dengan hipertensi dalam kehamilan dan pre-eklampsia memiliki risiko yang meningkat secara signifikan untuk mengalami hipertensi dan penyakit kardiovaskular lainnya di masa depan, meskipun tekanan darah kembali normal setelah melahirkan. Manfaat pengobatan antihipertensi untuk hipertensi ringan hingga sedang (<160/110mmHg) belum dikonfirmasi oleh studi klinis.
SBP 140-150 mmHg dan DBP 90-99 mmHg tidak memerlukan pengobatan; SBP ≥150 mmHg; DBP ≥95 mmHg harus diobati dengan pengobatan; SBP ≥170 mmHg; DBP ≥110 mmHg harus diobati di rumah sakit; Hipertensi berat pada kehamilan memerlukan dan dapat memperoleh manfaat dari pengobatan, tetapi ACEI, ARB dan renin Penghambat.
8. Emboli vena gabungan pada kehamilan
Semua wanita hamil atau mereka yang sedang merencanakan kehamilan harus dinilai untuk risiko emboli; wanita hamil harus diberitahu tentang gejala VTE sehingga mereka dapat menghubungi dokter sesegera mungkin jika ada tanda-tanda yang mencurigakan; semua pasien berisiko tinggi harus diobati dengan LMWH untuk jangka waktu 6 minggu terus menerus sebelum dan sesudah melahirkan. Olahraga dini dan menghindari dehidrasi direkomendasikan untuk pasien berisiko rendah. Pasien berisiko tinggi disarankan untuk mengenakan stoking kompresi; DD dan USG tindak lanjut direkomendasikan untuk pasien dengan VTE selama kehamilan; UFH direkomendasikan untuk pasien berisiko tinggi dengan VTE selama kehamilan dan LMWH untuk pasien berisiko rendah; skrining rutin untuk emboli tidak diperlukan.