Varises pada tungkai bawah adalah salah satu dari empat kondisi bedah yang paling umum dan paling sering terlihat pada orang yang bekerja berjam-jam dalam posisi berdiri dan pekerjaan berat. Mereka dapat berkembang pada masa muda, tetapi umumnya paling umum terjadi pada usia paruh baya. Di Eropa dan Amerika Serikat, prevalensinya mencapai 20% hingga 40%, sementara di Afrika tropis hanya 0,1%. Zhang Peihua dkk. menemukan bahwa tingkat prevalensi di Tiongkok adalah 8,6% pada orang berusia di atas 15 tahun dan 16,4% pada orang berusia di atas 45 tahun. Oleh karena itu, para ahli bedah meyakini bahwa insiden penyakit ini mungkin meningkat seiring dengan terus meningkatnya standar hidup masyarakat, masyarakat menjadi lebih terindustrialisasi dan populasi yang menua.
Pengobatan tradisional varises pada tungkai bawah didasarkan pada pembedahan, dengan hasil yang positif. Namun, sayatan bedah yang berlebihan dan panjang, traumatis dan pemulihan pasca-operasi yang lambat, membawa hasil yang tidak memuaskan bagi pasien. Dalam beberapa tahun terakhir, dengan penelitian etiologi dan patologi varises pada tungkai bawah oleh ahli bedah, terutama patofisiologi vena saphena, banyak metode pengobatan baru telah muncul. Seperti skleroterapi, penjahitan loop, elektrokoagulasi, terapi laser, ablasi frekuensi radio, dan spinotomi transiluminasi, prosedur invasif minimal yang sesuai dipilih pada berbagai tahap perkembangan lesi. Dengan demikian, perawatan bedah varises pada tungkai bawah telah berevolusi dari yang tradisional menjadi modern, dengan penekanan pada prosedur invasif minimal dan kosmetik menjadi tren baru dalam pilihan prosedur ahli bedah. Artikel ini berfokus pada perawatan bedah varises pada tungkai bawah dan dirangkum di bawah ini.
1. Pembedahan tradisional
Ligasi vena safena dengan pengupasan adalah prosedur klasik untuk pengobatan varises dan terus dilakukan hingga hari ini. Prosedur ini melibatkan pengikatan batang utama vena safena pada titik di mana ia bergabung dengan vena femoralis, mengikat masing-masing dari lima cabang utama, dan pengupasan varises vena safena bagian bawah. Dalam beberapa tahun terakhir, beberapa orang telah mengadopsi prosedur ligasi + pengupasan tinggi yang mempertahankan tiga cabang utama atau lima cabang utama untuk pengobatan varises safena, mencapai hasil jangka panjang yang lebih baik. Wu Kaizhu melaporkan 65 kasus dari 94 anggota tubuh yang diobati dengan ligasi tinggi dan pengupasan tiga cabang utama, tanpa kekambuhan setelah operasi. Liu Weifan percaya bahwa ligasi tinggi sekunder dengan mempertahankan lima cabang utama layak dilakukan bagi mereka yang gejala klinis dan tanda-tandanya terbatas pada tungkai bawah atau paha tengah dan bawah, dan yang tidak memiliki varises di lima cabang utama.
Praktik klinis jangka panjang telah mengkonfirmasi bahwa perawatan bedah varises dengan ligasi dan pengupasan tinggi efektif dan cocok untuk semua tingkat rumah sakit. Namun, ada kekurangan seperti sayatan yang banyak dan panjang, trauma, perdarahan, rawat inap yang lama di rumah sakit, dampak serius pada morfologi tungkai yang terkena, kerusakan permanen atau sementara pada saraf saphenous hingga 23%-60% kasus dan oedema cedera pembuluh limfatik. Efisiensi jangka pendek dari ligasi + pengupasan tinggi telah dilaporkan di luar negeri menjadi 94%, tetapi hasil jangka panjangnya buruk dan tingkat kekambuhannya tinggi. Penelitian terbaru menunjukkan bahwa 58% pasien dengan kerusakan saraf safena mengalami pengupasan vena safena dari pangkal paha ke pergelangan kaki, 40% pasien memiliki gejala kerusakan saraf safena yang disadari sendiri, dan hanya 6,7% pasien yang kualitas hidupnya akan terpengaruh oleh kerusakan saraf safena.
2. Suntikan skleroterapi
Skleroterapi pertama kali diperkenalkan oleh Cassaigness pada tahun 1853. Metode ini melibatkan penyuntikan agen sklerosis, seperti asam minyak hati ikan cod natrium 5% dan fenol gliserin, ke dalam varises untuk menyebabkan perubahan inflamasi steril pada sel endotel. Sel-sel tersebut kusut oleh metabolisme enzim yang terganggu dan gangguan nutrisi, dan akhirnya digantikan oleh jaringan ikat fibrosa, yang mengakibatkan oklusi fibrosa pada vena dan atrofi varises. Keuntungan dari skleroterapi adalah mudah dilakukan, tidak terlalu menyakitkan bagi pasien, tidak memerlukan rawat inap, tidak mahal, sangat cocok untuk pengobatan varises terbatas dan memenuhi kebutuhan psikologis pasien yang tidak ingin menjalani operasi dan mempertimbangkan perawatan ‘kosmetik’ anggota tubuh. Kerugiannya adalah bahwa hal itu tidak memungkinkan penyumbatan tingkat tinggi dari aliran balik vena utama dan vena lalu lintas dan memiliki tingkat kekambuhan yang tinggi, dengan komplikasi serius seperti trombosis vena dalam dan emboli paru.
Setengah abad yang lalu, para cendekiawan mengusulkan penggabungan terapi injeksi dan terapi ligasi tingkat tinggi, menggunakan keduanya untuk saling melengkapi, dan ini telah diterima oleh banyak cendekiawan. Saat ini, banyak ahli di Tiongkok telah memperoleh hasil yang lebih baik ketika menerapkan suntikan skleroterapi varises vena, dilengkapi dengan pembalut tekanan untuk membawa lapisan vena ke dalam kontak langsung dan oklusi. Penulis percaya bahwa efek terapeutik skleroterapi adalah metode sementara yang hanya mengobati gejala tetapi bukan akar penyebabnya, dan reaksi inflamasi vaskular lokal menyebabkan lesi kulit yang dapat membawa penyesalan seumur hidup bagi pasien.
3.Metode ligasi jahitan melingkar
Ligasi jahitan adalah metode pengikatan vena safena pada tingkat yang tinggi dan penjahitan varises (termasuk cabang varises dari vena safena) melintasi kulit. Hal ini dilakukan dengan memasuki kulit dari satu sisi vena, melewati sisi dalam vena dan keluar dari sisi yang berlawanan untuk melakukan ligasi konvensional; ligasi diulangi pada interval 1-2 cm tergantung pada derajat dan kepadatan varises, tanpa perban elastis pasca operasi dan jahitan dilepas pada hari ke-21. Lv Pengfei dkk. melaporkan hasil yang memuaskan pada 83 kasus varises tungkai bawah yang diobati dengan penjahitan sirkumferensial vena superfisial perkutan. Cai Qiang dkk. merawat 220 kasus varises superfisial tungkai bawah dengan penjahitan sirkumferensial terputus dari vena perkutan superfisial dan mencapai hasil yang baik tanpa kekambuhan pada tindak lanjut.
Para ahli yang menganjurkan metode ligasi jahitan percaya bahwa: vena saphena varises dipengaruhi oleh tekanan darah yang stagnan, dan setelah menyelesaikan obstruksi untuk mengembalikan darah, tidak perlu menggali pembuluh yang terkena dampak ini dan pembuluh yang melebar dapat ditinggalkan di dalam tubuh; kambuhnya varises setelah operasi sebagian besar disebabkan oleh ketidakmampuan katup vena dalam atau katup cabang lalu lintas anggota badan yang terkena dampak dan gejala sisa dari trombosis vena dalam, tetapi bukan karena adanya vena superfisial ini. Ligasi + penjahitan yang tinggi sejalan dengan prinsip-prinsip pengobatan invasif minimal, mengurangi trauma dan memberikan pemulihan pasca-operasi yang cepat, tetapi kekambuhan dan rekanalisasi menyulitkan ahli bedah untuk mengevaluasi kemanjuran jangka panjangnya.
4. Pengupasan tempat
Vena safena secara rutin diikat dan dilucuti dari batangnya, dan beberapa sayatan punctiform (sekitar 5 mm) dibuat di vena cabang varises, yang kemudian dipotong atau dilucuti dengan forsep nyamuk. Sayatan tidak dijahit dan pasien dapat bangun dari tempat tidur lebih awal, dengan sedikit perdarahan intraoperatif, waktu operasi yang singkat dan tingkat kekambuhan lokal yang rendah.
Dalam beberapa tahun terakhir, banyak ahli di Tiongkok telah melaporkan bahwa metode ini sangat ideal untuk pengobatan varises superfisial pada tungkai bawah. Penelitian Bergan Asing menunjukkan bahwa pengupasan titik tidak hanya dapat memperbaiki lesi sistem vena superfisial, tetapi juga membantu meningkatkan fungsi sistem vena dalam.
5.Elektrokoagulasi
Elektrokoagulasi adalah penggunaan elektrokoagulasi untuk menghancurkan endotelium varises, membantu kompresi lokal untuk menyumbat lumen, yang pada gilirannya menyebabkan tromboemboli dan fibrosis untuk menyumbat lumen dan menghilangkan varises. Meskipun batang utama vena safena tidak dilucuti, efek oklusi sama dengan pengupasan, dan kerusakan pada cabang dan cabang lalu lintasnya berkurang, menghindari hematoma subkutan dan memar yang sering terjadi selama pengupasan. Feng Lixin dkk. melaporkan 30 pasien yang diobati dengan elektrokoagulasi dengan tindak lanjut rata-rata lebih dari 10 bulan, dengan hilangnya gejala asli dan penyembuhan ulkus tanpa kambuh kembali. Zhang Deshou dkk. menindaklanjuti 72 pasien yang diobati dengan elektrokoagulasi selama 2 bulan hingga 4 tahun dan hanya 5 kasus kekambuhan lokal varises superfisial di betis.
Elektrokoagulasi telah dilakukan lebih sering di Cina, dan sebagian besar sarjana saat ini mengadopsi elektrokoagulasi kontinu (output elektrokoagulasi 40-50 W, penarikan elektrokoagulator yang lambat dan seragam, sekitar 1 cm / dtk) dalam perawatan batang vena safena; beberapa sarjana juga menganjurkan penggunaan elektrokoagulasi intermiten (elektrokoagulasi setiap 1 cm, durasi sekitar 1 detik) dalam perawatan batang vena safena, percaya bahwa metode ini dapat mengurangi tingkat kerusakan pada saraf safena dan membakar jaringan perivenous Metode ini dianggap dapat mengurangi tingkat kerusakan pada saraf saphenous dan pembakaran jaringan perivenous.
6. Ablasi frekuensi radio
Ablasi frekuensi radio intrakaviter diperkenalkan pada tahun 1996 oleh Laboratorium Pusat Medis VNUS. Prinsipnya adalah bahwa panas yang dilepaskan oleh probe frekuensi radio menyebabkan vena runtuh dan strukturnya hancur dan hangus. Panas yang dilepaskan oleh probe frekuensi radio terutama terbatas pada lumen vena dan sangat sedikit panas yang dilepaskan melalui dinding ke jaringan sekitarnya tanpa menyebabkan kerusakan termal pada jaringan di sekitarnya.
Weiss dkk. melakukan ablasi frekuensi radio pada 140 varises ekstremitas bawah pada 120 kasus dan menemukan bahwa 98% (137/140) vena menutup pada 1 minggu pasca operasi dan hanya 3 pasien yang mengalami rekanalisasi vena safena pada 6 bulan pasca operasi. merchant dkk. melaporkan tingkat penutupan vena safena sebesar 90% pada 5 tahun setelah perawatan frekuensi radio. Sekarang secara umum diterima bahwa rasa sakit intraoperatif, memar dan hematoma, serta indikator klinis pasca operasi awal dan kualitas hidup secara signifikan lebih baik dengan ablasi frekuensi radio daripada dengan ligasi dan pengupasan tingkat tinggi.
Salles dkk. menemukan bahwa kegagalan untuk meligasi vena safena pada saat ablasi frekuensi radio meningkatkan tingkat rekanalisasi vena safena pasca operasi, yang menyebabkan peningkatan tingkat kekambuhan, dan oleh karena itu vena safena harus diligasi pada tingkat tinggi selama ablasi frekuensi radio. Banyak pusat medis di Cina telah melaporkan tindak lanjut rata-rata 4,7 bulan, dan tingkat rekanalisasi vena adalah 10%, di mana tingkat rekanalisasi adalah 13% dengan ablasi frekuensi radio saja dan 5% dengan gabungan ligasi vena saphena.
7. Terapi laser
Terapi laser dikembangkan oleh Carlos, seorang ahli flebologi Spanyol, pada tahun 1998. Prinsipnya adalah bahwa laser menghasilkan efek termal dalam pembuluh darah, gelembung uap yang dihasilkan oleh darah mendidih menyebabkan kerusakan termal pada dinding vena, kerusakan termal menyebabkan peningkatan keadaan pembekuan darah yang menyebabkan trombosis yang luas pada vena, dinding vena yang rusak diperbaiki oleh fibrosis, kontraksi dan penutupan, dan vena akhirnya tersumbat untuk tujuan terapeutik. Saat ini, sarjana asing sebagian besar mengatur daya emisi laser ke 12W, waktu pulsa ke 1s, interval 1s, kecepatan mundur serat laser sekitar 2-6mm / s. Sarjana domestik menganjurkan penggunaan mode emisi kontinu berdaya tinggi (15-22W), kecepatan mundur 0,5-1,0cm / s.
Perawatan laser untuk varises superfisial pada tungkai bawah adalah efektif. Laporan asing menunjukkan bahwa 97% varises ditutup 1 minggu setelah perawatan laser, dan 99% vena ditutup 6 bulan setelah pembedahan; tingkat rekanalisasi adalah 5% -7% 3 tahun setelah perawatan. Di Cina, Mei Jiacai dkk. menggunakan perawatan laser endovenous untuk 450 kasus (606 anggota badan) varises di tungkai bawah, dengan tindak lanjut rata-rata 16 bulan dan hasil yang sangat memuaskan, dengan tingkat kekambuhan hanya 0,8%; perawatan laser mengurangi komplikasi pengupasan tradisional dan memiliki keuntungan trauma yang lebih sedikit, lebih sedikit rasa sakit, tidak ada bekas luka setelah perawatan, waktu operasi yang singkat dan kemampuan untuk mempertahankan aktivitas normal setelah operasi. Efek samping jarang terjadi, termasuk mati rasa kulit lokal, memar subkutan, nodus keras subkutan, dan tromboflebitis.
8 . Spinotomi transiluminasi Trrivex
Prosedur Trivex pertama kali dilakukan di Eropa dan Amerika Serikat dan sekarang telah menjadi prosedur definitif untuk pengobatan varises di tungkai bawah.
(1) Operasi penglihatan langsung di bawah panduan sumber cahaya dingin, ujung planer langsung merencanakan dan menyedot vena yang sakit tanpa residu, dan perawatan selesai.
Penyisipan halus dari jaringan normal, menghindari manipulasi langsung pada jaringan yang sakit seperti eksim, dermatitis, pigmentasi dan bisul, menghindari penyembuhan sayatan yang tertunda.
Trivex memungkinkan ujung planer dimasukkan langsung ke dalam jaringan yang mengalami trombosis untuk benar-benar memutar lesi dan mencapai tujuan perawatan.
Karena vena safena perlu dilucuti seluruhnya, saraf safena yang menyertainya mungkin terluka, dan vena varises dapat dihilangkan dalam kondisi visual, tetapi cabang saraf safena yang menyertainya mungkin masih terluka, sehingga beberapa pasien mungkin mengalami sensasi abnormal dan mati rasa di kaki bagian bawah. Yang lainnya mengalami memar subkutan dan sklerosis subkutan, tetapi tidak ada trombosis vena dalam tungkai bawah atau komplikasi lainnya.
Sebuah studi prospektif oleh Aremu dkk. yang membandingkan pemintalan vena transiluminasi dengan pengupasan konvensional menemukan sayatan kecil dan waktu operasi yang singkat tanpa perbedaan yang signifikan dalam rasa sakit atau perdarahan pasca operasi. Hampir 2.000 pasien telah dirawat di Rumah Sakit Persahabatan Tiongkok-Jepang menggunakan metode ini dengan hasil yang memuaskan. Insiden memar subkutan pasca operasi adalah sekitar 30% dan biasanya terserap sepenuhnya 3-10 minggu setelah operasi.
Singkatnya, laser, frekuensi radio, elektrokoagulasi (trunk) dan pengupasan endovaskular cocok untuk pasien varises dengan refluks trunk yang dominan pada vena saphena, tetapi jika diameter vena terlalu besar maka laser, frekuensi radio dan elektrokoagulasi kurang efektif dan ada risiko trombosis vena. Rotasi visual langsung fluoroskopik diindikasikan untuk pengobatan massa varises dan sangat cocok untuk pengobatan massa varises yang parah dan luas. Untuk pengelolaan massa varises yang kecil atau terbatas, eksisi bedah langsung, penjahitan sirkumferensial perkutan, elektrokoagulasi (percabangan), atau suntikan skleroterapi dapat digunakan. Dokter bedah harus memilih prosedur yang paling tepat untuk lesi varises tertentu untuk mencapai hasil pengobatan terbaik.