Trombosis vena dalam pada tungkai bawah, kondisi klinis yang umum dan sering terjadi, terutama ditandai dengan rasa sakit dan peningkatan tonus pada tungkai bawah, sering kali disertai dengan varises dangkal, dan suhu kulit tungkai yang terkena dapat meningkat. Banyak pasien yang datang dengan gejala-gejala ini dan tidak tahu departemen mana yang harus dikunjungi, dan bahkan banyak dokter layanan primer yang tidak memiliki pengetahuan tentang penyakit ini. Oleh karena itu, penulis merasa penting untuk memberikan pengenalan umum tentang penyakit ini.
Trombosis dapat terjadi di bagian manapun dari vena dalam pada tungkai bawah, mulai dari pleksus metatarsal kaki ke atas sampai di antara sistem vena iliofemoral. Dalam praktik klinis, ini dapat dibagi menjadi: trombosis vena dalam betis, trombosis vena iliofemoral, sianosis femoralis, dan sindrom trombosis vena dalam tungkai bawah. Trombosis vena dalam tungkai bawah, baik pada tahap awal obstruksi vena dengan aliran balik vena yang terganggu atau pada tahap akhir refluks vena, dapat menyebabkan sindrom stasis vena tungkai bawah – pembengkakan, nyeri, bengkak dan varises superfisial pada tungkai bawah. Gejalanya tidak sama karena lokasi, luas dan derajat trombosis vena dalam pada tungkai bawah, dan masing-masing memiliki ciri klinis tersendiri.
(A) Gejala trombosis vena dalam pada tungkai bawah
Trombosis vena dalam betis (tipe perifer) mengacu pada trombosis pleksus otot betis dan trombosis vena N.
1. Gejala trombosis pleksus otot betis
Ini adalah trombosis pada pleksus otot betis, yang umumnya disebabkan oleh pasca operasi, istirahat di tempat tidur dalam waktu lama, dan trauma. Karena lesi kecil dan tidak melibatkan pembuluh darah utama pada tungkai bawah, gejalanya seringkali tidak jelas, dan pasien hanya mengalami sedikit pembengkakan dan nyeri pada betis; nyeri tekanan ringan pada kelompok otot betis, dan saat kaki mengalami dorsofleksi yang tajam, nyeri dapat terjadi karena kelompok otot betis (gastrocnemius dan flounder) meregang dan memanjang (tanda Homans positif). Akibatnya, hal ini sering terabaikan dan diagnosis dini serta pengobatan dini tertunda. Namun, jarang sekali trombosis pleksus vena otot betis terjadi pada pasien yang tiba-tiba mengalami pembengkakan dan nyeri yang signifikan pada betis dan tidak dapat berjalan seperti biasa. Dalam kebanyakan kasus, hanya ketika trombus terus meluas dari betis ke paha, dan trombosis vena iliofemoral terjadi, barulah pasien menyadarinya dan memperhatikannya.
2. Gejala trombosis vena N
Trombosis vena N dan vena-vena batang berikut ini tidak jarang terjadi dalam praktik klinis. Tanpa pemicu apa pun, pasien tiba-tiba mengalami pembengkakan dan nyeri hebat di tungkai bawah, yang tak tertahankan dan menghalangi untuk berjalan; tungkai bawah sangat bengkak, kencang, keras dan penuh, menyebar dan berkilau, dengan rasa sakit yang jelas saat ditekan, menolak untuk ditekan, dan tidak dapat diraba dengan tangan. Respons sistemiknya biasa-biasa saja dan mungkin ada demam ringan. Dengan pengobatan, perkembangannya dapat dikontrol dan terbatas pada trombosis vena N, tetapi masih terdapat sedikit pembengkakan dan rasa sakit pada betis dan sedikit pembengkakan pada betis bawah dan pergelangan kaki.
Trombosis vena dalam pada betis dapat terjadi dan dipersulit oleh emboli paru, yang harus ditangani dengan serius. Pada beberapa pasien, keberadaan DVT betis tidak diketahui sampai setelah emboli paru terjadi.
(ii) Gejala trombosis vena iliofemoral
Trombosis vena iliofemoral mengacu pada trombosis yang berasal dari vena iliofemoral (tipe sentral). Onsetnya cepat, dengan onset mendadak pembengkakan dan nyeri yang ditandai pada ceruk iliaka, paha bagian dalam (segitiga femoralis), atau pembengkakan dan nyeri yang meluas pada tungkai bawah, diikuti dengan cepat oleh pembengkakan yang meluas dan pengerasan pada seluruh tungkai bawah, disertai vena superfisial varises yang marah pada tungkai bawah; jaringan mikroskopis berwarna biru yang meluas (jaringan stasis) muncul pada kulit karena dilatasi kapiler kulit (vena halus). Vena femoralis sering kali dapat dirasakan di segitiga femoralis dalam bentuk tali yang kaku dengan nyeri tekan akibat trombosis vena iliofemoral. Seluruh tungkai bawah terasa penuh dan tegang, terutama pada tungkai bawah, dengan nyeri tekan dan tanda Homans yang positif. Trombus meluas ke arah distal dan retrograd ke seluruh tungkai bawah, mengakibatkan trombosis vena dalam tungkai bawah total. Pasien mengalami reaksi sistemik ringan dengan demam tidak melebihi 38,5°C.
Baik DVT betis, dengan ekstensi trombus ke atas, atau trombosis vena iliofemoral primer, dengan ekstensi trombus ke bawah yang retrogradasi, dapat melibatkan seluruh sistem DVT tungkai bawah, yang mengakibatkan DVT tungkai bawah total (tipe campuran), yang secara klinis lebih sering terjadi. Penting untuk diperhatikan bahwa timbulnya trombosis pleksus otot tungkai bawah tidak terlihat secara klinis sampai vena iliofemoralis terlibat dan trombosis vena iliofemoralis terjadi. Oleh karena itu, periode onset tidak sesuai dengan periode gejala, yang lebih lama dari periode gejala. Pada saat trombosis vena iliofemoral terdeteksi, lesi sudah berada pada stadium lanjut.
Secara klinis, trombosis vena dalam pada tungkai bawah kiri adalah yang paling umum. Hal ini karena vena iliofemoral kiri terletak di area sempit antara ligamentum inguinalis dan panggul, dan arteri iliaka umum kanan sering melintasi vena iliaka umum kiri, yang keduanya membuat vena iliofemoral tertekan, sehingga mengganggu aliran balik vena dan membuat darah menggenang, yang membuatnya rentan terhadap trombosis vena iliofemoral.
Secara klinis, ketika seseorang melihat trombosis vena dalam tungkai bawah unilateral yang diikuti oleh trombosis vena dalam tungkai bawah kontralateral, pembengkakan yang meluas, distensi, dan varises dangkal pada kedua tungkai bawah, disertai dengan vena dangkal yang marah dan varises pada dinding perut bagian bawah dan perineum, maka ada dua kondisi yang perlu dipertimbangkan.
(1) Trombosis vena iliofemoral di kedua sisi;
(2) Terjadinya obstruksi vena cava inferior.
(iii) Gejala memar dan bengkak pada paha
Sianosis femoralis adalah bentuk trombosis vena dalam tungkai bawah total (campuran) yang parah, di mana seluruh sistem vena dalam tungkai bawah benar-benar terhalang oleh trombosis yang luas, dengan gangguan parah pada aliran balik vena ke tungkai bawah, bersama dengan kejang arteri pada tungkai dan gangguan sirkulasi ke tungkai bawah (stasis dan iskemia tungkai secara bersamaan). Namun, hal ini sangat jarang terjadi dalam praktik klinis.
Timbulnya sianosis femoralis cepat, dengan pembengkakan parah dan nyeri pada tungkai yang terkena, pembengkakan yang meluas dan parah pada seluruh tungkai bawah, dengan ekimosis, lecet, dinginnya tungkai, melemahnya arteri femoralis dan hilangnya dorsalis pedis dan arteri tibialis posterior. Ada juga reaksi sistemik yang parah dengan demam 39°C atau lebih. Syok hipovolemik disebabkan oleh penyimpanan sejumlah besar plasma dan cairan jaringan pada tungkai yang terkena. Pada saat yang sama, gangren tungkai vena dapat terjadi, diperumit oleh kegagalan multi-organ sistemik, yang kritis dan menyebabkan kematian.
(iv) Gejala sindrom trombosis vena dalam tungkai bawah
Secara klinis, kami melihat lebih banyak pasien dengan sindrom trombosis vena dalam tungkai bawah dibandingkan dengan trombosis vena dalam tungkai bawah akut karena mereka gagal mendapatkan diagnosis yang jelas dan pengobatan yang efektif untuk trombosis vena dalam tungkai bawah akut pada tahap awal penyakit ini, dan datang ke klinik berbulan-bulan atau bertahun-tahun setelah timbulnya penyakit.
Pada tahap awal trombosis vena dalam tungkai bawah, aliran balik darah vena terganggu karena trombus terbentuk dan menyumbat vena. Pada tahap selanjutnya, trombus dalam vena dimekanisasi dan rekanalisasi, tetapi vena menyempit, melebar dan berliku-liku, katup vena dihancurkan, serta katup vena cabang lalu lintas dihancurkan, dan darah dalam vena dalam mengalir mundur ke vena superfisial, menyebabkan stasis pada vena pada tungkai bawah, meningkatkan tekanan vena dan hipoksia jaringan, dan akhirnya sindrom trombosis vena dalam pada tungkai bawah – sindrom stasis vena. Manifestasi klinis utamanya adalah.
1, varises pada tungkai bawah Dari kemarahan vena hingga varises, serta kemarahan mikroskopis kulit, menunjukkan varises yang luas pada tungkai bawah.
2. Pembengkakan pada tungkai bawah
3 . Dermatitis eksim
4 . Pigmentasi kulit
5, infeksi sekunder pada tungkai bawah Tungkai bawah berada dalam keadaan stasis kronis, dengan berkurangnya resistensi lokal dan kerusakan kulit ringan, yang dapat dengan mudah menyebabkan penyakit sekunder seperti selulitis dan dermatitis. Yang paling umum adalah peradangan kronis pada tungkai bawah dengan kemerahan dan rasa panas yang menyakitkan (peradangan stasis kronis), tanpa demam. Secara klinis, sindrom trombosis vena dalam pada tungkai bawah, sering kali merupakan episode dermatitis berulang, dengan demam tinggi 39-41°C, area yang terkena terasa tebal, keras, dan keras, serta terbentuknya kaki gajah. Trombosis vena dalam tungkai bawah yang dipersulit oleh kaki gajah (stasis kronis yang parah) cukup sulit diobati.
Penyebab trombosis vena dalam pada tungkai bawah
Pada pertengahan abad ke-19, Virchow mengusulkan tiga faktor utama untuk pembentukan trombosis vena dalam: aliran darah vena yang lamban, kerusakan pada dinding vena dan hiperkoagulabilitas darah, yang masih diakui oleh para ahli di seluruh dunia. Ini dijelaskan di bawah ini.
Aliran vena yang stagnan
Aliran vena yang stagnan disebabkan oleh anestesi spinal atau anestesi umum selama pembedahan, yang mengakibatkan pelebaran vena perifer dan perlambatan aliran vena; kelumpuhan total pada otot-otot tungkai bawah selama pembedahan akibat anestesi, yang mengakibatkan hilangnya fungsi kontraktil, dan tirah baring setelah pembedahan akibat rasa sakit sayatan dan alasan lainnya, mengakibatkan keadaan otot-otot tungkai bawah yang rileks, sehingga aliran darah stagnan dan memicu terbentuknya trombosis vena dalam pada tungkai bawah.
Kerusakan pada dinding vena
1, cedera kimia injeksi intravena berbagai larutan iritan dan larutan hipertonik, seperti berbagai antibiotik, larutan yodium organik, larutan glukosa hipertonik, dll. Dapat merangsang lapisan vena ke berbagai tingkat, yang menyebabkan flebitis dan trombosis vena.
2, cedera mekanis pada vena kontusio lokal, laserasi atau trauma fragmen patah tulang dapat menyebabkan trombosis vena. Fraktur leher femoralis dapat merusak vena femoralis umum dan fraktur panggul sering kali dapat merusak vena iliaka umum atau cabang-cabangnya, yang keduanya dapat dipersulit oleh trombosis vena iliofemoral.
3, Tromboflebitis septik cedera infeksi disebabkan oleh fokus infeksi di sekitar vena dan lebih jarang terjadi, seperti endometritis menular, yang dapat menyebabkan tromboflebitis septik pada vena uterus.
Keadaan darah yang hiperkoagulasi
Kondisi darah yang hiperkoagulasi adalah salah satu faktor mendasar dalam pembentukan trombosis vena. Berbagai prosedur pembedahan besar dikaitkan dengan peningkatan kemampuan trombosit yang hiperkoagulasi untuk melekat; kadar serum penghambat aktivator pra-fibrinolitik dan enzim fibrinolitik pasca-operasi meningkat, yang mengakibatkan berkurangnya fibrinolisis. Pembekuan darah dapat meningkat setelah splenektomi karena peningkatan trombosit secara tiba-tiba, dan dapat meningkat akibat luka bakar atau dehidrasi berat yang memekatkan darah. Kanker stadium lanjut seperti kanker paru-paru, kanker pankreas, kanker lainnya seperti kanker ovarium, prostat, lambung atau usus besar, ketika sel kanker menghancurkan jaringan pada saat yang sama, sering melepaskan banyak zat, seperti koagulan musin, dll. Peningkatan aktivitas enzim tertentu juga dapat membuat pembekuan darah obat hamil, yang dapat menurunkan tingkat antitrombin III, sehingga meningkatkan pembekuan darah. Obat hemostatik dosis tinggi juga dapat menyebabkan darah menjadi hiperkoagulasi.
Diagnosis dan pengobatan trombosis vena dalam tungkai bawah
Pasien dengan gejala-gejala di atas harus segera ke rumah sakit dan pertama-tama menjalani pemeriksaan ultrasonografi pada arteri dan vena pada tungkai bawah untuk menentukan apakah ada trombosis. Bagian yang direkomendasikan adalah: pengobatan intervensi dan bedah vaskular.
Pilihan pengobatan utama adalah: antikoagulasi, filter vena cava inferior untuk mencegah emboli paru, trombolisis, angioplasti, pembedahan, ablasi mekanis, ablasi ultrasound dan perawatan pasca operasi. Setelah konsultasi, rencana akan disusun oleh dokter spesialis tergantung pada kondisi Anda.