[Abstrak]: Tujuan: Untuk menetapkan protokol pengobatan standar untuk neuritis wajah. Metode: Untuk menganalisis secara retrospektif data kasus neuritis wajah yang dirawat oleh Departemen Akupunktur dan Moksibusi Rumah Sakit Umum PLA dalam lima tahun terakhir. Diagnosis dan pengobatan neuritis wajah berdasarkan komposisi anatomi saraf wajah dan resep pengobatan akupunktur diperkenalkan secara rinci. HASIL: Semua 478 kasus neuritis wajah diobati secara efektif, di mana 70 kasus di antaranya sembuh setelah pengobatan akupunktur yang tidak efektif di rumah sakit luar, dengan tingkat signifikan 88,46% dan tingkat efektif 100%, dan tidak ada kejang wajah yang serius. Kesimpulan: Penyembuhan neuritis wajah tidak berhubungan dengan tingkat gejala neuritis wajah dan durasi penyakit. Faktor utama yang mempengaruhi penyembuhan adalah apakah ada hubungan otot wajah dan kejang otot wajah. Pembentukan protokol pengobatan terpadu, terstandardisasi dan tetap untuk neuritis wajah adalah persyaratan pengobatan berbasis bukti saat ini untuk neuritis wajah.
ABSTRAK Tujuan untuk menetapkan proyek pengobatan standar untuk infeksi saraf wajah dengan akupunktur. metode secara retrospektif menganalisis klinis bahan infeksi saraf wajah dengan akupunktur di departemen akupunktur Rumah Sakit Umum PLA lima tahun kemudian dan memperkenalkan pengobatan Metode untuk infeksi saraf wajah sesuai dengan anatomi saraf wajah dengan akupunktur secara rinci. Tingkat yang terlihat adalah 88,46%, tingkat Kesimpulan faktor kritis yang mempengaruhi prognosis infeksi saraf wajah adalah layu Tidak ada hubungan antara tingkat gejala saraf wajah dan durasi. Menurut kedokteran berbasis bukti, penting untuk infeksi saraf wajah untuk membangun proyek perawatan rutin standar terpadu dengan akupunktur.
[Kata kunci]: akupunktur, neuritis wajah, standardisasi
Kata kunci: akupunktur infeksi saraf wajah standardisasi
Neuritis wajah adalah salah satu dari lebih dari 40 indikasi di mana akupunktur telah diakui oleh Organisasi Kesehatan Internasional memiliki khasiat yang pasti, dan saat ini merupakan kondisi klinis utama di Cina. Tidak dapat dipungkiri bahwa pertanyaan apakah neuritis wajah harus diobati dengan akupunktur, dan pada tahap penyakit apa pengobatan akupunktur harus dimulai, selalu dipertanyakan oleh komunitas medis modern. Salah satu alasannya adalah karena tidak ada sampel besar yang meyakinkan, studi terkontrol acak multisenter (RCT) akupunktur untuk neuritis wajah dan, yang lebih penting lagi, pendekatan klinis yang membingungkan terhadap akupunktur untuk neuritis wajah. Efek buruk dari banyak perawatan akupunktur tradisional pada neuritis wajah sangat jelas. Ada kebutuhan mendesak untuk menstandarisasi pendekatan akupunktur dalam pengobatan neuritis wajah. Berdasarkan prinsip pengobatan berbasis bukti, perlu untuk mengeksplorasi metode akupunktur dengan efek terapeutik yang jelas, protokol yang tetap, dan sedikit efek samping yang aman. Departemen akupunktur Rumah Sakit Umum PLA secara bertahap telah mengembangkan serangkaian metode pengobatan untuk neuritis wajah sejak berdirinya departemen tersebut, yang telah mengumpulkan ribuan kasus dan memiliki efek klinis yang luar biasa. Dikombinasikan dengan 478 kasus ringkasan tinjauan data klinis, dilaporkan sebagai berikut.
[Data klinis].
1. Data kasus.
Kami mengumpulkan 478 kasus kelumpuhan wajah yang dirawat di klinik rawat jalan kami dalam lima tahun terakhir, dengan usia rata-rata 39,7±3,2 tahun, yang tertua berusia 84 tahun dan yang termuda adalah anak berusia 4 bulan; laki-laki:perempuan = 235:243, dan durasi penyakit terlama adalah 7 tahun.
2. Kriteria evaluasi gejala.
Metode penilaian House-Brackmann [1], yang saat ini banyak dikutip secara internasional, digunakan (Tabel 5). Hal ini juga dilengkapi dengan metode penilaian respons listrik kami. Metode penilaian respons listrik dibagi menjadi empat tingkatan: Tingkat 1: respons listrik yang baik, dengan kontraksi tonik yang jelas pada otot-otot ekspresi di area frontal, zigomatik, dan mandibula yang terlihat setelah stimulasi listrik; Tingkat 2: kontraksi tonik pada otot-otot ekspresi yang terlihat setelah stimulasi listrik, atau sedikit kedutan pada otot yang terlihat pada satu area; Tingkat 3: kedutan pada otot-otot ekspresi yang terlihat pada tiga area setelah stimulasi listrik; Tingkat 4: tidak ada respons sama sekali pada otot-otot ekspresi di semua area setelah stimulasi listrik. Kedua level tersebut sesuai dengan skor yang sesuai.
3. Metode perawatan
(1) Poin: sepuluh titik resep tetap untuk kelumpuhan wajah (lihat diskusi untuk posisi tertentu).
(2) Operasi: desinfeksi kulit dengan alkohol 75% secara rutin, jarum mini 1 inci, titik akupunktur frontal dengan metode tusuk datar dengan ujung jarum mengarah ke alis ipsilateral, dan 3-4 menit ke dalam jarum; semua bagian lainnya menggunakan metode tusuk lurus tanpa manipulasi. Di bagian depan, area pipi, area rahang yang sesuai, terhubung ke instrumen terapi elektro-akupunktur KWD-808, output gelombang intermiten yang dipilih, frekuensi output 0-10Hz, intensitas untuk kontraksi tonik otot ekspresi, pasien tidak merasakan sakit pada tingkat tersebut; tidak ada pasien yang merespons secara elektrik, bagi pasien tidak ada rasa sakit dengan daya maksimum. 30 menit setiap kali, sekali sehari. Jika pasien mengalami kontraksi yang tidak disengaja dan detak otot ekspresi dan tidak hilang setelah tiga hari penghentian stimulasi listrik, perawatan akupunktur dihentikan.
Kriteria untuk mengevaluasi efektivitas pengobatan.
Kriteria untuk menentukan kemanjuran mengacu pada sistem penilaian evaluasi fungsi saraf wajah House-Brackmann [2]: (1) sembuh: semua area wajah normal. ②Secara signifikan efektif: pengamatan yang cermat menunjukkan sedikit penurunan fungsi, mungkin dengan sedikit gerakan pita sendi; wajah dalam keadaan istirahat
simetris saat istirahat, dengan nada normal. Terdapat gerakan sedang pada dahi bagian atas. Mata tertutup sepenuhnya dengan kekuatan ringan dan mulut agak asimetris. (iii) Valid: Hipofungsi yang signifikan, tetapi asimetri bilateral yang tidak merusak; tidak ada gerakan pita asosiasi yang parah, kontraktur, atau kejang hemifasial yang dapat diamati; ketegangan wajah yang normal saat istirahat. Gerakan suprafrontal lemah. Mata bisa menutup sepenuhnya dengan paksa dan sudut mulut terlihat tidak simetris. ④ Tidak efektif: asimetri wajah saat istirahat. Tidak ada gerakan pada dahi bagian atas. Mata tidak dapat ditutup sepenuhnya dan mulut hanya bergerak sedikit.
4. Hasil:
Di antara 408 pasien yang datang ke departemen kami untuk pertama kalinya, 138 pasien yang durasi penyakitnya kurang dari 7 hari, empat kasus mengalami perubahan kondisi setelah perawatan, dan respons listrik berubah dari baik menjadi buruk. dua kasus memulai perawatan elektroakupuntur setelah 3 hari onset, dan respons listrik tiba-tiba menghilang setelah satu dan tiga kali perawatan; satu kasus memulai perawatan setelah 5 hari onset, dan respons listrik menghilang setelah satu kali perawatan; satu kasus memulai perawatan setelah 6 hari onset, dan respons listrik menghilang setelah dua kali perawatan. Respons listrik menghilang setelah perawatan kedua. Hasil dari keempat kasus ini ditunjukkan pada (Tabel 6). 404 kasus ditunjukkan pada (Tabel 7). 70 kasus rujukan ditunjukkan pada (Tabel 8).
[Diskusi].
1. Peripheral facial palsy adalah istilah umum untuk tanda-tanda yang disebabkan oleh cedera pada saraf wajah dari nukleus accumbens ke bawah. Penyebab kelumpuhan wajah perifer dapat meliputi: neuritis wajah, yang sering disebut sebagai Bell’s palsy; kelumpuhan wajah yang diinduksi secara medis, yang mengacu pada cedera saraf wajah yang diinduksi secara medis, yang sebagian besar disebabkan oleh pembedahan pada telinga tengah, mastoid, dan area tulang temporal; dan fraktur tulang temporal, yang sering kali disertai dengan fraktur tulang temporal pada trauma tengkorak. Karena lokasi anatomisnya, mereka umumnya dapat menyebabkan cedera saraf wajah dan menyebabkan kelumpuhan wajah perifer. Pengobatan akupunktur klinis untuk kelumpuhan wajah terutama termasuk dalam kategori neuritis wajah. Departemen Akupunktur dan Moksibusi di Rumah Sakit Umum PLA telah menangani beberapa ribu kasus neuritis wajah selama beberapa dekade terakhir. Setelah beberapa generasi menyimpulkan dan mengeksplorasi, serangkaian metode pengobatan untuk neuritis wajah telah dirangkum. Elemen-elemen utamanya meliputi.
(1) Resep akupunktur berdasarkan posisi anatomi area persarafan saraf wajah
(1) Resep akupunktur didasarkan pada posisi anatomi area persarafan saraf wajah: area dahi: otot-otot utama termasuk otot frontalis oksipitalis, otot mengerutkan kening, yang merupakan bagian dari cabang temporal saraf wajah dan melengkapi tindakan mengangkat dahi; otot orbicularis oculi, yang merupakan bagian dari cabang temporal dan zigomatik saraf wajah dan melengkapi tindakan berkedip dan menutup mata. Di sekitar area hidung, terutama terdapat otot hidung bibir atas, yang termasuk dalam cabang bukal saraf wajah; di sekitar sudut mulut, terutama terdapat orbicularis oris superfisialis, pengangkatan bibir atas, zygomaticus minor, zygomaticus mayor, otot tertawa dan sudut bawah mulut, yang masing-masing termasuk dalam cabang bukal, cabang zygomaticus, dan cabang tepi mandibula dari saraf wajah, menyelesaikan tindakan menutup mulut, mengangkat bibir atas, membuka lubang hidung lebar-lebar dan membuat sudut mulut ke luar dan ke bawah; lapisan tengah termasuk sudut mulut mengangkat dan menurunkan otot bibir bawah, yang termasuk dalam cabang bukal saraf wajah, menyelesaikan tindakan mengangkat Lapisan yang lebih dalam meliputi otot bukal dan dagu, yang merupakan bagian dari cabang bukal saraf wajah dan cabang marginal mandibula, yang menjaga bibir tetap dekat dengan gusi dan mengarahkan bibir bawah ke depan. Lima pasang sepuluh titik dirancang untuk distribusi otot yang dipersarafi oleh saraf wajah. Yaitu: area dahi: titik 1: 0,5 cm mendatar ke garis tengah di Yangbai, titik 2: titik tengah garis yang menghubungkan tengkorak yang menggantung dan siluet. Area pipi: titik 3: yaitu Yingxiang bagian atas, titik 4: 0,5 cm secara horizontal ke arah luar pada titik Yingxiang. Titik 5: titik s raksasa bergeser ke arah luar sebesar 0,5 cm, titik 6: titik s zigomatik bergeser ke arah luar sebesar 0,5 cm, titik 7: titik dikang bergeser ke arah luar secara horizontal sebesar 2 mm, titik 8: titik tengah garis yang menghubungkan titik 4 dan titik 7; daerah mandibula: titik 9 dan titik 10: dua perpotongan di sudut mulut dan canthus luar mata, masing-masing mengarah ke bawah pada garis vertikal, dengan dua perpotongan busur yang mengarah sejajar dengan margin mandibula 1 cm di bawah sudut mulut (lihat Gbr. 1). Lima pasang titik akupunktur mencakup fungsi motorik ekspresif utama yang dimiliki oleh saraf wajah, memberikan stimulasi independen dan terarah pada kelompok otot besar yang dipersarafi oleh saraf wajah. Di satu sisi, hal ini memaksimalkan eksitasi otot yang lumpuh, dan di sisi lain meminimalkan efek hubungan antara otot yang berbeda.
(2) Menggunakan stimulasi listrik
Gelombang intermiten dari stimulator elektroakupuntur dipilih. Ada lima kelompok titik akupuntur 1 dan 2, titik akupuntur 3 dan 4, titik akupuntur 5 dan 8, titik akupuntur 6 dan 7, dan titik akupuntur 9 dan 10 di atas, yang mencakup lima area persarafan utama saraf wajah. Kontraksi tonik dari otot-otot yang dipersarafi yang sesuai terlihat setelah pemberian energi. Tiga puluh menit setiap kali. Sekali sehari.
(3) Dalam waktu satu minggu setelah onset, kekuatan dapat dikurangi sebagaimana mestinya, dengan hanya sedikit kontraksi otot yang terlihat.
(4)
Perangkat ini dapat digunakan untuk mendiagnosis tingkat neuritis wajah dan juga untuk menentukan prognosis neuritis wajah. Pada kunjungan pertama pasien, titik-titik akupunktur yang dipilih dapat distimulasi secara elektrik untuk tiga area utama, yaitu dahi, pipi, dan rahang, dan prognosisnya akan lebih baik jika terdapat respons elektrik standar, yaitu kontraksi fungsi fisiologis yang substansial pada otot-otot yang bersangkutan. Seluruh 378 kasus Bell’s palsy memiliki hasil yang sangat memuaskan dengan durasi rata-rata 23,2±3,1 hari (4 pasien dengan perubahan kondisi tidak termasuk dalam statistik). 26 kasus sindrom hunt juga memiliki hasil yang memuaskan. Jika tidak ada respons listrik standar dan hanya sedikit kontraksi otot, maka pengobatan akan sedikit lebih lama tetapi tuntas. Jika tidak ada respons otot dan pasien hanya merasakan nyeri lokal dan tidak ada kontraksi otot sama sekali saat daya ditingkatkan, saraf wajah rusak lebih parah dan prognosisnya hanya dapat dinilai jika ada respons listrik terhadap pengobatan. Semakin lama waktu yang diperlukan untuk munculnya respons listrik, semakin sulit prognosisnya ditentukan. Pada beberapa kasus, gejala sisa dapat terjadi, seperti asimetri bilateral pada mulut yang mengatup; celah mata yang lebih kecil pada sisi yang terkena ketika gigi dibungkus dengan paksa, tetapi tidak ada hubungan otot yang signifikan, apalagi kejang otot wajah, yang akan terjadi.
2. Eksperimen terbaru telah menunjukkan bahwa stimulasi listrik saraf dapat mempersingkat waktu perbaikan akson yang rusak dari kuncup [3], dan stimulasi listrik transkutan dapat secara signifikan memperbaiki gejala cedera saraf wajah [4]. Penempatan elektroda, kekuatan arus, bentuk gelombang, dan waktu stimulasi, semuanya berdampak langsung pada prognosis cedera saraf wajah. Kami juga menemukan bahwa kedalaman penyisipan jarum, bentuk tengkorak pasien, dan ketebalan otot-otot ekspresi, semuanya berdampak pada respons listrik, yang secara langsung memengaruhi kemanjurannya.
Pengobatan akupunktur untuk neuritis wajah tidak pernah dapat distandarisasi, dengan lebih dari selusin metode yang dilaporkan dalam literatur [5]. Bahkan metode pengobatan dari studi terkontrol dengan spesifikasi yang lebih tinggi pun dipertanyakan [6] [7]. Alokasi titik akupunktur, teknik akupunktur, waktu intervensi terapi akupunktur, dan pilihan pengobatan akupunktur untuk neuritis wajah sangat membingungkan, yang secara serius bertentangan dengan gagasan utama pengobatan berbasis bukti yang dianjurkan oleh pengobatan saat ini, dan juga sangat menghalangi penerapan akupunktur dalam pengobatan neuritis wajah, menimbulkan keraguan tentang keefektifan akupunktur dalam mengobati neuritis wajah, dan banyak metode yang bahkan membahayakan pasien.
(1) Kesalahpahaman tentang titik akupunktur dalam pengobatan neuritis wajah.
(1) Resep akupunktur: Efek terapeutik akupunktur tidak dapat dipisahkan dari anatomi dan neurologi pengobatan modern. Faktanya, keefektifan akupunktur sangat bergantung pada neuroendokrinologi modern untuk manifestasinya. Sebagian besar resep akupunktur untuk pengobatan neuritis wajah meliputi titik-titik akupunktur seperti hipoguan dan mobil pipi. Dari sudut pandang anatomi, kedua titik ini sama sekali tidak diperlukan; struktur anatomi keduanya adalah otot pengunyah wajah, yang persarafannya bukan bagian dari saraf wajah, dan keduanya sama sekali tidak membantu dalam pengobatan neuritis wajah dan dapat diabaikan. Moto “wajah dan mulut tertutup” adalah pepatah akupunktur. Namun, peran “hegu” dalam pengobatan neuritis wajah masih dipertanyakan. Dalam ribuan kasus yang telah kami tangani, titik Hegu tidak digunakan, dan tidak ada perbedaan dalam hasil pengobatan yang diamati. Menanggapi masalah ini, kami mengamati 20 pasien dengan tidak ada perbedaan statistik dalam hasil pengobatan (t = 0,76, p>0,05). Sedangkan untuk titik akupunktur lainnya, seperti kaki San Li dan Feng Chi, tidak ada yang memiliki peran signifikan dalam pengobatan neuritis wajah.
(2) Teknik akupunktur: Ada berbagai macam metode akupunktur untuk mengobati neuritis wajah. Sebuah penelusuran literatur mengungkapkan[5] bahwa lebih dari sepuluh jenis metode akupunktur terlibat dalam pengobatan neuritis wajah, termasuk akupunktur, yang dibagi lagi menjadi akupunktur jarum mikro, akupunktur penetrasi, dan akupunktur pada sisi sehat berdasarkan teori keseimbangan; elektroakupunktur, yang dibagi lagi menjadi gelombang kontinu, gelombang jarang, dan gelombang terputus-putus; titik akupunktur plikasi, titik akupunktur eksisi, dan titik akupunktur benang yang terkubur. Seperti yang ditunjukkan pada Gambar 2, ujung saraf wajah di wajah terbagi secara luas, ramping dan padat, dan trauma apa pun dapat menyebabkan kerusakan pada saraf wajah dan ketidaksejajaran perbaikan aksonal. Ketidaksejajaran ujung saraf adalah dasar patologis dari kejang otot wajah. Kami telah melihat beberapa kasus miospasme wajah yang berkembang beberapa tahun kemudian akibat hanya memar ringan pada wajah. Kerusakan pada saraf wajah terlihat jelas pada perawatan akupunktur tradisional dengan penetrasi, pengeluaran darah, eksisi dan, dalam beberapa kasus, perawatan topikal yang bersifat korosif. Kami telah melihat 70 pasien dengan neuritis wajah yang telah dirawat di rumah sakit luar, yang mencakup perawatan TCM umum saat ini, dan semuanya memiliki hasil yang baik sebagai hasil dari upaya kami. Kami menganjurkan posisi anatomi jarum yang akurat dalam pengobatan neuritis wajah, tanpa teknik tusuk jarum tradisional, dan kedalaman jarum harus didasarkan pada adanya kontraksi otot yang sesuai sebagai respons terhadap listrik dan tidak adanya rasa sakit pada pasien. Kami menentang stimulasi yang berlebihan dan kekuatan yang berlebihan. Berdasarkan praktik klinis, penulis percaya bahwa peran terapeutik obat herbal Tiongkok dalam pengobatan neuritis masih dipertanyakan, baik secara internal maupun eksternal. Efektivitas pengobatannya masih harus diteliti lebih lanjut.
3, pengamatan klinis jangka panjang, kami memiliki pemahaman baru tentang dampak perjalanan neuritis wajah pada proses penyembuhan. Di masa lalu, konsensus yang ada adalah bahwa pasien dengan neuritis wajah yang berlangsung lebih dari tiga bulan akan sulit untuk disembuhkan dan kebanyakan dari mereka akan mengalami gejala sisa. Dalam pengamatan kami terhadap 26 pasien dengan durasi penyakit lebih dari tiga bulan, pengaruh utama pada hasil kasus adalah respons listrik, yang telah kami soroti sebelumnya, dan respons listrik yang baik adalah dasar untuk penyembuhan neuritis wajah. Hal ini juga merupakan dasar untuk menentukan ada atau tidaknya hubungan otot wajah dan kejang wajah. Pada pasien dengan durasi penyakit lebih dari tiga bulan, kasus terpanjang adalah tujuh tahun. Kasus ini adalah seorang anak berusia tujuh tahun asal Sichuan yang terdeteksi mengalami kelumpuhan wajah perifer sejak lahir, setelah enam belas bulan pengobatan, ia menunjukkan peningkatan yang signifikan dan dapat mencapai klasifikasi H-B empat, dan karena alasan keuangan, pengobatan dihentikan dan tidak dihitung. Pada 12 pasien tanpa hubungan otot wajah dan kejang otot wajah, tingkat efektifitas keseluruhan adalah 100%. Dari 478 pasien, jumlah total kasus dengan durasi penyakit lebih dari tiga bulan sebelum perawatan adalah 31, dan jumlah kasus yang sembuh mencapai 16, dengan rata-rata jumlah perawatan 59,1 ± 2,3. Lamanya penyakit tampaknya hanya berpengaruh pada jumlah perawatan.
4. Waktu intervensi pengobatan akupunktur.
Ada perdebatan mengenai kapan harus memulai akupunktur pada neuritis wajah. Pandangan yang lebih konsisten adalah bahwa akupunktur harus dimulai setelah fase akut (tujuh hari onset) neuritis wajah [8]. Juga telah dilaporkan[9][10] bahwa tingkat kesembuhan pengobatan akupunktur yang dimulai dalam waktu tujuh hari sejak timbulnya neuritis wajah lebih baik daripada pengobatan setelah fase akut. Dari kasus Bell’s palsy yang kami amati, sebanyak 127 kasus memiliki durasi kurang dari tujuh hari (termasuk tujuh hari) dan 219 kasus memiliki durasi tujuh hingga dua puluh hari. Sebanyak 204 kasus memiliki respons listrik yang baik dan dua kasus dengan durasi kurang dari tiga hari memiliki respons listrik yang buruk setelah akupunktur, durasi dan kemanjurannya ditunjukkan pada (Tabel 6). Durasi dan kemanjuran pengobatan ditunjukkan pada (Tabel 6). Dua dari kasus dengan durasi kurang dari tujuh hari memiliki respons listrik yang lebih buruk setelah akupunktur, dan durasi pengobatan lebih dari 11 bulan. Semua kasus lainnya berhasil disembuhkan. Tidak ada perbedaan dalam perbandingan durasi pengobatan, dengan median 15,7 ± 3,5 hari. Durasi pengobatan adalah 20,8±2,7 hari untuk kasus-kasus dengan durasi tujuh hingga dua puluh hari. Tingkat respons listrik adalah penentu utama penyembuhan. Kasus-kasus dengan respons listrik yang baik pada dasarnya dapat disembuhkan dalam waktu tiga puluh hari. Di masa lalu, kami juga menggunakan elektroakupuntur dalam waktu tujuh hari, karena pada empat kasus yang diamati ada perubahan kondisi setelah elektroakupuntur, kami memodifikasi protokol pengobatan untuk tetap menggunakan elektroakupuntur dalam waktu tujuh hari, tetapi arusnya dikurangi hingga titik di mana pasien mengalami sensasi berkedut, dan kemudian kembali ke kontraksi maksimum otot ekspresi yang terkena dampak ketika durasi penyakit lebih besar dari tujuh hari. kami memiliki dua hipotesis untuk penyebab perubahan kondisi keempat pasien tersebut, yang perlu diteliti lebih lanjut. Salah satunya adalah perjalanan alami neuritis wajah, yang dapat memburuk dalam waktu 72 jam setelah onset, menyebabkan perubahan kondisi. Yang kedua adalah bahwa pasien merespons elektroakupunktur secara berbeda dan mengalami peningkatan kerusakan saraf.
5, masalah neuritis wajah yang dapat sembuh sendiri. Pengobatan modern meyakini bahwa neuritis wajah adalah penyakit yang dapat sembuh sendiri. Sebagian besar Bell’s palsy, khususnya, dapat sembuh dalam waktu satu hingga tiga bulan. Dalam kasus-kasus yang tercakup dalam penelitian ini, terdapat 16 kasus Bell’s palsy dalam waktu satu bulan dan 11 kasus yang membaik secara signifikan, dengan gejala-gejala yang masih terlihat. Secara klinis, diamati bahwa pada kasus neuritis wajah yang sembuh dengan sendirinya, fungsi otot-otot ekspresi utama seperti zygomaticus mayor, zygomaticus minor, otot tawa, dan otot frontalis oksipitalis membaik lebih cepat, tetapi kekuatan ototnya masih lebih rendah daripada sisi yang sehat. Saat mengangkat otot bibir atas, mengangkat otot nasalis bibir atas, mengangkat otot sudut mulut, otot bibir bawah, otot sudut mulut bawah lebih sulit untuk dipulihkan tanpa perawatan.
6, Sindrom Hunter, sebagai jenis khusus infeksi saraf wajah, karena patogennya yang khusus, tingkat keparahan infeksi, kemanjurannya buruk, perjalanan penyakitnya lebih lama. Kami merawat 26 kasus dengan durasi rata-rata 184,3±7,7 hari, 9 kasus sembuh dan 8 kasus efektif, dengan tingkat efektivitas total 65,38%. Sebanyak 13 kasus menunjukkan hubungan ringan antara mulut dan mata, dan pasien menunjukkan celah mata yang lebih kecil saat membuka dan menutup mulut. Menurut pendapat penulis, sangat penting untuk mengobati sindrom Hunter dengan lembut dan menstimulasi secara akurat. Penekanan pada komunikasi dokter-pasien dan kontrol yang akurat terhadap intensitas dan frekuensi stimulasi adalah kunci untuk pengobatan sindrom Hunter yang efektif dan pengurangan komplikasi dan gejala sisa.
7. Kami menganjurkan penggunaan tablet prednison untuk pasien dalam waktu seminggu setelah onset. Dosisnya dibagi menjadi dua jenis: pertama adalah tablet prednison dengan dosis 30 mg sekali sehari; hentikan setelah tujuh hari; yang kedua adalah tablet prednison dengan dosis 1 mg/kg dengan dosis 20 mg tiga kali sehari selama tiga hari, diubah menjadi 15 mg dengan dosis 15 mg tiga kali sehari selama tiga hari, diubah menjadi 10 mg tiga kali sehari selama tiga hari, 10 mg sekali sehari selama tiga hari, hentikan setelah tiga hari.
[Abstrak]: Tujuan: Untuk menetapkan protokol pengobatan standar untuk neuritis wajah. Metode: Untuk menganalisis secara retrospektif data kasus neuritis wajah yang dirawat oleh Departemen Akupunktur dan Moksibusi Rumah Sakit Umum PLA dalam lima tahun terakhir. Diagnosis dan pengobatan neuritis wajah berdasarkan komposisi anatomi saraf wajah dan resep pengobatan akupunktur dijelaskan secara rinci. HASIL: Semua 478 kasus neuritis wajah diobati secara efektif, di mana 70 kasus di antaranya sembuh setelah pengobatan akupunktur yang tidak efektif di rumah sakit luar, dengan tingkat signifikan 88,46% dan tingkat efektif 100%, dan tidak ada kejang wajah yang serius. Kesimpulan: Penyembuhan neuritis wajah tidak berhubungan dengan tingkat gejala neuritis wajah dan durasi penyakit. Faktor utama yang mempengaruhi penyembuhan adalah apakah ada hubungan otot wajah dan kejang otot wajah. Pembentukan protokol pengobatan terpadu, terstandardisasi dan tetap untuk neuritis wajah adalah persyaratan pengobatan berbasis bukti saat ini untuk neuritis wajah.
ABSTRAK Tujuan untuk menetapkan proyek pengobatan standar untuk infeksi saraf wajah dengan akupunktur. metode secara retrospektif menganalisis klinis bahan infeksi saraf wajah dengan akupunktur di departemen akupunktur Rumah Sakit Umum PLA lima tahun kemudian dan memperkenalkan pengobatan Metode untuk infeksi saraf wajah sesuai dengan anatomi saraf wajah dengan akupunktur secara rinci. Tingkat yang terlihat adalah 88,46%, tingkat Kesimpulan faktor kritis yang mempengaruhi prognosis infeksi saraf wajah adalah layu Tidak ada hubungan antara tingkat gejala saraf wajah dan durasi. Menurut kedokteran berbasis bukti, penting untuk infeksi saraf wajah untuk membangun proyek perawatan rutin standar terpadu dengan akupunktur
[Kata kunci]: akupunktur, neuritis wajah, standardisasi
Kata kunci: akupunktur infeksi saraf wajah standardisasi
Neuritis wajah adalah salah satu dari lebih dari 40 indikasi di mana akupunktur telah diakui oleh Organisasi Kesehatan Internasional memiliki khasiat yang pasti, dan saat ini merupakan kondisi klinis utama untuk akupunktur di Cina. Tidak dapat dipungkiri bahwa pertanyaan apakah neuritis wajah harus diobati dengan akupunktur, dan pada tahap penyakit apa pengobatan akupunktur harus dimulai, selalu dipertanyakan oleh komunitas medis modern. Salah satu alasannya adalah karena tidak ada sampel besar yang meyakinkan, studi terkontrol acak multisenter (RCT) akupunktur untuk neuritis wajah dan, yang lebih penting lagi, pendekatan klinis yang membingungkan terhadap akupunktur untuk neuritis wajah. Efek buruk dari banyak perawatan akupunktur tradisional pada neuritis wajah sangat jelas. Ada kebutuhan mendesak untuk menstandarisasi pendekatan akupunktur dalam pengobatan neuritis wajah. Berdasarkan prinsip pengobatan berbasis bukti, perlu untuk mengeksplorasi metode akupunktur dengan efek terapeutik yang jelas, protokol yang tetap, dan sedikit efek samping yang aman. Departemen akupunktur Rumah Sakit Umum PLA secara bertahap telah mengembangkan serangkaian metode pengobatan untuk neuritis wajah sejak berdirinya departemen tersebut, yang telah mengumpulkan ribuan kasus dan memiliki efek klinis yang luar biasa. Dikombinasikan dengan 478 kasus data klinis yang ditinjau dan dirangkum, dilaporkan sebagai berikut.
[Diskusi].
1. Peripheral facial palsy adalah istilah umum untuk tanda-tanda yang disebabkan oleh kerusakan pada saraf wajah dari inti saraf wajah ke bawah. Penyebab kelumpuhan wajah perifer dapat meliputi: neuritis wajah, yang sering disebut sebagai Bell’s palsy; kelumpuhan wajah yang diinduksi secara medis, yang mengacu pada cedera saraf wajah yang diinduksi secara medis, yang sebagian besar disebabkan oleh pembedahan pada telinga tengah, mastoid, dan area tulang temporal; dan fraktur tulang temporal, yang sering kali disertai dengan fraktur tulang temporal pada trauma tengkorak. Karena lokasi anatomisnya, mereka umumnya dapat menyebabkan cedera saraf wajah dan menyebabkan kelumpuhan wajah perifer. Perawatan akupunktur klinis untuk kelumpuhan wajah terutama termasuk dalam kategori neuritis wajah. Departemen Akupunktur dan Moksibusi di Rumah Sakit Umum PLA telah menangani beberapa ribu kasus neuritis wajah selama beberapa dekade terakhir. Setelah beberapa generasi menyimpulkan dan mengeksplorasi, serangkaian metode pengobatan untuk neuritis wajah telah dirangkum. Elemen-elemen utamanya meliputi.
(1) Resep akupunktur berdasarkan posisi anatomi area persarafan saraf wajah
(1) Resep akupunktur didasarkan pada posisi anatomi area persarafan saraf wajah: area dahi: otot-otot utama termasuk otot frontalis oksipitalis, otot mengerutkan kening, yang merupakan bagian dari cabang temporal saraf wajah dan melengkapi tindakan mengangkat dahi; otot orbicularis oculi, yang merupakan bagian dari cabang temporal dan zigomatik saraf wajah dan melengkapi tindakan berkedip dan menutup mata. Di sekitar area hidung, terutama terdapat otot hidung bibir atas, yang termasuk dalam cabang bukal saraf wajah; di sekitar sudut mulut, terutama terdapat orbicularis oris superfisialis, pengangkatan bibir atas, zygomaticus minor, zygomaticus mayor, otot tertawa dan sudut bawah mulut, yang masing-masing termasuk dalam cabang bukal, cabang zygomaticus, dan cabang tepi mandibula dari saraf wajah, menyelesaikan tindakan menutup mulut, mengangkat bibir atas, membuka lubang hidung lebar-lebar dan membuat sudut mulut ke luar dan ke bawah; lapisan tengah termasuk sudut mulut mengangkat dan menurunkan otot bibir bawah, yang termasuk dalam cabang bukal saraf wajah, menyelesaikan tindakan mengangkat Lapisan yang lebih dalam meliputi otot bukal dan dagu, yang merupakan bagian dari cabang bukal saraf wajah dan cabang marginal mandibula, yang menjaga bibir tetap dekat dengan gusi dan mengarahkan bibir bawah ke depan. Lima pasang sepuluh titik dirancang untuk distribusi otot yang dipersarafi oleh saraf wajah. Yaitu: area dahi: titik 1: 0,5 cm mendatar ke garis tengah di Yangbai, titik 2: titik tengah garis yang menghubungkan tengkorak yang menggantung dan siluet. Area pipi: titik 3: yaitu Yingxiang bagian atas, titik 4: 0,5 cm secara horizontal ke arah luar pada titik Yingxiang. Titik 5: titik s raksasa bergeser ke arah luar sebesar 0,5 cm, titik 6: titik s zigomatik bergeser ke arah luar sebesar 0,5 cm, titik 7: titik dikang bergeser ke arah luar secara horizontal sebesar 2 mm, titik 8: titik tengah garis yang menghubungkan titik 4 dan titik 7; daerah mandibula: titik 9 dan titik 10: dua perpotongan di sudut mulut dan canthus luar mata, masing-masing mengarah ke bawah pada garis vertikal, dengan dua perpotongan busur yang mengarah sejajar dengan margin mandibula 1 cm di bawah sudut mulut (lihat Gbr. 1). Lima pasang titik akupunktur mencakup fungsi motorik ekspresif utama yang dimiliki oleh saraf wajah, memberikan stimulasi independen dan terarah pada kelompok otot besar yang dipersarafi oleh saraf wajah. Di satu sisi, hal ini memaksimalkan eksitasi otot yang lumpuh, dan di sisi lain meminimalkan efek hubungan antara otot yang berbeda.
(2) Menggunakan stimulasi listrik
Gelombang intermiten dari stimulator elektroakupuntur dipilih. Ada lima kelompok titik akupuntur 1 dan 2, titik akupuntur 3 dan 4, titik akupuntur 5 dan 8, titik akupuntur 6 dan 7, dan titik akupuntur 9 dan 10 di atas, yang mencakup lima area persarafan utama saraf wajah. Kontraksi tonik dari otot-otot yang dipersarafi yang sesuai terlihat setelah pemberian energi. Tiga puluh menit setiap kali. Sekali sehari.
(3) Dalam waktu seminggu setelah onset, daya dapat dikurangi sebagaimana mestinya, dengan hanya sedikit kontraksi otot yang terlihat.
(4) Metode ini dapat digunakan untuk mendiagnosis tingkat neuritis wajah dan juga untuk menentukan prognosis neuritis wajah. Pada kunjungan pertama pasien, titik-titik akupunktur yang dipilih dapat distimulasi secara elektrik untuk tiga area utama, yaitu dahi, pipi, dan rahang, dan prognosisnya akan lebih baik jika terdapat respons elektrik standar, yaitu kontraksi fungsi fisiologis yang substansial pada otot-otot yang bersangkutan. Seluruh 378 kasus Bell’s palsy memiliki hasil yang sangat memuaskan dengan durasi rata-rata 23,2±3,1 hari (4 pasien dengan perubahan kondisi tidak termasuk dalam statistik). 26 kasus sindrom hunt juga memiliki hasil yang memuaskan. Jika tidak ada respons listrik standar dan hanya sedikit kontraksi otot, maka pengobatannya sedikit lebih lama, tetapi tuntas. Jika tidak ada respons otot dan pasien hanya merasakan nyeri lokal dan tidak ada kontraksi otot sama sekali saat daya ditingkatkan, saraf wajah rusak lebih parah dan prognosisnya hanya dapat dinilai jika ada respons listrik terhadap pengobatan. Semakin lama waktu yang diperlukan untuk munculnya respons listrik, semakin sulit prognosisnya ditentukan. Pada beberapa kasus, gejala sisa dapat terjadi, seperti asimetri bilateral pada mulut yang mengatup; celah mata yang lebih kecil pada sisi yang terkena ketika gigi dibungkus dengan paksa, tetapi tidak ada hubungan otot yang signifikan, apalagi kejang otot wajah, yang akan terjadi.
2. Eksperimen terbaru telah menunjukkan bahwa stimulasi listrik saraf dapat mempersingkat waktu perbaikan akson yang rusak dari kuncup [3], dan stimulasi listrik transkutan dapat secara signifikan memperbaiki gejala cedera saraf wajah [4]. Penempatan elektroda, kekuatan arus, bentuk gelombang, dan waktu stimulasi, semuanya berdampak langsung pada prognosis cedera saraf wajah. Kami juga menemukan bahwa kedalaman penyisipan jarum, bentuk tengkorak pasien, dan ketebalan otot-otot ekspresi, semuanya berdampak pada respons listrik, yang secara langsung memengaruhi kemanjurannya.
Pengobatan akupunktur untuk neuritis wajah tidak pernah dapat distandarisasi, dengan lebih dari selusin metode yang dilaporkan dalam literatur [5]. Bahkan metode pengobatan dari studi terkontrol dengan spesifikasi yang lebih tinggi pun dipertanyakan [6] [7]. Alokasi titik akupunktur, teknik akupunktur, waktu intervensi terapi akupunktur, dan pilihan pengobatan akupunktur untuk neuritis wajah sangat membingungkan, yang secara serius bertentangan dengan gagasan utama pengobatan berbasis bukti yang dianjurkan oleh pengobatan saat ini, dan juga sangat menghalangi penerapan akupunktur dalam pengobatan neuritis wajah, menimbulkan keraguan tentang keefektifan akupunktur dalam mengobati neuritis wajah, dan banyak metode yang bahkan membahayakan pasien.
(1) Kesalahpahaman tentang titik akupunktur dalam pengobatan neuritis wajah.
(1) Resep akupunktur: Efek terapeutik akupunktur tidak dapat dipisahkan dari anatomi dan neurologi pengobatan modern. Faktanya, keefektifan akupunktur sangat bergantung pada neuroendokrinologi modern untuk manifestasinya. Sebagian besar resep akupunktur untuk pengobatan neuritis wajah meliputi titik-titik akupunktur seperti hipoguan dan mobil pipi. Dari sudut pandang anatomi, kedua titik ini sama sekali tidak diperlukan; struktur anatomi keduanya adalah otot pengunyah wajah, yang persarafannya bukan bagian dari saraf wajah, dan keduanya sama sekali tidak membantu dalam pengobatan neuritis wajah dan dapat diabaikan. Moto “wajah dan mulut tertutup” adalah pepatah akupunktur. Namun, peran “hegu” dalam pengobatan neuritis wajah masih dipertanyakan. Dalam ribuan kasus yang telah kami tangani, titik Hegu tidak digunakan, dan tidak ada perbedaan dalam hasil pengobatan yang diamati. Menanggapi masalah ini, kami mengamati 20 pasien dengan tidak ada perbedaan statistik dalam hasil pengobatan (t = 0,76, p>0,05). Sedangkan untuk titik akupunktur lainnya, seperti kaki San Li dan Feng Chi, tidak ada yang memiliki peran signifikan dalam pengobatan neuritis wajah.
(2) Teknik akupunktur: Ada berbagai macam metode akupunktur untuk mengobati neuritis wajah. Ada lebih dari sepuluh jenis metode akupunktur yang terlibat dalam pengobatan neuritis wajah, termasuk akupunktur, yang dibagi menjadi akupunktur jarum mini, akupunktur penetrasi, dan akupunktur pada sisi sehat berdasarkan teori keseimbangan; elektro-akupunktur, yang dibagi menjadi gelombang kontinu, gelombang jarang, dan gelombang terputus-putus; titik akupunktur tempel, titik akupunktur potong, dan titik akupunktur tanam benang. Seperti yang ditunjukkan pada Gambar 2, ujung saraf wajah di wajah terbagi secara luas, ramping dan padat, dan trauma apa pun dapat menyebabkan kerusakan pada saraf wajah dan ketidaksejajaran perbaikan aksonal. Ketidaksejajaran ujung saraf adalah dasar patologis dari kejang otot wajah. Kami telah melihat beberapa kasus miospasme wajah yang berkembang beberapa tahun kemudian akibat hanya memar ringan pada wajah. Kerusakan pada saraf wajah terlihat jelas pada perawatan akupunktur tradisional dengan penetrasi, pengeluaran darah, eksisi dan, dalam beberapa kasus, perawatan topikal yang bersifat korosif. Kami telah melihat 70 pasien dengan neuritis wajah yang telah dirawat di rumah sakit luar, yang mencakup perawatan TCM umum saat ini, dan semuanya memiliki hasil yang baik sebagai hasil dari upaya kami. Kami menganjurkan posisi anatomi jarum yang akurat dalam pengobatan neuritis wajah, tanpa teknik tusuk jarum tradisional, dan kedalaman jarum harus didasarkan pada adanya kontraksi otot yang sesuai sebagai respons terhadap listrik dan tidak adanya rasa sakit pada pasien. Kami menentang stimulasi yang berlebihan dan kekuatan yang berlebihan. Berdasarkan praktik klinis, penulis percaya bahwa peran terapeutik obat herbal Tiongkok dalam pengobatan neuritis masih dipertanyakan, baik secara internal maupun eksternal. Efektivitas pengobatannya masih harus diteliti lebih lanjut.
3, pengamatan klinis jangka panjang, kami memiliki pemahaman baru tentang dampak perjalanan neuritis wajah pada proses penyembuhan. Di masa lalu, konsensus yang ada adalah bahwa pasien dengan neuritis wajah yang berlangsung lebih dari tiga bulan akan sulit untuk disembuhkan dan kebanyakan dari mereka akan mengalami gejala sisa. Dalam pengamatan kami terhadap 26 pasien dengan durasi penyakit lebih dari tiga bulan, pengaruh utama pada hasil kasus adalah respons listrik, yang telah kami soroti sebelumnya, dan respons listrik yang baik adalah dasar untuk penyembuhan neuritis wajah. Hal ini juga merupakan dasar untuk menentukan ada atau tidaknya hubungan otot wajah dan kejang wajah. Pada pasien dengan durasi penyakit lebih dari tiga bulan, kasus terpanjang adalah tujuh tahun. Kasus ini adalah seorang anak berusia tujuh tahun asal Sichuan yang terdeteksi mengalami kelumpuhan wajah perifer sejak lahir, setelah enam belas bulan pengobatan, ia menunjukkan peningkatan yang signifikan dan dapat mencapai klasifikasi H-B empat, dan karena alasan keuangan, pengobatan dihentikan dan tidak dihitung. Pada 12 pasien tanpa hubungan otot wajah dan kejang otot wajah, tingkat efektifitas keseluruhan adalah 100%. Dari 478 pasien, jumlah total kasus dengan durasi penyakit lebih dari tiga bulan sebelum perawatan adalah 31, dan jumlah kasus yang sembuh mencapai 16, dengan rata-rata jumlah perawatan 59,1 ± 2,3. Lamanya penyakit tampaknya hanya berpengaruh pada jumlah perawatan.
4. Waktu intervensi pengobatan akupunktur.
Ada perdebatan mengenai kapan harus memulai akupunktur pada neuritis wajah. Pandangan yang lebih konsisten adalah bahwa akupunktur harus dimulai setelah fase akut (tujuh hari onset) neuritis wajah [8]. Juga telah dilaporkan[9][10] bahwa tingkat kesembuhan pengobatan akupunktur yang dimulai dalam waktu tujuh hari sejak timbulnya neuritis wajah lebih baik daripada pengobatan setelah fase akut. Dari kasus Bell’s palsy yang kami amati, sebanyak 127 kasus memiliki durasi kurang dari tujuh hari (termasuk tujuh hari) dan 219 kasus memiliki durasi tujuh hingga dua puluh hari. Sebanyak 204 kasus memiliki respons listrik yang baik dan dua kasus dengan durasi kurang dari tiga hari memiliki respons listrik yang buruk setelah akupunktur, durasi dan kemanjurannya ditunjukkan pada (Tabel 6). Durasi dan kemanjuran pengobatan ditunjukkan pada (Tabel 6). Dua dari kasus dengan durasi kurang dari tujuh hari memiliki respons listrik yang lebih buruk setelah akupunktur, dan durasi pengobatan lebih dari 11 bulan. Semua kasus lainnya berhasil disembuhkan. Tidak ada perbedaan dalam perbandingan durasi pengobatan, dengan median 15,7 ± 3,5 hari. Durasi pengobatan adalah 20,8±2,7 hari untuk kasus-kasus dengan durasi tujuh hingga dua puluh hari. Tingkat respons listrik adalah penentu utama penyembuhan. Kasus-kasus dengan respons listrik yang baik pada dasarnya dapat disembuhkan dalam waktu tiga puluh hari. Di masa lalu, kami juga menggunakan elektroakupuntur dalam waktu tujuh hari, karena pada empat kasus yang diamati ada perubahan kondisi setelah elektroakupuntur, kami memodifikasi protokol pengobatan untuk tetap menggunakan elektroakupuntur dalam waktu tujuh hari, tetapi arusnya dikurangi hingga titik di mana pasien mengalami sensasi berkedut, dan kemudian kembali ke kontraksi maksimum otot ekspresi yang terkena dampak ketika durasi penyakit lebih besar dari tujuh hari. kami memiliki dua hipotesis untuk penyebab perubahan kondisi keempat pasien tersebut, yang perlu diteliti lebih lanjut. Salah satunya adalah perjalanan alami neuritis wajah, yang dapat memburuk dalam waktu 72 jam setelah onset, menyebabkan perubahan kondisi. Yang kedua adalah bahwa pasien merespons elektroakupunktur secara berbeda dan mengalami peningkatan kerusakan saraf.
5, masalah neuritis wajah yang dapat sembuh sendiri. Pengobatan modern meyakini bahwa neuritis wajah adalah penyakit yang dapat sembuh sendiri. Sebagian besar Bell’s palsy, khususnya, dapat sembuh dalam waktu satu hingga tiga bulan. Dalam kasus-kasus yang tercakup dalam penelitian ini, terdapat 16 kasus Bell’s palsy dalam waktu satu bulan dan 11 kasus yang membaik secara signifikan, dengan gejala-gejala yang masih terlihat. Secara klinis, diamati bahwa pada kasus neuritis wajah yang sembuh dengan sendirinya, fungsi otot-otot ekspresi utama seperti zygomaticus mayor, zygomaticus minor, otot tawa, dan otot frontalis oksipitalis membaik lebih cepat, tetapi kekuatan ototnya masih lebih rendah daripada sisi yang sehat. Saat mengangkat otot bibir atas, mengangkat otot nasalis bibir atas, mengangkat otot sudut mulut, otot bibir bawah, otot sudut mulut bawah lebih sulit untuk dipulihkan tanpa perawatan.
6, Sindrom Hunter, sebagai jenis khusus infeksi saraf wajah, karena patogennya yang khusus, tingkat keparahan infeksi, kemanjurannya buruk, perjalanan penyakitnya lebih lama. Kami merawat 26 kasus dengan durasi rata-rata 184,3±7,7 hari, 9 kasus sembuh dan 8 kasus efektif, dengan tingkat efektivitas total 65,38%. Sebanyak 13 kasus menunjukkan hubungan ringan antara mulut dan mata, dan pasien menunjukkan celah mata yang lebih kecil saat membuka dan menutup mulut. Menurut pendapat penulis, sangat penting untuk mengobati sindrom Hunter dengan lembut dan menstimulasi secara akurat. Penekanan pada komunikasi dokter-pasien dan kontrol yang akurat terhadap intensitas dan frekuensi stimulasi adalah kunci untuk pengobatan sindrom Hunter yang efektif dan pengurangan komplikasi dan gejala sisa.
7. Kami menganjurkan penggunaan tablet prednison untuk pasien dalam waktu seminggu setelah onset. Dosisnya dibagi menjadi dua jenis: pertama adalah tablet prednison dengan dosis 30 mg sekali sehari; hentikan setelah tujuh hari; yang kedua adalah tablet prednison dengan dosis 1 mg/kg dengan dosis 20 mg tiga kali sehari selama tiga hari, ubah menjadi 15 mg dengan dosis 15 mg tiga kali sehari selama tiga hari, ubah menjadi 10 mg tiga kali sehari selama tiga hari, 10 mg sekali sehari selama tiga hari, hentikan setelah tiga hari.