I. PENGEMBANGAN TERAPI ANTI-PLATELET UNTUK STENOSIS ARTERI SEREBRAL Stenosis arteri serebral merupakan faktor risiko yang penting untuk perkembangan penyakit serebrovaskular iskemik. Penggunaan obat antiplatelet merupakan hal yang mendasar dalam pengobatan dan pencegahan serebrovaskular iskemik. Pemasangan stent endovaskular untuk stenosis arteri serebral saat ini dianggap sebagai salah satu tindakan yang paling efektif. Namun, oklusi dan restenosis intraoperatif dan pasca operasi dari lesi stenosis mungkin terjadi, dan penggunaan obat antiplatelet merupakan metode yang efektif untuk mencegah oklusi dan restenosis. Saat ini, belum ada metode pengobatan obat antiplatelet yang benar-benar terpadu untuk stenting endovaskular pada stenosis arteri serebral, dan artikel ini memberikan pengantar dasar tentang status penggunaan obat antiplatelet saat ini pada stenting endovaskular untuk stenosis arteri serebral. Shi Jin, Departemen Neurologi, Rumah Sakit Umum Angkatan Udara II. Klasifikasi dan mekanisme farmakologis obat trombosit Obat antiplatelet dapat dibagi menjadi: (1) Penghambat siklooksigenase: aspirin, ibuprofen, indobufen, tiopental, trifluralin; (2) Penghambat fosfodiesterase: pansentin; (3) Penghambat saluran kalsium trombosit: sulodeksid; (4) Penghambat tromboksan sintase: picotamide; (5) Antagonis reseptor ADP: tiklopidin dan clopidogrel. Saat ini, aspirin, pentoxifylline, clopidogrel atau tiklopidin lebih umum digunakan. Aspirin (Aspirin) Mekanisme kerja aspirin adalah membuat jalur metabolisme asam arakidonat trombosit di situs aktif siklooksigenase pada posisi ke-529 asetilasi serin setelah inaktivasi dan penghambatan pembentukan tromboksan A2, sehingga dapat mencegah agregasi trombosit dan reaksi pelepasan. Clopidogrel dan Ticlopidine Clopidogrel dan ticlopidine adalah kelas turunan thienopyridine, yang secara selektif dan tidak dapat dipulihkan berikatan dengan reseptor ADP (P2YAC) di permukaan membran trombosit melalui metabolit aktifnya, memblokir efek penghambatan ADP pada adenylyl cyclase, sehingga mendorong pembentukan vasodilator yang bergantung pada cAMP. Fosforilasi yang bergantung pada cAMP dari vasopressor-stimulated phosphoprotein (VASP), yang menghambat aktivasi yang dimediasi oleh ADP dari reseptor GPIIb-IIIa dan agregasi trombosit. Karena efek samping tiklopidin, penggunaannya telah dikurangi secara bertahap. Dipyridamole menghambat pelepasan trombosit dengan menghambat aktivitas fosfodiesterase dalam trombosit atau dengan meningkatkan PGI2 endogen. Obat ini tidak efektif bila PGI2 kurang atau bila dosis aspirin yang berlebihan telah digunakan. III. Dasar klinis untuk penggunaan agen antiplatelet pada pemasangan stent endovaskular Karena perkembangan intervensi serebrovaskular yang terlambat, terdapat kekurangan dukungan medis berbasis bukti yang penting untuk penggunaan agen antiplatelet dalam pencegahan dan pengobatan stenosis serebrovaskular di dunia internasional, terutama terkait terapi antiplatelet sebelum dan sesudah pemasangan stent yang belum dilaporkan secara sistematis. Regimen terapi antiplatelet saat ini masih didasarkan pada pengalaman penggunaan agen antiplatelet sebelum dan sesudah intervensi kardiovaskular. Pedoman AHA/ASA terbaru untuk pencegahan sekunder infark serebral/TIA, yang diterbitkan dalam Stroke pada bulan Februari 2006, merekomendasikan bahwa aspirin, aspirin dengan pansentin lepas lambat, dan clopidogrel merupakan pilihan yang dapat diterima untuk terapi antitrombotik pada stroke iskemik non-jantung dan memiliki profil keamanan yang serupa, dan menyatakan bahwa aspirin merupakan obat yang memiliki bukti terkuat dalam pengobatan berbasis bukti. Obat-obatan. Bukti yang tersedia mendukung penggunaan aspirin 75-150 mg/d untuk pencegahan jangka panjang kejadian vaskular serius pada pasien berisiko tinggi, dan pedoman multinasional yang otoritatif umumnya merekomendasikan aspirin 100 mg/d untuk penggunaan jangka panjang dalam pencegahan primer dan sekunder penyakit kardiovaskular [1]. Dalam beberapa tahun terakhir, serangkaian uji klinis besar telah dilakukan pada clopidogrel, yang menghasilkan clopidogrel berpotensi lebih unggul daripada aspirin, tetapi manfaat klinis tambahan yang diberikannya tidak dapat ditentukan secara statistik dan pedoman otoritatif yang telah disesuaikan tidak menyetujui bahwa clopidogrel lebih unggul daripada aspirin dalam hal kemanjuran. Namun, pada kondisi hiperkoagulasi tertentu, seperti pasien yang menjalani PCI (intervensi koroner perkutan) yang berisiko tinggi mengalami trombosis intrakoroner, kombinasi kedua obat tersebut dapat memberikan manfaat yang lebih besar bagi pasien. Namun, uji coba lain telah menarik kesimpulan yang perlu diperhatikan: studi PCI-CUREE menunjukkan bahwa kombinasi aspirin dan clopidogrel lebih efektif daripada aspirin saja pada pasien yang menjalani PCI. Studi CHARISMA mempublikasikan hasil yang membandingkan kemanjuran dan keamanan terapi antiplatelet kombinasi jangka panjang dengan monoterapi, yang melibatkan 15.603 pasien berusia di atas 45 tahun yang diacak ke dalam 2 kelompok: kelompok aspirin (75 hingga 162 mg/d) + plasebo dan kelompok aspirin (75 hingga 162 mg/d) + clopidogrel (75 mg/d). Hasil penelitian menunjukkan bahwa untuk pencegahan primer dan sekunder kejadian kardiovaskular dan serebrovaskular, tidak ada perbedaan yang signifikan pada titik akhir efikasi primer (infark miokard, stroke, dan kematian pembuluh darah) antara kelompok monoterapi aspirin dan kelompok kombinasi clopidogrel (P = 0,22). Namun, kejadian perdarahan sedikit lebih tinggi pada kelompok kombinasi clopidogrel-aspirin, dengan perdarahan sedang yang mencapai signifikansi statistik (P<0,001) [2] Studi MATCH juga mengkonfirmasi bahwa kombinasi obat antiplatelet untuk pencegahan sekunder infark serebral tidak hanya tidak meningkatkan kemanjuran pengobatan, tetapi juga meningkatkan risiko perdarahan. Oleh karena itu, terapi antiplatelet kombinasi tidak direkomendasikan di Jerman saat ini, tetapi hanya dipertimbangkan dalam beberapa keadaan khusus. Pertemuan tahunan European Society of Cardiology (ESC) 2004 dengan jelas menunjukkan bahwa resistensi terhadap obat antiplatelet ada secara luas, termasuk obat baru clopidogrel, dan kejadian berbagai jenis resistensi obat mungkin serupa, dan penggunaan obat antiplatelet mungkin tidak efektif pada beberapa pasien, tetapi terapi obat antiplatelet tidak boleh ditinggalkan hanya berdasarkan kemungkinan resistensi obat saja [3]. IV. Waktu, durasi, dan jenis agen antiplatelet sebelum dan sesudah pemasangan stent serebrovaskular American College of Cardiology/American Heart Association/Society for Cardiovascular Angiography and Interventions (ACC/AHA/SCAI) menerbitkan pembaruan pedoman PCI pada tahun 2005, yang merekomendasikan agar pasien yang telah mengonsumsi aspirin dalam jangka waktu yang lama diberikan 75-325 mg secara oral sebelum PCI. Untuk pasien yang tidak mengonsumsi aspirin jangka panjang, 300-325 mg aspirin harus diberikan secara oral setidaknya 2 jam sebelum PCI atau sebaiknya dalam waktu 24 jam. Pasca operasi, pada pasien yang tidak memiliki resistensi aspirin, alergi dan peningkatan risiko perdarahan, aspirin 325mg/hari harus diminum setidaknya selama satu bulan, diikuti dengan aspirin oral jangka panjang 75 hingga 162mg/hari. Sedangkan untuk clopidogrel, dosis pemuatan 300mg setidaknya 6 jam sebelum operasi dianggap optimal, dan 75mg/hari secara oral selama setidaknya satu bulan setelah operasi. Berdasarkan hasil studi CREDO dan PCI-CURE, clopidogrel harus direkomendasikan untuk semua pasien PCI selama 9 hingga 12 bulan setelah perawatan. Namun, telah ditunjukkan bahwa dalam studi CREDO dan PCI-CURE, hanya pasien yang menerima clopidogrel sebelum operasi yang menerima clopidogrel untuk pengobatan jangka panjang, sedangkan studi sebelumnya menunjukkan bahwa pemberian clopidogrel sebelum operasi mengurangi kejadian iskemik mayor. Oleh karena itu, belum dapat dipastikan bahwa penggunaan clopidogrel jangka panjang memberikan manfaat klinis tambahan. Manfaat pengobatan jangka panjang dengan clopidogrel hanya dapat diketahui jika kedua kelompok pasien diobati dengan clopidogrel sebelum operasi atau jika kedua kelompok diacak ulang pada 1 bulan setelah operasi. Oleh karena itu, perdebatan tentang berapa lama clopidogrel perlu dipertahankan setelah PCI akan terus berlanjut. 1. Penggunaan obat antiplatelet sebelum dan sesudah pemasangan stent stenosis arteri serebral di beberapa rumah sakit luar negeri Selama terapi intervensi serebrovaskular, uji coba Wallstent yang terkenal memiliki deskripsi terapi antiplatelet sebelum dan sesudah pemasangan stent arteri serebral, yang mengharuskan pasien yang menjalani pemasangan stent mengonsumsi 325 mg aspirin dan 250 mg resistolide secara oral selama empat minggu sebelum operasi, tetapi deskripsi pengobatan pasca-prosedur tidak dijelaskan secara rinci [4]. pengobatan tidak dijelaskan secara rinci [4]. Yang juga terkenal adalah uji coba CAVATAS, juga merupakan studi pengobatan acak yang membandingkan stenting stenosis arteri karotis dan vertebralis versus pengupasan, termasuk 22 pusat kesehatan di Eropa, Australia, dan Kanada, tetapi penerapan terapi obat antiplatelet dalam uji coba ini dijelaskan sebagai dosis minimum aspirin 150mg/hari yang harus diberikan setidaknya 24 jam sebelum pengobatan endovaskular atau obat antiplatelet lainnya. terapi antiplatelet pasca operasi digunakan selama fase tindak lanjut, dan uji coba tersebut memiliki masa tindak lanjut selama 3 tahun [5]. Hasil penelitian oleh Nadim Al-Mubarak yang diterbitkan dalam Stroke menjelaskan secara lebih rinci penggunaan agen antiplatelet sebelum pemasangan stent. Pasien diminta untuk mengonsumsi clopidogrel 75mg/d serta aspirin 325mg, 2/d selama setidaknya 7 hari atau aspirin 650mg ditambah clopidogrel 450mg dalam waktu 24 jam sebelum prosedur, pasca operasi, pasien diminta untuk terus mengonsumsi clopidogrel oral 75mg/d serta aspirin 325mg, 2/d, dan kemudian beralih ke aspirin 325mg/d jangka panjang saja setelah 4 minggu [6 ]. Dalam publikasinya, MD Hill dari Kanada menyarankan bahwa penggunaan agen antiplatelet pada pemasangan stent karotis dapat mengikuti rejimen "konvensional": aspirin oral pra operasi 75 mg/d ditambah tiklopidin (dengan dosis pemuatan 1.000 mg, 250 mg, 2/d); atau aspirin 75 mg/d ditambah clopidogrel 325 mg, 2/d selama 4 minggu, diikuti dengan aspirin tunggal jangka panjang 325 mg/d [6]. 75 mg/d ditambah clopidogrel (dengan dosis pemuatan 300 mg, 75 mg/hari) dan dilanjutkan pasca operasi dengan dosis minimum aspirin 75 mg/d ditambah tiklopidin 250 mg, 2/d atau clopidogrel 75 mg/d [7]. Dalam penelitian bersama mereka, University of Pittsburgh dan University of Michigan Medical Centers menyatakan bahwa semua pasien yang menjalani pemasangan stent karotis tanpa terapi antiplatelet konvensional sebelumnya harus menerima aspirin oral dan dosis pemuatan clopidogrel (300 mg) pada malam hari sebelum perawatan. Dan harus mengonsumsi aspirin 81-325 mg/d dan clopidogrel 75 mg/d selama setidaknya 3 bulan setelah perawatan di University of Pittsburgh dan 6 bulan di University of Michigan [8]. Dalam studi multisenter, target tunggal yang baru diterbitkan tentang stent Wingspan untuk stenosis arteri intrakranial, pasien diberikan aspirin 300 hingga 325 mg/hari ditambah clopidogrel 75 mg/hari sebelum operasi atau aspirin 300 hingga 650 mg pada hari prosedur ditambah clopidogrel 225 mg/hari, dan clopidogrel 75 mg/hari selama 30 hari setelah operasi, dengan aspirin 300 hingga 325 mg/hari seumur hidup [9]. Rumah Sakit Linz di Australia harus mengonsumsi aspirin 100mg / hari, clopidogrel 75mg / hari atau tiklopidin 500mg / hari selama 2 hari sebelum operasi, dan setelah operasi aspirin 100mg / hari untuk waktu yang lama, dan clopidogrel 75mg / hari atau tiklopidin 1 bulan [10]. 2. Saat ini, beberapa rumah sakit domestik dalam stenting stenosis arteri serebral sebelum dan sesudah penerapan obat antiplatelet Domestik saat ini dalam pengobatan obat antiplatelet juga tidak ada program yang seragam, sekarang menjadi bagian dari rumah sakit perwakilan domestik yang digunakan melalui daftar berikut: Unit Pra Operasi Pasca Operasi Aspirin Clopidogrel Ticlopidine Aspirin Clopidogrel Ticlopidine Rumah Sakit Tiantan [11] 3 hingga 7 hari, 300mg / d 3 sampai 7 hari, 75mg/d 300mg/d,.3 bulan 75mg/d,.1 bulan Rumah Sakit Xuanwu [12] 3 sampai 5 hari, 300mg/d 3 sampai 5 hari, 250mg/d Sama seperti sebelumnya selama 9 minggu Rumah Sakit Umum PLA [13] 7 sampai 10 hari, 100 sampai 150mg/d 7 sampai 10 hari, 75mg/d selama 3 bulan, diikuti dengan aspirin saja Rumah Sakit Rakyat Provinsi Liaoning [14] 3 hingga 7 hari, 75mg, 2 / d 300mg / d, Juni Dimulai setelah 3 hari, 75mg / d, Januari Rumah Sakit Xinqiao [15] 3 hari, 100 hingga 150mg / d 3 hari, 75mg / d 100 hingga 150mg / d, 1 tahun 75mg / d, Maret Rumah Sakit Gulou [16] 3 hari, 300mg / d 3 hari 75mg / d 300mg / d, Januari 75mg / d, Juni-Sept Rumah Sakit Tongren [17] 3 hari, 100mg / d 3-5 hari, 75mg / d 100mg jangka panjang 75mg / d, Juni Rumah Sakit Barat Daya [18] 3-5 hari, 300mg / d 3-5 hari, 75mg / d 300mg / d, Juni 75mg / d, Juni Rumah Sakit Rakyat Provinsi Hunan [19] 3 hari, 300mg / d 3 hari 75mg/d 300mg/d, jangka panjang Clopidogrel 300mg/d, 7 hari, 75mg/d, Maret Rumah Sakit Provinsi Heilongjiang [20] 3-5 hari, 300mg/d 250mg, 1/d, 3-5 hari Aspirin 300mg/d, 6-8 minggu, diikuti dengan 150mg/d, Juni 250mg/d, 6-8 minggu Rumah Sakit Chaoyang [21] 3 hari. 300mg, 2 / d 3 hari, 75mg / d 300mg / d, jangka panjang 75mg / d, 4 minggu Tidak ada uji klinis berskala besar tentang penggunaan agen antiplatelet pada pemasangan stent arteri serebral di Cina dan luar negeri untuk menggambarkan hubungan dengan titik akhir klinis, tetapi masih terdapat beberapa pemahaman umum tentang beberapa poin dasar, dan informasi di atas menunjukkan hal-hal berikut: 1. Stent arteri serebral perlu diperkuat dengan antiplatelet selama periode perioperatif. Terapi. 2. Aspirin dan clopidogrel saat ini merupakan obat yang paling umum digunakan. 3. Persiapan terapi antiplatelet sebelum operasi umumnya diperlukan selama 3-5 hari, dan dosis aspirin umumnya 300mg/hari, dikombinasikan dengan 75mg/hari clopidogrel. 4. Aspirin pasca operasi diminum secara oral dengan dosis 300mg/hari selama lebih dari 1-3 bulan, dan dikombinasikan dengan clopidogrel 75mg/hari selama lebih dari 1 bulan. 5. Pasien membutuhkan penggunaan obat antiplatelet jangka panjang. 6. Literatur luar negeri melaporkan bahwa obat antiplatelet bekerja dalam dosis yang lebih besar daripada di dalam negeri. Namun, masih belum ada bukti uji coba teoritis dan klinis yang obyektif mengapa obat antiplatelet harus digunakan dalam kombinasi dan dosisnya harus ditingkatkan untuk memperkuat pengobatan, dan berapa lama penggunaan pasca operasi, dan penggunaan obat antiplatelet yang kuat di klinik sering kali meningkatkan kemungkinan perdarahan, oleh karena itu, perlu dipelajari lebih lanjut cara menggunakan obat antiplatelet dalam stenting arteri serebral.