Tingginya angka kejadian, kecacatan, kematian dan kekambuhan stroke akut merupakan masalah klinis yang mendesak dalam pencegahan dan pengobatan penyakit serebrovaskular dan semakin mendapat perhatian dari pemerintah dan profesi medis, terutama komunitas ilmu saraf. Penelitian telah menemukan bahwa sekitar 70% penyakit serebrovaskular adalah penyakit serebrovaskular iskemik, yang terutama disebabkan oleh penyempitan atau penyumbatan pembuluh darah otak. Literatur melaporkan bahwa sekitar 25% stroke iskemik berhubungan dengan stenosis atau oklusi arteri karotis interna. Stenosis aterosklerotik pada arteri karotis interna dapat meningkatkan risiko stroke iskemik melalui emboli atau dengan menyebabkan hipoperfusi pada belahan otak.
I. Status pengobatan stenosis arteri serebral saat ini
Pengobatan intervensi stenosis arteri serebral: Stenosis arteri serebral yang bergejala selalu menjadi area yang sulit dalam pengobatan klinis. Saat ini, perawatannya dibagi menjadi 3 kategori:
(1) pengobatan farmakologis;
(2) Perawatan bedah;
(3) Perawatan intervensi.
Antikoagulan internal dan terapi antiplatelet sering kali gagal mengendalikan serangan stroke; anastomosis vaskular intrakranial-ekstrakranial bedah dan endarterektomi dibatasi oleh sejumlah faktor dan berisiko. Dalam beberapa tahun terakhir, pengembangan alat bantu pemasangan dan pengiriman stent yang aman dan efektif serta stent telah menyebabkan peningkatan penggunaan terapi intervensi pada stenosis aterosklerosis serebral.
Pengobatan stenosis arteri serebral
1. Angiografi serebral atau pencitraan serebrovaskular harus dilakukan sebelum intervensi endovaskular untuk penyakit serebrovaskular iskemik
Tujuannya adalah untuk memahami status vaskular arkus aorta, sistem arteri karotis interna dan sistem arteri vertebrobasilaris, untuk menentukan apakah terdapat lesi serebrovaskular dan apakah intervensi endovaskular sesuai. Saat ini, angiografi otak memiliki hasil gambar yang lebih baik daripada MRI atau CT angiografi di Cina, oleh karena itu, angiografi otak tetap harus dipilih jika tersedia.
Angiografi serebral adalah tes mapan yang mudah dilakukan, minimal invasif, memiliki pemulihan yang cepat dan komplikasi yang sangat jarang terjadi. Angiografi serebral cocok untuk semua pasien yang dicurigai memiliki patologi serebrovaskular, misalnya: stenosis atau oklusi arteri serebral, aneurisma serebral, malformasi serebrovaskular, dll.
2. Indikasi utama intervensi endovaskular untuk penyakit serebrovaskular iskemik adalah
(1) Stenosis arteri serebral:
Saat ini, tidak ada pengobatan obat untuk stenosis arteri serebral, pembedahan sangat berisiko, dan pembedahan untuk stenosis arteri serebral dalam sulit dilakukan. Oleh karena itu, intervensi endovaskular saat ini merupakan metode pengobatan terbaik. Intervensi endovaskular untuk stenosis arteri serebral telah dilakukan lebih sering atau dengan cara yang lebih matang untuk stenosis arteri karotis dan stenosis segmental ekstrakranial arteri vertebralis. Stenosis arteri serebral intrakranial juga dapat diobati dengan intervensi endovaskular di rumah sakit yang memiliki sarana untuk melakukannya. Intervensi endovaskular untuk stenosis arteri serebral kini sebagian besar didasarkan pada pemasangan stent, yang menggunakan elastisitas stent untuk membuka arteri yang menyempit.
Pemasangan stent untuk stenosis arteri serebral adalah teknik baru yang telah tersedia dalam beberapa tahun terakhir. Sebuah survei terhadap lebih dari 5.000 pasien pemasangan stent arteri karotis (CAS) di Eropa, Amerika dan Asia menunjukkan bahwa pemasangan stent arteri karotis secara signifikan lebih baik daripada endarterektomi karotis. Menurut data saat ini, CAS memiliki keunggulan sebagai berikut dibandingkan dengan endarterektomi karotis: tidak ada risiko kerusakan saraf otak; pengobatan lesi yang tidak dapat diakses melalui pembedahan seperti stenosis karotis intrakranial; tidak memerlukan anestesi umum, status neurologis pasien dapat diobservasi kapan saja selama prosedur berlangsung, dan pengobatan dapat dihentikan kapan saja jika terjadi kecelakaan; serta pemulihan yang cepat setelah operasi.
Intervensi endovaskular juga cocok untuk stenosis karotis: jika stenosis karotis >70% dan terdapat gejala neurologis terkait. atau terdapat perubahan pencitraan iskemia parenkim otak yang berhubungan dengan stenosis. Pada sejumlah kecil kasus stenosis karotis <70%, tetapi dengan gejala terkait yang signifikan, intervensi endovaskular juga dapat dipertimbangkan di rumah sakit jika tersedia. Perawatan ini juga diindikasikan untuk stenosis segmen ekstrakranial arteri vertebralis: jika terdapat gejala iskemia pada sistem vertebrobasilar atau stroke sirkulasi posterior yang berulang, di mana terapi antikoagulan medis atau antiplatelet gagal. atau stenosis >70% pada satu lubang arteri vertebralis dan displasia atau oklusi total pada lubang arteri vertebralis lainnya. atau >50% penyempitan pembukaan arteri vertebralis secara bilateral.
(2) Trombolisis intra-arteri
Pengobatan yang paling efektif untuk infark serebral aterotrombotik akut adalah trombolisis, dan trombolisis intravena dapat digunakan untuk pasien yang timbul dalam waktu 3 jam. Namun, efek terapi trombolitik intravena tidak dapat dipastikan untuk mereka yang memiliki waktu onset lebih dari 3 jam, dan terapi trombolitik intra-arteri dapat digunakan pada saat ini.
Indikasi.
(1)Trombosis arteri dalam waktu 6 jam setelah onset, yang dapat diperpanjang hingga 24 jam setelah onset pada beberapa pasien.
②Tanda dan gejala gangguan neurologis.
Keuntungan dari metode pengobatan ini adalah: durasi penggunaan yang lebih lama dan trombolisis yang lebih cepat daripada trombolisis intravena. Pembubaran trombus dapat diamati pada saat prosedur berlangsung.
(3) Catatan tentang intervensi endovaskular untuk penyakit serebrovaskular iskemik
Sebelum angiografi serebral dan intervensi endovaskular, pasien harus diambil darahnya untuk pemeriksaan darah rutin, fungsi koagulasi, fungsi hati dan ginjal, elektrokardiogram dan tes alergi yodium, serta berpuasa sebelum prosedur. Terapi antiplatelet dengan aspirin oral atau clopidogrel direkomendasikan untuk setidaknya 3 hari sebelum pemasangan stent. Observasi pasca operasi di unit perawatan intensif diperlukan selama sekitar 24 jam. Pasien yang menjalani pemasangan stent juga harus melanjutkan terapi antiplatelet.
Komplikasi intraoperatif dan pascaoperasi dapat terjadi pada sejumlah kecil pasien, terutama: infeksi tempat tusukan, hematoma, fistula arteri femoralis dan robekan endovaskular, reaksi sinus karotis, stroke iskemik, pendarahan otak dan restenosis. Selama persiapan sebelum operasi memadai, indikasi dan kontraindikasi dipahami dengan baik, operasi dilakukan dengan hati-hati, dan observasi serta perawatan pasca operasi dilakukan dengan cermat dan tepat waktu, terjadinya komplikasi dapat dikurangi.
(4) Pencegahan dan pengobatan beberapa komplikasi umum
(1) Pencegahan dan pengobatan komplikasi tempat tusukan: desinfeksi yang ketat pada area operasi, pemberian antibiotik spektrum luas secara rutin 30 menit sebelum operasi untuk mencegah infeksi yang mungkin disebabkan oleh operasi yang berkepanjangan, dll. Hematoma di lokasi pungsi, fistula arteri femoralis, dan robekan endovaskular adalah komplikasi utama yang terkait dengan pungsi. Selama penusukan, kawat pemandu harus dimasukkan setelah memastikan bahwa jarum penusuk telah dimasukkan sepenuhnya ke dalam pembuluh darah, yaitu aliran darah harus terlihat keluar ketika inti jarum ditarik sebelum kawat pemandu dimasukkan, dan kawat pemandu harus segera ditarik atau secara perlahan-lahan dimasukkan di bawah fluoroskopi jika ada resistensi yang dirasakan selama pergerakan kawat pemandu ke atas. Hematoma pada lokasi tusukan terutama disebabkan oleh kompresi pasca operasi yang tidak tepat, terutama karena kompresi rendah atau tinggi. Kompresi yang tepat dan menghindari jongkok, duduk, berlari, dan aktivitas lain selama seminggu setelah operasi dapat mencegah terjadinya hematoma.
Reaksi sinus karotis: komplikasi intra dan pasca operasi yang paling umum dari CAS. Hal ini terutama disebabkan oleh stimulasi reseptor tekanan pada percabangan arteri karotis komunis setelah pelebaran balon atau implantasi stent dan peningkatan impuls vagal [3]. Sekarang diyakini bahwa pemasangan stent dengan diameter yang mendekati diameter proksimal arteri karotis, pelebaran balon bertekanan rendah pada stenosis, dan pemberian atropin 1 mg intravena secara rutin sebelum pelebaran balon dapat mencegah komplikasi.
(iii) Sindrom hiperperfusi: Hal ini disebabkan oleh pelepasan stenosis secara tiba-tiba dan perluasan arteri, yang mengakibatkan peningkatan aliran darah secara nyata. Pasien umumnya mengalami sakit kepala, mual dan muntah serta gejala tekanan tengkorak yang tinggi, kejang, yang dapat disertai dengan peningkatan tekanan darah yang nyata dan bahkan pendarahan otak. Setelah terdeteksi, perawatan segera diberikan untuk mengontrol tekanan darah, dehidrasi dan menurunkan tekanan tengkorak.
Perdarahan intrakranial: Komplikasi CAS yang paling berbahaya dan merupakan penyebab utama kematian. Perdarahan intrakranial dapat bermanifestasi sebagai perdarahan parenkim intraserebral, perdarahan subarakhnoid, dan hematoma subdural yang dapat terjadi akibat hiperperfusi setelah angioplasti transluminal perkutan dan stenting (PTAS), atau karena sebab lain. Tekanan darah harus dijaga serendah mungkin setelah operasi untuk mengurangi perdarahan akibat hiperperfusi.
⑤ Stroke iskemik: Pada CAS, pada pasien dengan oklusi satu arteri karotis dan stenosis tinggi pada arteri karotis interna yang lain, iskemia serebral akut dapat terjadi saat intraoperatif akibat penyumbatan sementara aliran karotis oleh pelebaran balon, dan oleh karena itu, waktu pelebaran balon harus diperpendek. Selain itu, ada potensi emboli yang dihasilkan pada setiap langkah CAS, terutama selama pemasangan stent atau pelebaran balon yang dapat dengan mudah menginduksi trombosis atau menyebabkan lepasnya plak, yang mengakibatkan infark serebral. CAS dengan perangkat perlindungan otak distal efektif dalam mengurangi komplikasi tromboemboli. Pasien dengan gejala emboli intraoperatif segera diangiografi dan pembuluh distal ditemukan tersumbat. 200.000 unit urokinase disuntikkan secara perlahan di sepanjang kateter setelah angiografi dan pembuluh yang tersumbat dapat ditinjau kembali untuk rekanalisasi. Manajemen pasca operasi bersifat rutin.
(6) Vasospasme: stimulasi kateter, kawat pemandu, dan media kontras dapat menyebabkan vasospasme. Penggunaan profilaksis nimodipin selama prosedur dapat mengurangi morbiditas.
(vii) Restenosis setelah PTAS: Ada 2 jenis, stenosis in-stent dan stenosis end-stent, yang terakhir ini disebabkan oleh tertekuknya stent pada ujung arteri karotis interna. waktu rata-rata untuk pengobatan ulang stenosis setelah CAS adalah 44 bulan. >50% restenosis terjadi pada CAS, 0% pada 6 bulan, 6% pada 1 tahun, 35% pada 2 tahun, dan 56% pada 3 tahun. schillinger et al. menemukan bahwa protein C-reaktif dan serum amiloid A merupakan prediktor independen dari restenosis. Pencegahan aktif faktor risiko dapat mengurangi restenosis.