Kanker hati, sebagai penyakit yang umum dan sering terjadi di seluruh dunia, telah mendapat perhatian dari berbagai disiplin ilmu terkait klinis dan dasar. Namun demikian, sebagai tumor padat pada organ yang substansial, tumor ini tidak memiliki sarana diagnosis dan pengobatan yang memuaskan. Enhanced CT yang dikombinasikan dengan AFP merupakan tengara dalam diagnosis karsinoma hepatoseluler, tetapi belum 100% konklusif. Hepatektomi tradisional telah mencapai hasil yang luar biasa dalam pengobatan karsinoma hepatoseluler, tetapi aplikasi klinisnya sangat dibatasi oleh trauma yang berlebihan, persyaratan yang tinggi pada kondisi umum pasien, adanya eksplorasi negatif, ukuran tumor dan hubungannya dengan pembuluh darah besar dan lokasi saluran empedu, dan rendahnya tingkat reseksi karsinoma hepatoseluler lanjut.
Dalam beberapa tahun terakhir, dengan penerapan dan peningkatan berbagai teknik invasif minimal, cara-cara baru telah disediakan untuk diagnosis dan pengobatan karsinoma hepatoseluler; diagnosis yang jelas telah disediakan untuk pasien yang dicurigai; peluang pengobatan telah disediakan untuk pasien yang tidak cocok untuk operasi terbuka; dan pada beberapa pasien karsinoma hepatoseluler kecil, efek kuratif radikal bahkan dapat dicapai, yang telah membuat prestasi luar biasa. Oleh karena itu, teknik invasif minimal memiliki prospek aplikasi yang luas dalam pengobatan karsinoma hepatoseluler, tetapi ada juga banyak masalah yang perlu dipecahkan lebih lanjut. Dalam artikel ini, kami mengulas kemajuan terkini dalam penerapan teknik invasif minimal dalam diagnosis dan pengobatan kanker hati.
Bagi pasien yang tidak dapat menjalani pembedahan, ada banyak pilihan non-bedah untuk pengobatan kanker hati; pengobatan ablatif perkutan lebih disukai, sementara ablasi kimiawi biasanya dilakukan dengan injeksi alkohol. Ablasi fisik, ablasi frekuensi radio, adalah teknik yang relatif baru yang melibatkan penempatan jarum frekuensi radio frekuensi tinggi ke dalam massa kanker hati, biasanya di bawah bimbingan peralatan pengawasan pencitraan. Sejumlah data menunjukkan bahwa kedua teknik ini menghasilkan nekrosis tumor dan memiliki tingkat mortalitas dan morbiditas yang rendah. Namun, penelitian terbaru yang membandingkan injeksi alkohol dengan ablasi radiofrekuensi telah menunjukkan bahwa ablasi radiofrekuensi lebih unggul dalam hal keberhasilan teknis dan tingkat kelangsungan hidup bebas tumor.
TACE dikombinasikan dengan ablasi frekuensi radio (RFA) Ablasi frekuensi radio (RFA) sekarang banyak digunakan untuk pengobatan nodul kecil kanker hati. Tingkat remisi lengkap untuk tumor berdiameter kurang dari 3cm melebihi 80%, sedangkan tingkat remisi untuk tumor berdiameter 3-5cm hanya 50%. Studi terkontrol secara acak telah menunjukkan bahwa RFA memiliki tingkat kelangsungan hidup yang sama dengan hepatektomi untuk karsinoma hepatoseluler kecil. RFA diindikasikan untuk pasien dengan tumor yang lebih besar (3-5cm), tumor multipel (3 nodus 3cm), dan gagal hati (Child-pugh kelas B).
Tingkat kekambuhan karsinoma hepatoseluler kecil yang diobati dengan RFA adalah 18-22% pada tahun ke-1, 30-48% pada tahun ke-2, dan 83% pada tahun ke-5. Analisis multifaktorial menunjukkan bahwa kekambuhan dikaitkan dengan kadar trombosit yang rendah (<1,0×1011L-1), derajat sirosis, sirosis, koagulasi, waktu protrombin> 80%, nodul multipel, dan grading Edmondson histologis (grade II dan III). Sekitar 15% pasien dengan karsinoma hepatoseluler tidak cocok untuk pengobatan RFA karena potensi kerusakan termal pada organ yang berdekatan.
Berdasarkan faktor-faktor ini, meskipun hasil yang baik dicapai dengan RFA untuk karsinoma hepatoseluler, tingkat remisi dan regresi yang sama seperti reseksi bedah tidak dapat dicapai bahkan ketika itu adalah pilihan pertama. Kemoembolisasi transarterial (TACE) adalah pengobatan paliatif untuk karsinoma hepatoseluler, terutama untuk pasien dengan kanker hati stadium B di Barcelona. Dalam beberapa tahun terakhir, ini juga telah digunakan untuk mengobati pasien secara berlebihan sambil menunggu donor untuk transplantasi hati. Pada karsinoma hepatoseluler yang tidak dapat dioperasi dengan suplai vaskular yang besar, TACE dapat memberikan tingkat remisi parsial hingga 15-55% dan dapat secara signifikan mengurangi perkembangan tumor.
Radioterapi embolisasi arteri hepatik (TARE-Y90) TARE-Y90 adalah pengobatan intervensi yang relatif muda dengan efek yang kecil karena keterbatasan dosis radiasi ekstrahepatoseluler; TARE menggunakan agen emboli sebagai kendaraan untuk mengerahkan radiasi internal sambil melakukan embolisasi, yang secara efektif dapat meningkatkan kemanjuran. Saat ini, minyak I 131-iodin sebagian besar digunakan dalam praktik klinis. Tingkat kelangsungan hidup 1, 2 dan 3 tahun telah dilaporkan mencapai 82%, 55% dan 55%. Karena metodenya terus membaik, pilihan TARE untuk kanker hati adalah pendekatan yang lebih baik. Studi terbaru menunjukkan bahwa TARE-Y90 dapat digunakan untuk mengurangi pasien dari T3 ke T2 dalam jaringan pembagian organ gabungan dibandingkan dengan TACE.
Infus metotreksat I-131 intra-arteri intrahepatik, yang diperlakukan sesuai dengan prinsip radioimunitas, adalah obat baru yang ditargetkan dengan antibodi berlabel radionuklida untuk pengobatan karsinoma hepatoseluler. Ini diindikasikan untuk semua karsinoma hepatoseluler, terutama bagi mereka yang tidak cocok untuk TACE atau yang telah gagal atau kambuh setelah pengobatan TACE. Tingkat kontrol (CR + PR + MR + SD) pada karsinoma hepatoseluler primer lanjut lebih dari 80% dalam 108 studi klinis fase II terbuka yang tidak terkontrol.
TACE dikombinasikan dengan PVCE, arteri hepatik transkateter (TACE) dan gabungan embolisasi vena portal (PVCE) mengacu pada penyisipan kateter ke dalam arteri hepatik pembawa tumor dan cabang lobus (segmen) vena portal untuk embolisasi tumor secara simultan. Tekanan rendah dan kecepatan rendah vena portal memperpanjang waktu tinggal obat lokal, yang kondusif untuk membunuh sel kanker. TACE + PVEC terutama digunakan untuk karsinoma hepatoseluler primer dengan kemoembolisasi arteri yang menyebabkan oklusi arteri hepatika yang sesuai, yang mengakibatkan peningkatan keterlibatan vena portal dalam suplai darah.
TAPVE pra-operasi untuk karsinoma hepatoseluler dapat mengecilkan lobus (segmen) dari area yang mengandung tumor dan hipertrofi area yang tidak mengandung tumor, meningkatkan cadangan hati, sehingga mengurangi komplikasi yang mengancam jiwa setelah operasi, dan dapat meningkatkan keamanan reseksi ekstensif karsinoma hepatoseluler. Sebuah penelitian asing melaporkan bahwa setelah karsinoma hepatoseluler diobati dengan TACE yang dikombinasikan dengan PVE, tingkat nekrosis spesimen yang direseksi dengan pembedahan yang mengkonfirmasi tumor utama, metastasis intrahepatik dan emboli aneurisma vena portal lebih tinggi daripada kelompok TACE.
TACE dikombinasikan dengan pengobatan RFA atau PEI dapat memungkinkan satu elektroda tunggal untuk menghasilkan zona nekrotik koagulatif yang lebih besar dari 5 cm dalam satu sesi RF karena penyumbatan suplai darah arteri hepatika dengan menggunakan TACE yang mempengaruhi konveksi panas aliran darah dan mengurangi kehilangan panas dalam jaringan, dan jaringan nekrotik dan fibrosis di dalam tumor dapat mengubah konduktivitas termal jaringan tumor, sehingga memungkinkan perpindahan panas yang lebih mudah; untuk karsinoma hepatoseluler nodular lebih besar dari 5 cm. karsinoma hepatoseluler nodal cm TACE yang dikombinasikan dengan terapi radiofrekuensi juga sangat efektif; juga, terapi TACE mengurangi risiko metastasis penyemaian saluran jarum selama pengobatan radiofrekuensi.
Rossl dkk. merawat 62 pasien dengan karsinoma hepatoseluler yang tidak dapat dioperasi dengan kateter balon atau spons gelatin untuk memblokir suplai darah arteri tumor yang diikuti dengan ablasi frekuensi radio dan mencapai tingkat kelangsungan hidup 1 tahun sebesar 87% tanpa komplikasi serius.
Yamasaki dkk. memperoleh volume nekrosis koagulatif yang lebih besar dengan blokade balon arteri hepatika yang diikuti oleh RFA untuk tumor hati dibandingkan dengan RFA saja. Beberapa ahli telah mencapai hasil yang memuaskan dalam ablasi frekuensi radio tumor hati lebih dari 3,5 cm atau di dekat vena hepatika atau cabang portal dengan menggunakan balon untuk memblokir sementara vena hepatika atau cabang portal segmental. Tingkat kelangsungan hidup adalah 96,4 persen untuk tumor yang lebih besar dari 3 cm. Untuk karsinoma hepatoseluler non-nodular yang lebih besar, kombinasi kedua perawatan ini masih perlu diselidiki lebih lanjut.
Karena etanol anhidrat menghancurkan sel-sel tumor, etanol anhidrat juga menghancurkan dan menyumbat pembuluh darah tumor, sehingga memungkinkan nekrosis lebih lanjut dari jaringan tumor yang bertahan atau terus berkembang selama pengobatan TACE karena adanya cabang-cabang halus dan sirkulasi kolateral atau karena suplai darah portal, sehingga mengurangi kemungkinan kambuh. Pada karsinoma hepatoseluler yang lebih besar, jaringan tumor sebagian besar parenkim dan sering terjadi pemisahan fibrosa di dalam jaringan kanker, yang menghalangi difusi etanol di dalam tumor, sementara aliran darah pada karsinoma hepatoseluler yang kaya vaskular besar mengencerkan etanol dan mengurangi efek toksiknya, menghasilkan efek PEI yang buruk saja pada karsinoma hepatoseluler besar.
Dalam kombinasi dengan TACE, parenkim tumor bersifat nekrotik, sedangkan etanol mudah menyebar, sehingga seluruh atau sebagian besar fokus tumor menjadi nekrotik. Beberapa penelitian di dalam dan luar negeri telah menunjukkan bahwa TACE yang dikombinasikan dengan PEI untuk karsinoma hepatoseluler secara signifikan lebih baik daripada pengobatan TACE atau PEI saja dalam hal evaluasi kelangsungan hidup. Secara keseluruhan, efikasi TACE yang dikombinasikan dengan RFA atau PEI lebih baik daripada pengobatan tunggal.
Kombinasi TACE dengan terapi gelombang mikro, terapi gelombang mikro (MCT) menggunakan efek termal gelombang mikro untuk menyebabkan koagulasi, denaturasi, dan nekrosis jaringan tumor, menghasilkan inaktivasi in situ atau penyembuhan lokal.
TACE dikombinasikan dengan ablasi gelombang mikro termal untuk kanker hati kondusif untuk membawa keuntungan masing-masing ke dalam permainan dan meningkatkan efek terapeutik: ketika memanaskan tumor, sirkulasi darah di dalam dan di sekitar tumor dapat memainkan peran pendinginan, TACE dapat mengurangi suplai darah ke jaringan kanker hati, mengurangi atau menghilangkan efek pendinginan ini dan meningkatkan volume nekrotik ablasi termal tumor; efek termal dapat meningkatkan penyerapan obat kemoterapi oleh jaringan tumor, memperpanjang masa kerja obat, dan meningkatkan efek nekrotik ablasi termal tumor. Seki dkk. melaporkan bahwa 18 pasien karsinoma hepatoseluler dengan lesi <3 cm diobati dengan TACE yang dikombinasikan dengan terapi gelombang mikro, dan 17 kasus ditemukan memiliki nekrosis tumor yang lengkap, tanpa kekambuhan selama periode pengamatan. TACE yang dikombinasikan dengan pisau Ar-He adalah teknik baru yang telah muncul dalam beberapa tahun terakhir untuk pengobatan tumor, yang menghancurkan jaringan tumor dengan pembekuan cepat dan pencairan termal. Pembekuan juga dapat mendorong pemulihan fungsi kekebalan tubuh dan meningkatkan kemampuan tubuh untuk membunuh jaringan tumor. Kekurangan krioterapi adalah sulit untuk sepenuhnya nekrotisasi sel tumor di tepi nodul tumor yang lebih besar dari 3cm; untuk massa yang dekat dengan daerah hilar, tusukan dan krioterapi perlu menghindari kerusakan aorta, vena, dan saluran tebal intrahepatik; perdarahan intrahepatik dapat disebabkan selama krioterapi multi-titik; dan krioterapi skala besar dapat memperburuk kerusakan fungsi hati pada pasien dengan sirosis. Clavien PA dkk. menyimpulkan bahwa TACE yang dikombinasikan dengan pisau Ar-He lebih efisien daripada TACE saja dalam pengobatan intervensi karsinoma hepatoseluler. TACE yang dikombinasikan dengan terapi laser (LACE) dapat digunakan untuk mengobati tumor. TACE yang dikombinasikan dengan terapi laser adalah cara yang efektif untuk pengobatan paliatif untuk karsinoma hepatoseluler besar. Terapi laser memungkinkan penanganan lebih lanjut margin tumor di mana embolisasi tidak memuaskan dan mengurangi jumlah perawatan. Pacella dkk. melaporkan bahwa TACE yang dikombinasikan dengan perawatan laser perkutan terhadap 30 kasus karsinoma hepatoseluler menunjukkan bahwa 90% (27/30 kasus) karsinoma hepatoseluler mengalami nekrotik, 93% (25/27 kasus) menunjukkan penyusutan atau stabilisasi karsinoma hepatoseluler pada CT, dan semua kasus dengan AFP yang meningkat sebelum perawatan berkurang menjadi normal setelah operasi, dengan tingkat kekambuhan lokal 7% pada 1, 2 dan 3 tahun. Pada kelompok karsinoma hepatoseluler kecil, 100% (15/15 kasus) mengalami nekrosis lengkap dan tidak ada kekambuhan lokal, dengan tingkat kelangsungan hidup kumulatif 92%, 68% dan 40% masing-masing pada 1, 2 dan 3 tahun. TACE dikombinasikan dengan High Intensity Focused Ultrasound (TACE + HIFU) Pengobatan TACE + HIFU dapat memainkan peran sinergis, berdasarkan gangguan suplai darah ke pusat tumor oleh TACE, HIFU bekerja pada pusat dan pinggiran tumor, sehingga menyebabkan kematian semua sel tumor. Pada saat yang sama, HIFU juga dapat merangsang minyak yodium untuk menghasilkan suhu tinggi untuk mencapai kerusakan lokal. Hasil awal telah menunjukkan bahwa TACE yang dikombinasikan dengan HIFU untuk karsinoma hepatoseluler dapat meningkatkan tingkat nekrosis tumor dan meningkatkan kualitas hidup pasien dibandingkan dengan TACE saja. TACE yang dikombinasikan dengan radioterapi konformal tiga dimensi (3-DCRT) jarang digunakan dalam pengobatan kanker hati karena toleransi radiasi hati yang buruk (dosis iradiasi seluruh hati yang dapat ditoleransi <35cy). Dalam dekade terakhir, dengan perkembangan pencitraan, terutama penggunaan 3-dcrt, beberapa studi klinis kini telah mengkonfirmasi keamanan dan efektivitasnya dalam pengobatan kanker hati. 3-dcrt, dalam kombinasi dengan tace, mampu mengatasi kelemahan tace dan memanfaatkan lokalisasi yang tepat, penentuan posisi yang tepat, dan pengobatan yang tepat dari 3-dcrt untuk melakukan pengobatan lebih lanjut di margin embolus dan / atau tumor di mana embolisasi tidak memuaskan. Pendekatan ini telah dilaporkan dalam literatur untuk mencapai hasil yang lebih baik dalam pengobatan karsinoma hepatoseluler dan dan emboli karsinoma portal. TACE yang dikombinasikan dengan radioterapi proton adalah partikel bermuatan positif yang masuk ke dalam tubuh dengan kecepatan yang sangat tinggi dan memiliki peluang yang sangat kecil untuk berinteraksi dengan jaringan atau sel normal dalam tubuh karena kecepatannya yang tinggi. sekaligus secara efektif melindungi jaringan normal. Karena karakteristik terapi proton seperti kinerja penetrasi yang kuat, distribusi dosis yang baik, dosis lokal yang tinggi, hamburan balik yang rendah, dan penumbra kecil, terapi ini menunjukkan keunggulan yang lebih besar terutama untuk pengobatan tumor yang dikelilingi oleh jaringan dan organ penting. Empat puluh enam pasien dengan karsinoma hepatoseluler yang dikombinasikan dengan eurycoma vena portal diobati dengan gabungan kemoterapi embolisasi intervensi dan terapi proton, dan terapi radiasi proton dibagi dan bergantian dengan terapi intervensi untuk mengevaluasi kemanjuran baru-baru ini, respons radiasi, dan kelangsungan hidup tindak lanjut. Hasilnya menunjukkan tingkat efektifitas 91,3% dan tingkat hilangnya 45,6% untuk trombus portal, dengan tingkat kelangsungan hidup 100%, 89,1%, 52,2% dan 21,4% masing-masing pada 1, 6 bulan, 1 dan 2 tahun. Waktu kelangsungan hidup median adalah 17,6 bulan. Intervensi yang dikombinasikan dengan terapi radiasi proton adalah metode baru yang aman dan efektif untuk pasien dengan karsinoma hepatoseluler stadium lanjut yang dikombinasikan dengan trombosis portal, tetapi masih perlu dikonfirmasi dalam uji coba terkontrol double-blind acak yang besar.