Abstrak TUJUAN: Untuk menyelidiki perbaikan splenektomi yang dikombinasikan dengan diseksi pembuluh darah perikardial. Metode: Splenektomi in situ yang dimodifikasi dilakukan, di mana hilus limpa dan ligamentum perisplenikus dibedah di dekat limpa sementara limpa dipertahankan di tempat, dan pembuluh darah lambung di kutub atas limpa akhirnya dibedah. Pembuluh darah peripankreas dibedah dengan pembedahan pembuluh darah selektif yang mengikuti lambung dan kerongkongan, dengan mempertahankan batang anterior dan posterior saraf vagus. Vena porta dikanulasi melalui vena limpa, dan garam heparin terus diteteskan ke dalam vena porta-limpa pasca operasi untuk mencegah trombosis sistem vena porta. Hasil: Pada 31 kasus yang ditangani dengan metode ini, tekanan portal bebas (FPP) menurun rata-rata 8 cm kolom air setelah operasi, dan volume perdarahan bedah rata-rata adalah 420 mL. Tidak ada kematian akibat pembedahan, dan tidak ada gangguan pengosongan lambung serta trombosis vena porta pada periode pasca operasi baru-baru ini. Tidak ada kekambuhan perdarahan dan ensefalopati hepatik, dan 3 kasus (9,68%) trombosis vena porta sagital terdeteksi dengan USG 6 bulan setelah operasi. Kesimpulan: Splenektomi tiga pendekatan dengan diseksi pembuluh darah perikardial memiliki perdarahan yang lebih sedikit dan secara efektif dapat mengurangi tekanan vena porta; infus salin heparin melalui kanula vena limpa dapat secara efektif mengurangi kejadian trombosis vena porta pasca operasi. Tian Mingguo, Departemen Bedah Hepatobilier, Rumah Sakit Rakyat Daerah Otonomi Ningxia Hui Kata kunci Hipertensi portal, splenektomi in situ, diseksi pembuluh darah periportal selektif, trombosis vena porta, metode pendekatan tiga kali lipat Sejak Januari 2005, kami telah mengimplementasikan splenektomi yang lebih baik yang dikombinasikan dengan diseksi pembuluh darah periportal pada 31 pasien hipertensi portal dengan hasil yang memuaskan, yang dilaporkan sebagai berikut. 1 Data klinis 1. 1 Data umum Terdapat 31 kasus pada kelompok ini, termasuk 21 pria dan 10 wanita, berusia 28-58 tahun, rata-rata 43 tahun, semuanya adalah pasien dengan sirosis pasca hepatitis, disertai dengan berbagai tingkat splenomegali dan hipersplenisme. Terdapat 19 kasus dengan riwayat varises fundus esofagus yang pecah dan perdarahan, 8 kasus varises fundus esofagus akut yang pecah dan perdarahan dengan pembedahan darurat, dan 4 kasus varises parah dengan tanda merah yang terdeteksi oleh endoskopi. 17 kasus dari 31 kasus ditemukan memiliki fungsi hati Child A, 12 kasus fungsi hati Child B, dan 2 kasus fungsi hati Child C. 1.2 Metode operasi (1) Splenektomi in situ: sayatan miring dibuat di bawah batas kosta kiri ke dalam perut, dan vena gastroretinalis kanan diintubasi ke dalam batang utama vena porta, dan tekanan porta bebas (FPP) diukur dengan metode kaca-air-kolom sebelum splenektomi, setelah splenektomi, dan setelah alirannya terputus. Arteri limpa diikat di batas superior pankreas, dan ligamentum gastrosplenik dipotong di sepanjang kelengkungan lambung yang lebih besar ke sisi kiri sampai semua pembuluh lambung pendek dari kutub suprasplenik dibedah, dan langkah-langkah selanjutnya sama dengan metode splenektomi in situ yang dijelaskan oleh Sun Wenbing.1 Ketika kutub suprasplenik dan fundus lambung berdekatan satu sama lain, ligamentum perisplenik dan jaringan dibedah dengan menekan limpa secara berurutan dari anterior ke posterior dan bagian bawah ke bagian atas lambung, dan ketika pembuluh darah diikat dan kemudian dipotong, kutub suprasplenik ditekan ke limpa untuk menjepit penjepit pembuluh darah yang melengkung panjang. Akhirnya, penjepit pembuluh darah melengkung panjang dijepit erat ke kutub atas limpa, dan pembuluh lambung pendek dipotong di sisi limpa penjepit pembuluh darah untuk mengangkat limpa. (2) Diseksi pembuluh darah peripankreas selektif dan pengawetan saraf vagus: membran plasma anterior esofagus dipotong dari sisi kiri esofagus ke diafragma, batang anterior saraf vagus terlepas dan diangkat, dan cabang-cabang saraf vagus ke kardia dan bagian bawah kerongkongan terputus. Setelah saraf vagus bebas, pembuluh darah di sekitar esofagus bagian bawah dan bagian atas lambung dibedah sesuai dengan pembedahan pembuluh darah selektif yang dilaporkan dalam literatur.2,3 Pembuluh darah di sekitar esofagus bagian bawah dan bagian atas lambung dibedah dengan erat terhadap esofagus dan lambung. (3) Kanulasi vena limpa: Kateter silikon 7F dimasukkan melalui kutub inferior vena limpa, hingga kedalaman 5 cm, dan kateter disimpul dua kali dan dipasang pada vena limpa, lalu diarahkan keluar dari dinding perut bagian kiri atas. Kateter segmen abdomen ditutup dengan jahitan peritoneum posterior agar tidak terseret oleh gerakan peristaltik atau pengangkatan selang drainase pada masa pasca operasi. Kateter dihubungkan ke pompa penghantar obat di luar tubuh, dan antikoagulan dimaksudkan untuk digunakan pasca operasi. Infus heparin saline melalui vena limpa dimulai pada periode pasca operasi jika tidak ada rembesan darah yang jelas, tidak ada disfungsi koagulasi yang jelas terdeteksi, dan jumlah trombosit mencapai 40 × 109/L atau lebih. Heparin saline 100 ml (mengandung 50.000 unit natrium heparin) disuntikkan ke dalam pompa analgesik kontrol diri intravena, dan kecepatan infus ditetapkan pada 0,5 ml/jam. Infus dilanjutkan selama lebih dari 2 minggu, dan selang dilepas setelah 3-4 minggu. Jika jumlah trombosit jelas meningkat, aspirin salut enterik dan Pansentin diberikan secara oral sampai jumlah trombosit berkurang menjadi normal. 2 Hasil Waktu operasi 31 pasien berkisar antara 180 hingga 260 (220 ± 126) menit. perdarahan intraoperatif berkisar antara 350 hingga 1.150 (420 ± 438) ml. Sebagian besar perdarahan bedah berasal dari pembuluh darah perifer esofagus dan fundus gaster pada saat pembedahan, sedangkan perdarahan akibat splenektomi jarang terjadi. FPP pasca operasi semuanya menurun dibandingkan dengan periode sebelum operasi, dan penurunannya berkisar antara 5 hingga 13 (8±3,5) cm kolom air. Dua kasus ensefalopati hepatik ringan dan dua kasus efusi pleura yang terjadi pasca operasi sembuh setelah perawatan konservatif, tanpa kematian akibat pembedahan, dan tidak ada obstruksi pengosongan lambung atau trombosis vena porta pada periode operasi terakhir. Tidak ada perdarahan dan komplikasi kateter yang terjadi setelah pemasangan antikoagulasi vena limpa. Pemeriksaan lanjutan USG Doppler dilakukan pada 3 minggu, 6 bulan, 1 tahun, dan 3 tahun pasca operasi. Semua kasus ditindaklanjuti dalam waktu 6 bulan, dan tingkat tindak lanjut pada 1 dan 3 tahun pasca operasi adalah 87,1% (27/31) dan 75% (18/24). Tiga kasus trombus di bagian sagital cabang kiri vena porta ditemukan pada 6 bulan pasca operasi, dengan insiden 9,68%, dan tidak ada perubahan signifikan pada ketiga kasus di atas pada 1 tahun pasca operasi, sementara tidak ada trombosis yang ditemukan pada pasien yang tersisa. Tidak ada perdarahan berulang dan ensefalopati hepatik pada pasien-pasien tindak lanjut. 3 DISKUSI Splenektomi tradisional adalah memotong semua ligamen dan jaringan adhesif di sekitar limpa terlebih dahulu, lalu mengikat dan memotong hilus limpa setelah pinggiran limpa benar-benar bebas. Pada hipertensi portal, pembuluh darah pada ligamen splenorenalis, ligamen splenodiafragma, atau jaringan adhesif di belakang limpa tidak dapat dijepit, dipotong, atau diikat dengan penglihatan langsung, dan diseksi manual tumpul sering kali menyebabkan perdarahan masif. Kadang-kadang limpa yang membesar secara luas melekat pada jaringan di sekitarnya, dan sirkulasi kolateral terbentuk secara luas, pembuluh darah limpa dan pembuluh darah di ligamen sekitarnya melebar, dan dinding pembuluh darah menipis, pengangkatan limpa secara paksa dapat dengan mudah menyebabkan robeknya hilus limpa atau robeknya pembuluh darah varises perisplenik, yang mengakibatkan perdarahan. Ligasi bundel besar pada hilus limpa dan penjepitan buta setelah perdarahan dapat dengan mudah merusak ekor pankreas, yang mengakibatkan komplikasi serius seperti fistula pankreas pasca operasi dan infeksi subphrenic. Selain itu, pemisahan hilus limpa dan perikardium limpa akan menghancurkan cabang lalu lintas antara vena limpa dan vena ginjal yang telah terbentuk, dan telah dilaporkan bahwa pirau spontan antara vena limpa dan vena ginjal terbentuk hingga 9,3-13,8% dari kasus hipertensi portal.4,5 Selain itu, sejumlah besar pirau gastro-renal pembuluh darah kolateral melewati pinggiran limpa.6 Kerusakan pembuluh darah kolateral ini selama splenektomi akan mengakibatkan penurunan yang tidak signifikan atau bahkan peningkatan tekanan vena porta pada periode pasca operasi. Oleh karena itu, kami melakukan splenektomi in situ dengan terlebih dahulu merawat hilus limpa dan membebaskannya di dekat limpa. Keuntungan dari metode ini adalah: (1) membebaskannya di dekat limpa akan melindungi sirkulasi kolateral yang telah terbentuk; (2) dapat mempertahankan vena limpa yang cukup panjang, sehingga memungkinkan untuk melakukan pintasan vena splenorenalis setelah splenektomi jika tekanan portal tidak menurun secara signifikan; mempertahankan vena limpa yang cukup panjang juga memungkinkan untuk menggunakan cabang-cabang kolateralnya untuk melakukan kanulasi vena limpa; (3) tidak mudah untuk merusak ekor pankreas. Pada kelompok kami, amilase dalam cairan drainase fosa limpa secara rutin dideteksi tiga hari setelah operasi, dan hasilnya negatif; (4) perdarahan intraoperatif lebih sedikit. Dalam praktiknya, kami menemukan bahwa kutub atas limpa dan fundus lambung pada sebagian besar pasien hipertensi portal berdekatan satu sama lain, dan pada saat ini, sangat mudah menyebabkan perdarahan dengan memotong dan mengikat pembuluh darah lambung pendek terlebih dahulu, yang sering memaksa ahli bedah menggunakan klem limpa untuk membedah pedikel limpa dengan tergesa-gesa, yang mudah menyebabkan cedera pankreas dan kerusakan pada sirkulasi kolateral. Hanya 9 dari 31 kasus dalam kelompok kami yang berhasil menyelesaikan splenektomi in situ dengan metode1 yang dilaporkan dalam literatur, sementara 22 kasus (71%) hanya memiliki pembuluh darah lambung pendek yang terhubung ke hilus limpa dan ligamen limpa-ginjal dan kolon limpa yang dibedah, dan saat ini, penjepit pembuluh darah yang melengkung panjang dijepit di dekat kutub atas limpa, dan pembuluh darah lambung yang pendek dipotong di sisi limpa penjepit, yang nyaman dan aman. Dalam pembedahan vaskular perikardia, perhatian harus diberikan pada perlindungan vena portal para-esofagus, yang telah lama menjadi konsensus di dalam dan luar negeri.2,3,7 Pembedahan hanya membedah vena perforasi dari vena portal ke fundus lambung dan bagian bawah kerongkongan, yang tidak hanya efektif dalam dekompresi massa varises submukosa di bagian bawah kerongkongan, tetapi juga mempertahankan saluran pirau spontan organisme. Diseksi yang tidak disengaja dari vena cabang transpor paraesophageal pasti akan menyebabkan terputusnya pirau portal spontan, sehingga menangkal efek splenektomi dan diseksi arteri lambung kiri dalam menurunkan tekanan portal, dan akibatnya, tekanan portal pasca operasi tidak turun atau bahkan meningkat. Xie Min et al8 melaporkan bahwa tekanan vena portal menurun secara signifikan setelah diseksi pembuluh darah perikardial selektif dibandingkan dengan periode sebelum operasi. Sebuah studi komparatif tentang diseksi pembuluh darah perikardial selektif dan diseksi pembuluh darah nonselektif9 telah dilakukan, dan ditemukan bahwa efek penurunan tekanan pasca operasi yang pertama secara signifikan lebih baik daripada yang kedua. Tekanan vena portal pasca operasi pada kelompok kami juga menurun pada semua kasus, dengan penurunan rata-rata 8 cm kolom air. Namun, karena pengaruh teori tradisional dan keterbatasan teknis, prinsip “pembedahan lengkap” masih dianjurkan di China untuk pembuluh darah kolateral esofagus fundus perigastrik, termasuk “cabang esofagus tinggi” dan “cabang esofagus tinggi ektopik”, dan prinsip “pembedahan lengkap” masih dianjurkan di China. “Meskipun metode ini dapat mencapai tujuan hemostasis yang efektif, pirau alami yang telah terbentuk dihancurkan secara artifisial, dan tekanan portal pasca operasi yang berlebihan dapat dengan mudah mendorong pembentukan pembuluh darah kolateral baru, yang merupakan faktor penting yang menyebabkan perdarahan berulang pada periode pasca operasi. Kami percaya bahwa pendekatan “kedekatan tiga kali lipat” intraoperatif, yang dekat dengan limpa, lambung, dan kerongkongan bagian bawah, secara efektif melindungi pirau alami dan mempertahankan penurunan tekanan portal akibat splenektomi dan pembedahan arteri lambung kiri sekaligus menghentikan perdarahan secara efektif. Pembedahan ini membutuhkan teknik yang lebih halus dan waktu operasi yang lebih lama daripada metode tradisional. Pada tahap awal, dokter bedah harus memiliki kesabaran yang cukup, terutama saat menangani pembuluh portal limpa, dan menghindari pemaksaan melalui tang pembedahan ketika aspek posterior pembuluh belum diidentifikasi, dan menggunakan ligatur diikuti dengan metode pembedahan untuk membedah pembuluh darah satu per satu setelah pembuluh darah dipisahkan. Trombosis vena porta merupakan faktor penting dalam kambuhnya varises esofagus dan fundus setelah operasi pemutusan aliran. Peningkatan jumlah trombosit yang dramatis dan pemendekan waktu protrombin setelah operasi pemutusan aliran membuatnya sangat mudah untuk membentuk trombus dalam waktu singkat. Wang Maochun dkk10 melaporkan bahwa kejadian trombosis vena porta yang paling sering terjadi adalah 11-18 hari setelah operasi. Oleh karena itu, penggunaan antikoagulan pada periode awal pasca operasi sangat penting untuk pencegahan trombosis vena porta pasca operasi. Segmen proksimal vena limpa, yang memiliki aliran darah yang lamban setelah disapih, merupakan tempat yang paling rentan terhadap trombosis, yang dapat terlepas atau tumbuh secara bertahap ke dalam batang utama vena porta. Oleh karena itu, segmen proksimal vena limpa merupakan lokasi kunci untuk mencegah trombosis setelah operasi. Xue Laxzhou et al11 telah melaporkan bahwa kanulasi intraoperatif melalui vena limpa dan pemberian infus dekstrosa molekuler rendah secara terus menerus setelah operasi tidak menyebabkan trombosis pasca operasi pada 36 pasien, sedangkan trombosis terbentuk pada 13 dari 35 kasus (27,14%) yang tidak menggunakan metode ini. Penggunaan pemberian langsung melalui kanulasi vena limpa seharusnya merupakan cara yang lebih baik untuk mencegah trombosis vena porta pada periode awal pasca operasi karena konsentrasi obat yang tinggi di vena porta dan gangguan yang rendah terhadap mekanisme koagulasi sistemik. Kami telah menggunakan suntikan garam heparin setiap hari melalui kanula vena limpa, yang juga menghasilkan penurunan yang signifikan pada tingkat trombosis.12 Namun, suntikan ekstrakorporeal yang berulang-ulang memiliki risiko flebitis portal. Sejak tahun 2007, kami telah beralih ke penggunaan pompa analgesik mandiri intravena untuk pemberian heparin, sehingga larutan heparin disuntikkan secara terus menerus dan perlahan dengan pompa jenis ini. Setelah aplikasi di atas, kami percaya bahwa metode ini tidak hanya dapat mengurangi beban kerja keperawatan, tetapi juga memainkan efek antikoagulan yang bertahan lama, untuk mencapai tujuan pencegahan trombosis vena porta yang efektif, operasi intraoperatif dan pasca operasi sederhana dan mudah dipahami, ini adalah metode yang lebih ideal untuk mencegah trombosis vena porta setelah splenektomi yang dikombinasikan dengan pembedahan pembuluh darah periportal pada kardia. Referensi (dihilangkan)