I. Gambaran Umum Telangiektasia hemoragik herediter (HHT), yang juga dikenal sebagai penyakit Osler-Weber-Rendu, adalah kelainan genetik angiogenesis imperfekta yang memengaruhi kulit, selaput lendir, paru-paru, saluran cerna, hati, otak, dan organ-organ lain di seluruh tubuh. Penyakit ini pertama kali disebut penyakit Sutton pada tahun 1864, kemudian dilaporkan oleh Rendu, Osler dan Weber, dan didefinisikan oleh Hanes pada tahun 1909 sebagai penyakit dengan tiga karakteristik yaitu herediter, perdarahan, dan pelebaran pembuluh darah yang masih digunakan hingga saat ini. HHT tipe 1, dengan gen penyebab ALK-1 (activin receptor-like kinase 1, terletak di lengan panjang kromosom 9, 9q33-34), dan HHT tipe 2, dengan gen penyebab ALK-1 (activin receptor-like kinase 1, terletak di lengan panjang kromosom 12, 12q13). HHT adalah kelainan pembentukan pembuluh darah, yang ditandai dengan pelebaran kapiler, fistula arteriovenosa, dan pembentukan aneurisma. Lesi terletak di dinding pembuluh darah dan ditandai dengan kurangnya serat elastis dan otot polos pada dinding kapiler dan arteri kecil, atau bahkan hanya satu lapisan sel endotel, degenerasi endotel, hilangnya sambungan sel endotel dan hilangnya responsifitas terhadap saraf simpatis dan zat vasoaktif. Pecahnya pembuluh darah dapat dipicu oleh sedikit kekuatan eksternal atau oleh tekanan aliran darah di dalam pembuluh darah, dan paling sering terjadi pada kulit dan selaput lendir, terutama di punggung tangan dan wajah. Pelebaran kapiler hemoragik herediter melibatkan hati pada 8-31% kasus, dan gejala awal lebih jarang terjadi. Seiring dengan meningkatnya teknik diagnostik dan pemahaman tentang HHT, HHT yang melibatkan hati secara bertahap mendapatkan perhatian. Dasar patologis utama HHT di hati juga pelebaran kapiler, fistula arteriovenosa, dan aneurisma. Pencitraan tiga dimensi pembuluh darah telah menunjukkan adanya aneurisma hepatik, dilatasi abnormal sinusoid hepatik dan tiga jenis fistula pada pasien dengan HHT hepatik: fistula arteri hepatik-ventrikel hepatik, fistula arteri hepatik-vena porta, dan fistula arteri hepatik-ventrikel porta. Fistula arteriovenosa menyebabkan pirau arteriovenosa yang tidak normal, yang menyebabkan hipertensi portal, gagal hati dan ensefalopati hati. Pirau fistula arteriovenosa juga meningkatkan preload jantung, meningkatkan curah jantung, menciptakan kondisi peredaran darah yang hiperdinamis dan dapat menyebabkan gagal jantung kongestif. Pada pelebaran kapiler hemoragik herediter yang melibatkan hati, patologi empedu lebih penting. Pasokan darah ke saluran empedu berasal dari pleksus vaskular peribiliaris yang berasal dari arteri hepatik. Fistula arteriovenosa dapat menyebabkan hipoperfusi pleksus vaskular ini, nekrosis iskemik pada saluran empedu baik di dalam maupun di luar hati, yang pada gilirannya menyebabkan penyempitan dan pelebaran saluran empedu secara bertahap, dan dapat menyebabkan nekrosis iskemik pada saluran empedu. Regenerasi nodular hepatosit, fibrosis hati, dan bahkan sirosis. Perubahan ini mirip dengan perubahan patologis yang biasa terlihat pada hati dengan kemoterapi perfusi dan transplantasi hati. Pada kasus yang menyerupai penyakit Caroli, beberapa ahli berpendapat bahwa kelainan pada perkembangan awal pembuluh pegilasi bilier dapat mengganggu perkembangan normal saluran bilier, suatu kemungkinan yang ditunjukkan oleh adanya tanda dilatasi kapiler hemoragik herediter pada hati dan ginjal polikistik. Manifestasi klinis HHT dapat terjadi pada semua organ tubuh, organ yang paling rentan adalah hidung, kulit, paru-paru, saluran pencernaan, dan otak. Pasien dapat mengalami epistaksis pada masa kanak-kanak, yang ditandai dengan pecahnya pembuluh darah yang terlibat secara berulang-ulang. Pasien dengan HHT juga dapat menderita hipoksemia dan eritrositosis sekunder akibat fistula arteriovenosa paru, yang mengakibatkan kelelahan, sianosis, dan gejala hipoksia lainnya. Keterlibatan otak dapat bermanifestasi sebagai migrain, serangan iskemik transien, stroke, epilepsi, pendarahan otak dan pendarahan subaraknoid. Mereka yang memiliki keterlibatan saluran cerna dapat menunjukkan gejala seperti muntah darah dan darah dalam tinja akibat perdarahan saluran cerna. Selain itu, kehilangan darah kronis atau perdarahan yang sering dan berat dapat menyebabkan anemia defisiensi besi. Pasien dengan pelebaran kapiler hemoragik herediter pada hati memiliki sedikit gejala klinis pada tahap awal dan mungkin memiliki kombinasi dari manifestasi klinis ini. Seiring dengan perkembangan penyakit, lebih dari separuh pasien akan mengalami tanda-tanda klinis yang berhubungan dengan hati. Manifestasi klinis utama adalah gagal jantung kongestif, hipertensi portal dan penyakit empedu. Gagal jantung kongestif adalah gejala yang paling umum pada pasien HHT dengan keterlibatan hati. Pirau fistula arteriovenosa memungkinkan darah mengalir langsung dari arteri hepatika ke vena hepatika tanpa melewati sinusoid hepatika dan masuk ke dalam sirkulasi, meningkatkan beban awal pada jantung, menyebabkan curah jantung yang tinggi dan menghasilkan kondisi peredaran darah yang hiperdinamis, yang dapat menyebabkan gagal jantung kongestif dengan berbagai tingkat dispnea dan edema. Hepatomegali dapat terjadi sebagai akibat dari peningkatan aliran darah melalui fistula arteriovenosa hepatik, dengan rasa sakit dan nyeri pada daerah hepar, dan pada beberapa pasien, massa yang berdenyut dapat teraba, bergetar jika disentuh, dan murmur vaskular yang terus menerus dapat terdengar. Pirau fistula arteriovenosa hepatik dapat menyebabkan hipertensi portal dan pasien dapat mengalami komplikasi seperti asites dan varises esofagogastrik. Pembentukan fistula arteriovenosa hepatik menyebabkan iskemia pada saluran empedu, dan pasien dapat mengalami nyeri perut kanan atas, kolestasis, kolangitis dan, seiring dengan perkembangan penyakit, nekrosis empedu atau bahkan nekrosis hati. Sejumlah kecil pasien juga dapat mengalami kram perut, hiperplasia nodular hati, sirosis, dan bahkan ensefalopati hati. III. Diagnosis Pasien dengan HHT hati sebagian besar terdeteksi sejak dini selama pemeriksaan fisik. Pasien mungkin mengalami episode epistaksis spontan berulang, kapiler melebar dan perdarahan pada kulit dan selaput lendir bibir, lidah, jari, wajah, konjungtiva, batang tubuh dan lengan serta keterlibatan organ dalam lainnya (paru-paru, saluran pencernaan, otak, dan lain-lain) dan mungkin memiliki riwayat keluarga HHT, yaitu seseorang dengan HHT dalam keluarga dekat. Diagnosis Hepatitis Hepatitis didasarkan pada manifestasi klinis serta pencitraan. Diagnosis lebih mudah dilakukan pada mereka yang memiliki gejala gagal jantung kongestif, hipertensi portal dan sistem empedu. Pasien dengan presentasi klinis yang tidak lazim mengandalkan studi pencitraan seperti USG, CT, CT angiografi spiral multi-layer (CTA), MRI, dan angiografi. Ultrasonografi sederhana dan nyaman serta dianggap sebagai cara skrining dan diagnosis yang efektif, terutama menunjukkan dilatasi arteri hepatik yang berliku-liku dalam pola berundak, seperti cacing atau kistik, dan pada beberapa pasien, hemangioma dengan struktur seperti saringan. Sirosis dan peningkatan ukuran hati juga terlihat, seperti halnya pembentukan kista empedu, dilatasi saluran empedu dan stenosis. Karena adanya fistula arteriovenosa hepatik, CT intensif menunjukkan peningkatan yang nyata pada area lesi pada fase arteri hepatik. Kombinasi rekonstruksi volumetrik dan proyeksi densitas maksimum memungkinkan visualisasi tortuositas, dilatasi dan massa pembuluh darah yang cacat di hati, dan pemindaian multi-fase memungkinkan visualisasi malformasi arteriovenosa dan tampilan multi-sudut dari hubungan antara pembuluh darah. Kombinasi dengan CT memungkinkan untuk memperjelas parenkim hati dan saluran empedu lebih jauh lagi, dan sekali lagi merupakan operasi non-invasif, sehingga menghindari komplikasi seperti infeksi akibat tusukan. Oleh karena itu, CTA lebih unggul daripada DSA untuk bagian lesi HHT hati yang kompleks ini. nilai diagnostik MRI kurang lebih sama dengan CT. Dengan kemajuan teknik eksperimental dalam biologi molekuler dan genetika molekuler, diagnosis genetik telah menjadi alat diagnostik yang layak untuk HHT sebagai kelainan dominan autosomal. Lebih lanjut, setelah dibandingkan, Cohen JH dkk. menyimpulkan bahwa diagnosis genetik tidak secara signifikan lebih mahal daripada diagnosis klinis tradisional dan lebih cocok untuk skrining keluarga. Pengobatan Pengobatan HHT hati masih kontroversial dan mencakup dukungan medis dan pembedahan, dengan pengobatan individual mungkin menjadi pilihan yang lebih baik. Pengobatan terutama ditujukan pada gagal jantung kongestif, komplikasi hipertensi portal, dan lesi bilier. Perawatan bedah untuk HHT hepatik terutama mencakup ligasi fistula arteriovenosa hepatik, embolisasi intervensi arteri hepatik, dan transplantasi hati. Pada kasus yang tidak bergejala dan ringan, pasien dapat ditindaklanjuti untuk observasi atau diobati secara simtomatis dengan obat-obatan. Perawatan bedah untuk hiperperfusi arteri hepatik dan fistula arteriovenosa dapat mencegah komplikasi. Sebaliknya, pasien dengan HHT yang lebih parah dan kompleks harus diobati dengan intervensi bedah yang agresif, terutama meliputi ligasi arteri hepatik, penambatan, embolisasi intervensi arteri hepatik, dan transplantasi hati. Transplantasi hati adalah pengobatan kuratif dan telah dilaporkan dengan baik di Eropa dan Amerika Serikat, dengan prognosis yang baik secara keseluruhan. Namun, kurangnya jumlah hati donor, persyaratan yang ketat untuk kondisi dan teknik pembedahan, serta mahalnya biaya transplantasi hati telah membatasi ketersediaan transplantasi hati. Ligasi dan penambatan arteri hepatik dapat mencapai hasil yang sama dengan transplantasi hati pada beberapa pasien dengan mengurangi suplai arteri hepatik, mengurangi suplai fistula vena hepatik, mengurangi pirau yang tidak normal, mengurangi komplikasi, dan memperbaiki kondisi tubuh. Ligasi arteri hepatik dapat secara efektif menutup fistula arteriovenosa dan mengurangi pencurian hati dan beban jantung. Pengawetan ligamentum perihepatik secara intraoperatif, non-diseksi saluran empedu, pengawetan ligamentum perihepatik dan sirkulasi kolateral arteri dapat membantu mencegah iskemia pada saluran empedu intra dan ekstrahepatik yang disebabkan oleh ligasi arteri hepatika. Pada pasien dengan HHT yang telah mengalami gagal jantung kongestif yang parah, hipertensi pulmonal, komplikasi hipertensi portal, dan komplikasi empedu, mungkin sulit untuk mengubah patofisiologi pasien bahkan dengan transplantasi hati, dan pengobatan simtomatik dengan obat-obatan dapat meningkatkan kualitas hidup dan memperpanjang kelangsungan hidup. V. Prognosis Diagnosis dini dan pengobatan HHT hati lebih penting. Skrining dan diagnosis serta pengobatan tepat waktu pada anggota keluarga HHT, pasien yang dicurigai HHT, dan pasien dengan poliposis remaja dapat secara efektif mencegah perkembangan pasien HHT hati tanpa gejala serta mencegah gagal jantung, hipertensi portal, dan komplikasi bilier. Dengan kemajuan dalam teknik pemeriksaan non-invasif seperti USG dan CT, akurasi diagnostik pencitraan untuk HHT telah meningkat secara signifikan dan diagnosis pasien dengan nyeri di daerah hati, massa berdenyut terlokalisasi, tremor, dan murmur pembuluh darah terus menerus pada dasarnya jelas dan dapat memberikan dasar yang kuat serta dukungan untuk pengobatan. diagnosis genetik HHT semakin matang dan dapat digunakan sebagai alat diagnostik untuk HHT hati. Kelangsungan hidup jangka panjang dapat dicapai pada pasien tanpa gejala dengan lesi ringan, bahkan pada pasien yang kompleks dengan ligasi arteri hepatika (penambatan) dan transplantasi hati.