Ini adalah penyakit neurodegeneratif yang etiologinya tidak diketahui, yang terutama melibatkan neuron motorik di korteks serebral, batang otak dan sumsum tulang belakang, dan mencakup empat jenis klinis: amyotrophic lateral sclerosis (ALS), amyotrophy progresif, myelopathy progresif dan sklerosis lateral primer. ALS adalah jenis penyakit motor neuron yang paling umum, biasanya terjadi pada orang paruh baya dan lanjut usia, dan ditandai dengan kelemahan otot rangka yang semakin meningkat, atrofi, fibrilasi miotonik, kelumpuhan meduler dan tanda-tanda fasciculus piramidal.
Manifestasi klinis awal ALS bervariasi dan tidak ada konfirmasi biologis spesifik untuk diagnosis. Riwayat yang terperinci, pemeriksaan fisik yang cermat dan pemeriksaan neurofisiologis standar sangat penting untuk diagnosis dini, dan tes tambahan lainnya seperti pencitraan sangat berharga dalam diagnosis banding. Selama diagnosis klinis, menentukan tingkat keterlibatan neuron motorik atas dan bawah adalah langkah kunci dalam diagnosis. Menurut lokasi anatomi gejala dan tanda pasien, tingkat keterlibatan biasanya dibagi menjadi empat wilayah: batang otak, segmen serviks, segmen toraks dan segmen lumbosakral.
I. Pemeriksaan klinis
Diagnosis ALS didasarkan pada riwayat dan pemeriksaan fisik yang terperinci, dan pencarian bukti keterlibatan umum neuron motorik atas dan bawah di empat wilayah batang otak, segmen serviks, toraks dan lumbosakral. Tergantung pada situasinya, tes tambahan yang sesuai dapat dipilih untuk menyingkirkan gangguan lain, seperti neurofisiologi, pencitraan dan tes laboratorium. Untuk ALS yang didiagnosis pada awal perjalanan penyakit, terutama jika gambaran klinisnya tidak lazim atau perjalanan perkembangannya tidak jelas, diagnosis harus dievaluasi kembali dengan tindak lanjut rutin (3 bulan).
1. Riwayat: Dasar utama untuk mengonfirmasi perkembangan penyakit progresif, dimulai dengan lokasi kelemahan pertama dan mengejar waktu perkembangan gejala, eksaserbasi dan perluasan dari satu area ke area lainnya. Perhatikan menelan, fungsi pernapasan dan adanya gangguan sensorik, gangguan saluran kencing dan feses, dll.
2. Pemeriksaan fisik: Adanya tanda-tanda keterlibatan neuron motorik atas dan bawah di area yang sama merupakan poin kunci dalam diagnosis ALS.
(1) Tanda-tanda keterlibatan neuron motorik bawah termasuk kelemahan otot, atrofi dan kedutan pada kumpulan otot. Lidah, otot wajah dan tenggorokan, otot leher, kelompok otot yang berbeda dari tungkai, otot punggung, dan otot dada dan perut biasanya diperiksa.
(2) Tanda-tanda keterlibatan neuron motorik atas meliputi peningkatan tonus otot, refleks tendon hiperaktif, klonus, dan tanda-tanda patologis positif. Biasanya refleks menghisap, refleks muntah, refleks dagu, refleks palmar dagu, refleks tendon anggota badan, tonus otot, tanda Hoffmann, tanda patologis anggota badan bagian bawah, refleks dinding perut, dan adanya kelumpuhan pseudo-medullary seperti tangisan dan tawa yang kuat diperiksa.
(3) Pemeriksaan klinis adalah metode utama untuk mendeteksi keterlibatan neuron motorik atas. Di daerah yang menunjukkan atrofi dan kelemahan otot yang signifikan, jika refleks tendon tidak rendah atau aktif, ini mungkin menunjukkan kerusakan pada fasciculus piramidal, bahkan tanpa adanya tanda-tanda patologis.
(4) Tindak lanjut pasien dan pengamatan dinamis terhadap perubahan tanda-tanda juga dapat mencerminkan perjalanan penyakit yang progresif.
3. Apabila riwayat dan pemeriksaan fisik menunjukkan manifestasi tertentu yang tidak dapat dijelaskan oleh ALS, seperti stabilisasi atau perbaikan dalam perjalanan penyakit, atau adanya mati rasa dan nyeri pada tungkai, maka diagnosis ALS perlu ditegakkan dengan hati-hati, dan harus diperhatikan apakah ada kombinasi penyakit lain.
II. Pemeriksaan neurofisiologis
Ketika ALS dipertimbangkan secara klinis, pemeriksaan neurofisiologis diperlukan untuk mengkonfirmasi adanya lesi neuron motorik bawah di area yang terlibat secara klinis dan untuk mendeteksi adanya lesi neuron motorik bawah di area yang tidak terlibat secara klinis dan untuk menyingkirkan penyakit lain. Pemeriksaan neurofisiologis dapat dilihat sebagai perpanjangan dari pemeriksaan fisik klinis dan harus dilakukan oleh ahli elektromiografer dan teknisi spesialis dan dinilai menurut kriteria yang jelas.
1. Pengukuran konduksi saraf: Pengukuran konduksi saraf terutama digunakan untuk mendiagnosis atau menyingkirkan penyakit saraf perifer. Pengukuran konduksi saraf motorik dan sensorik harus mencakup sekurang-kurangnya dua saraf pada masing-masing anggota tubuh bagian atas dan bawah.
(1) Pengukuran konduksi saraf motorik: Latensi motorik distal dan kecepatan konduksi saraf biasanya normal, tanpa blok saraf motorik parsial atau dispersi bentuk gelombang abnormal. Seiring dengan perkembangan penyakit, amplitudo potensial aksi otot majemuk dapat menurun secara signifikan dan kecepatan konduksi mungkin juga sedikit melambat.
(2) Pengukuran konduksi saraf sensoris: biasanya normal. Konduksi saraf sensorik mungkin abnormal dengan adanya kombinasi neuropati perifer jebakan atau neuropati perifer lainnya.
(3) Pengukuran gelombang F: biasanya normal. Apabila terdapat atrofi otot yang signifikan, laju gelombang F berkurang pada saraf yang bersangkutan, sedangkan kecepatan konduksi relatif normal.
(2) Elektromiografi: Penentuan lesi neuron motorik yang lebih rendah terutama dilakukan dengan elektromiografi dengan inti yang sama. Apabila EMG menunjukkan adanya keterlibatan neuron motorik bawah di suatu area, nilai diagnostiknya sama dengan temuan klinis kelemahan otot dan atrofi.
(1) Manifestasi denervasi progresif: ini terutama mencakup potensi fibrilasi dan gelombang tajam positif. Ketika denervasi kronis juga terdapat pada otot yang diukur, potensi fasikulasi memiliki signifikansi klinis yang sama dengan potensi fibrilasi dan gelombang tajam positif.
(2) Denervasi kronis
(i) Pelebaran kerangka waktu dan peningkatan amplitudo potensial unit motorik, biasanya disertai dengan peningkatan gelombang polifasik.
(ii) Berkurangnya perekrutan unit motorik dan peningkatan amplitudo gelombang selama kontraksi yang kuat, dan dalam kasus yang parah fase sederhana.
(3) Potensi unit motorik yang tidak stabil dengan bentuk gelombang yang kompleks terlihat pada sebagian besar ALS.
(3) Apabila EMG otot yang sama menunjukkan koeksistensi denervasi progresif dan denervasi kronis, maka terdapat dukungan yang lebih kuat untuk diagnosis ALS. Pada beberapa otot mungkin hanya ada denervasi kronis tanpa potensi fibrilasi atau gelombang tajam positif. Jika tidak ada denervasi progresif pada semua otot yang diukur, diagnosis ALS perlu dibuat dengan hati-hati.
(4) Ruang lingkup EMG dalam diagnosis ALS: EMG harus dilakukan di keempat wilayah. Di daerah batang otak, satu otot, seperti otot sternokleidomastoid, lingual, wajah atau otot menggigit, dapat dipilih. Pada segmen toraks, otot paraspinal atau rektus abdominis di bawah level toraks 6 dapat dipilih untuk penentuan. Pada segmen servikal dan lumbosakral, setidaknya 2 otot yang dipersarafi oleh akar saraf yang berbeda dan saraf perifer yang berbeda harus diukur.
(5) Pada awal perjalanan ALS, hanya 1 atau 2 area kerusakan neuron motorik bawah yang mungkin ada pada EMG, dan pasien dengan dugaan klinis ALS harus ditindaklanjuti pada interval 3 bulan.
（Temuan elektrofisiologis harus dianalisis dalam konteks klinis yang dekat untuk menghindari penafsiran temuan EMG secara terpisah.
3. Motor evoked potentials: Berguna untuk mendeteksi lesi neuron motorik atas dalam pengaturan klinis ALS, tetapi tidak terlalu sensitif.
III. Pencitraan saraf
1. Pencitraan tidak memberikan diagnosis definitif ALS, tetapi dapat membantu membedakan ALS dari penyakit lain dan menyingkirkan kerusakan struktural. Misalnya, dalam kasus lesi struktural pada dasar tengkorak, batang otak, sumsum tulang belakang atau kanal tulang belakang yang mengarah ke keterlibatan neuron motorik atas dan/atau bawah, MRI area yang sesuai dapat digunakan untuk membantu membuat diagnosis banding.
2. Pada ALS, MRI dapat mendeteksi sinyal abnormal pada jalur bundel kerucut.
3. Beberapa kondisi umum, seperti spondilosis servikal dan spondilosis lumbal, dapat terjadi bersamaan dengan ALS dan perlu dibedakan.
4. Kriteria diagnostik untuk ALS
1. Kondisi dasar untuk diagnosis ALS adalah
(1) Perkembangan progresif penyakit: Perkembangan progresif gejala atau tanda klinis di satu wilayah atau dari satu wilayah ke wilayah lain, dikonfirmasi oleh riwayat medis, pemeriksaan fisik atau pemeriksaan elektrofisiologis.
(2) Pemeriksaan klinis, neurofisiologis atau patologis menegaskan bukti keterlibatan neuron motorik bawah.
(3) Bukti keterlibatan neuron motorik atas yang dikonfirmasi oleh pemeriksaan fisik klinis.
(4) Kecualikan penyakit lain.
2. Penilaian diagnostik ALS.
(1) Diagnosis klinis ALS: Bukti keterlibatan simultan neuron motorik atas dan bawah pada sekurang-kurangnya tiga dari empat wilayah yang dikonfirmasi oleh pemeriksaan klinis atau neurofisiologis.
(2) Kemungkinan ALS secara klinis: Bukti keterlibatan simultan neuron motorik atas dan bawah pada sekurang-kurangnya dua dari empat wilayah, yang dikonfirmasi oleh pemeriksaan klinis atau neurofisiologis.
(3) Kemungkinan ALS secara klinis: Bukti keterlibatan simultan neuron motorik atas dan bawah hanya di 1 wilayah, atau keterlibatan neuron motorik atas di 2 wilayah atau lebih, yang dikonfirmasi oleh pemeriksaan klinis atau neurofisiologis. Pencitraan dan tes laboratorium telah dilakukan untuk menyingkirkan gangguan lainnya.
V. Diagnosis banding
Dalam diagnosis ALS, tergantung pada gejala dan tanda-tandanya, berbagai kondisi perlu dibedakan, termasuk spondilosis servikal, spondilosis lumbal, neuropati motorik multifokal, penyakit Hirayama, atrofi otot tulang belakang, penyakit Kennedy, paraplegia spastik herediter, dan sindrom paraneoplastik.
VI. Pengobatan ALS
Meskipun ALS masih merupakan penyakit yang tidak dapat disembuhkan, namun ada banyak cara untuk meningkatkan kualitas hidup pasien, dan diagnosis dini serta pengobatan harus diberikan untuk memperpanjang kelangsungan hidup sebanyak mungkin. Selain obat-obatan untuk memperlambat perkembangan penyakit, pengobatan mencakup kombinasi manajemen nutrisi, dukungan pernapasan dan psikoterapi.
1. Obat untuk menunda perkembangan.
(1) riluzole: secara kimiawi dikenal sebagai 2-amino-6 (trifluoromethoxy)-benzothiazole, mekanisme kerjanya termasuk menstabilkan inaktivasi saluran natrium yang digerakkan oleh voltase, menghambat pelepasan glutamat presinaptik, dan mengaktifkan reseptor glutamat postsinaptik untuk mempromosikan penyerapan glutamat, dll. Pertama kali dilaporkan untuk memperlambat perkembangan ALS dalam studi klinis yang dilakukan di Prancis pada tahun 1994. rilutek disetujui oleh Badan Pengawas Obat dan Makanan AS untuk pengobatan ALS dan merupakan satu-satunya obat yang telah ditunjukkan dalam beberapa studi klinis untuk memperlambat perkembangan penyakit sampai batas tertentu. Efek samping yang umum termasuk kelelahan dan mual, dan pada beberapa pasien, peningkatan alanine aminotransferase, yang memerlukan pemantauan fungsi hati. Penggunaan lanjutan tidak dianjurkan pada pasien dengan penyakit lanjut yang sudah menggunakan ventilasi bantuan ventilator invasif.
(2) Obat-obatan lain: Dalam penelitian pada hewan, meskipun beberapa obat telah menunjukkan beberapa kemanjuran dalam pengobatan model hewan ALS, seperti kreatin, vitamin E dosis tinggi, koenzim Q10, litium karbonat, faktor neurotropik siliaris, flash pertumbuhan seperti insulin, dan lamotrigin, tidak ada yang terbukti efektif dalam studi klinis pasien dengan ALS.
2. Manajemen nutrisi.
(1) Ketika dapat makan secara normal, diet seimbang harus digunakan. Diet tinggi protein dan tinggi kalori adalah tepat untuk memastikan asupan nutrisi ketika sulit menelan.
(2) Bagi pasien yang mengalami kesulitan mengunyah dan menelan, ubahlah resep menjadi makanan yang lembut dan semi-cair, dan makanlah dalam porsi kecil dan sering. Untuk kelemahan tungkai atau leher, sesuaikan postur dan peralatan makan.
(3) Percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG) harus dilakukan sesegera mungkin apabila terdapat kesulitan menelan yang signifikan, penurunan berat badan, dehidrasi, atau risiko tersedak dan aspirasi, untuk memastikan asupan nutrisi, menstabilkan berat badan dan memperpanjang kelangsungan hidup. Disarankan bahwa PEG harus dilakukan sedini mungkin sebelum kapasitas vital paksa (FVC) turun hingga 50% dari nilai yang diharapkan, jika tidak, risiko anestesi perlu dinilai dan diventilasi. Bagi mereka yang menolak atau tidak dapat melakukan PEG, selang nasogastrik dapat digunakan untuk memberi makan.
3. Dukungan pernapasan.
(1) Pemeriksaan fungsi paru secara teratur dianjurkan.
(2) Perhatikan tanda-tanda awal kelemahan otot pernafasan dan gunakan Bi-level positive airway pressure (BiPAP) sesegera mungkin. Indikasi untuk memulai ventilasi non-invasif meliputi: pernapasan duduk, atau tekanan nasal inspirasi paksa (SNP) <1000 pxH2O (25 pxH2O = 0,098 kPa), atau tekanan inspirasi maksimal (MIP) <1500 pxH2O, atau saturasi oksigen nokturnal berkurang, atau FVC <70 (3) Bila pasien mengalami batuk yang lemah.
(3) Jika pasien mengalami batuk lemah (puncak aliran udara ekspirasi batuk di bawah 270 L/menit), gunakan aspirator atau alat bantu batuk manual untuk mengeluarkan sekresi saluran napas.
(4) Pernapasan dengan bantuan ventilator invasif diindikasikan apabila ALS berlanjut, apabila ventilasi non-invasif tidak dapat mempertahankan saturasi oksigen >90%, apabila tekanan parsial karbondioksida <50 mmHg (1 mmHg = 0,133 kPa), atau apabila terlalu banyak sekresi yang harus dikeluarkan. Dengan pernapasan berbantuan ventilator invasif, sering kali sulit untuk turun dari mesin.
4. Perawatan komprehensif: Pada berbagai tahap perjalanan ALS, pasien menghadapi masalah yang berbeda, seperti depresi dan kecemasan, insomnia, air liur, disartria, kesulitan komunikasi, kejang anggota badan, dan rasa sakit. Bimbingan dan perawatan yang ditargetkan harus diberikan sesuai dengan situasi spesifik pasien, dengan pemilihan obat yang tepat dan fasilitas tambahan untuk meningkatkan kualitas hidup, meningkatkan perawatan dan mencegah berbagai komplikasi.