2015 Pedoman Eropa untuk diagnosis dan pengobatan karsinoma urothelial pada saluran kemih bagian atas Abstrak Jiwei Huang, Departemen Urologi, Rumah Sakit Renji Shanghai
Pendahuluan: Berdasarkan penelusuran literatur yang sistematis, Kelompok Kerja Pedoman EAU untuk Karsinoma Uretelial Saluran Kemih Bagian Atas telah menyiapkan versi baru pedoman 2015; pedoman ini membahas etiologi dan faktor prognosis berdasarkan penelusuran literatur yang relevan secara sistematis di Medline, dan memberikan prosedur terbaru dan terstandardisasi untuk diagnosis, pengobatan radikal, dan pengobatan konservatif.
I. Pementasan TMN
Penentuan stadium TMN tetap menjadi pertimbangan penting dalam pemilihan pilihan pengobatan untuk UTUC dan dalam memprediksi prognosis.
Pedoman saat ini masih merekomendasikan penggunaan penahapan TMN IUCN 2009
Tumor primer (T)
Tx
Tumor primer tidak dapat ditentukan
T0
Tidak ada bukti adanya tumor primer
Ta
Karsinoma papiler non-invasif
Tis
Karsinoma in situ
T1
Tumor menyusup ke dalam jaringan ikat subepitel
T2
Tumor yang menyerang lapisan otot
*T3
Infiltrasi tumor (pelvis renalis) di luar lapisan otot, menyusup ke dalam lemak peripelvis atau parenkim ginjal
(Ureter) Tumor menyusup di luar lapisan otot dan menyusup ke jaringan lemak di sekitar ureter
T4
(Ureter) Tumor menginfiltrasi organ yang berdekatan atau menembus ginjal untuk menginfiltrasi lemak perinefrik
Kelenjar getah bening regional (N)
Nx
Kelenjar getah bening lokal tidak dapat diidentifikasi
N0
Tidak ada metastasis kelenjar getah bening lokal
N1
Metastasis kelenjar getah bening tunggal, diameter maksimum ≤ 50px
N2
Metastasis kelenjar getah bening tunggal dengan diameter maksimum 2-125px, atau metastasis kelenjar getah bening multipel tetapi dengan diameter maksimum ≤125px
N3
Metastasis kelenjar getah bening, diameter maksimal >125px
Metastasis jauh (M)
Mx
Metastasis jauh tidak dapat diidentifikasi
M0
Tidak ada metastasis jauh
M1
ada metastasis jauh
* Telah diusulkan untuk membagi T3 (pelvis ginjal) menjadi pT3a (invasi parenkim ginjal mikroskopis) dan pT3b (sebagian besar dilihat sebagai invasi parenkim ginjal atau lemak perirenal). pasien pT3b memiliki tumor yang lebih agresif dan lebih mungkin untuk kambuh.
II. Diagnosis
Panduan merekomendasikan metode diagnostik
Nilai yang disarankan
Sitologi urin
A
Sistoskopi: untuk menyingkirkan kanker kandung kemih yang terjadi bersamaan
A
Pencitraan saluran kemih CT spiral
A
Ueteroskopi diagnostik dengan biopsi C
Pielogram retrograde C
* FISH (teknik hibridisasi fluoresensi in situ) memiliki peran terbatas dalam diagnosis UTUC.
III. Faktor-faktor yang mempengaruhi prognosis
1) Faktor-faktor yang mempengaruhi pra-operasi.
Usia, jenis kelamin, ras, kebiasaan merokok, lokasi tumor (tumor ureter dan tumor multipel memiliki prognosis yang lebih buruk dibandingkan tumor panggul), waktu untuk mempersiapkan pembedahan (penundaan waktu pembedahan dapat meningkatkan kemungkinan perkembangan penyakit), lainnya (klasifikasi ASA, skor ECOG, obesitas, dan lain-lain).
2) Pengaruh pasca operasi.
Pementasan TMN.
Keterlibatan kelenjar getah bening dan invasi limfatik koroid.
Margin bedah.
Histopatologi: nekrosis tumor yang luas (>10%); morfologi tumor (tumor yang tidak berujung memiliki prognosis terburuk); kekambuhan dan mortalitas lebih tinggi pada UTUC yang terbatas pada organ yang dikombinasikan dengan karsinoma in situ atau riwayat karsinoma in situ pada kandung kemih.
3) Penanda molekuler
Sejumlah molekul adhesi sel (E calcineurin dan CD24) dan faktor diferensiasi telah ditemukan sebagai prediktor independen prognosis; namun, tidak ada penanda molekuler yang secara luas terbukti cukup efektif untuk mendukung penggunaannya sebagai standar referensi untuk pengambilan keputusan klinis.
IV. Perawatan
1. Penyakit yang terbatas
1) Reseksi nefroureter radikal tetap menjadi standar emas untuk pengobatan UTUC berisiko tinggi; area pembedahan kelenjar getah bening (LND) pada saat pembedahan radikal belum didefinisikan secara tepat secara anatomis; area pembedahan kelenjar getah bening mungkin memiliki dampak yang lebih besar pada prognosis pasien dibandingkan dengan jumlahnya, dan pembedahan kelenjar getah bening regional saat ini direkomendasikan untuk pasien dengan stadium T2 dan stadium yang lebih tinggi, dan bukan untuk pasien dengan UTUC stadium TaT1 LND dilakukan secara rutin; namun, tergantung pada jalur balik limfatik, pembedahan yang tepat dapat dilakukan: ujung panggul: pembedahan kelenjar getah bening ureter medial; pembedahan kelenjar getah bening retroperitoneal (sisi kanan: paraventrikular, sisi kiri: aorta parietalis) untuk tumor ureter tinggi/tumor panggul ginjal
2) Perawatan konservatif.
2.1 Pembedahan konservasi ginjal: perawatan konservatif untuk pasien berisiko rendah dapat mempertahankan fungsi ginjal dan menghindari komplikasi yang terkait dengan pembedahan radikal terbuka. Perawatan konservatif juga direkomendasikan untuk beberapa pasien (insufisiensi ginjal, ginjal terisolasi) dan merupakan pilihan untuk kasus stadium rendah dan tingkat rendah (fungsi ginjal kontralateral yang normal).
2.2 Ureteroskopi: Ablasi laser endoskopik dapat dipertimbangkan pada beberapa pasien dengan selektivitas tinggi, tetapi pasien harus diberitahu mengenai tindak lanjut pascaoperasi dan bahwa reseksi radikal tetap direkomendasikan.
2.3 Perawatan perkutan: Rute perkutan dapat dipertimbangkan untuk pasien berisiko rendah yang berada di dalam pelvis ginjal, terutama untuk tumor tingkat rendah pada kelopak bawah ginjal yang tidak dapat diobati dengan ureteroskopi.
2.4 Ueterektomi parsial: cocok untuk tumor ureter tingkat rendah di bagian tengah dan bawah, atau untuk tumor berisiko tinggi yang memerlukan perlindungan fungsi ginjal.
2.5 Pengobatan lokal tambahan: pengobatan tambahan lokal dengan infus tabung nefrostomi khusus BCG atau mitomisin C setelah pengobatan konservatif UTUC atau kanker in situ
Pengobatan tumor progresif.
Signifikansi klinis dari pembedahan radikal untuk tumor progresif masih perlu dieksplorasi. Kemoterapi sistemik dan radioterapi dapat digunakan dalam praktik klinis.
V. Program tindak lanjut
Tindak lanjut pasca operasi yang ketat meliputi pemeriksaan keberadaan kanker kandung kemih, kekambuhan lokal atau metastasis jauh.
Jadwal tindak lanjut direkomendasikan untuk
Setidaknya 5 tahun masa tindak lanjut setelah nefroureterektomi total radikal
Tumor non-invasif
Sistoskopi/sitologi urin: pada 3 bulan pasca operasi dan setiap tahun setelahnya
CT urogram: setahun sekali
Tumor invasif
Sistoskopi/sitologi urin: pada 3 bulan pasca operasi dan setiap tahun setelahnya
CT uroskopi: 6 bulan, pemeliharaan selama 2 tahun, kemudian setiap tahun setelahnya
Setelah perawatan konservatif dengan setidaknya 5 tahun masa tindak lanjut
Sitologi urin dan CT urografi spiral: pada 3 bulan, 6 bulan, dan setiap tahun setelahnya
Sistoskopi, ureteroskopi, sitologi pada lesi: pada 3 bulan dan 6 bulan setelah operasi, setiap 6 bulan sekali selama 2 tahun setelahnya dan setiap tahun setelahnya