Seiring dengan kemajuan masyarakat dan perawatan medis yang terus membaik, harapan hidup manusia terus meningkat. Dengan perkembangan masyarakat yang menua, gangguan terkait usia seperti penyakit Alzheimer, penyakit Parkinson dan hidrosefalus tekanan normal idiopatik (iNPH) semakin menjadi masalah nyata dalam komunitas medis. Orang yang khas dengan iNPH hadir dengan tiga serangkai gaya berjalan yang tidak stabil, demensia dan inkontinensia urin, kebanyakan pada orang tua, dengan sistem ventrikel yang membesar. Penelitian telah menunjukkan bahwa iNPH adalah gangguan yang terpisah dari penyakit Alzheimer dan Parkinson, tetapi ada banyak kesamaan dalam presentasi klinis dari ketiga gangguan tersebut dan ketiganya dapat hidup berdampingan dalam satu pasien. Oleh karena itu, menegakkan diagnosis iNPH bukanlah tugas yang mudah. Lebih jauh lagi, meskipun presentasi klinis seseorang dengan iNPH dapat diperbaiki dengan operasi bypass, tidak semua pasien dengan kondisi ini memiliki hasil yang memuaskan dan adanya komplikasi pasca-bypass dapat berdampak negatif pada hasil pasien. Untuk menstandarkan studi iNPH, Masyarakat Bedah Saraf Jepang menerbitkan pedoman Jepang untuk pengelolaan iNPH pada tahun 2004[3] dan Pedoman Internasional (IG) pada tahun 2005. Pada tahun 2008, berdasarkan pedoman Jepang, Masyarakat Bedah Saraf Jepang menerbitkan versi bahasa Inggris dari iNPH Pedoman Jepang (JG) diterbitkan pada tahun 2008. Pedoman ini telah berfungsi sebagai dasar penting untuk penelitian tentang iNPH dan referensi penting untuk pengembangan pedoman yang sesuai dan standardisasi penelitian dasar dan klinis di berbagai negara. 1. Situasi iNPH saat ini di Tiongkok Tiongkok adalah negara terpadat di dunia dan telah lama memasuki masyarakat yang menua. Menurut laporan statistik Komisi Kependudukan dan Keluarga Berencana Nasional, pada akhir tahun 2009, 12,5% dari total populasi berusia di atas 60 tahun di Tiongkok. “Selama periode Rencana Lima Tahun ke-12, total populasi Tiongkok akan menjadi hampir 1,4 miliar, dan jumlah lansia berusia di atas 60 tahun akan meningkat dari peningkatan tahunan rata-rata 4,8 juta pada Rencana Lima Tahun ke-11 menjadi 8 juta pada Rencana Lima Tahun ke-12. Pada tahun 2015, jumlah total orang lanjut usia akan melebihi 200 juta. Meskipun kejadian iNPH tidak pasti, jumlah pasien yang sebenarnya di Cina jauh melebihi jumlah konsultasi klinis, berdasarkan proyeksi bahwa 5% dari populasi AS mungkin menderita demensia (termasuk pasien dengan hidrosefalus). Di sisi lain, hidrosefalus masih jauh dari pengakuan dan penanganan serius di negara ini. Tidak ada komite akademis profesional maupun pertukaran akademis reguler mengenai topik ini. Bahkan di unit klinis, hidrosefalus tidak diberikan prioritas penelitian dan spesialisasi independen sebagai penyakit yang terpisah, dan diagnosis dan pengobatan hidrosefalus dianggap berteknologi rendah dan sederhana, biasanya dilakukan oleh dokter muda. Penelitian di luar negeri tentang hidrosefalus sangat dalam dan luas. Dalam beberapa tahun terakhir, dengan meningkatnya devisa, rekan-rekan dalam negeri telah menyadari bahwa karena keterbatasan kesadaran dan perhatian yang tidak mencukupi, meskipun jumlah pasien hidrosefalus yang dirawat oleh ahli bedah saraf di Tiongkok sangat besar, namun masih merupakan tingkat diagnosis dan pengobatan yang kasar, dan untuk mengubah keadaan ini, diperlukan lompatan dalam kesadaran terlebih dahulu. Untuk tujuan ini, pada bulan November 2010, dewan editorial Chinese Journal of Neurosurgery dan Beijing Wang Zhongli Medical Foundation menyelenggarakan Simposium Nasional tentang Penerapan Standar Bypass untuk Pengobatan Hidrosefalus di Guilin, di mana diagnosis dan pengobatan hidrosefalus dibahas secara cermat, dan edisi khusus tentang penelitian hidrosefalus diterbitkan pada tahun 2011. Namun, di antara 43 makalah yang dipilih untuk kompilasi simposium, hanya dua yang terkait dengan iNPH; dalam edisi khusus tentang penelitian hidrosefalus, hanya ada satu artikel tentang iNPH. Dapat dilihat bahwa penelitian standar tentang iNPH di China masih dalam tahap awal, dan sangat penting untuk lebih memperhatikan dan memberikan penelitian standar yang lebih aktif, mengacu pada literatur dan pedoman internasional yang relevan, dan merumuskan pedoman untuk diagnosis dan pengobatan iNPH sesuai dengan kondisi nasional kita. Diagnosis dan kriteria diagnostik iNPH di IG dan JG berbeda karena perbedaan waktu publikasi dan perbedaan pemahaman, dan diagnosis di IG dibagi menjadi Probable, Possible dan Unlikely. Dalam hal kriteria untuk Unlikely iNPH (tidak adanya pembesaran ventrikel, adanya tanda-tanda peningkatan TIK, tidak adanya manifestasi dan gejala iNPH yang dapat dijelaskan oleh etiologi lain), diagnosis tidak sesuai dengan definisi iNPH dan oleh karena itu kategori ini sedikit berlebihan. Selain itu, kriteria diagnostik untuk IG terlalu rinci dan tidak nyaman untuk dipahami, dan usia pasien> 40 tahun dan kisaran tekanan ICP tusukan lumbal 70-245 mmH2O dapat dengan mudah menyebabkan kebingungan dalam praktik klinis. Dari sudut pandang praktis klinis, penulis percaya bahwa kategori diagnostik dan kriteria Possible, Probable dan Definite yang diusulkan oleh JG lebih disederhanakan dan praktis. Di antara metode diagnostik pra operasi, tes drainase CSF (Tap test) di IG adalah 40-50 ml cairan serebrospinal per pelepasan, dan dianggap memiliki nilai prediktif yang lebih besar ketika drainase dari kolam lumbal> 300 ml, dan merupakan metode yang lebih disukai. Metode Tap dengan 30 ml CSF per pelepasan direkomendasikan sebagai metode yang lebih disukai dalam JG. Metode yang direkomendasikan ini relatif aman dan memiliki penerapan yang luas. Di Cina, tidak ada kasus dalam jumlah besar yang dilaporkan, dan penulis menggunakan metode Tap 30 ml CSF per pelepasan yang direkomendasikan dalam JG dalam praktik klinis. Perubahan subarachnoid kortikal lebih menarik dalam diagnosis pencitraan iNPH. 2010 Hashimoto et al. dari Jepang melaporkan hasil penelitian prospektif tentang peran MRI dalam diagnosis iNPH dengan partisipasi 26 pusat di Jepang. Seleksi akhir dari 100 pasien menyimpulkan bahwa tanda hidrosefalus ruang subarachnoid yang membesar secara tidak proporsional (DESH) pada MRI, yang ditandai dengan penyempitan ruang subarachnoid cembung dan medial dan pelebaran ruang subarachnoid fisura lateral, memiliki nilai yang besar dalam diagnosis iNPH. Tanda ini lebih tepat pada gambar koronal MRI. Namun, sebagian besar unit di Cina menggunakan pencitraan cross-sectional dan sagital pada MRI sebagai rutinitas. Disarankan agar pencitraan koronal pada MRI dimasukkan sebagai item rutin dan pengamatan kunci dalam diagnosis dan manajemen iNPH. 3.1 Indikasi untuk pembedahan Sampai saat ini, ada kekurangan protokol standar untuk perawatan bedah iNPH, dan IG menyarankan bahwa pembedahan secara teoritis sesuai untuk kemungkinan dan kemungkinan iNPH, tetapi status sistemik pasien harus diperhitungkan dan rasio risiko terhadap manfaat dinilai. Dalam JG, pembedahan hanya dipertimbangkan dalam kasus kemungkinan iNPH. Dengan demikian jelas bahwa untuk memastikan efektivitas perawatan bedah, penentuan diagnosis pra operasi dan penyaringan pasien untuk bypass yang efektif sangat penting dalam menentukan perawatan bedah iNPH. Perlu juga dicatat bahwa setiap operasi memiliki potensi komplikasi, terutama pada pasien lanjut usia yang berisiko lebih besar mengalami kecelakaan, dan bahwa tidak setiap pasien yang didiagnosis dengan iNPH cocok untuk perawatan bedah dan bahwa status pasien, semua informasi dari investigasi, dan peralatan teknis serta pengalaman unit operator harus digabungkan untuk menentukan apakah akan dioperasi atau tidak. 3.2 Pendekatan pembedahan dan pilihan shunt Penanganan bedah iNPH terus didominasi oleh pembedahan shunt, dengan shunt ventriculo-peritoneal (V-P shunt) dan shunt ventriculo-atrial (V-A shunt) yang paling umum digunakan. Sampai saat ini, belum ada penelitian prospektif atau retrospektif yang membandingkan shunt V-P dan V-A, dan keputusannya didasarkan pada status individu pasien dan pengalaman serta kebiasaan operator. Bagi mereka yang tidak cocok untuk shunt ventrikular, shunt lumbal pool-abdominal (L-P shunt) dapat digunakan. Dalam beberapa tahun terakhir ini, pengembangan peralatan dan teknik endoskopi yang berkelanjutan juga telah memperluas spektrum penyakit yang ditangani dengan teknik ini. Meskipun beberapa ahli telah melaporkan bahwa penggunaan ventrikulostomi ketiga untuk pengobatan iNPH dapat mencapai kemanjuran, baik IG dan JG telah menyimpulkan bahwa kemanjuran dan keamanan prosedur ini untuk pengobatan iNPH kurang memiliki bukti yang cukup dan ringkasan penelitian lebih lanjut diperlukan untuk mengkonfirmasi hal ini. Adapun pilihan shunt, meskipun temuan prospektif kurang, hasil retrospektif menunjukkan bahwa kemanjuran menggunakan shunt tekanan yang dapat disesuaikan untuk iNPH mungkin lebih baik, karena tekanan yang ditetapkan dapat disesuaikan pasca operasi di luar tubuh sesuai dengan status pasien, mengatasi masalah under atau over shunting. Dalam bedah bypass untuk iNPH, baik IG maupun JG setuju bahwa shunt tekanan yang dapat disesuaikan harus lebih disukai. Mengenai apakah akan menggunakan alat anti-siphon, dinyatakan dalam JG bahwa penggunaan alat ini, meskipun mengurangi insiden efusi subdural pascaoperasi, tidak dapat sepenuhnya dihindari, dan bahwa undershunting dapat terjadi dan oleh karena itu tidak direkomendasikan untuk penggunaan rutin. Karena perkembangan ekonomi yang tidak merata, penggunaan shunt tekanan yang dapat disesuaikan secara luas untuk pengobatan iNPH di Tiongkok belum realistis, tetapi mengingat kemanjuran aktual dan kebutuhan pasien untuk menyesuaikan tekanan yang ditetapkan sesuai dengan status intrakranial individu mereka pasca operasi, penulis menganjurkan bahwa shunt tekanan yang dapat disesuaikan lebih disukai untuk pasien dengan iNPH. 3.3 Komplikasi Komplikasi pascaoperasi adalah salah satu faktor utama yang mempengaruhi hasil dari shunt hidrosefalus pascaoperasi dan merupakan masalah nyata bagi para klinisi. Literatur melaporkan variasi yang luas dalam kejadian komplikasi setelah shunt iNPH, mulai dari 0 hingga 91,7%. Perbandingan statistik antara tingkat komplikasi ini tidak mungkin dilakukan karena perbedaan dalam durasi tindak lanjut, pilihan sistem shunt, pendekatan bedah, usia publikasi dan jenis komplikasi. Jenis komplikasi utama meliputi infeksi pasca operasi, oklusi shunt, perdarahan intrakranial, shunting yang berlebihan (termasuk sakit kepala postural, efusi subdural dan hematoma subdural), shunting yang tidak memadai dan perpindahan shunt dan penonjolan di luar tubuh. Untuk mengurangi kejadian komplikasi, rekan bedah saraf telah melakukan rangkuman dan penelitian. Ini termasuk lokasi tusukan dan penempatan ventrikel, metode dan lokasi retensi ujung ventral shunt, pilihan sistem shunt, dan penggunaan tabung antimikroba. Mensintesis laporan literatur dan menggabungkan dengan pengalaman penulis, beberapa aspek harus ditekankan ketika melakukan operasi shunt sebagai berikut: (1) Konsep aseptik yang ketat: tidak hanya asepsis yang ditekankan ketika mensterilkan dan menyebarkan handuk, tetapi lebih banyak penekanan harus ditempatkan pada berbagai aspek selama prosedur, termasuk menutupi situs yang tidak perlu diekspos dengan tambalan, membongkar sistem shunt setelah pengeboran tengkorak dan terowongan subkutan selesai untuk mengurangi waktu paparan, mengganti sarung tangan sebelum menyentuh shunt (2) Jahitan berlapis ketat untuk sayatan: apakah sayatan dibuat di kepala, perut, atau penyelarasan terowongan subkutan, harus berlapis ketat; beberapa ahli menyarankan penggunaan jahitan yang dapat diserap di dalam kulit; apakah hal ini mengurangi infeksi yang sesuai perlu disimpulkan secara klinis; Eymann R dan Kiefer M memperkenalkan penggunaan jahitan subkutan yang diikuti oleh lapisan kulit (3) Penutupan lubang kranial: Untuk mengurangi infeksi dan perdarahan lokal yang disebabkan oleh kebocoran cairan serebrospinal pada lubang bor kranial, penulis menggunakan spons gelatin untuk mengisi lubang tulang selama operasi shunt dan kemudian memberikan penutupan dengan lem otak telinga. (4) Pembuangan ujung ventral shunt: Dalam praktiknya, pilihan sayatan dan lokasi penempatan ujung ventral shunt beragam. Pandangan tradisional adalah bahwa menempatkan shunt pada permukaan septum hati dapat menghindari perlengketan omental yang besar; dalam beberapa tahun terakhir, banyak ahli percaya bahwa menempatkan shunt di panggul juga dapat menghindari perlengketan tersebut dan dapat menghindari trauma besar yang disebabkan oleh mengekspos permukaan septum hati. Penulis telah mempelajari secara prospektif posisi dinamis ujung ventral shunt pada 40 kasus hidrosefalus menggunakan sayatan subxiphoid kecil untuk menempatkan ujung ventral shunt dalam shunt V-P, menggunakan film polos perut dan dikombinasikan dengan rekonstruksi 3D CT perut untuk tindak lanjut. Disimpulkan bahwa metode ini sederhana, praktis, kurang invasif dan lebih pendek, dan bahwa sebagian besar ujung ventral shunt diturunkan ke dalam rongga panggul 1 hari pasca operasi tanpa fiksasi atau perawatan khusus. Pada saat yang sama, untuk menghindari komplikasi penetrasi organ yang disebabkan oleh ujung ventral yang terlalu panjang, penulis memotong non-split yang terlalu panjang selama V-P shunt dan menempatkan ujung ventral shunt di bidang puncak iliaka superior anterior. Penilaian hasil didasarkan pada enam faktor berikut ini (1) pemilihan pasien; (2) pilihan prosedur; (3) durasi tindak lanjut pascaoperasi (hasil jangka pendek atau jangka panjang); (4) komplikasi yang berhubungan dengan shunt (misalnya, efusi subdural dan manajemen kesia-siaan pascaoperasi); (5) skala prognostik klinis yang digunakan; dan (6) penilaian psikologis. Tidak ada metode penilaian standar mengenai titik waktu, metode penilaian kuantitatif, dan tindak lanjut pencitraan untuk penilaian hasil pasca-operasi di iNPH, dan dengan demikian ada banyak variabilitas dalam hasil hasil pasca-operasi. Sebagian besar percaya bahwa tindak lanjut pascaoperasi jangka pendek harus dilakukan dalam waktu 3-6 bulan setelah pembedahan, dengan faktor utama yang mempengaruhi hasil adalah risiko yang terkait dengan prosedur bypass, sementara hasil jangka panjang harus dilakukan ≥1 tahun setelah pembedahan, dengan faktor utama yang mempengaruhi hasil adalah kondisi komorbiditas pasien atau kondisi medis kardiovaskular dan medis lainnya yang mendasari. Dalam menilai hasil pasca operasi, sebagian besar penulis menganjurkan penilaian kuantitatif perubahan dalam triad iNPH, di mana perubahan gaya berjalan adalah indikator yang paling jelas. Metode lipat 3m (Up & Go) dan Mini-mental state examination (MMSE), yang direkomendasikan dalam JG, adalah metode referensi yang dapat diterapkan secara klinis untuk menilai perubahan gaya berjalan dan fungsi kognitif. MMSE adalah metode referensi untuk menilai perubahan gaya berjalan dan fungsi kognitif dan layak secara klinis. Fungsi keseluruhan dinilai dengan menggunakan skala Aktivitas Kehidupan Sehari-hari (ADL) dan Skala Rankin yang dimodifikasi. Meskipun shunt yang dapat disesuaikan lebih disukai untuk iNPH, efek medan magnet pada pompa shunt membatasi penggunaan tindak lanjut MRI pasca operasi untuk mengamati perubahan dalam sistem ventrikel dan osmosis periventrikular. perbandingan perubahan indeks Evans pada CT scan adalah indikator kuantitatif yang berguna. Meskipun perbandingan antara lebar ventrikel ketiga dan lebar anterior-posterior dan kiri-kanan otak tengah (area di mana otak tengah dan otak pontine bertemu) juga telah dilaporkan, ada kekurangan perbedaan yang signifikan secara statistik untuk disimpulkan. Selain itu, ada kekurangan metode kuantitatif yang diterima untuk mengamati perubahan eksudat periventrikular. 5. Outlook Sebagai negara terbesar di dunia dalam hal populasi, jumlah pasien iNPH yang sebenarnya juga merupakan yang terbesar di dunia. iNPH adalah “masalah kecil”, tetapi ada “pasar” yang besar untuk itu. Untuk memperpendek kesenjangan dengan rekan-rekan internasional dan mempromosikan perkembangan pesat penelitian dasar dan klinis tentang iNPH, kita harus fokus pada aspek-aspek berikut: (1) membentuk komite profesional sesegera mungkin dan mengatur pertukaran akademis reguler pada topik-topik khusus; (2) mengembangkan rencana studi kelayakan dan mencari dana khusus dari departemen kesehatan: merangkum pengalaman awal di Tiongkok dan mempertimbangkan kemajuan internasional terbaru, mengembangkan studi kelayakan yang memenuhi kondisi nasional sesegera mungkin (3) Mengembangkan konsensus ahli tentang diagnosis dan pengobatan iNPH untuk menstandarkan diagnosis klinis dan pengobatan, dan menetapkan pedoman untuk diagnosis dan pengobatan iNPH di Tiongkok atas dasar ini; (4) Berpartisipasi secara aktif dalam konferensi hidrosefalus internasional untuk menampilkan prestasi penelitian kami di arena akademik internasional, dan berpartisipasi aktif dalam penelitian terkait internasional. Hydrocephalus 2012 akan diadakan di Kyoto, Jepang pada bulan Oktober 2012, yang juga merupakan konferensi internasional keempat tentang hidrosefalus dan gangguan cairan serebrospinal, dan kami menantikan lebih banyak presentasi penelitian dari China untuk dipertukarkan pada konferensi ini.