I. [Patogenesis
Abses hati bakteri adalah infeksi purulen pada hati yang disebabkan oleh bakteri septik, juga dikenal sebagai abses hati septik. Bakteri patogen yang umum pada orang dewasa adalah Escherichia coli, Aspergillus, Pseudomonas aeruginosa, Streptococcus, Staphylococcus dan bakteri anaerob. Pada anak-anak, Staphylococcus aureus dan Streptococcus, dan pada tingkat yang lebih rendah, Friedländer pneumoniae.
Bakteri patogen ke dalam hati, bisa melalui rute berikut.
1, sistem empedu: rute infeksi yang paling penting bagi pasien kami saat ini. Dalam kasus kolangitis purulen akut yang dipersulit oleh koledocholithiasis, ascariasis bilier atau schistosomiasis, bakteri dapat melakukan perjalanan ke saluran empedu dan menginfeksi hati untuk membentuk abses hati.
2.Sistem vena portal: infeksi perut (seperti radang usus buntu gangren, penyakit radang panggul septik, dan lain-lain), infeksi usus (seperti enteritis ulseratif, disentri basiler, dan lain-lain), infeksi ambeien, dan lain-lain dapat menyebabkan tromboflebitis vena portal, dan emboli septiknya dapat masuk ke dalam hati sepanjang sistem vena portal dan menyebabkan abses hati. Karena penggunaan antibiotik yang luas, infeksi melalui rute ini menjadi jarang terjadi.
3.Sistem limfatik: Jika ada lesi purulen di bagian hati yang berdekatan seperti kolesistitis, abses subphrenic dan perforasi lambung dan duodenum, bakteri dapat menyerang hati melalui sistem limfatik.
4.Infeksi darah: Ketika infeksi septik di bagian tubuh manapun, seperti infeksi saluran pernapasan bagian atas, osteomielitis akut, endokarditis subakut, bisul dan bisul dipersulit oleh bakteremia, bakteri patogen dapat masuk ke hati dari arteri hepatik.
5, invasi langsung: Ketika ada cedera terbuka pada hati, bakteri dapat langsung diserang melalui luka. Kadang-kadang setelah cedera tertutup pada hati membentuk hematoma subperitoneal hati, bakteri asli di hati dapat mengubah hematoma menjadi abses.
6.Cara lain yang tidak diketahui penyebabnya: banyak abses hati yang tidak memiliki penyebab yang jelas, seperti abses hati gaib. Mungkin ada semacam fokus infeksi dalam tubuh, dan ketika resistensi organisme melemah, bakteremia yang tidak disengaja menyebabkan peradangan dan abses di hati. Telah dilaporkan bahwa 25% abses hati okultisme berhubungan dengan diabetes mellitus. Kadang-kadang hasil kultur bakteri abses hati negatif, yang tidak dapat dikecualikan karena teknik kultur yang tidak tepat untuk bakteri anaerob.
II. [Manifestasi klinis
Abses hati bakteri kebanyakan tidak memiliki manifestasi klinis yang khas, dan periode inflamasi akut sering tertutupi oleh penyakit primer. Penyakit ini umumnya memiliki onset akut, dan karena aliran darah yang kaya di hati, begitu infeksi purulen terjadi, sejumlah besar racun masuk ke dalam sirkulasi darah dan menyebabkan reaksi toksik septik sistemik. Secara klinis, sering diikuti oleh beberapa jenis penyakit perintis (seperti ascariasis bilier) yang diikuti oleh menggigil tiba-tiba, demam tinggi dan nyeri di daerah hati. Manifestasi klinis utama adalah sebagai berikut.
1, menggigil dan demam tinggi: sebagian besar gejala paling awal, tetapi juga gejala yang paling umum. Pasien pada awal timbulnya menggigil tiba-tiba, diikuti oleh demam tinggi, demam sebagian besar lembek, suhu tubuh di 38 ~ 40 ℃, hingga 41 ℃, menggigil dan demam dengan banyak berkeringat, denyut nadi meningkat, beberapa kali sehari, episode berulang.
2. Nyeri di daerah hati: peradangan menyebabkan pembesaran hati, mengakibatkan pembengkakan akut pada peritoneum hati dan nyeri tumpul yang menetap di daerah hati; waktu kemunculannya dapat terjadi sebelum atau sesudah munculnya gejala lain, atau dapat terjadi bersamaan dengan gejala lain; nyeri yang parah sering menunjukkan abses soliter; abses adalah nyeri tumpul yang menetap pada tahap awal dan sering nyeri tajam tajam pada tahap selanjutnya, dan mereka yang diperparah dengan pernapasan sering menunjukkan abses di bagian atas diafragma hati; kadang-kadang rasa sakit dapat menjalar ke bahu kanan. Abses hati kiri juga dapat menjalar ke bahu kiri.
Kelemahan, nafsu makan yang buruk, mual dan muntah: Gejala gastrointestinal seperti kelemahan, nafsu makan yang buruk, mual dan muntah lebih sering terjadi karena reaksi toksik sistemik yang menyertainya dan konsumsi terus menerus. Beberapa pasien menunjukkan penyakit yang lebih serius seperti depresi mental dalam waktu singkat, dan beberapa pasien menunjukkan gejala seperti diare, perut kembung atau gejala yang tidak menentu yang lebih persisten.
4.Tanda-tanda: Nyeri tekan di daerah hati dan hepatomegali adalah yang paling umum; nyeri perkusi di dada kanan bawah dan daerah hati; kadang-kadang pleuritis reaktif atau efusi pleura di sisi kanan; jika abses terletak di permukaan hati, kulit interkostal di daerah yang sesuai berwarna merah, penuh, menyakitkan untuk palpasi dan edema cekung; Jika abses terletak di bagian kanan bawah, biasanya terjadi kepenuhan di daerah tulang rusuk seperempat kanan atau perut bagian kanan atas, dan bahkan terlihat peninggian yang terbatas, dan sering kali hati membesar atau berfluktuasi. Pada pasien stadium akhir, asites dapat muncul, yang mungkin disebabkan oleh sirkulasi vena portal yang dipengaruhi oleh flebitis portal dan kompresi abses di sekitarnya, serta kerusakan fungsi hati, penipisan jangka panjang yang mengakibatkan malnutrisi dan rendahnya protein. Pasien dengan obstruksi bilier sekunder berhubungan dengan penyakit kuning. Pada penyebab lain abses hati purulen, begitu ikterus muncul, hal ini menunjukkan kondisi serius dan prognosis yang buruk. Di atas adalah manifestasi khas abses hati, dan perlu ditunjukkan bahwa karena kemajuan teknologi pengobatan saat ini dan aplikasi awal antibiotik, manifestasi khas di atas tidak umum lagi, dan sakit perut, kelemahan dan keringat malam sering menjadi gejala utama.
III. [Diagnosis
Diagnosis umumnya tidak sulit, dan abses hati bakteri harus dipertimbangkan pada setiap orang dengan penyakit septik yang tiba-tiba mengalami menggigil dan demam tinggi yang jelas, nyeri di daerah hati dengan nyeri perkusi, hepatomegali, dan peningkatan sel darah putih yang menunjukkan infeksi bakteri. Pemeriksaan berikut ini dapat membantu diagnosis abses hati.
1.Pemeriksaan sinar-X: Pemeriksaan sinar-X dapat mengungkapkan peningkatan bayangan hati, dan jika abses terletak di lobus hati kanan, elevasi diafragma, gerakan terbatas, sudut tulang rusuk-diafragma yang kabur atau sejumlah kecil cairan di rongga dada, peradangan paru-paru kanan bawah atau atelektasis paru dapat diamati. Kadang-kadang bidang gas-cairan dapat hadir di lokasi abses, sebagian besar menunjukkan bahwa abses disebabkan oleh infeksi bakteri penghasil gas. Abses di lobus kiri hati dapat muncul dengan kompresi kardia lambung dan kelengkungan lambung yang lebih rendah. Adanya abses subdiafragmatik juga diperhitungkan ketika ada gerakan diafragma yang terbatas, hilangnya sudut diafragma tulang rusuk, dan sejumlah kecil cairan di rongga dada.
2.Pemeriksaan ultrasonik: lokasi abses memiliki area gelap khas ekogenisitas cairan atau bidang cairan di dalam abses. Penting juga untuk memahami lokasi, ukuran dan kedalaman rongga abses dari permukaan tubuh untuk menentukan titik tusukan terbaik dan arah serta kedalaman masuknya jarum untuk abses, atau untuk memberikan pilihan akses untuk drainase bedah. Namun, beberapa abses hati yang lebih kecil dari 1 cm seringkali sulit dideteksi dengan USG dan harus diperhatikan selama diagnosis klinis. Dari sudut pandang ultrasonografi, itu juga perlu dibedakan dari lesi kistik lainnya. Secara umum, kista hati memiliki dinding kistik yang rapi dan jelas serta kepadatan intrakapsular yang seragam. Sebaliknya, dinding rongga abses hati tidak beraturan, batasnya tidak jelas, dan rongga sering mengandung beberapa area echogenic.
3.Pemeriksaan CT: Pemeriksaan CT dapat menemukan ukuran dan bentuk abses, menunjukkan lokasi abses yang tepat di hati, dan memberikan data pencitraan yang jelas dan intuitif bagi dokter untuk melakukan tusukan abses dan drainase bedah. Manifestasi utama adalah munculnya area hipodens di hati, dengan nilai CT sedikit lebih tinggi daripada kista hati, dan sebagian besar batas-batasnya tidak terlalu jelas. Setelah injeksi kontras, peningkatan perifernya jelas dan batasnya lebih jelas. Kinerja khas pemindaian peningkatan adalah peningkatan cincin dinding abses (tanda target), dan munculnya tanda “target” sangat menunjukkan bahwa abses telah terbentuk.
4.Pemeriksaan MRI: abses hati tahap awal memiliki karakteristik waktu relaksasi T1 dan T2 yang panjang dalam pemeriksaan MRI karena adanya edema. Pada citra berbobot T1, tampak sebagai area dengan intensitas sinyal rendah dengan batas yang tidak jelas, sedangkan pada citra berbobot T2, intensitas sinyal meningkat. Ketika abses terbentuk, abses adalah area sinyal intensitas rendah pada gambar berbobot T1; dinding abses adalah jaringan ikat granulasi inflamasi, yang juga memiliki intensitas sinyal rendah tetapi sedikit lebih tinggi dari bagian abses; jaringan hati edema inflamasi yang mengelilingi dinding abses membentuk fokus intensitas sinyal yang sedikit lebih rendah daripada cincin dinding abses. Pada gambar tertimbang T2, intensitas sinyal jaringan abses dan edematous meningkat secara signifikan, dan terdapat dinding abses annular dengan intensitas sinyal yang sedikit lebih rendah di antaranya.
IV. [Komplikasi umum
Komplikasi umum adalah pecahnya abses dan penetrasi ke organ yang berdekatan. Abses dapat menembus ke dalam rongga dada untuk menghasilkan abses dada dan fistula bronkial pleura, atau menembus ke dalam rongga perut dan rongga perikardial; kadang-kadang juga dapat menembus ke dalam perut, duodenum, usus besar, ginjal dan pankreas; dalam beberapa kasus dapat menembus ke dalam vena cava, vena hepatika, saluran toraks atau dinding perut, dll. Embolisme, trombosis dan pembentukan abses di bagian lain juga dapat terjadi. Jarang sekali menyebabkan pecahnya pembuluh intrahepatik yang keluar dari saluran empedu, yaitu perdarahan bilier.
V. [Pengobatan
1.Pengobatan:
(1) anti infeksi dalam pengobatan lesi primer pada saat yang sama, penggunaan antibiotik efektif dosis tinggi untuk mengendalikan peradangan; saat ini menganjurkan kombinasi antibiotik yang direncanakan, seperti pemilihan obat pertama yang efektif untuk bakteri aerobik dan anaerobik, sambil menunggu hasil kultur bakteri dan sensitivitas obat dan kemudian memilih antibiotik yang sensitif.
(2) menjaga keseimbangan air-elektrolit harus rehidrasi aktif untuk memperbaiki gangguan air dan elektrolit;
(3) Terapi perlindungan hati;
(4) Meningkatkan imunitas tubuh: berikan vitamin B, C dan K. Jika perlu, berulang kali memasukkan darah segar dan plasma dosis kecil beberapa kali untuk memperbaiki hipoproteinemia, meningkatkan fungsi hati dan memasukkan imunoglobulin.
(5) Pengobatan obat herbal Cina: Umumnya, pengobatan obat herbal Tiongkok ditambahkan ke metode pengobatan di atas.
(2) Aspirasi nanah atau penempatan tabung drainase dengan panduan B-ultrasound.
Ini berlaku untuk abses besar tunggal, dan rongga abses ditusuk dengan jarum tebal di bawah bimbingan USG B. Setelah berulang kali pembilasan dan aspirasi nanah, kateter juga dapat ditempatkan untuk pembilasan dan drainase secara teratur setelah operasi sampai rongga nanah kurang dari 1,5 cm dan kemudian diangkat. Metode ini sederhana, tidak terlalu invasif, dan juga memiliki kemanjuran yang memuaskan, dan terutama cocok untuk pasien lanjut usia dan pasien yang lemah serta pasien yang sakit kritis. Tusukan untuk aspirasi nanah atau penempatan kateter untuk drainase bukanlah pengganti yang lengkap untuk drainase bedah karena alasan berikut.
(1) Jika nanah dalam rongga abses kental, maka akan menyebabkan drainase yang buruk.
(2) Tabung drainase yang tebal dapat menyebabkan perdarahan pada jaringan atau dinding rongga nanah.
(3) Drainase yang tidak lengkap dari beberapa rongga nanah yang terpisah.
(4) Lesi primer seperti batu saluran empedu tidak dapat diobati pada saat yang sama.
(5) Dinding abses tidak mudah runtuh setelah pemompaan atau drainase abses berdinding tebal.
3.Pengobatan bedah
Yang pertama dapat diterapkan bila absesnya besar atau gejala toksisitas sistemik masih serius atau muncul komplikasi setelah pengobatan di atas, seperti abses menembus ke dalam rongga dada, menembus ke dalam rongga perut yang menyebabkan peritonitis atau menembus ke dalam saluran empedu, dll.; yang kedua dapat diterapkan pada abses hati kronis yang sulit diobati dengan terapi non-bedah karena dindingnya yang tebal dan terbatas pada satu lobus hati.
(1) Insisi dan drainase abses: prosedur berikut ini umumnya digunakan.
Rongga nanah ditempatkan dengan penyedotan tekanan negatif kanula ganda; rongga nanah dan di sekitar tabung drainase diisi atau ditutupi dengan omentum besar; tabung drainase dikeringkan dari dinding perut dengan tusukan lain. Nanah dikirim untuk kultur bakteri. Ini adalah metode yang paling umum digunakan saat ini.
Insisi dan drainase abses ekstraperitoneal: abses hati yang terletak di lobus anterior kanan hati dan lobus luar kiri hati, yang telah melekat erat pada peritoneum anterior, dapat dikeringkan dengan menggunakan pendekatan ekstraperitoneal anterior. Pendekatan ini tidak lagi umum digunakan karena tidak dapat menunjukkan rongga peritoneum.
(iii) Insisi dan drainase abses lateral posterior: untuk abses pada sisi atas atau posterior diafragma di lobus kanan hati. Setelah mendapatkan nanah, forsep hemostatik panjang melengkung dimasukkan ke dalam rongga abses searah tusukan dan nanah dikeringkan. Prosedur lain seperti di atas tidak lagi umum digunakan.
(2) Lobektomi hati: Berlaku untuk.
(i) abses berdinding tebal kronis dengan durasi yang lama, di mana sulit untuk meruntuhkan rongga abses dengan sayatan dan drainase abses, dan di mana rongga yang tidak valid tetap ada untuk waktu yang lama dan luka tidak sembuh;
②Setelah insisi dan drainase abses hati, saluran sinus tetap ada untuk waktu yang lama, dan nanah mengalir terus menerus dan tidak dapat sembuh dengan sendirinya;
Dikombinasikan dengan batu saluran empedu segmen hati, hati karena infeksi berulang, kerusakan jaringan, atrofi, kehilangan fungsi fisiologis normal;
(iv) Mereka yang mengalami abses multipel di lobus luar kiri hati yang mengakibatkan kerusakan jaringan hati yang serius. Pengobatan abses hati dengan lobektomi harus memperhatikan agar tidak menyebarkan infeksi peradangan ke lapangan operasi atau rongga perut, terutama perawatan bagian hati harus hati-hati dan tepat, dan drainase lapangan operasi harus lancar, sekali infeksi lokal akan menyebabkan komplikasi seperti fistula bilier dan pendarahan pada bagian hati. Lobektomi hati darurat untuk abses hati memiliki risiko penyebaran peradangan, dan indikasi pembedahan harus dikontrol secara ketat.
VI. [Prognosis
Prognosis pasien dengan abses hati bakteri berkaitan erat dengan usia, kondisi fisik, penyakit primer, jumlah abses, awal atau akhir dimulainya pengobatan, ketelitian pengobatan dan adanya komplikasi. Prognosis pasien muda dan lanjut usia lebih buruk daripada dewasa muda, dan tingkat morbiditas dan mortalitas lebih tinggi. Tingkat morbiditas dan mortalitas abses hati multipel secara signifikan lebih tinggi daripada abses hati tunggal. Menurut beberapa statistik, terdapat 106 kematian (75,7%) di antara 140 kasus abses hati multipel, sementara hanya terdapat 28 kematian (23,9%) di antara 117 kasus abses hati soliter. Jenis kuman dan virulensi juga memiliki hubungan erat dengan prognosis abses hati. Abses hati yang disebabkan oleh bakteri seperti Escherichia coli, Staphylococcus, Streptococcus, dan Pseudomonas aeruginosa memiliki angka kematian yang tinggi, dan mereka yang terinfeksi dengan strain yang tidak sensitif terhadap beberapa obat memiliki prognosis yang buruk. Angka morbiditas dan mortalitas lebih tinggi pada kondisi umum yang buruk dan malnutrisi dan pada mereka yang memiliki gangguan hati yang signifikan, seperti hipoproteinemia dan hiperbilirubinemia. Angka morbiditas dan mortalitas lebih tinggi pada abses hati dengan komplikasi, seperti abses subdiafragmatik, abses yang masuk ke dalam rongga perut yang menyebabkan peritonitis difus, perdarahan bilier, atau gabungan abses toraks atau abses paru. Sebaliknya, mereka dengan abses soliter dengan gejala ringan dan tidak ada komplikasi memiliki prognosis yang baik. Oleh karena itu, persyaratan untuk pengobatan abses hati bakteri adalah diagnosis dini, pengobatan dini, penggunaan antibiotik yang efektif secara tepat waktu, drainase nanah yang efektif, pengobatan lesi primer secara menyeluruh dan penguatan terapi suportif sistemik, dan lain-lain, yang dapat sangat mengurangi morbiditas dan angka kematian. Dalam beberapa tahun terakhir, karena pesatnya perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi medis, tingkat morbiditas dan mortalitas abses hati bakteri telah berkurang secara signifikan karena peningkatan berkelanjutan dari tingkat diagnosis dan pengobatan.