Abstrak Tujuan Untuk menyelidiki keuntungan dan kekurangan dari perawatan bedah mikro tumor kanal tulang belakang servikal dengan menggunakan pendekatan hemi-laminar. Metode Lima puluh dua kasus ditangani dengan reseksi bedah mikro tumor kanal tulang belakang servikal menggunakan pendekatan hemivertebral, termasuk 37 kasus yang menggunakan pendekatan hemivertebral sederhana dan 15 kasus tumor halter menggunakan pendekatan hemivertebral dan reseksi sendi subtotal. Mereka ditindaklanjuti untuk mengetahui fungsi neurologis pasca operasi, kekambuhan tumor dan kelainan bentuk tulang belakang. Hasilnya menunjukkan bahwa 51 tumor direseksi seluruhnya dan satu tumor hanya direseksi subtotal, tanpa gejala gangguan neurologis baru. Kesimpulan Pengobatan tumor kanal tulang belakang servikal dengan bedah mikro dengan pendekatan lempeng semi-vertebra menyebabkan sedikit kerusakan pada struktur posterior dan kondusif untuk menjaga stabilitas tulang belakang, tetapi ketika ada kerusakan sendi kecil, perubahan stabilitas harus ditindaklanjuti dari waktu ke waktu. Paparan terbatas dan terbatas pada tumor ekstramedulla yang tumbuh di satu sisi. Kata kunci lempeng hemivertebral; tulang belakang leher; tumor intradural Tumor sumsum tulang belakang yang paling sering terjadi adalah ekstramedulla, dengan tumor jinak seperti tumor selubung saraf, neurofibroma, dan meningioma tulang belakang. Dengan perkembangan bedah mikro, kemanjuran reseksi bedah telah meningkat secara signifikan dan fungsi tulang belakang setelah pembedahan semakin menjadi perhatian. Dari Juni 2002 hingga Februari 2009, kami menangani 52 kasus tumor kanal tulang belakang leher dengan bedah mikro menggunakan pendekatan lempeng hemi-vertebra, yang dilaporkan di bawah ini. 1. Data klinis dan metode 1.1 Data umum Ke-52 kasus dalam kelompok ini terdiri dari 26 laki-laki dan 26 perempuan. Usia berkisar antara 27 hingga 76 tahun, dengan rata-rata 49,5 tahun. Durasi penyakit berkisar antara 3 hingga 96 bulan, dengan rata-rata 43,2 bulan. Semua kasus didiagnosis dengan tumor subdural ekstramedulla unilateral atau tumor intradural pada kanal tulang belakang servikal dengan pemeriksaan MRI, sebagian besar tumor bias ke salah satu sisi kanal tulang belakang, ke arah samping atau belakang sumsum tulang belakang, 15 kasus memiliki tumor yang tumbuh ke arah foramen intervertebralis atau menumpang pada foramen intervertebralis, dengan diameter melintang 1-2 cm dan diameter memanjang 1-6 cm. semua pasien memiliki gejala dan tanda kompresi medulla spinalis: kelemahan tungkai pada 31 kasus, mati rasa tungkai pada 33 kasus, rasa seperti tertekan pada 11 kasus, dan sensasi kerusakan medulla spinalis pada 37 kasus. Semua pasien memiliki tanda dan gejala kompresi sumsum tulang belakang: kelemahan anggota badan pada 31 kasus, mati rasa pada 33 kasus, sensasi fasikulasi dada pada 11 kasus, gangguan sensorik pada 37 kasus, nyeri radikular pada 38 kasus, dan gangguan kemih dan feses pada 3 kasus. Tidak ada tumor intramedulla atau epidural dalam prosedur ini. 1.2 Metode pembedahan Pemosisian pra operasi pada plat vertebra yang sesuai dilakukan 1 hari sebelum operasi. Pasien diposisikan tengkurap, mensimulasikan posisi selama operasi, dan tulang belakang yang sesuai dengan lesi ditandai dengan jarum varises atau kapsul minyak ikan kod, sedangkan vertebra yang lesi ditandai pada permukaan tubuh dengan metil violet. X-ray atau MRI serviks frontal dan lateral diambil untuk menentukan sayatan bedah berdasarkan posisi relatif penanda terhadap struktur tulang atau tumor. Kulit diiris di sepanjang sayatan pra operasi, otot-otot paravertebral di sisi tumor dipisahkan dan ditarik (32 kasus di sisi kiri dan 20 kasus di sisi kanan pada kelompok ini), dan diseksi subperiosteal dilakukan dari dalam ke luar dengan pengupas periosteal, dan otot-otot serta periosteum dilucuti dari proses spinosus dan lempeng tulang belakang, umumnya tidak melebihi tepi medial dari keunggulan artikular untuk menghindari kerusakan pada kapsul sendi kecil. 15 kasus tumor yang melibatkan foramen intervertebralis diekspos secara lateral pada aspek lateral keunggulan artikular. Pada 15 kasus yang melibatkan foramen, tumor diekspos secara lateral ke tepi lateral dari keunggulan artikular dan foramina dibedah. Setelah mengekspos lempeng vertebra di sisi lesi, jumlah lempeng yang diangkat ditentukan berdasarkan ukuran tumor (satu lempeng diangkat pada satu kasus, dua lempeng pada 39 kasus, tiga lempeng pada delapan kasus, dan empat lempeng pada empat kasus), dengan mempertahankan proses spinosus dan ligamentum interspinous, secara medial ke pangkal proses spinosus, dan secara lateral untuk mempertahankan proses artikular kecil atau untuk memotong sebagian foramen intervertebralis. Tumor direseksi melalui jendela hemilaminektomi, dimulai dengan dura mater dan menggunakan mikroskop untuk memotong dura mater sedekat mungkin dengan tumor, dengan hati-hati melindungi sumsum tulang belakang atau akar saraf yang berdekatan, dan kemudian mengeksisi tumor secara intrakapsular dengan terlebih dahulu memotong selubung tumor, kemudian memisahkan perlekatan antara selubung tumor dengan sumsum tulang belakang atau akar saraf setelah dekompresi, dan mengangkat tumor dan selubungnya sepotong demi sepotong. Arteri penyuplai tumor dipotong dengan elektrokoagulasi, tetapi harus berhati-hati agar tidak merusak pembuluh darah yang lebih besar yang menyuplai sumsum tulang belakang. Rongga epidural di sekitar jendela diisi dengan spons gelatin dan luka ditutup lapis demi lapis. 1.3 Tindak lanjut pasca operasi Para pasien ditindaklanjuti segera setelah operasi, 3 bulan setelah operasi untuk fungsi neurologis, kekambuhan tumor dan mobilitas dan kelengkungan tulang belakang, dengan menggunakan gejala pra operasi pasien sebagai kontrol, dan untuk tindak lanjut jangka panjang. 2. Hasil Dari 52 kasus pada kelompok ini, 51 kasus berhasil mencapai reseksi tumor secara total, sementara satu kasus mengalami reseksi subtotal dengan tumor yang tidak terdefinisi dengan baik dan struktur di sekitarnya. Waktu operasi adalah 1-2 jam, dengan rata-rata 1,5 jam. Total waktu rawat inap berkisar antara 9 hingga 12 hari, dengan rata-rata 10 hari. Total rawat inap di rumah sakit berkisar antara 9 hingga 12 hari, dengan rata-rata 10 hari. Para pasien mulai bergerak di tempat tidur 3 hari setelah operasi dan 5 hari setelah operasi. Tidak ada satupun kasus tanpa kerusakan sendi kecil yang memerlukan perlindungan penyangga leher, sementara mereka yang mengalami kerusakan sendi kecil secara rutin memakai penyangga leher selama 1 bulan setelah operasi dan melatih otot leher mereka. Diagnosis patologisnya adalah tumor selubung saraf pada 38 kasus, meningioma tulang belakang pada 7 kasus, neurofibroma pada 2 kasus, neuroma sel ganglion pada 4 kasus dan karsinoma sel kecil metastasis pada paru-paru pada 1 kasus. Semuanya menunjukkan perbaikan dalam gejala mereka segera setelah operasi: semua 38 kasus telah mengurangi atau menghilangkan nyeri radikuler, 11 kasus telah mengurangi sensasi dada yang tertekan, dan 31 dari 37 kasus dengan gangguan sensorik kerusakan sumsum tulang belakang telah menurun. Gejala-gejala membaik lebih lanjut pada 3 bulan setelah operasi: nyeri radikuler dan sensasi dada yang terasa seperti ditusuk-tusuk menghilang, kekuatan otot pulih pada 31 kasus kelemahan tungkai, mati rasa menghilang pada 31 dari 33 kasus mati rasa pada tungkai, tingkat gangguan sensorik menurun pada 37 kasus kerusakan sumsum tulang belakang, dan hanya terdapat gangguan sensorik ringan pada 3 kasus disfungsi saluran kemih dan feses; tidak ada kambuhnya tumor yang terlihat pada pemeriksaan MRI ulang. Satu pasien dengan kanker paru-paru sel kecil metastasis meninggal dunia pada 1 tahun setelah operasi, sementara 51 pasien lainnya ditindaklanjuti untuk jangka waktu yang panjang antara 10 hingga 90 bulan, dengan rata-rata 48 bulan. Satu kasus tumor selubung saraf ditemukan kambuh 36 bulan setelah operasi dan ditindaklanjuti selama 48 bulan tanpa kekambuhan. 38 pasien (27 hemilaminektomi saja dan 11 hemilaminektomi dengan gangguan sendi kecil) ditinjau pada radiografi polos tulang belakang leher dengan kondisi hiperekstensi dan hiperfleksi dan tidak ada satupun pasien yang mengalami kelainan bentuk leher. Mobilitas servikal lebih besar pada pasien dengan kerusakan sendi kecil (52,75±0,42°) dibandingkan dengan pasien tanpa kerusakan sendi kecil (52,17±0,25°). 3 Diskusi Tumor intraspinal adalah tumor ekstramedulla yang paling sering terjadi, umumnya tumor jinak seperti tumor selubung saraf, yang menyebabkan berbagai tingkat gejala dan defisit neurologis [1]. Reseksi bedah adalah pengobatan pilihan yang diterima, dan dengan kemajuan dalam bedah invasif minimal, tingkat reseksi total dan perbaikan fungsional telah meningkat secara signifikan [1]. Laminektomi tradisional memerlukan oklusi proses spinosus, ligamentum supraspinous, ligamentum interspinous, dan lamina untuk mengekspos tumor sepenuhnya, tetapi karena kerusakan pada struktur tulang belakang posterior, hal ini memengaruhi keseimbangan biomekanik tulang belakang dan dapat menyebabkan kelainan bentuk tulang belakang, yang dapat memengaruhi kemampuan pasien untuk hidup dan bekerja pada kasus-kasus yang parah [2]. Bagaimana menjaga stabilitas biomekanik tulang belakang telah menjadi perhatian para ahli bedah saraf [3]. Menurut teori “tiga kolom”, kolom posterior tulang belakang berisi kapsul sendi posterior, ligamentum flavum, perlekatan tulang belakang, proses artikular dan ligamen supraspinous dan interspinous, yang penting untuk menjaga stabilitas tulang belakang [4]. Pita tegangan posterior (ligamen kolateral, proses spinosus, ligamen supraspinous dan interspinous), sendi kecil dan / atau beberapa segmen laminae dapat diangkat melalui pembedahan untuk mengganggu stabilitas biomekanik tulang belakang [5]. Pusat gravitasi kepala sedikit lebih anterior dari tulang belakang leher dan gravitasi memiliki efek menyebabkan tulang belakang leher melentur ke arah anterior, dengan otot-otot dan ligamen posterior yang menahan aksinya. Stabilitas sagital tulang belakang leher dipertahankan oleh keseimbangan struktur anterior dan posterior, dan setiap perubahan pada tulang serviks posterior atau struktur ligamen dapat menyebabkan perpindahan sumbu penahan beban [6]. Laminektomi serviks menggeser sumbu penahan beban secara ventral ke bagian anterior badan vertebra sehingga sebagian besar berat badan dibawa oleh badan vertebra anterior dan diskus intervertebralis; ketika beban meningkat, kolom tulang belakang anterior cenderung berubah bentuk pada kompresi dan kolom posterior dalam keadaan tegang; karena pita tegangan posterior telah melemah, kekuatannya untuk mengubah kesejajaran tulang belakang leher berkurang dan ini menyebabkan hilangnya konveksitas serviks anterior, yang meluruskan atau menjadi cembung kembali [7]. Untuk mempertahankan integritas struktural dan fungsional tulang belakang, prosedur invasif minimal dan bedah mikro telah digunakan dalam beberapa tahun terakhir untuk tumor intradural. Kami telah mengadopsi pendekatan hemivertebral untuk beberapa pasien selama reseksi tumor intradural serviks. Karena kanal tulang belakang leher lebar dan sebagian besar tumor kanal tulang belakang leher adalah tumor jinak seperti tumor selubung saraf, yang sebagian besar terletak di daerah ekstramedulla-subdural, maka tumor kanal tulang belakang leher dapat diobati dengan menggunakan pendekatan hemivertebral dengan teknik bedah saraf mikro [8]. Pendekatan ini dapat mengungkapkan dengan baik, mengangkat tumor dengan lancar dan lengkap, mengurangi kerusakan pada kolom posterior tulang belakang, dan mempertahankan struktur dan fungsi tulang belakang secara maksimal setelah operasi, yang dapat meningkatkan kualitas hidup dan kemampuan kerja pasien [9]. Dibandingkan dengan prosedur konvensional, pendekatan ini tidak terlalu invasif, dengan pembentukan bekas luka epidural yang lebih sedikit dan pemulihan yang lebih cepat, memungkinkan mobilitas tempat tidur lebih awal dan latihan fungsional serta rawat inap yang lebih singkat [1, 10]. Metode ini mempertahankan tulang belakang, ligamen dan proses artikular, yang menjaga stabilitas tulang belakang dan mengurangi munculnya kelainan bentuk tulang belakang atau ketidakstabilan pasca operasi [3, 10]. Tumor kanal tulang belakang servikal yang tumbuh dalam bentuk dumbbell sangat dalam, sulit divisualisasikan dan sering kali berhubungan erat dengan arteri vertebralis, sehingga sulit untuk dioperasi. Pendekatan semilaminar tidak terlalu invasif dan tidak memengaruhi stabilitas tulang belakang leher untuk tumor kanal tulang belakang leher yang berukuran <4 cm di luar kanal tulang belakang [1, 11]. Semua 15 tumor berbentuk halter dalam kelompok kami kecuali satu karsinoma sel kecil metastasis paru-paru sepenuhnya direseksi melalui pendekatan ini, serupa dengan yang dilaporkan dalam literatur. Namun, untuk mengekspos tumor sepenuhnya, gangguan sendi kecil sering dikaitkan dengannya. Dalam literatur, telah dilaporkan bahwa untuk tumor dengan panjang hingga 2 cm, hanya sebagian sendi kecil yang dapat diangkat untuk mereseksi tumor secara keseluruhan, terutama untuk tumor dengan panjang hingga 1 cm, dan sendi kecil tersebut bahkan dapat dibiarkan utuh [11]. Sebaliknya, untuk tumor yang lebih besar di luar kanal tulang belakang, diperlukan reseksi total sendi kecil. Integritas sendi kecil penting untuk stabilitas dan pemeliharaan keselarasan tulang belakang leher, dan Ng dkk. menemukan bahwa reseksi lebih dari 50% sendi kecil menyebabkan peningkatan gerakan segmental dan tekanan pada cincin fibrosa dan tulang kortikal melalui pemodelan elemen hingga [12]. Pada kelompok pasien dengan gangguan sendi kecil ini, meskipun mereka tidak mengalami ketidakstabilan serviks, mereka memiliki gerakan serviks yang lebih besar daripada mereka yang tidak mengalami gangguan sendi kecil. Hal ini menunjukkan bahwa gangguan pada sendi kecil harus diminimalkan selama operasi; efek pada stabilitas serviks dengan adanya gangguan sendi kecil harus diamati dalam jangka panjang dalam sejumlah besar kasus. MRI memungkinkan lokalisasi yang akurat dan pemahaman yang jelas mengenai hubungan antara tumor dan kanal tulang belakang, sumsum tulang belakang dan arteri vertebralis sehingga strategi pembedahan dapat dikembangkan sebelum pembedahan. Jika tumor menempati 1/3 kanal vertebra, hanya diperlukan laminektomi hemivertebra; ketika tumor menempati 1/3-1/2 kanal vertebra, diperlukan laminektomi hemivertebra dan bagian dari proses spinosus; ketika tumor menempati 1/2-2/3 kanal vertebra, selain laminektomi hemivertebra, sebagian dari proses spinosus dan ligamen supraspinus dan interspinus harus diangkat untuk memfasilitasi reseksi bawah permukaan yang lebih besar pada proses spinosus. Pada tumor dumbbell yang hanya melibatkan foramen secara eksternal, hanya 1/4 dari proses artikularis yang lebih rendah yang perlu direseksi; jika pertumbuhan ke luar <4 cm dan hanya arteri vertebralis yang tertekan atau melingkupi <1/2 arteri vertebralis, maka 1/2-3/4 proses artikularis yang lebih rendah perlu direseksi; jika pertumbuhan ke luar <4 cm, ketika melingkupi >1/2 arteri vertebralis, maka proses artikularis yang lebih rendah harus direseksi seluruhnya. Pengangkatan tumor intraservikal dari kanal tulang belakang leher dengan pendekatan lempeng hemi-vertebra ditandai dengan trauma bedah yang lebih sedikit, pemulihan pasien pasca operasi yang lebih cepat, dan pemeliharaan stabilitas tulang belakang leher, tetapi juga memiliki kelemahan berupa paparan yang terbatas. Pada kasus tumor dumbbell, gangguan pada sendi-sendi kecil harus diminimalkan. Jika terjadi kerusakan pada sendi kecil, tindak lanjut pasca operasi jangka panjang diindikasikan.