Meskipun sudah lebih dari setengah abad upaya kesehatan masyarakat, merokok terus bertanggung jawab atas banyak penyakit dan kematian yang dapat dicegah di Amerika Serikat. Di Amerika Serikat, merokok menyebabkan 480.000 kematian dan 16.000.000 penyakit kronis setiap tahunnya. Karena produsen tembakau secara agresif dan berhasil memasarkan produk mereka kepada wanita di awal abad ke-20, penyakit terkait merokok terus meningkat di kalangan wanita. Saat ini, populasi perokok wanita telah menyusul populasi perokok pria, dan kanker paru-paru, penyakit jantung, dan penyakit paru obstruktif kronik (PPOK) yang terkait dengan merokok juga terjadi. Wanita lebih mungkin dibandingkan pria untuk menderita penyakit jantung yang disebabkan oleh merokok dan meninggal akibat PPOK.
Kata Pengantar
Pada tahun 1928, George Washington, ketua American Tobacco Company
Hill meramalkan pasar tembakau untuk setengah abad ke depan, membandingkan wanita dengan “tambang emas di hadapan kita. Setelah berakhirnya Perang Dunia I, hambatan sosial bagi wanita untuk merokok telah dihilangkan, dan Hill bekerja sama dengan tokoh hubungan masyarakat Edward Bernays untuk memasarkan produk yang disebut “The Good”.
Bernays bekerja sama dengan tokoh hubungan masyarakat Edward Bernays untuk memasarkan rokok yang disebut “Good Luck”, mengklaim bahwa rokok tersebut akan membantu mengendalikan berat badan. Kampanye tersebut, dengan slogan “Sentuhan keberuntungan, bukan rasa manis,” menyebabkan peningkatan keuntungan lebih dari dua kali lipat untuk American Tobacco antara tahun 1925 dan 1931 dan dianggap oleh para ahli pemasaran sebagai kampanye pemasaran paling sukses dalam sejarah untuk mendorong wanita untuk merokok.
Pada akhir tahun 1860-an dan 1970-an, pasar rokok kembali menargetkan konsumen wanita saat gerakan wanita Amerika mulai berkembang. Selama 25 tahun pertama, iklan tembakau mempromosikan merokok sebagai simbol feminitas dan kecanggihan, sementara sekarang dipromosikan sebagai simbol kemandirian dan kesuksesan wanita. Selain kampanye ini, pasar tembakau memperkenalkan produk yang sama sekali baru – rokok yang lebih panjang dan lebih tipis – sebagai anggukan terhadap propaganda sebelumnya bahwa merokok akan memberi Anda tubuh yang panjang dan seksi. Segera setelah itu, Philip
Morris mengaitkan merokok dengan olahraga dan binaraga melalui sponsornya dari Virginia Tennis Tour, dan dengan demikian menamai rokok ramping yang dirancang khusus untuk wanita.
Salah satu faktor utama yang membawa pasar rokok kepada wanita adalah penurunan populasi pria yang merokok. Ada bukti yang berkembang bahwa merokok berbahaya bagi kesehatan. Laporan Surgeon General’s Report (SGR) pertama, yang diterbitkan pada tahun 1964, menyarankan hubungan sebab akibat antara merokok dan kanker paru-paru. Segera setelah itu, jumlah perokok di kalangan pria menurun secara signifikan, sementara jumlah perokok di kalangan wanita meningkat secara signifikan pada tahun itu. Selama periode berikutnya setidaknya 15 tahun, tingkat penurunan merokok secara signifikan lebih besar untuk pria daripada wanita. Hingga tahun 1980, prevalensi merokok di kalangan pria menurun sebesar 27%, sedangkan di kalangan wanita hanya menurun 14%.
Fakta-fakta ini dikuatkan oleh perubahan prevalensi dan tingkat kematian perempuan saat ini. Sebagai contoh, sementara kejadian kanker paru-paru pada pria terus menurun sejak tahun 1990-an, kejadian kanker paru-paru pada wanita terus meningkat sampai sekitar tahun 2004. Menurut data terbaru, kejadian kanker paru pada wanita telah menurun tetapi secara signifikan lebih lambat daripada pria, terutama untuk wanita yang lebih tua, yang masih muda pada saat perusahaan tembakau mempromosikan merokok pada wanita. SGR baru-baru ini menilai dampak pemasaran dan iklan rokok: 50 Tahun Kemajuan – Dampak Kesehatan dari Merokok. Laporan tersebut mencatat bahwa produsen tembakau menggunakan strategi promosi yang agresif untuk memulai dan mempertahankan popularitas rokok, sementara juga berkontribusi terhadap bahaya merokok bagi masyarakat. Laporan tersebut juga menemukan bahwa berbagai penyakit yang berhubungan dengan merokok (jauh di luar kanker paru-paru) secara serius mempengaruhi kesehatan pria dan wanita. “Selama 50 tahun terakhir, risiko penyakit terkait merokok telah meningkat secara signifikan pada wanita, dan kejadian kanker paru-paru, penyakit paru obstruktif kronik, dan penyakit kardiovaskular pada wanita sekarang sebanding dengan pria.” Artikel ini menganalisis dampak merokok pada kesehatan wanita melalui Laporan Peringatan 50 Tahun SGR.
Kanker
Laporan SGR 2014 menganalisis hubungan antara merokok dan kanker secara terperinci. Salah satu temuan yang paling penting adalah bahwa merokok memiliki dampak negatif pada semua jenis kanker (termasuk yang tidak disebabkan oleh merokok). Laporan ini menemukan bahwa untuk pasien kanker serta pasien yang sembuh (termasuk wanita dengan kanker payudara yang sedang dirawat atau disembuhkan), merokok meningkatkan kematian terkait merokok atau terkait kanker, serta kejadian kanker kedua terkait merokok. Laporan ini juga menemukan bahwa merokok dapat dikaitkan dengan kekambuhan kanker, hasil pengobatan yang buruk, dan efek toksik dari pengobatan. Dan pasien yang berhenti merokok memiliki prognosis yang lebih baik.
Temuan penting lainnya dalam laporan SGR 2014 adalah bahwa risiko adenokarsinoma paru lebih tinggi pada populasi perokok saat ini dibandingkan dengan 50 tahun yang lalu, dan risikonya lebih tinggi pada populasi perokok wanita dibandingkan dengan wanita pada tahun 1960-an. Temuan ini dibuat dengan membandingkan data dari dua studi American Cancer Society (1959-1965, 1982-1988) dengan data dari survei skala besar tertentu (2000-2010). Hasilnya menemukan peningkatan hampir 10 kali lipat dalam risiko relatif kanker paru-paru pada populasi perokok wanita. Dalam studi tahun 1959, risiko kanker paru-paru pada wanita yang merokok adalah 2,7 kali lebih tinggi daripada wanita yang tidak merokok. Hingga tahun 2010, risiko ini meningkat menjadi 25,7 kali. Risiko relatif kanker paru-paru di antara perokok laki-laki meningkat dua kali lipat dari 12,2 menjadi 25,0 selama periode waktu yang sama, sementara kejadian kanker paru-paru di antara non-perokok tetap tidak berubah selama kedua periode tersebut.
Insiden kanker paru-paru di kalangan perokok tetap meningkat selama periode ketika jumlah perokok menurun dan konsumsi rokok pribadi menurun. Bukti menunjukkan bahwa perubahan dalam desain rokok (filter berventilasi) dan komposisi (konsentrasi nitrit terkait tembakau yang lebih tinggi) berkontribusi terhadap peningkatan kejadian adenokarsinoma paru. Secara keseluruhan, lebih dari 87% kematian akibat kanker paru-paru di Amerika Serikat dapat dikaitkan dengan merokok dan paparan asap rokok.
Pada tahun 2010, lebih dari 130.000 pria dan wanita didiagnosis menderita kanker kolorektal di Amerika Serikat, mengakibatkan lebih dari 52.000 kematian. Kanker rektal memiliki tingkat kematian tertinggi kedua di antara pria dan wanita dengan kanker penyerta. Merokok kini telah terbukti menjadi penyebab kanker kolorektal dan hati.
Di Amerika Serikat, selain melanoma kulit, kanker payudara adalah kanker yang paling banyak terjadi pada wanita dan kanker paling mematikan kedua setelah kanker paru-paru. Pada tahun 2009, lebih dari 200.000 wanita didiagnosis menderita kanker payudara invasif. Pusat Kanker Nasional menyatakan bahwa pada tahun 2014, 230.000 wanita akan didiagnosis menderita kanker payudara dan 40.000 wanita akan meninggal sebagai akibatnya.
Meskipun angka kejadian dan kematian akibat kanker payudara telah menurun sejak tahun 1990-an, namun beban penyakit ini tetap tinggi dan para peneliti secara aktif mencari faktor-faktor kunci untuk mencegah kanker payudara. Sejak SGR melaporkan pada tahun 2004 bahwa tidak ada bukti konklusif yang mengaitkan merokok dengan perkembangan kanker payudara, 12 studi kohort dan 34 studi kasus-kontrol telah menganalisis dan menerbitkan temuan tentang masalah ini. SGR tahun 2014 mensintesis temuan ini dan 15 penelitian baru tentang hubungan antara kanker payudara dan perokok pasif.
Data baru ini membuat para peneliti menyimpulkan bahwa ada bukti yang cukup untuk menunjukkan bahwa berbagai mekanisme yang disebabkan oleh merokok dapat berkontribusi terhadap kanker payudara. Namun terlepas dari bukti ini, SGR 2014 menyimpulkan bahwa hubungan sebab akibat antara paparan merokok atau perokok pasif dan kanker payudara masih belum sepenuhnya ditetapkan. Menentukan hubungan sebab akibat antara faktor dan perkembangan penyakit biasanya membutuhkan waktu yang lebih lama dan studi kohort yang lebih besar. Bahkan, SGR edisi baru merekomendasikan bahwa studi kohort besar terus dilakukan untuk menentukan hubungan antara merokok dan kanker payudara.
Temuan dari tahun 2014 ini dikombinasikan dengan laporan SGR sebelumnya telah mengidentifikasi 13 kanker yang kejadiannya terkait dengan merokok. Diperkirakan bahwa 585.000 pasien akan meninggal akibat kanker pada tahun 2014, dengan lebih dari 163.700 (28%) dari kematian ini disebabkan oleh merokok atau paparan asap rokok.
Penyakit Kardiovaskular
Lebih dari 16.000.000 orang Amerika menderita penyakit jantung. Penyakit kardiovaskular bertanggung jawab atas 800.000 kematian setiap tahun di Amerika Serikat dan juga merupakan penyumbang kematian independen terbesar. Penyakit kardiovaskular meliputi: penyempitan atau penyumbatan pembuluh darah di dalam dan di sekitar jantung (penyakit arteri koroner), serangan jantung mendadak (infark miokard akut), stroke, dan nyeri dada terkait jantung (angina). Juga termasuk: hipertensi, penyakit arteri dan vena perifer, dan aneurisma aorta perut.
Merokok adalah kontributor utama penyakit kardiovaskular. Hampir sepertiga kematian akibat penyakit jantung koroner disebabkan oleh merokok dan paparan asap rokok. Paparan asap rokok juga merupakan penyebab serangan jantung akut dan stroke pada non-perokok, dengan 20-30% peningkatan risiko stroke dengan paparan asap rokok. Untuk pertama kalinya, kami menemukan bahwa risiko relatif kematian akibat penyakit jantung koroner lebih tinggi pada wanita daripada pria yang merokok pada usia 35 tahun ke atas. Hampir semua kematian akibat aneurisma aorta abdominal berhubungan dengan merokok serta penggunaan tembakau lainnya. Demikian pula, risiko kematian akibat aneurisma aorta abdominalis lebih tinggi pada populasi perokok wanita daripada populasi perokok pria.
Meskipun ada hubungan dosis-respons yang jelas antara merokok dan penyakit kardiovaskular, hubungannya tidak linier. Kerusakan kardiovaskular yang signifikan dapat ditemukan bahkan ketika merokok 5 batang atau kurang per hari. Berhenti merokok mengurangi risiko infark miokard dan penyakit jantung koroner, dan bagi wanita, pengurangan risiko ini bahkan lebih jelas. Misalnya, data yang dikutip oleh SGR pada tahun 2014 menunjukkan bahwa risiko relatif kematian akibat penyakit jantung koroner pada wanita yang merokok sangat berkurang hingga setengah dari yang seharusnya 2-4 tahun setelah berhenti merokok.
Penyakit pernapasan
Laporan SGR 2014 menemukan bahwa penyakit pernapasan sangat terkait dengan kesehatan wanita. Penyakit paru obstruktif kronik (PPOK), serta sebagian besar penyakit paru-paru (termasuk emfisema serta bronkitis kronis), terutama disebabkan oleh merokok. Di Amerika Serikat, hampir 8 dari 10 kematian akibat PPOK disebabkan oleh merokok. Meskipun merokok saat ini lebih sedikit daripada 50 tahun yang lalu, risiko PPOK secara signifikan lebih tinggi di antara perokok daripada pada tahun 1964. Risiko relatif PPOK secara signifikan lebih tinggi pada kelompok perokok wanita dan sekarang sebanding dengan pria, dengan risiko 22 kali lebih tinggi daripada wanita yang tidak pernah merokok.
Kematian akibat PPOK telah meningkat secara signifikan dan konsisten sejak SGR pertama. Saat ini, lebih banyak wanita yang meninggal akibat PPOK daripada pria. Selain itu, merokok telah diidentifikasi sebagai penyebab tuberkulosis dan kematian akibat tuberkulosis, dan merokok juga dapat memperburuk gejala asma pada orang dewasa.
Reproduksi
Laporan pertama SGR menunjukkan bahwa merokok selama kehamilan dikaitkan dengan bayi dengan berat badan lahir rendah. Sejak itu, lebih banyak laporan SGR telah menemukan bahwa merokok sebelum dan selama kehamilan dikaitkan dengan tingkat kehamilan yang lebih rendah, peningkatan komplikasi selama kehamilan, dan risiko terhadap kesehatan ibu, janin, dan bayi. Meskipun bertahun-tahun meningkatkan risiko merokok selama kehamilan, sejumlah besar wanita di Amerika Serikat terus merokok selama kehamilan, mengakibatkan lebih dari 400.000 bayi baru lahir terpapar bahan kimia yang berhubungan dengan tembakau pada ibu mereka setiap tahun.
Laporan SGR 2014 menyajikan efek merokok ibu pada kesehatan tuba: merokok dapat menyebabkan kehamilan ektopik tuba, di mana sel telur yang dibuahi tidak berhasil melewati tuba falopi ke rahim dan menjajah rahim. Kehamilan ektopik sering mengakibatkan kematian embrio dan sejumlah efek berbahaya pada ibu.
Janin tergantung pada plasenta untuk pertumbuhan dan perkembangannya, dan wanita yang merokok berisiko lebih tinggi untuk solusio plasenta. Solusio plasenta terjadi ketika plasenta terlepas dari rahim lebih awal dari yang diharapkan, yang menyebabkan persalinan prematur dan kematian ibu atau janin. Wanita hamil yang merokok selama kehamilan juga berisiko tinggi mengalami plasenta previa, yaitu ketika plasenta sebagian atau seluruhnya menghalangi pembukaan serviks dan dapat menyebabkan persalinan prematur atau kematian ibu atau janin.
Merokok selama kehamilan juga dapat menyebabkan malformasi janin. Wanita yang merokok pada awal kehamilan lebih mungkin untuk memiliki celah orofasial janin (termasuk bibir sumbing dan langit-langit sumbing), yang berarti bahwa perkembangan lengkap bibir dan langit-langit janin terpengaruh. Sumbing langit-langit dapat menyebabkan sejumlah masalah, termasuk kesulitan dalam memberi makan bayi, dan kelainan bentuk ini hanya dapat diobati dengan pembedahan.
Asap rokok mengandung 7.000 bahan kimia, salah satunya, nikotin, merupakan kontributor penting untuk kecanduan merokok. Dalam beberapa laporan SGR, wanita yang merokok selama kehamilan telah ditemukan mempengaruhi perkembangan paru-paru janin, dan efek ini berlanjut hingga masa kanak-kanak, dan telah ditemukan bahwa efek ini kemungkinan disebabkan oleh nikotin. Dalam laporan SGR 2014, ditunjukkan bahwa bahan kimia dalam asap rokok, khususnya nikotin, dapat mempengaruhi perkembangan otak janin dan bahwa paparan nikotin pada usia dewasa muda dapat menyebabkan gangguan perkembangan otak yang berkelanjutan. Laporan tersebut juga menyatakan bahwa nikotin dapat memengaruhi kesehatan ibu serta janin selama kehamilan, yang menyebabkan kelahiran prematur atau lahir mati. Dengan popularitas perangkat penghantar elektronik nikotin seperti rokok elektrik, efek samping yang disebabkan oleh nikotin bahkan lebih terasa, terutama bagi wanita usia kehamilan.
Diabetes
Diabetes menjadi penyakit kesehatan masyarakat, dengan sekitar 12.600.000 wanita di atas usia 20 tahun di Amerika Serikat dan 13.000.000 pria di atas usia 20 tahun dengan diabetes. Penyakit penyerta dan komplikasi diabetes termasuk tekanan darah tinggi, penyakit jantung, serangan otak, penyakit mata, dan kebutaan. Antara tahun 2005 dan 2008, lebih dari seperempat (28,5%) orang berusia 40 tahun atau lebih tua dengan diabetes memiliki retinopati terkait diabetes, yang pada akhirnya dapat menyebabkan kebutaan. Diabetes juga merupakan penyebab paling penting dari gagal ginjal, dengan lebih dari 200.000 pasien dengan nefropati diabetik yang dipertahankan hidup dengan dialisis jangka panjang atau transplantasi ginjal.
Laporan SGR sebelumnya telah menemukan bahwa merokok mempengaruhi pengobatan diabetes, dan bahwa perokok dengan diabetes berada pada peningkatan risiko untuk komplikasi penyakit ginjal, kebutaan, dan penyakit peredaran darah perifer. SGR 2014 juga melaporkan bahwa merokok menyebabkan diabetes tipe 2, dan bahwa risiko terkena diabetes 30-40% lebih tinggi pada perokok daripada non-perokok. Sebuah meta-analisis yang mencakup 25 penelitian dari tahun 2007 menemukan hubungan dosis-respons yang signifikan antara merokok dan risiko diabetes, dengan risiko diabetes meningkat dengan merokok yang lebih tinggi.
Kekebalan tubuh, penyakit autoimun, dan kesehatan umum
Sejak pertengahan abad ke-20, rokok telah berevolusi menjadi produk industri yang mengandung sejumlah besar bahan kimia berbahaya, dengan lebih dari 7.000 zat yang dilepaskan ketika tembakau dibakar. Tahun 2014 melaporkan temuan penting bahwa hampir semua kematian dan penyakit akibat tembakau di Amerika Serikat disebabkan oleh pembakaran tembakau, terutama rokok. Campuran kimiawi yang besar dan kompleks dari pembakaran tembakau memengaruhi sistem kekebalan tubuh (baik aktivasi kekebalan maupun penekanan kekebalan), yang pada gilirannya menyebabkan berbagai penyakit. Kelainan kekebalan tubuh yang diinduksi oleh rokok menyebabkan peningkatan risiko infeksi paru-paru dan dapat menyebabkan berbagai penyakit kekebalan tubuh dan autoimun tertentu. Misalnya, merokok adalah penyebab artritis reumatoid dan dapat mempengaruhi hasil dari artritis reumatoid. Insiden artritis reumatoid dua kali lebih sering terjadi pada wanita daripada pria, dan usia onset paling sering di atas 60 tahun.
Kesehatan perokok secara keseluruhan lebih buruk daripada non-perokok, dan efeknya dimulai pada usia muda dan terus berlanjut hingga dewasa. Rata-rata, perokok memiliki harapan hidup lebih dari 10 tahun lebih pendek, kesehatan yang lebih buruk secara keseluruhan, tingkat ketidakhadiran yang lebih tinggi, kunjungan dokter yang lebih sering, dan tingkat rawat inap yang lebih tinggi daripada non-perokok. Lebih dari 16.000.000 orang Amerika menderita setidaknya satu penyakit kronis yang disebabkan oleh merokok atau paparan asap rokok.
Ringkasan
Laporan SGR 2014 merangkum dan menganalisis ribuan penelitian dan 31 laporan SGR sebelumnya tentang literatur tentang bagaimana merokok telah mempengaruhi dan terus mempengaruhi kesehatan masyarakat. Kematian semua penyebab yang disebabkan oleh merokok terus meningkat di Amerika Serikat karena jutaan pria dan wanita mulai merokok pada masa remaja dan terus berlanjut hingga usia tua, yang pada akhirnya mengembangkan kondisi kronis yang serius. Selama 50 tahun terakhir, tingkat kematian semua penyebab di antara perokok wanita telah lebih dari tiga kali lipat dari non-perokok, dibandingkan dengan lebih dari dua kali lipat dari pria. Fakta bahwa risiko penyakit terkait tetap meningkat meskipun prevalensi merokok berkurang dan konsumsi rokok berkurang adalah bukti patogenisitas merokok yang jauh lebih tinggi. Di Amerika Serikat, meskipun prevalensi merokok di antara anak di bawah umur dan orang dewasa telah berkurang setengahnya sejak SGR pertama kali diterbitkan, bersama dengan langkah-langkah pengendalian tembakau yang agresif yang telah menyelamatkan 8 juta orang dari kematian dini, merokok tetap menjadi penyumbang terbesar untuk penyakit dan kematian yang dapat dicegah.
Antara tahun 1964 dan 2014, lebih dari 6 juta wanita Amerika meninggal karena merokok. Selama periode yang sama, 2.500.000 bukan perokok meninggal karena penyakit yang disebabkan oleh paparan asap rokok, dan 100.000 bayi meninggal karena sindrom kematian mendadak, kelahiran prematur, atau kondisi perinatal lainnya yang disebabkan oleh bahan kimia dalam asap tembakau. Karena tingkat merokok belum dikurangi secara tepat waktu dan signifikan, 5.600.000 anak-anak yang lebih muda dari 18 tahun di Amerika Serikat sekarang akan meninggal sebelum waktunya karena penyakit yang berhubungan dengan merokok.
Sejumlah strategi telah terbukti efektif dalam mengendalikan epidemi merokok, seperti meningkatkan harga produk tembakau, larangan merokok untuk melindungi populasi yang tidak merokok, mengurangi penerimaan sosial terhadap merokok, bantuan tanpa syarat bagi orang yang ingin berhenti, media massa untuk mengkomunikasikan dengan jelas bahaya merokok, dan program pengendalian tembakau di negara bagian dan lokal untuk mendidik masyarakat tentang risiko kesehatan dan beban ekonomi dari merokok. Implementasi yang agresif dan konsisten dari strategi-strategi ini, bersama dengan dukungan dari dana negara pada tingkat yang direkomendasikan CDC, diharapkan dapat mengurangi penyakit, kematian, dan beban ekonomi dari merokok. Namun, langkah-langkah tambahan diperlukan untuk mengurangi penggunaan produk tembakau (terutama rokok) di Amerika Serikat dengan cepat. Inisiatif ini, yang dikenal sebagai strategi “end game”, mencakup sejumlah langkah, seperti mengurangi kandungan nikotin produk tembakau ke tingkat yang tidak membuat ketagihan dan memberlakukan peraturan yang lebih ketat pada penjualan produk tembakau tertentu.
Louis Sullivan, mantan sekretaris jenderal Kesehatan dan Layanan Kemanusiaan
Sullivan mengatakan pada konferensi tahun 1990, mengutip penelitian yang dilaporkan oleh SGR pada tahun itu, bahwa wanita yang merokok seperti pria akan mati seperti pria yang merokok. Dia tidak bisa lebih benar hari ini, karena tingkat merokok saat ini di antara anak perempuan berusia 12-17 tahun (6,3%) sudah sebanding dengan anak laki-laki (6,8%). Akhirnya, laporan SGR 2014 menyimpulkan bahwa sebagian besar beban penyakit dan kematian akibat penggunaan tembakau di Amerika Serikat dapat dikaitkan dengan rokok daripada produk tembakau lainnya, dan bahwa pengurangan konsumsi rokok yang cepat dan efektif akan secara signifikan mengurangi beban ini.
Bagi wanita, laporan SGR 2014 menyajikan bukti mengejutkan bahwa merokok merupakan faktor risiko yang signifikan untuk morbiditas dan mortalitas dari berbagai penyakit. Menyusul rilis laporan SGR ulang tahun ke-50, Penjabat Surgeon General Laksamana Muda Boris
Lushniak membentak, “Sudah cukup!” . Kematian 6 juta wanita Amerika yang dapat dicegah dan dihindari merupakan penghinaan bagi kita (Amerika Serikat), dan kita tidak bisa dan tidak akan membiarkan hal itu terulang kembali dalam 50 tahun ke depan. Seperti yang telah disarankan oleh pejabat kesehatan masyarakat lainnya, mengakhiri penggunaan tembakau bukan hanya prioritas utama bagi pemerintah, tetapi juga harus menjadi prioritas utama bagi semua masyarakat, dan harus menjadi upaya bersama antara klinik, kesehatan masyarakat, pendidikan, pemerintah, bisnis, hukum, dan keluarga. Kita harus menggunakan temuan laporan SGR 2014 sebagai titik temu bagi masyarakat untuk bekerja sama memberantas “wabah” kesehatan dan kesejahteraan masyarakat ini untuk selamanya.