I. Epidemiologi
Kanker hati metastatik sangat umum dalam praktik klinis. Di negara-negara barat, rasio kanker hati metastatik terhadap kanker hati primer adalah sekitar 20:1, dan di Cina, kemungkinan terjadinya keduanya serupa.
Patofisiologi
Ada empat jalur metastasis.
(1) Vena trans-portal: merupakan jalur metastasis intrahepatik yang paling penting, yaitu 7 kali lebih banyak daripada jalur lain yang menyebabkan metastasis hati.
Arteri transhepatik: kanker paru-paru dan embolus kanker yang terbentuk di paru-paru dapat masuk ke sirkulasi tubuh dan membentuk metastasis di hati melalui aliran darah arteri hepatik.
Saluran limfatik: Rute ini jarang terjadi, dan kanker kantung empedu dapat meluas ke dalam hati di sepanjang pembuluh limfatik fossa kantung empedu.
Nodul metastasis hati biasanya terletak di permukaan hati dan ukurannya bervariasi. Bagian tengah nodul mungkin tampak depresi seperti pusar akibat nekrosis. Selain tipe nodular, metastasis hati kadang-kadang dapat muncul sebagai tipe infiltratif difus. Sebagian besar metastasis adalah tumor oligometastatik, dan hanya 4-7% yang kaya darah. Kalsifikasi terlihat pada kanker kolorektal, ovarium, payudara, paru-paru, dll., terutama pada adenokarsinoma mukinosa kolorektal.
Keganasan gastrointestinal adalah lesi primer metastasis hati yang paling umum, dan kanker kolorektal adalah yang paling umum di antara mereka. Metastasis kolorektal paling sering terjadi dalam waktu dua tahun setelah reseksi situs primer dan biasanya asimtomatik; beberapa pasien mungkin memiliki rasa sakit yang samar-samar di perut bagian atas. Meskipun pasien dengan metastasis kelenjar getah bening lebih mungkin mengembangkan metastasis hati, metastasis hati dapat terjadi pada semua stadium kanker kolorektal, dan 40-50% kasus kanker kolorektal yang direseksi melalui pembedahan akhirnya mengembangkan metastasis hati. Sekitar 20-25% kasus kanker kolorektal baru memiliki metastasis hati.
III. Diagnosis
Diagnosis metastasis hati melibatkan banyak tes tambahan, termasuk tes laboratorium, tes pencitraan dan bahkan laparoskopi. Tes laboratorium terutama digunakan untuk pemantauan tindak lanjut dan diferensiasi dari kanker hati primer, serta untuk menilai tingkat fungsi hati pasien dan status cadangan. Pengujian serial kadar antigen karsinoembrionik (CEA) pada banyak pasien kanker kolorektal efektif dalam mendeteksi kekambuhan tumor selama tindak lanjut.
Konfirmasi karsinoma hepatoseluler metastatik bergantung pada pencitraan, dengan USG, CT, dan MRI memberikan informasi yang lebih andal. Dalam kasus tipikal, lesi sering kali multipel, dan CT menunjukkan pemindaian datar dengan kepadatan rendah, sedangkan MR menunjukkan sinyal T1 dan T2 yang panjang, dengan peningkatan berbentuk cincin pada fase arteri dan tidak ada pembesaran pada fase portal pada pemindaian peningkatan. Beberapa lesi mungkin menunjukkan tanda bull’s-eye, yaitu, area nekrotik hipodens sentral lesi dikelilingi oleh cincin penguat, dan cincin hipodensitas lain terlihat di luar cincin. Secara patologis, penguat cincin adalah jaringan tumor, dan di luarnya adalah hepatosit yang terkompresi dan sinusoid hati.
Setelah diagnosis karsinoma hepatoseluler metastatik ditegakkan, pemeriksaan terkait lainnya seperti endoskopi gastrointestinal, CT dada atau positron emission tomography (PET) diperlukan untuk menemukan lesi primer dan untuk memastikan adanya metastasis di area lain untuk memberikan dasar bagi pengobatan selanjutnya.
IV. Pengobatan
Umumnya dianggap bahwa ketika metastasis hati terjadi, penyakit ini sudah lanjut, dan kemoterapi adalah bentuk utama pengobatan komprehensif. Namun, untuk metastasis hati kolorektal (CLM), pembedahan saat ini adalah satu-satunya penyembuhan yang mungkin. Tingkat kematian operasi hepatektomi kuratif adalah 1%-2,8% dan tingkat kelangsungan hidup 5 tahun adalah 34%-38%, tetapi hanya 10%-25% pasien dengan metastasis hati dari kanker kolorektal yang cocok untuk reseksi bedah ketika didiagnosis.
Pengobatan metastasis hati kanker kolorektal harus mematuhi pengobatan individual berdasarkan pengobatan standar. Pertama-tama, klasifikasi CLM harus diklarifikasi. Para ahli Eropa mengklasifikasikan CLM ke dalam: stadium M1a, yang berarti metastasis hati dapat direseksi; stadium M1b, yang berarti metastasis hati berpotensi direseksi, yang berarti metastasis berukuran besar, banyak atau terkait erat dengan pembuluh darah besar, sehingga menyulitkan reseksi langsung. Pedoman NCCN edisi 2009 juga mengklasifikasikan metastasis hati yang tidak dapat direseksi sebagai berpotensi dapat direseksi atau tidak dapat direseksi. Untuk metastasis hati yang dapat direseksi, tujuan pengobatan adalah untuk memperpanjang TTP dan OS melalui kombinasi terapi; kunci untuk yang berpotensi dapat direseksi adalah terapi translasi untuk mengubah beberapa di antaranya menjadi dapat direseksi.
Indikasi untuk reseksi bedah.
(1) Reseksi lengkap kanker kolorektal primer (Ro).
(2) Menurut dasar anatomi hati dan ruang lingkup lesi, metastasis hati dapat direseksi sepenuhnya. Dan fungsi hati yang cukup harus dipertahankan. Volume sisa hati lebih besar atau sama dengan 30% (metastasis hati heterokronik) atau 50% (reseksi simultan metastasis hati dan fokus primer kolorektal untuk metastasis hati simultan).
(3) Kondisi umum pasien seperti fungsi kardiopulmoner memungkinkan, dan tidak ada lesi ekstrahepatik yang tidak dapat dioperasi.
Kontraindikasi meliputi.
(1) Volume hati residu pascaoperasi yang tidak mencukupi.
(2) Ketidakmampuan untuk mendapatkan reseksi R0 dari lokasi kanker kolorektal primer.
(3) Kondisi fisik pasien, seperti fungsi kardiopulmoner, tidak dapat mentoleransi pembedahan.
(4) Adanya metastasis ekstrahepatik yang luas.
Beberapa masalah penting umum dari reseksi bedah.
1, masalah ujung tombak: Saat ini, diyakini bahwa selama ujung tombak dijamin negatif, tidak perlu berjarak 1 cm dari tumor.
Tidak ada korelasi yang jelas antara jumlah tumor dan resektabilitas. Selama fungsi hati yang cukup dapat dipertahankan, jumlah dan lokasi tumor tidak mempengaruhi resektabilitas.
3.Apakah metastasis hati yang dapat direseksi diobati dengan kemoterapi neoadjuvan: Uji coba EORTC 40983 membuktikan bahwa kemoterapi neoadjuvan dapat mengurangi kekambuhan pasca operasi dan memperpanjang kelangsungan hidup bebas penyakit.
4, reseksi simultan dan bertahap dari metastasis hati bersamaan: Tidak ada kesimpulan yang pasti, dan pedoman NCCN menganggap keduanya sebagai modalitas opsional. Keuntungan reseksi simultan adalah menyelesaikan pembedahan dalam satu tahap dan menghindari beban psikologis dan fisik dari pembedahan sekunder: kerugiannya adalah risiko pembedahan meningkat secara signifikan. Reseksi serentak harus dilakukan pertama kali untuk metastasis hati dan kemudian untuk lokasi primer, yang lebih konsisten dengan prinsip asepsis dan anaplasia. Reseksi bertahap, di sisi lain, cocok untuk mereka yang fokus primer dan metastasisnya tidak berada di area bedah yang sama, dan bagi mereka yang berusia lanjut dan memiliki komorbiditas.
Peran kemoterapi dalam pengobatan CLM tercermin dalam beberapa aspek, terapi ajuvan neoadjuvant dan pasca operasi untuk CLM yang dapat direseksi, terapi konversi untuk CLM yang berpotensi direseksi, dan terapi paliatif untuk CLM yang tidak dapat direseksi.
Beberapa isu penting terkait kemoterapi.
1, rejimen terapi translasi untuk CLM yang berpotensi dapat direseksi, untuk pasien dengan tipe liar K-ras mengambil FOLFOX atau FOLFIRI atau FOLFOXIRI yang dikombinasikan dengan terapi yang ditargetkan sejauh mungkin, melalui terapi translasi, adalah mungkin untuk mengkonversi 10% CLM yang tidak dapat direseksi menjadi resectable.
2. Waktu pembedahan setelah terapi neoadjuvant: metastasis hati dapat dioperasi ketika menyusut menjadi resectable, dan resectability dapat dinilai setidaknya setiap 2 bulan sekali selama kemoterapi.
3. Remisi lengkap pada pencitraan setelah kemoterapi neoadjuvan tidak berarti remisi lengkap patologi. Reseksi bedah masih diperlukan untuk kelompok pasien ini.
Bagian lain dari pasien yang masih tidak dapat dioperasi cocok untuk pengobatan paliatif dengan berbagai modalitas termasuk kemoterapi intravena sistemik, terapi mediator dan pengobatan lokal metastasis hati (ablasi frekuensi radio, ablasi laser, injeksi alkohol anhidrat dan cryosurgery).