Insiden dan tingkat keparahan komplikasi intervensi bronkoskopi secara signifikan berbeda dari bronkoskopi diagnostik [1]. Penulis telah bekerja di bidang ini selama lebih dari 10 tahun dan telah mengalami banyak komplikasi serius, salah satunya adalah perdarahan. Pendarahan lebih dari 100 ml di saluran napas atau paru-paru pada satu waktu atau lebih dari 200 ml dalam satu jam yang terkait dengan bronkoskopi dianggap sebagai pendarahan besar. Dalam makalah ini, kami merangkum pengalaman pengobatan 38 kasus perdarahan yang berhubungan dengan intervensi trakeoskopi, dan berharap untuk menganggapnya sebagai peringatan.
I. Data klinis
Kami menganalisis secara retrospektif 4698 kasus intervensi trakeoskopi yang dilakukan di rumah sakit kami dari Agustus 2004 hingga Maret 2011, dan 38 kasus dan 40 kasus perdarahan yang berhubungan dengan intervensi trakeoskopi terjadi, 26 laki-laki dan 11 perempuan, berusia 9-78 tahun (rata-rata 54,2±2,6 tahun).
II. Operasi intervensi trakeoskopi
Di antara 38 pasien, 18 kasus dioperasi dengan anestesi umum rigidoskopi, 2 kasus dioperasi dengan anestesi umum intubasi trakea, dan 8 kasus dioperasi dengan anestesi lokal dengan aplikasi bronkoskopi elektronik.
(1) Koagulasi plasma argon (APC) [2].
Peralatan yang digunakan adalah CESEL 3000 buatan Jerman. Probe APC diperpanjang melalui lubang biopsi bronkoskopi elektronik di ujung penyisipan bronkoskop (tanda probe terlihat), dan kauter dimulai dalam jarak 0,5 cm dari lesi. Daya output APC adalah 30 ~ 50 W, dan laju aliran gas argon adalah 0,8 ~ 1,6 L / menit.
(2) Pembekuan CO2 [2]
Mesin pembekuan diproduksi oleh Beijing Kulan Medical Equipment Co, Ltd dengan diameter probe pembekuan lunak yang dapat ditekuk 1,9 ~ 2,3 mm dan panjang ujung probe 5 mm. sumber dingin adalah karbon dioksida cair. Kepala logam dari probe pembekuan ditempatkan pada permukaan tumor atau didorong ke dalam tumor dan dibekukan selama 5-10 detik untuk menghasilkan volume bola es terbesar di sekitarnya.
III. Hasil
1. Penyakit yang diderita oleh 38 pasien dengan perdarahan
Penyakit jinak ditemukan pada 6 kasus (masing-masing 1 kasus lipoma, adenoma saliva, sarkoidosis, pemasangan stent trakea, varikokel, dan malformasi vaskular).
A B C
Gambar 1 Karsinoma skuamosa pada lobus tengah kanan (pria, 50 tahun)
A CT paru yang disempurnakan menunjukkan massa besar di lobus tengah kanan bawah dengan aliran darah yang melimpah
B Bronkus segmen tengah kanan sepenuhnya tersumbat oleh organisme neoplastik, dan permukaannya ditutupi dengan bahan nekrotik dengan lepuh darah di tengahnya
C Sebagian besar tumor intraluminal dihilangkan dengan ekstraksi pembekuan CO2 yang dikombinasikan dengan APC, dan kematian terjadi akibat perdarahan ketika ekstraksi pembekuan dilakukan di dekat pembukaan lobus tengah kanan
A B C
Gambar 2 Karsinoma skuamosa paru kiri dengan atelektasis paru total (pria, 53 tahun)
A CT paru menunjukkan okupansi bronkial utama kiri dengan atelektasis paru total kiri
B Trakeoskopi menunjukkan oklusi lengkap bronkus utama kiri oleh neoplasma dengan infiltrasi tumor di dinding dan permukaannya ditutupi dengan bahan nekrotik
C Sebagian besar tumor intraluminal diangkat dengan ekstraksi pembekuan CO2 yang dikombinasikan dengan APC, dan tidak ada perdarahan besar yang terjadi selama operasi. Pembukaan lobus kiri atas terlihat 10 hari setelah operasi, dan lumen masih tersumbat, sedangkan lumen lobus kiri bawah terbuka. 20 hari kemudian, hemoptisis terjadi dan kematian terjadi.
2. Lokasi perdarahan
Terjadi di trakea utama 17 kali, bronkus kanan 15 kali (termasuk bronkus utama kanan 9 kali, bronkus segmen tengah kanan 2 kali, lobus atas kanan, lobus tengah kanan dan bronkus lobus bawah kanan masing-masing 1 kali), dan bronkus kiri 9 kali (termasuk bronkus utama kiri 2 kali dan bronkus lobus bawah kiri 7 kali). Salah satu kasus melibatkan kedua bronkus.
3. Waktu dan faktor penyebab perdarahan
Terdapat 27 kasus perdarahan selama trakeoskopi, 6 kasus selama periode perioperatif (dalam waktu 1 bulan), 7 kasus perdarahan tertunda, dan 2 kasus perdarahan terjadi lagi dalam waktu 1 bulan setelah berhasil menyelamatkan perdarahan intraoperatif. Intervensi trakeoskopi yang terkait dengan perdarahan adalah koagulasi plasma argon (APC) 30 kali (75,0%), ekstraksi pembekuan CO2 20 kali (50,0%), penempatan stent 7 kali (17,5%), dan biopsi mukosa 1 kali (2,5%).
4.Efek pengobatan
Empat puluh kasus perdarahan berhasil diselamatkan dalam 22 kasus (55%), dan 18 kasus kematian (45%), termasuk 14 kasus kematian pada saat perdarahan (77,8%) dan 4 kasus kematian akibat gagal napas dalam 1 minggu setelah operasi (22,2%). Terdapat 3 kasus kematian intraoperatif (3/40, 7. 5%), termasuk 1 kasus karsinoma skuamosa lobus tengah kanan yang dibekukan pada akhir pengobatan, 1 kasus treponema lobus tengah kanan yang dibekukan pada akhir pengobatan dan 1 kasus karsinoma kistik adenoid yang diobati dengan pembentukan granuloma berulang APC), 2 kasus syok hemoragik intraoperatif yang berhasil disusitasi (diobati dengan obat hemostatik lokal + embolisasi intervensi arteri bronkial) diikuti dengan kematian hemoragik kembali dalam 1 bulan, 2 kasus tanpa perdarahan intraoperatif tetapi Enam dari tujuh pasien dengan stent adalah fistula trakeoesofagus, lima memiliki stent yang ditempatkan di kedua sisi trakea dan kerongkongan dan meninggal karena pendarahan dalam waktu 1 minggu hingga 10 bulan, dan satu pasien dengan stent trakea yang ditempatkan oleh trakeotomi untuk cedera otak traumatis meninggal karena hemoptisis 2 bulan kemudian (etiologi tidak diketahui).
Tindak lanjut: 20 pasien yang masih hidup ditindaklanjuti selama 1 bulan hingga 2 tahun, dan waktu kelangsungan hidup rata-rata pasien adalah 8,0 bulan, sebagaimana dihitung dari kurva kelangsungan hidup Kaplan-Mierer. Di antara mereka, 13 kasus (65,0%) bertahan hidup selama >6 m dan 9 kasus (45,0%) selama >12 m.
n
Gambar 3 Kurva kelangsungan hidup Kaplan-Mierer
Diskusi
Dalam beberapa tahun terakhir, kejadian komplikasi serius (7,39‰) dan mortalitas (0,13‰) (Xi’an dan Chongqing, 2004) telah meningkat secara signifikan dibandingkan dengan yang sebelumnya karena aplikasi luas teknik pengobatan trakeoskopi, seperti pembekuan mikroskopis, microwave, pisau listrik frekuensi tinggi, laser, pisau argon, pelebaran balon, dan penempatan endoprosthesis [1]. Dalam 7 tahun terakhir (Juli 2004 hingga Maret 2011), penulis melakukan 4698 intervensi bronkoskopi dan 4 kematian intraoperatif (0,8‰) terjadi, di mana 3 (0,6‰) di antaranya disebabkan oleh perdarahan dan 1 disebabkan oleh asfiksia. Perdarahan yang berhubungan dengan intervensi trakeoskopi terjadi pada 38 pasien sebanyak 40 kali (0,85%).
Tumor ganas merupakan mayoritas dari 38 pasien (84,8%), dengan tumor saluran napas metastatik yang secara signifikan lebih banyak daripada tumor primer (62,5% vs 37,5%, P<0,01). Di antara tumor ganas primer, karsinoma kistik adenoid trakeobronkial adalah yang paling umum, diikuti oleh karsinoma paru skuamosa. Karsinoma kistik adenoid trakea adalah tumor ganas tingkat rendah yang invasif secara lokal. 1/3 tumor terjadi pada awal bronkus besar, dan mukosa permukaan biasanya tidak rusak. Tumor ini polipoid, keras, dan kaya akan aliran darah, sehingga sangat mudah berdarah selama operasi. Kelima kasus karsinoma kistik adenoid dalam kelompok ini terjadi di trakea tengah dan bawah, dan penyumbatan jalan napas lebih dari 50% selama intervensi trakeoskopi, dan panjang lesi lebih dari 4 cm. Oleh karena itu, pengobatan penyakit ini harus dipersiapkan untuk perdarahan.
Di antara tumor metastasis, kanker paru-paru skuamosa adalah yang paling umum, diikuti oleh kanker ginjal. Terutama perlu disebutkan bahwa kanker ginjal dan kanker kerongkongan sangat kaya akan aliran darah metastasis saluran napas dan juga memiliki potensi perdarahan, jadi seseorang harus sepenuhnya siap sebelum operasi. Penyakit jinak terlihat pada lipoma raksasa, adenoma saliva, sarkoidosis, aspergillosis, dan malformasi vaskular, dll. Pada pasien dengan atelektasis paru kanan tengah dan bawah, perubahan seperti rongga terlihat di paru-paru sebelum operasi (etiologi tidak diketahui pada saat itu), jaringan granulasi bronkus lobus kanan tengah dan bawah diangkat selama operasi, dan lumen terbuka, tetapi sejumlah besar bahan nekrotik terlihat menyembur keluar dari paru-paru. 3000ml, setelah pengobatan dengan embolisasi arteri bronkial dan hemostasis sistemik dan lokal, perdarahan berhenti untuk sementara waktu, tetapi kematian akibat hemoptisis masih terjadi sehari setelah operasi, dan patologi setelahnya adalah penyakit treponemal.
Terjadinya perdarahan terkait dengan lokasi lesi, terutama di saluran napas tengah, seperti trakea utama paling sering (42,5%), diikuti oleh bronkus kanan 37,5% (bronkus utama kanan paling sering, diikuti oleh bronkus segmen tengah kanan), dan bronkus lobus kiri bawah paling sering (77,8%) di antara 9 kasus bronkus kiri, terutama 3 kasus terjadi pada pembukaan segmen dorsal lobus kiri bawah. Perlu disebutkan bahwa dua dari tiga pasien yang meninggal karena perdarahan terjadi di bronkus segmen tengah kanan dan satu di trakea utama.
Perdarahan terjadi pada 27 kasus (67,5%) selama prosedur trakeoskopi (3 di antaranya meninggal), diikuti oleh periode perioperatif. 2 kasus kematian akibat perdarahan terjadi lagi dalam waktu 1 bulan setelah penyelamatan perdarahan intraoperatif yang berhasil, yang mungkin terkait dengan kegagalan penyembuhan total setelah cedera vaskular. Pada 2 kasus lainnya, meskipun perdarahan intraoperatif tidak terjadi, namun perdarahan pascaoperasi terjadi 1 minggu dan 4 minggu setelah operasi. Hal ini karena perawatan lebih menyeluruh pada waktu itu dan pembuluh darah terpapar dangkal, yang menyebabkan pecahnya pembuluh darah sekunder. Jika Anda memperkirakan kemungkinan perdarahan sebelum operasi, pastikan untuk menguji dan menyiapkan darah sehingga Anda tidak akan tertangkap basah.
Operasi intervensi trakeoskopi yang paling umum yang terkait dengan perdarahan dalam penelitian ini adalah APC yang terhitung 75,0%. APC adalah teknik elektrokoagulasi frekuensi tinggi non-kontak. APC dapat dengan cepat mengikis tumor di jalan napas dan meredakan gejala obstruktif [3]. APC seharusnya menjadi alat hemostatik yang efektif, mengapa APC menjadi penyebab perdarahan dalam penelitian ini? Hal ini mungkin terkait dengan paparan dangkal dan pecahnya pembuluh darah setelah APC mengganggu mukosa pada permukaan tumor, yang mana APC terlambat untuk mengatasinya. Ada juga 2 kasus pembuluh darah yang terpapar dangkal dalam penelitian ini (1 kasus malformasi vaskular, 1 kasus pembentukan granuloma lokal atau paparan dangkal pembuluh darah besar setelah 28 kali pengobatan APC berulang, pembuluh darah keliru di ablasi selama pengobatan APC, yang pertama 1 kasus berhenti berdarah setelah embolisasi arteri bronkial dan telah bertahan selama 2 tahun tanpa hemoptisis lebih lanjut, 1 kasus meninggal karena syok hemoragik pada saat itu). Oleh karena itu, untuk tumor dengan aliran darah yang kaya, probe APC harus diauterisasi jauh dari tumor selama perawatan untuk menghindari bahan jarum arang menusuk tumor dan perdarahan sekunder. Jika perlu, pembuluh darah tumor harus diembolisasi sebelum intervensi trakeoskopi, dan perdarahan selama pengobatan bisa sangat berkurang.
Cryotomy adalah salah satu metode yang paling efektif untuk menyingkirkan tumor dengan cepat di jalan napas [2]. Probe dan jaringan tumor yang melekat dihilangkan dalam keadaan beku, dan probe beku tidak dapat ditarik dari saluran cermin fleksibel yang dijepit, tetapi hanya dapat dihilangkan bersama dengan cermin fleksibel dan jaringan melekat yang beku, dan operasi ini dapat berulang kali dan cepat dilakukan melalui cermin kaku. Karena pengangkatan potongan besar jaringan tumor, kemungkinan menyebabkan perdarahan lebih tinggi [4]. Dalam penelitian ini, 20 kasus (52,6%) dioperasi dengan anestesi umum (18 di antaranya adalah cakupan kaku), dan perdarahan besar yang disebabkan oleh ekstraksi pembekuan CO2 menyumbang 50,0%. Bagaimana menghindari atau mengurangi perdarahan adalah masalah yang harus diperhitungkan selama kriotomi. Untuk tumor dengan pembuluh darah yang melimpah, perawatan embolisasi arteri dapat dilakukan sebelum kriotomi untuk memotong arteri suplai darah yang besar atau APC membakar pembuluh darah yang terpapar di permukaan untuk mengurangi perdarahan. Dalam 7 kasus stenting, 6 kasus adalah fistula trakeoesofagus dan 5 kasus memiliki stent yang ditempatkan di kedua sisi trakea dan esofagus, yang dapat menyebabkan nekrosis jaringan di antara kedua stent dan memperbesar fistula, atau perkembangan tumor dan erosi pembuluh darah, menyebabkan pendarahan akibat pecahnya pembuluh darah. Pasien tersebut harus dijelaskan dengan hati-hati sebelum operasi dan bersiap-siap untuk perdarahan setiap saat. Sayangnya, semua 7 pasien meninggal karena syok hemoragik (volume perdarahan > 3000ml), dan tidak ada satupun dari mereka yang berhasil diselamatkan.
Jangan panik ketika terjadi perdarahan, jangan mudah keluar dari jalan napas dengan trakeoskop, sesuaikan posisi ke sisi yang terkena, dan siapkan darah sesegera mungkin ketika volume perdarahan besar, dan transfusi darah jika perlu. Jika anestesi lokal digunakan, intubasi trakea harus dilakukan dengan cepat untuk memfasilitasi operasi. Sambil melanjutkan hisapan tekanan negatif, obat hemostatik lokal dan sistemik harus digunakan terus menerus (hormon hipofisis posterior jika perlu), dan darah yang terkumpul di jalan napas harus disedot tepat waktu. Jika hemostasis farmakologis masih tidak efektif, kateter balon lumen ganda harus dimasukkan dengan cepat untuk menghentikan perdarahan dengan kompresi (berhasil dalam satu kasus dalam kelompok ini) atau embolisasi arteri bronkial darurat (berhasil dalam ketiga kasus dalam kelompok ini). Tingkat mortalitas perdarahan yang terkait dengan intervensi bronkoskopi sangat tinggi (45%), jadi pastikan untuk menandatangani formulir informed consent sebelum prosedur dan lakukan perawatan setelahnya dengan baik. Untungnya, tidak ada insiden medis dan tidak ada perselisihan dalam kelompok kasus ini, terutama karena semua kasus dalam kelompok ini berada dalam kondisi lanjut dan serius. Waktu bertahan hidup rata-rata pasien yang masih hidup adalah sekitar 8 bulan.