Daerah apikal orbital berisi kanal optik, fisura supraorbital dan fisura infraorbital, dengan ruang vaskular dan neurologis yang kecil namun penting, seperti saraf optik, arteri oftalmikus, ganglion siliaris, cincin tendon umum otot ekstraokular dan saraf yang dipersarafi, yang terkait erat dengan fungsi visual dan okulomotor. Pembedahan lesi di daerah apikal orbital secara tradisional sangat menantang, dengan pendekatan bedah tradisional terutama transorbital serta transkranial [1-2]. Dalam beberapa tahun terakhir, dengan perkembangan teknik dasar tengkorak endoskopi [3], pendekatan endoskopi transnasal telah dilaporkan untuk lesi orbital [4-7]. Dalam studi ini, kami menganalisis secara retrospektif pengalaman bedah 18 kasus manajemen transnasal endoskopik lesi apikal orbital, untuk mengeksplorasi strategi bedah dan indikasi untuk pendekatan ini. DATA DAN METODE 1. Data umum: Analisis retrospektif dari 18 pasien dengan proptosis dan penurunan ketajaman visual sebagai gejala utama lesi okupasi di daerah apikal orbital yang dirawat di departemen bedah saraf kami dari Januari 2009 hingga Juni 2013. Gejala-gejala tersebut semuanya unilateral, 10 kasus di mata kiri dan 8 kasus di mata kanan; 10 kasus pada laki-laki dan 8 kasus pada perempuan; usia berkisar antara 2 hingga 65 tahun, dengan rata-rata 42, 8 tahun; durasi penyakit terpanjang adalah 12 bulan dan terpendek adalah 7 hari setelah cedera. Semua pasien memiliki ketajaman visual dan kondisi okular yang diklarifikasi dengan pemeriksaan oftalmik terperinci dan patologi okular. 2, manifestasi klinis: gejala pra operasi: kehilangan penglihatan pada 12 kasus, termasuk 4 kasus cedera benda asing intraorbital tanpa persepsi cahaya; penonjolan mata pada 9 kasus, dengan kisaran penonjolan 2mm hingga 18mm dibandingkan dengan mata yang sehat; gangguan gerakan mata pada 8 kasus; nyeri pada mata yang terkena pada 7 kasus; sakit kepala pada 5 kasus. 3. Fitur pencitraan: CT dan MRI orbit dilakukan sebelum dan sesudah operasi pada semua kasus. Lesi terletak seluruhnya di orbita pada 11 kasus, termasuk 4 kasus hemangioma kavernosa dan 5 kasus benda asing intraorbital dan 2 kasus pseudotumour inflamasi. 1 kasus hemangioma kavernosa terletak di pembukaan orbita kanal saraf optik, 1 kasus benda asing terletak di antara tulang dinding orbita dan fasia orbita di dasar tengkorak, dan 9 kasus sisanya terletak di kerucut otot orbita, medial atau inferior ke saraf optik, dengan diameter tumor maksimum 50 px. 7 kasus memiliki lesi di daerah sinus yang melibatkan kanal saraf optik dan daerah apikal orbita. Tujuh dari lesi berada di daerah sinus yang melibatkan kanal optik dan apeks orbital. Kista sinus frontal, septum, dan pterygoid menonjol ke dalam orbit dalam tiga kasus; lesi sinus kavernosus dan fossa pterygopalatine melibatkan dinding bagian dalam dan bawah orbit dalam satu kasus masing-masing; dan proliferasi abnormal serat tulang di dasar tengkorak melibatkan apeks orbital dan kanal optik dalam satu kasus. Benda asing intraorbital adalah logam dalam 2 kasus dan vegetatif dalam 4. Satu benda asing vegetatif menembus satu sisi orbit dan fisura infraorbital kontralateral. Lokalisasi intra-orbital yang terperinci dari lesi yang menduduki diklarifikasi dengan pencitraan sebelum operasi, dan neuronavigation intraoperatif diterapkan pada 12 kasus. 4. Pendekatan pembedahan: Instrumen bedah mikro endoskopi Karl Storz dan dasar tengkorak digunakan, dan operasi intraoperatif didasarkan pada cermin 0°. Anestesi infiltrasi mukosa hidung dilakukan dengan 1% lidokain + 0,01‰ epinefrin. Semua pasien diekstubasi untuk anestesi umum dengan pengurangan tekanan darah intraoperatif yang terkontrol. Setelah eksisi transnasal endoskopik dari proses yang bengkok dan pembukaan sinus septum dan pterygoid, kardus orbital sepenuhnya terbuka, daerah apikal orbital dilokalisasi, dan dinding bagian dalam orbit dan kanal optik di dinding lateral sinus pterygoid terungkap. Lokasi dan luasnya reseksi dinding orbital ditentukan berdasarkan data pencitraan pra-operasi, biasanya dalam area 50 px x 1 cm, dan fasia orbital diiris dan sejumlah kecil jaringan lemak yang dieksisi dibuang. Setelah eksisi lesi, rongga orbital dibilas dengan antibiotik, fasia orbital diperbaiki dengan dura mater buatan dan lemak orbital yang prolaps didorong ke dalam orbital, dan rongga hidung diisi dengan kapas penyerap nano yang dapat diserap untuk menghentikan pendarahan. Terapi metilprednisolon 80 mg/hari x 3 hari dan glukokortikoid diberikan sebelum dan sesudah operasi pada pasien dengan inflamasi pseudotumours. Antibiotik diterapkan selama 7 hari pascaoperasi untuk benda asing intraorbital, dan gejala okular diobati secara simtomatik. (1) hemangioma kavernosa. 4 kasus hemangioma kavernosa berdiameter 0,5 hingga 50 px dan semuanya terlokalisasi di bawah navigasi. 1 kasus terletak di daerah lubang orbital kanal saraf optik, berdiameter 12,5 px, dan karena hubungannya yang dekat dengan saraf optik, reaksi pupil ipsilateral diamati selama operasi sambil mengekspos reseksi. Tiga kasus lainnya terletak di daerah apikal orbital dan berukuran relatif besar. Fasia orbital secara lokal terangkat oleh efek tumor yang menduduki, dan setelah fasia orbital diiris dan lemak intraorbital dihilangkan, massa jaringan tumor yang lembut dan berwarna merah gelap dengan batas yang jelas terlihat. (2) Benda asing intra-orbital. 5 kasus benar-benar terletak di orbit. 3 kasus menggunakan peralatan neuronavigation dan 1 kasus menggunakan sinar-X intraoperatif untuk menemukan benda asing. Satu kasus adalah benda asing yang tertanam di dasar tengkorak, cabang sepanjang 150 px yang melewati rongga hidung bilateral, melibatkan satu sisi orbit dan celah orbital inferior di sisi lain, yang terpapar dan dipisahkan di kedua ujungnya, kemudian dipotong di kanal hidung dan diangkat secara sejajar. (3) Inflamasi pseudotumour. 2 kasus terletak di daerah apikal intraorbital dan tidak terdefinisi dengan baik dengan perlekatan pada lemak dan jaringan otot okular di sekitarnya, keduanya dengan eksisi parsial lesi dan dekompresi tulang pada dinding intraorbital dan kanal saraf optik di seluruh bagian. (Dalam tiga kasus, fasia orbital masih utuh meskipun ada invasi yang jelas dari orbit oleh kista mukosa, dan rongga sinus dibuka dan dikeringkan setelah pengangkatan cairan kistik secara lengkap. dalam satu kasus osteochondrodysplasia dengan perubahan kistik, kista dibuka dan jaringan granulasi inflamasi di kanal saraf optik dan daerah apikal orbital diangkat. dalam satu kasus kista epidermoid dan satu kasus neurofibroma yang menyerang dinding orbital dan dinding infraorbital, periosteum orbital masih utuh dan diangkat seluruhnya. Area orbital kemudian dibebaskan dari kompresi. Keenam tumor dan tiga kista diangkat, enam benda asing intraorbital diangkat sekaligus, dan dua pseudotumours inflamasi dan satu osteochondroplasia diangkat sebagian. Dari 12 pasien dengan kehilangan penglihatan sebelum operasi, penglihatan pasca operasi meningkat secara signifikan pada 6 kasus dan tetap tidak berubah pada 6 kasus, 4 di antaranya adalah cedera benda asing tanpa persepsi cahaya segera sebelum operasi. Tonjolan mata membaik secara signifikan pada 8 kasus, dan pada 1 pasien dengan osteochondrodysplasia, tonjolan mata tidak membaik secara signifikan karena lesi yang luas. Gangguan motilitas okular pra-operasi, endophthalmitis dan nyeri okular dan sakit kepala semuanya berkurang. Semua 18 kasus ditindaklanjuti selama 3 bulan hingga 4 tahun tanpa komplikasi yang terkait dengan pembedahan. 1 kasus pseudotumour inflamasi kambuh kembali 2 tahun kemudian dan direseksi lagi secara transkranial dan sekarang sedang ditindaklanjuti. Diskusi Lesi yang ditempati di daerah apikal orbita biasanya berupa tumor dan benda asing. Diagnosis benda asing biasanya jelas, sedangkan tumor termasuk pseudotumours inflamasi, hemangioma, kista epidermoid dan tumor ganas [8]. Sejak Kennedy et al [9] melaporkan kasus pertama dekompresi endoskopi transnasal dari tumor dinding infraorbital, operasi tumor orbital endoskopi transnasal telah menarik perhatian yang semakin meningkat. Xu G et al [5] secara sistematis menggambarkan operasi orbital transnasal endoskopi pada tahun 2002. Dalam hal fitur anatomi dan operasi [10], rute transnasal ke orbit sederhana dan indikasi untuk operasi transnasal harus sesuai untuk tumor di luar kerucut otot lateral hidung atau medial ke saraf optik. Oleh karena itu, posisi lesi dalam kaitannya dengan saraf optik dan otot okular merupakan dasar yang paling penting untuk pilihan akses bedah. Mengacu pada klasifikasi oleh Darsant [11], kami mengklasifikasikan lesi orbital ke dalam empat kategori berdasarkan hubungannya dengan orbit dan kerucut otot: lesi fasia ekstra orbital, lesi kerucut ekstra otot fasia suborbital, lesi kerucut intra-otot, dan lesi saluran saraf intra-optik. Sebaliknya, lesi kerucut intra-otot dan kanal saraf intra-optik lebih sulit untuk dikelola karena hubungan neuromuskulernya yang dekat dan pengaburan lemak intra-orbital. Dalam kelompok ini, satu hemangioma kavernosa terletak subdural ke pembukaan orbital kanal optik, tiga hemangioma kavernosa dan lima benda asing terletak medial ke saraf optik di dalam kerucut otot, dan eksisi lengkap lesi dilakukan melalui pendekatan ini. Oleh karena itu, lesi yang terletak di medial saraf optik dekat rongga hidung cocok untuk pendekatan ini. Sifat, ukuran, luas dan tekstur lesi dan tingkat adhesi pada struktur di sekitarnya juga merupakan faktor kunci dalam pemilihan pendekatan dan dalam menentukan hasil prosedur. Pendekatan ini tidak dianjurkan untuk lesi ganas yang lebih besar dengan adhesi berat karena paparan yang terbatas dan kesulitan eksisi radikal. Lesi yang lebih terbatas, lunak dan terdefinisi dengan baik, seperti hemangioma kavernosa, cocok untuk pendekatan ini. Anatomi kompleks daerah apikal orbital, dikombinasikan dengan ruang operasi yang kecil dan obstruksi jaringan adiposa orbital, membuat penemuan dan pengungkapan lesi menjadi masalah utama dalam reseksi bedah. Selain keakraban dengan anatomi area dasar kranial orbital, penggunaan neuronavigation, ultrasound intraoperatif dan teknik pencitraan X membantu dalam lokalisasi lesi dan identifikasi struktur anatomi penting [12]. Pengangkatan lemak orbital yang berlebihan dan kerusakan pada otot rektus medial selama operasi dapat menyebabkan entropion dan gangguan pergerakan mata. Telah dilaporkan [13] bahwa otot rektus medial ditarik pada satu sisi dengan kawat tebal untuk memperluas paparan. Pengalaman kami adalah bahwa untuk lesi di dalam kerucut otot, akan lebih mudah untuk mengekspos fasia orbital dan lemak di sepanjang celah antara otot rektus medial dan rektus inferior, dan bahwa jumlah lemak orbital yang dihilangkan dapat dipotong secukupnya. Mata dapat menjadi terganggu setelah pembedahan akibat kerusakan pada otot rektus internal. Untuk hemangioma kavernosa yang terletak di dalam kerucut otot, kain kasa kecil atau kapas dapat digunakan untuk mendorong lemak dan otot rektus medial menjauh dari tumor, dan pemisahan yang tajam di sepanjang tepi tumor sambil dengan lembut menarik tumor ke arah hidung adalah metode yang efektif untuk mengurangi kerusakan neurovaskular intraorbital. Untuk benda asing intraorbital, jaringan inflamasi di sekitarnya sebagian besar dienkapsulasi. Sebagian besar benda asing logam memiliki permukaan yang halus dan umumnya tidak sulit untuk dihilangkan. Dalam kasus benda asing vegetatif yang lebih besar dan permukaannya kasar, penting untuk mengikuti arah orbit ketika mengeluarkannya untuk meminimalkan potensi cedera neurovaskular perifer yang disebabkan oleh pergerakan benda asing. Pemisahan intraoperatif dan pengangkatan lesi di daerah apikal orbital membutuhkan setidaknya dua atau lebih instrumen, dan teknik endoskopi serta kemampuan kooperatif operator dan asisten juga merupakan penentu keberhasilan prosedur di area kecil dengan ruang operasi yang terbatas. Tsirbas [14] melaporkan bahwa septum hidung posterior diiris secara intraoperatif dan asisten memasukkan instrumen dari rongga hidung kontralateral untuk membantu operasi. Menurut pendapat kami, adalah mungkin untuk beroperasi di daerah apikal orbital dari lubang hidung tunggal, asalkan teknik endoskopi terampil, kerja sama yang baik, akses dipilih dengan tepat, dan operator dan asisten menerapkan tiga instrumen dan endoskopi secara bersamaan dengan kedua tangan dalam apa yang disebut “operasi empat tangan” [15]. Meskipun tidak ada komplikasi serius yang terkait dengan prosedur dalam kelompok ini, jumlah kasus dan pengalaman pembedahan perlu diakumulasikan lebih lanjut karena waktu yang relatif singkat yang telah dilakukan. Dipercaya bahwa dengan perkembangan teknologi, terutama ketersediaan pemantauan elektrofisiologis intraoperatif saraf optik dan saraf okulomotor, prosedur tersebut akan menjadi semakin matang.