Kehamilan bekas luka operasi caesar (CSP) adalah kehamilan di mana sel telur yang telah dibuahi ditanamkan pada bekas luka rahim setelah persalinan caesar. Selama lebih dari 10 tahun, kejadian CSP terus meningkat seiring dengan meningkatnya angka operasi caesar setiap tahunnya. Jika pasien dengan CSP tidak didiagnosis secara dini dan ditangani dengan tepat, perdarahan hebat dan bahkan histerektomi dapat terjadi, yang dapat mengancam nyawa dan menyebabkan kerusakan kesehatan yang serius pada wanita tersebut. Jika CSP berlanjut hingga pertengahan atau akhir kehamilan, risiko implantasi plasenta, kehamilan di luar kandungan, ruptur uteri, dan perdarahan akan meningkat. Oleh karena itu, untuk mendiagnosis dan mengobati CSP dengan lebih baik dan mengurangi risiko terhadap kesehatan reproduksi wanita, Bagian Keluarga Berencana Asosiasi Medis Tiongkok telah merumuskan Konsensus tentang Diagnosis dan Pengobatan Kehamilan Bekas Luka Operasi Caesar dengan mengacu pada literatur yang relevan di dalam dan luar negeri, dan merekomendasikan agar layanan teknis medis dan keluarga berencana di semua tingkatan mengacu pada implementasi, dan secara bertahap memperbaikinya dengan mengumpulkan pengalaman dalam praktik. Ada dua bentuk CSP yang berbeda, satu di mana kantung embrio ditanamkan di bekas luka operasi caesar sebelumnya, tetapi tumbuh ke arah rongga resmi secara keseluruhan, dengan kemungkinan melanjutkan kehamilan, tetapi seringkali dengan komplikasi seperti implantasi plasenta dan perdarahan hebat sampai tahap tengah atau akhir. Pada kasus lainnya, kantung embrio tertanam seluruhnya di dalam bekas luka dan tumbuh ke arah kandung kemih dan rongga perut, dengan risiko perdarahan atau bahkan ruptur uteri pada awal kehamilan. (1) Perdarahan uterus: kantung embrio yang pecah dapat menyebabkan perdarahan uterus, karena lapisan otot di tempat implantasi lemah dan jaringan parut, dinding otot tidak berkontraksi dengan baik, pembuluh darah yang pecah tidak menutup dengan mudah, perdarahan menetes atau terus menerus, terkadang lebih banyak dan terkadang lebih sedikit, atau tiba-tiba banyak perdarahan, bahkan cepat seperti pegas, yang menyebabkan penurunan tekanan darah dan syok. (2) Stasis perdarahan lokal: perdarahan bercampur dengan kantung embrio yang berhenti berkembang untuk membentuk massa, yang meningkat seiring dengan perdarahan dan akhirnya menyebabkan pecahnya rahim dan perdarahan intra-abdomen. (3) Perdarahan ke dalam rongga resmi: perluasan perdarahan ke dalam rongga rahim dapat menyebabkan akumulasi darah di rongga yang kaya, yang dapat dengan mudah salah didiagnosis sebagai henti embrio, keguguran yang tidak dapat dihindari, keguguran yang tidak lengkap, dan graviditas. (4) Perdarahan mandek di saluran serviks: perdarahan tidak mengalir keluar tepat waktu tetapi mandek di saluran serviks dan serviks membesar, yang dapat salah didiagnosis sebagai kehamilan serviks, aborsi yang tidak dapat dihindari, dll. 2. Perkembangan embrio yang terus berlanjut: (1) Pecahnya rahim dini: sel telur yang telah dibuahi bertelur dan berkembang jauh di dalam celah bekas luka dan menerobos lapisan otot yang tipis karena perluasan rongga kantung. atau bahkan lapisan membran plasma, yang menyebabkan pecahnya rahim dan perdarahan intra-abdomen. (2) Perdarahan jangka menengah dan akhir: Jika kantung embrio terus berkembang dan tumbuh menjadi tanah genting dan rongga resmi, plasenta previa, implantasi plasenta, dan serangkaian komplikasi terkait pada kehamilan dan persalinan jangka menengah dan akhir, seperti keguguran jangka panjang, ruptur uteri, dan perdarahan setelah persalinan saat plasenta tidak lepas atau pada permukaan absisi, akan terjadi. Presentasi klinis kehamilan bekas luka sesar bervariasi sesuai dengan kedalaman implantasi dan perkembangan embrio, dan tidak spesifik secara jelas. Ultrasonografi adalah dasar diagnostik utama. 1. Riwayat: Riwayat operasi caesar, yang permulaannya tidak bergantung pada jumlah tahun sejak operasi caesar dan usia pasien. 2. Gejala: (1) Reaksi awal kehamilan: sama dengan reaksi awal kehamilan pada kehamilan dalam kandungan. (2) Perdarahan vagina: sekitar setengah dari pasien datang dengan perdarahan vagina, yang dapat terjadi dalam beberapa bentuk yang berbeda: (1) perdarahan vagina terus menerus setelah menopause, dengan perdarahan yang sedikit atau seperti menstruasi, atau peningkatan perdarahan yang tiba-tiba, atau perdarahan berat yang tiba-tiba di awal, dengan gumpalan darah yang banyak, penurunan tekanan darah, atau bahkan syok. ②Intra atau pasca-aborsi: Hal ini dapat ditandai dengan perdarahan berat selama prosedur, menyembur dan bahkan tidak terkendali, dengan penurunan tekanan darah atau bahkan syok dalam waktu singkat. Hal ini juga dapat bermanifestasi sebagai peningkatan perdarahan yang terus menerus atau tiba-tiba setelah prosedur. (iii) Aborsi pasca-medis: Sering kali tidak ada pelepasan jaringan yang jelas atau hanya sedikit jaringan seperti selaput yang keluar setelah pengobatan. Pendarahan vagina berlanjut atau meningkat secara tiba-tiba setelah aborsi medis, dan pendarahan terjadi selama prosedur pembersihan. (3) Gejala yang menyertai: Sebagian besar pasien tidak mengalami sakit perut, beberapa mengalami sakit perut ringan. Jika perdarahan tinggi dalam waktu singkat, gejala syok hemoragik dapat terjadi. (3) Tanda-tanda fisik: Sebagian besar pasien tidak memiliki tanda-tanda fisik yang spesifik, tetapi dalam beberapa kasus, tanah genting rahim membesar selama pemeriksaan ginekologi. (1) Ultrasonografi: Ultrasonografi adalah cara yang sederhana dan dapat diandalkan untuk memastikan diagnosis CSP. Ultrasonografi transvaginal lebih berguna untuk mengamati ukuran kantung embrio, hubungan dengan bekas luka operasi caesar, dan ketebalan lapisan dasar antara kantung embrio dan kandung kemih. Kombinasi kedua jenis ultrasonografi ini dapat memberikan pemahaman yang lebih komprehensif mengenai kondisi tersebut. Ciri-ciri utama gambar USG adalah sebagai berikut: (1) kantung embrio tidak terlihat di rongga rahim dan saluran serviks, tetapi garis endometrium terlihat. (ii) Kantung embrio terlihat di bekas luka anterior tanah genting atau sebagai massa yang heterogen. (iii) Kontinuitas miometrium terputus pada bekas luka, dengan penipisan miometrium dan penyempitan septum dengan kandung kemih. Gambar CDFI dan ultrasonografi sangat membantu dalam membuat diagnosis pasti dan memandu pengobatan. (2) Tes B-Human chorionic gonadotropin (β-HCG) darah: secara klinis, tes β-HCG darah berguna untuk diagnosis kehamilan, tetapi tidak untuk diagnosis CSP, dan terutama digunakan untuk memandu pilihan pengobatan dan memantau efektivitasnya. (3) Tes lain: misalnya USG 3D, MRI dan laparoskopi, umumnya tidak digunakan sebagai tes rutin dan hanya digunakan pada kasus-kasus khusus yang sulit didiagnosis. IV. Diagnosis banding 1. Kehamilan genting: mengacu secara luas pada semua kehamilan di mana sel telur yang telah dibuahi disimpan di dalam genting, termasuk dinding lateral atau posterior, sehingga tidak ada riwayat persalinan sesar. Kantung embrio tumbuh ke arah rongga resmi, kontinuitas tanah genting sebagian besar tidak terganggu dan rahim pada dasarnya berbentuk normal. 2. Kehamilan serviks: presentasi klinisnya mirip dengan CSP dan mudah membingungkan, terutama mengandalkan USG untuk mengidentifikasinya. Lesi terbatas pada serviks dan tidak melebihi os internal, os internal serviks tertutup dan tanah genting tidak membesar. Echogenisitas seperti kantung embrio terlihat di saluran serviks dan, lebih jarang, kuncup embrio dan jantung janin terlihat dan perkembangan embrio sebagian besar terhenti. Jika terjadi perdarahan, mungkin merupakan massa ekogenik sedang atau rendah yang heterogen. Endometrium jernih dan tidak ada kantung embrio. Tanah genting rahim bersifat kontinu dan strukturnya normal. Diagnosis banding lebih mudah dilakukan pada awal kehamilan, tetapi dengan bertambahnya usia kehamilan, diagnosis banding antara kehamilan serviks, CSP, atau kehamilan isometrik dengan implantasi di segmen uterus bawah bisa menjadi sulit. Diagnosis keguguran refrakter pada kehamilan intra-uterin: pada keguguran refrakter, perdarahan vagina sering disertai dengan nyeri perut paroksismal yang berangsur-angsur memburuk dan, lebih jarang, dengan perdarahan hebat dan berat. pencitraan ultrasonografi membantu mengidentifikasi kantung embrio, yang biasanya berada di rongga resmi, tetapi juga dapat berpindah ke bagian bawah rahim atau bahkan ke dalam saluran serviks, tetapi terhubung ke jaringan di rongga resmi. Rongga uterus mungkin bersifat hematopoietik, pembukaan serviks internal sering kali lebar, tetapi tanah genting tidak membesar secara signifikan dan miometrium anterior tanah genting bersifat kontinu. Setelah pengeluaran kantung embrio, perdarahan berkurang secara signifikan, nyeri perut menghilang dan rahim segera kembali ke bentuk normalnya pada pemeriksaan ultrasonografi. 4. Abortus inkomplit pada kehamilan intra uterus: perdarahan pervaginam dengan pengeluaran jaringan, perdarahan terus menerus setelahnya, nyeri perut ringan, USG menunjukkan uterus lebih kecil dari jumlah minggu menopause, ekogenisitas heterogen di rongga internal, yang mungkin disertai dengan area gelap yang cair, tidak ada pelebaran tanah genting, aliran darah lokal tidak melimpah, dan dinding anterior tanah genting terus menerus. Penurunan beta-HCG darah lebih jelas. 5. Penyakit trofoblas: CSP dapat disalahartikan sebagai staphylocytosis ketika terjadi pengumpulan perdarahan di dalam rahim. Rahim dapat membesar secara signifikan dan lunak pada kasus stafilositosis, dan rongga rahim sebagian besar berbentuk sarang lebah atau seperti salju dengan ekogenisitas heterogen pada USG. Pada kasus CSP dengan abortus embrionik dan perdarahan uterus, blastokista tidak lagi terlihat dan terdapat risiko kesalahan diagnosis koriokarsinoma dengan infiltrasi miometrium. Koriokarsinoma lebih mungkin bermetastasis jauh dan kadar beta-HCG darah biasanya tinggi dan cenderung meningkat. Pemeriksaan ultrasonografi dan pengukuran β-HCG darah secara teratur, dikombinasikan dengan riwayat medis dan pemeriksaan jaringan yang dikeluarkan, akan membantu diagnosis. Tujuan pengobatan adalah untuk mengakhiri kehamilan, mengangkat lesi dan menjaga keselamatan pasien. Prinsip pengobatannya adalah deteksi dini, pengobatan dini, pengurangan komplikasi dan penghindaran pengobatan hamil dan pengikisan buta. Rencana perawatan berikut ini ditawarkan sesuai dengan usia, kondisi, pencitraan ultrasonografi, tingkat beta-HCG darah, dan persyaratan kesuburan pasien. Pasien harus diajak berkomunikasi secara penuh, diberi informasi lengkap mengenai penyakitnya dan risiko dari berbagai perawatan dan menandatangani formulir persetujuan sebelum perawatan. 1. Pembersihan setelah embolisasi arteri uterus: Penyuntikan agen emboli ke dalam arteri uterus melalui kanula arteri femoralis memberikan hemostasis yang cepat dan efektif. Butiran spons gelatin adalah agen emboli yang dapat diserap yang paling umum digunakan. Emboli arteri uterus dapat dikombinasikan dengan metotreksat, yaitu sejumlah metotreksat yang disuntikkan secara intramuskular sebelum atau setelah prosedur atau sejumlah metotreksat yang disuntikkan secara bilateral ke dalam arteri uterus sebelum emboli untuk meningkatkan efek terapeutik. Setelah embolisasi arteri uterus, prosedur harus dilakukan di bawah pengawasan USG, sebaiknya dalam waktu 3 hari setelah prosedur, dan aliran darah dalam kantung embrio harus diperiksa ulang dengan USG sebelum dilakukan pengikisan, sehingga dapat membuang vili kantung embrio sebanyak mungkin untuk mempercepat penyerapan lesi. Risiko perdarahan intraoperatif sangat berkurang pada saat ini, tetapi persiapan harus dilakukan untuk resusitasi, terutama jika aliran darah lokal masih melimpah. Risiko perforasi uterus dapat dikurangi dengan pemantauan ultrasonografi. 2. Kuretase yang diawasi dengan USG: Pada pasien dengan CSP, kuretase dapat menyebabkan perdarahan uterus yang parah dan tidak terkendali dan oleh karena itu tidak boleh dilakukan secara sembarangan. Untuk CSP dengan kantung embrio yang kecil, implantasi vili korionik yang dangkal, aliran darah lokal yang buruk, kadar beta-HCG dalam darah yang rendah, atau pertumbuhan ke dalam rongga rahim, kuretase dapat dilakukan di bawah pengawasan USG. Prosedur ini harus dilakukan di rumah sakit yang memiliki transfusi darah dan bedah jantung terbuka darurat, dan rencana darurat pra-operasi harus tersedia, seperti persiapan darah, kompresi lokal untuk menghentikan perdarahan (misalnya kasa pada rongga resmi, pemasangan kateter urin Foley (18F) uterus dengan kompresi lokal untuk menyuntikkan 30-90 Inl garam selama 12-24 jam) dan emboli arteri uterus. . 3. Pembersihan setelah pengobatan metotreksat: metotreksat cocok untuk pasien dengan kondisi umum yang baik, usia kehamilan <8 minggu, USG menunjukkan ketebalan miometrium antara kantung embrio dan dinding kandung kemih <2mm dan serum β-HCG <5000 IU/L. Setelah pengobatan konservatif dengan metotreksat, pembersihan dilakukan di bawah pengawasan USG setelah β-HCG darah menurun menjadi normal. Untuk mempersingkat waktu pengobatan dan mengurangi risiko perdarahan. (1) Pemberian metotreksat: (1) Pemberian sistemik: Dosis dihitung sebagai 1ms/kg berat badan atau 50mg/n12 luas permukaan tubuh, injeksi intramuskular tunggal atau ganda. Ulangi seminggu sekali, hentikan obat untuk observasi jika kadar β-HCG dalam darah turun >50%. (2) Aplikasi lokal: Dosis bervariasi dari 5-50mg dan diberikan secara intrakapsular atau intra-kapsular dengan jarum tusuk berukuran 16-20. (2) Tindakan pencegahan untuk pengobatan metotreksat: Pengobatan metotreksat efektif, tetapi pengobatannya lama dan ada risiko kegagalan pengobatan. Pendarahan rahim yang serius dapat terjadi kapan saja selama pengobatan dan harus dilakukan di rumah sakit di mana perawatan lebih lanjut tersedia; USG Doppler warna vagina harus digunakan untuk memantau perubahan sinyal aliran darah di sekitar kantung atau massa embrio selama pengobatan, dan kadar beta-HCG dalam darah harus diukur secara teratur untuk melihat seberapa baik pengobatan bekerja. Jika pengobatannya memuaskan, massa akan berkurang secara signifikan dan aliran darah akan berkurang secara signifikan atau bahkan menghilang. Penurunan kadar β-HCG darah yang tidak memuaskan atau bertahannya sinyal aliran obstruktif rendah berkecepatan tinggi menunjukkan bahwa pasien merespons pengobatan dengan buruk dan jumlah atau dosis terapi obat harus ditingkatkan atau metode pengobatan harus diubah, sementara perhatian harus diberikan pada kemungkinan terjadinya perdarahan sewaktu-waktu1; metotreksat memiliki efek teratogenik dan diperlukan waktu beberapa bulan setelah pengobatan sebelum kehamilan dapat terjadi. 4. Eksisi dan penjahitan parsial uterus laparoskopi atau terbuka: kantung embrio diangkat di bawah penglihatan langsung dan luka ditutup secara langsung atau bekas luka yang asli diangkat dan dijahit kembali. Prosedur ini memiliki risiko perdarahan dan oleh karena itu harus digunakan secara selektif. Prosedur ini dapat dilakukan setelah embolisasi arteri uterus pada pasien yang telah mengembangkan massa lokal yang besar dan memiliki banyak pembuluh darah. 5. Tusukan lokal: Kantung embrio ditusuk dengan jarum pengukur 16-18 dan kantung tersebut dapat disedot dengan mudah tanpa obat lain; atau detak jantung janin dapat langsung ditusuk dan kalium klorida dalam jumlah yang sesuai dapat disuntikkan untuk menghentikan perkembangan embrio. Metode ini lebih cocok untuk mereka yang juga memiliki kehamilan kembar dan ingin melanjutkan kehamilan. 6. Histerektomi subtotal atau histerektomi total: metode ini hanya digunakan sebagai tindakan darurat untuk menyelamatkan nyawa pasien akibat perdarahan jangka pendek dan ketika tidak ada pilihan lain yang tersedia. Pasien harus ditindaklanjuti secara teratur setelah keluar dari rumah sakit. Ultrasonografi dan serum β-HCG harus dilakukan hingga β-HCG normal dan massa lokal menghilang. Durasi dan frekuensi tindak lanjut akan tergantung pada perubahan kondisi pasien. Untuk wanita dengan persyaratan kesuburan, kehamilan kedua dianjurkan enam bulan setelah penyembuhan, dengan menginformasikan kepada mereka tentang risiko CSP, ruptur uteri pada akhir kehamilan dan implantasi plasenta. Bagi wanita yang tidak memiliki potensi untuk melahirkan anak, kontrasepsi yang tepat dan efektif harus segera diterapkan. Setelah menstruasi kembali normal, penggunaan kombinasi pil kontrasepsi oral jangka pendek dan alat kontrasepsi intra-oral direkomendasikan sebagai metode kontrasepsi. Tujuan dari konsensus ini adalah untuk meningkatkan kesadaran akan CSP di antara tenaga medis di semua tingkatan, untuk mencapai deteksi dini dan diagnosis CSP, untuk memberikan pengobatan tepat waktu, dan untuk mengurangi kejadian komplikasi CSP; untuk meningkatkan layanan keluarga berencana pasca perawatan dan untuk menghindari terulangnya kehamilan yang tidak diinginkan. Untuk mencapai tujuan ini, proses konsultasi dan pengobatan CSP telah dikembangkan dan ditunjukkan dalam diagram. Ketika merawat wanita hamil dengan riwayat operasi caesar, staf medis perlu melakukan empat hal berikut: (1) menyadari risiko CSP dan memahami poin-poin dasar diagnosis CSP; (2) setelah CSP didiagnosis, rujuk pasien ke rumah sakit rawat inap untuk mendapatkan perawatan; (3) pilih tindakan perawatan yang tepat sesuai dengan kondisi spesifik pasien; dan (4) menginstruksikan pasien untuk menerapkan tindakan kontrasepsi yang tepat segera setelah CSP sembuh. Pasien harus mengajukan permohonan untuk pemeriksaan ultrasonografi berwarna, dengan mencantumkan riwayat operasi caesar pada formulir pendaftaran. Lokasi kantung embrio atau perlekatan plasenta harus diketahui dan dicurigai mengalami CSP. Segera rawat inap di rumah sakit, atau rujuk ke rumah sakit yang lebih tinggi setelah mendapatkan informasi yang memadai tentang kondisi tersebut jika tidak ada konsultasi. Aturlah konsultasi antara dokter dan ahli ultrasonografi. Pasien harus diberi informasi lengkap tentang kondisi dan efektivitas berbagai pilihan pengobatan dan risiko kekambuhan, dan rencana pengobatan harus didiskusikan bersama.