Hipoglikemia adalah komplikasi yang umum terjadi pada penderita diabetes yang menggunakan insulin atau sulfonilurea dan secara signifikan dapat memengaruhi kehidupan sehari-hari, seperti aktivitas mengemudi, bekerja, dan bersantai. Selain kecelakaan mendadak dan cedera diri, hipoglikemia dapat menyebabkan penyakit kardiovaskular dan gangguan sistem saraf pusat. Ketakutan akan hipoglikemia dapat menyebabkan kegagalan manajemen diri dan kontrol glikemik pada penderita diabetes. Implikasi klinis hipoglikemia Hipoglikemia pada penderita diabetes dikaitkan dengan berbagai kondisi klinis. Hipoglikemia dapat mengganggu kehidupan sehari-hari dan dapat menimbulkan gejala yang tidak nyaman dan emosi negatif. Sebagian besar episode hipoglikemia ringan bersifat sementara dan dapat sembuh dengan cepat dengan sendirinya. Namun demikian, neuroglikopenia ringan pun dapat memengaruhi fungsi kognitif. Hipoglikemia transien juga dapat memengaruhi kemampuan seseorang untuk melakukan pekerjaan rumah tangga atau bekerja. Sebagai contoh, hipoglikemia pada pengemudi dapat menyebabkan kecelakaan mobil saat mengemudi. Kehilangan keseimbangan, ataksia, gangguan penglihatan atau gangguan kesadaran dapat menyebabkan jatuh dan cedera, yang mengakibatkan patah tulang atau terkilirnya sendi. Hipoglikemia yang parah juga dapat menyebabkan koma, kejang dan stroke. Efek jangka pendek hipoglikemia cenderung memiliki prognosis yang lebih baik, sedangkan efek jangka panjang yang terkait dengan hipoglikemia dapat menyebabkan konsekuensi yang lebih serius. Hipoglikemia di tempat kerja dapat berbahaya dan tugas-tugas tertentu yang berbahaya dilarang untuk dilakukan oleh penderita diabetes yang diobati dengan insulin. Penderita brucellosis (baik penderita diabetes tipe 1 maupun tipe 2) yang menjalani terapi insulin tidak cocok untuk mengemudikan mobil dan di banyak negara, penderita diabetes dilarang untuk mendapatkan SIM. Hipoglikemia juga dapat mempengaruhi aktivitas seperti belajar, bersosialisasi dan latihan fisik. Hipoglikemia dapat berdampak jangka panjang pada perilaku dan pengendalian diri penderita diabetes. Terdapat ketakutan yang meluas akan diabetes di kalangan penderita diabetes dan keluarga mereka, yang memengaruhi kontrol glukosa darah pasien dan menyebabkan pengurangan dosis insulin yang disengaja dan makan berlebihan. Selain itu, hipoglikemia yang parah dapat menyebabkan perselisihan dalam perkawinan dan keluarga serta hubungan pribadi. Efek Kardiovaskular Hipoglikemia Aktivasi sistem saraf otonom yang signifikan akibat hipoglikemia merupakan mekanisme pengaturan terbalik yang mengatur glukosa darah ke tingkat normal, dan eksitasi sistem adrenal simpatis juga dapat menyebabkan gejala otonom yang terkait dengan hipoglikemia. Eksitasi simpatis dan pelepasan katekolamin dalam jumlah besar dapat menyebabkan perubahan hemodinamik yang signifikan dan oleh karena itu memiliki dampak yang signifikan pada sistem kardiovaskular (Tabel 3). Peningkatan beban jantung dapat mengakibatkan peningkatan beban jantung secara tiba-tiba pada pasien dengan penyakit kardiovaskular komorbiditas yang sudah ada sebelumnya dan menyebabkan iskemia miokard atau gagal jantung. Ketika hipoglikemia terjadi secara akut, pembuluh darah pasien melebar untuk mengurangi tekanan arteri sentral; namun, seiring dengan bertambahnya durasi diabetes, elastisitas dinding pembuluh darah menurun dan respons pembuluh darah pasien menjadi lebih buruk ketika hipoglikemia terjadi lagi. Iskemia miokard Meskipun bukti klinis tidak meyakinkan, hipoglikemia akibat insulin pada pasien diabetes tipe 2 dapat menyebabkan iskemia jantung. Pemantauan glukosa secara terus menerus dan pemantauan EKG 24 jam pada pasien diabetes tipe 2 yang menjalani terapi insulin telah menunjukkan bahwa pasien dengan hipoglikemia dapat mengalami respons iskemia miokard. Aritmia Hipoglikemia dapat mempengaruhi repolarisasi jantung dan aktivitas elektrofisiologis dan dapat menyebabkan perubahan elektrokardiografi, termasuk perubahan segmen ST dan gelombang T, dan interval QT yang berkepanjangan. Eksitasi saraf simpatoadrenal dan berkurangnya kalium darah akibat katekolamin mungkin bertanggung jawab atas perubahan EKG yang disebabkan oleh hipoglikemia. Fibrilasi atrium adalah aritmia yang paling umum yang disebabkan oleh hipoglikemia pada pasien diabetes. Pemantauan glukosa secara terus menerus pada pasien diabetes tipe 2 menunjukkan bahwa hipoglikemia tanpa gejala (<3,1 mmol/l) dapat menyebabkan aritmia ventrikel, terutama pada malam hari. Sebuah penelitian terhadap pasien diabetes yang menggunakan terapi insulin juga menemukan bahwa hipoglikemia dapat menyebabkan bradikardia, kadang-kadang disertai dengan denyut atrium atau ventrikel prematur. Perubahan hemodinamik dan reologi darah Hipoglikemia dapat menyebabkan peningkatan pelepasan hormon, seperti katekolamin, dan peptida aktif, seperti endotelin, yang pada gilirannya dapat menyebabkan peningkatan viskositas darah dan aktivitas pembekuan darah, serta mobilisasi leukosit dan aktivasi trombosit, serta memengaruhi fungsi endotel pembuluh darah. Perubahan sirkulasi ini dapat mempengaruhi aliran darah dan oleh karena itu hipoglikemia berulang dapat menyebabkan iskemia jaringan lokal, yang dapat memburuk jika terdapat penyakit mikrovaskular. Telah terbukti bahwa hipoglikemia berulang pada pasien diabetes tipe 1 dapat menyebabkan perkembangan aterosklerosis. Perubahan patofisiologis yang menetap Respon patofisiologis terhadap hipoglikemia dapat berlangsung selama beberapa hari, yang pada gilirannya dapat memengaruhi fungsi kardiovaskular dan otonom, sehingga meningkatkan risiko kejadian kardiovaskular. Pelepasan faktor inflamasi akibat hipoglikemia dapat berlangsung selama 24-48 jam. Selain itu, hipoglikemia dapat menyebabkan peningkatan pembekuan darah dan memicu respons inflamasi ringan, dan efek ini dapat bertahan hingga 1 minggu. Semua efek ini dapat menyebabkan trombosis intravaskular. Implikasi Klinis Meskipun bukti bahwa hipoglikemia menyebabkan disfungsi kardiovaskular belum dapat disimpulkan, namun banyak penderita diabetes tipe 2 yang mengalami penyakit kardiovaskular, dan banyak di antaranya tidak menunjukkan gejala. Selain itu, insufisiensi jantung terjadi pada tingkat yang lebih tinggi pada penderita diabetes tipe 2 dibandingkan dengan populasi normal. Dampak hipoglikemia terhadap fungsi kardiovaskular sangat penting pada pasien diabetes tipe 2 yang dikombinasikan dengan penyakit kardiovaskular, karena dapat memperburuk penyakit yang diderita pasien. Hipoglikemia bahkan lebih berbahaya pada malam hari, ketika pasien tertidur dan gejala-gejala jantung mudah disembunyikan. Penting untuk mewaspadai hipoglikemia nokturnal pada pasien diabetes tipe 2 yang diobati dengan insulin, sehingga penting untuk melonggarkan kontrol glikemik pada pasien diabetes tipe 2 yang memiliki penyakit kardiovaskular. Otak adalah yang paling sensitif terhadap hipoglikemia karena gula adalah satu-satunya sumber energi untuk jaringan otak dan kerusakan otak dapat terjadi dengan cepat pada hipoglikemia, yang disebut neuroglikopenia. Sejumlah fungsi kognitif mungkin terlibat pada saat ini, terutama tugas yang menuntut perhatian, dan tugas yang membutuhkan respons cepat dan proses transmisi yang kompleks. Ketika glukosa darah kembali normal, pemulihan penuh fungsi kognitif mungkin memerlukan waktu lebih dari 60 menit. Sebagian besar kerusakan akut yang disebabkan oleh hipoglikemia berhubungan dengan disfungsi kognitif. Sebagai contoh, disfungsi kognitif dapat menyebabkan perilaku yang tidak menentu dan tidak rasional, kebingungan, dan memengaruhi penglihatan dan keseimbangan, yang menyebabkan jatuh atau kecelakaan, atau gangguan neurologis yang lebih serius. Perubahan Elektroensefalografi (EEG) Hipoglikemia terutama menyebabkan perubahan EEG otak bagian anterior. Kelainan EEG, aktivitas listrik seperti kejang yang lebih sering dan gelombang theta yang berubah juga terlihat pada anak di bawah umur dengan diabetes tipe 1 yang mengalami hipoglikemia. Beberapa perubahan EEG akibat hipoglikemia, seperti perubahan gelombang theta, akan bertahan selama beberapa waktu setelah glukosa darah pulih. Beberapa perubahan dapat secara permanen tidak dapat dipulihkan, terutama pada kasus hipoglikemia berat yang berulang. Kejang akibat hipoglikemia dapat memicu aritmia yang menyebabkan kematian mendadak. Perubahan aliran darah otak dan iskemia otak Ketika hipoglikemia akut terjadi, aliran darah ke lobus prefrontal otak meningkat untuk meningkatkan suplai glukosa. perubahan aliran darah otak regional menjadi tidak dapat dipulihkan secara permanen pada penderita diabetes tipe 1 dengan hipoglikemia berat yang berulang. Serangan iskemik transien dan hemiparesis merupakan manifestasi utama hipoglikemia, terutama pada pasien yang lebih tua dengan penyakit serebrovaskular. Defisit neurologis otak Hipoglikemia dapat menyebabkan defisit neurologis otak yang terlokalisasi dengan gejala klinis, gangguan kognitif dan perubahan pencitraan, namun kejadiannya sangat rendah. Neuroimaging telah menunjukkan bahwa hipoglikemia dapat menyebabkan perubahan fungsional yang bersifat reversibel pada otak. Namun, penelitian yang ada belum menetapkan hubungan antara perubahan neuroimaging dan perubahan neurobehavioral atau kognitif. Gangguan kognitif Apakah hipoglikemia berat yang berulang dapat menyebabkan kerusakan permanen dan bertahan lama, tergantung pada usia pasien. Anak-anak yang menderita diabetes tipe 1 sangat sensitif terhadap hipoglikemia neurologis dan kerusakan neurologis yang disebabkan oleh hipoglikemia jelas berbeda dengan kerusakan neurologis yang disebabkan oleh diabetes itu sendiri. Penderita diabetes tipe 1 yang berusia kurang dari 5 tahun yang pernah mengalami hipoglikemia berat memiliki fungsi kognitif yang lebih buruk di masa dewasa dibandingkan dengan mereka yang tidak pernah mengalami hipoglikemia. Pasien dengan diabetes tipe 1 di usia yang lebih muda memiliki skor yang lebih rendah pada variabel kecerdasan (fluidintelligence) dan fungsi eksekutif dibandingkan mereka yang berusia lebih tua, dan bahkan skor yang lebih rendah bagi mereka yang mengalami hipoglikemia berat di usia muda. Dalam sebuah penelitian kohort, tidak ada perbedaan signifikan dalam kemampuan kognitif antara anak-anak dengan diabetes tipe 1 dan anak-anak kontrol pada saat dimasukkan ke dalam penelitian, tetapi kemampuan kognitif (VerbalIQ dan Full Scale IQ] yang diukur dengan skala Wechsler) lebih buruk pada pasien dengan diabetes tipe 1 12 tahun kemudian, dan pasien dengan beberapa episode hipoglikemia memiliki kemampuan verbal yang lebih buruk dibandingkan pasien lainnya. Pasien yang lebih tua lebih sensitif terhadap hipoglikemia dibandingkan anak-anak, dan hipoglikemia berulang pada pasien diabetes tipe 2 dapat secara signifikan memengaruhi fungsi kognitif dan bahkan dapat menyebabkan demensia. Kesimpulannya, efek jangka panjang hipoglikemia terhadap fungsi kognitif pada penderita diabetes sangat kompleks dan memiliki perbedaan usia yang signifikan. Apa yang dapat dilakukan untuk mengurangi risiko hipoglikemia? Sebuah kelompok kerja American Diabetes Association (ADA) telah menguraikan langkah-langkah untuk mencegah risiko hipoglikemia, yang prinsip-prinsip utamanya adalah: 1) edukasi pasien; 2) membantu pasien memahami gejala hipoglikemia; 3) pengobatan hipoglikemia yang efektif; 4) memberikan informasi rinci kepada pasien pada saat kunjungan mereka tentang hipoglikemia: seberapa sering terjadi, tingkat keparahannya, gejalanya, dan cara mendeteksinya, 5. Memahami farmakokinetik obat hipoglikemia: pelatihan formal untuk pasien yang menerima suntikan insulin, pelatihan untuk gejala hipoglikemia; 6. Langkah-langkah pengaturan pola makan; 7. Memahami kandungan karbohidrat dalam makanan; 8. Menyusun rencana makan yang rasional; 9. Penyesuaian dosis suntikan insulin secara fleksibel 10. Membawa makanan berkarbohidrat yang dapat diserap dengan cepat; 11. Aktivitas fisik; 12. Mengetahui faktor risiko potensial (mis. jenis, durasi, dan waktu memulai olahraga); 13. Pemantauan glukosa darah yang ditargetkan sesuai dengan jumlah olahraga; 14. Membawa makanan ringan yang bersifat preventif; 15. Penyesuaian dosis insulin; 16. Pemantauan glukosa darah; 17. Mengukur glukosa darah secara teratur, dan bila perlu, dan dicatat secara akurat: pemantauan glukosa darah perifer, pemantauan glukosa darah secara terus menerus secara real-time. Edukasi pasien (dan keluarga) yang efektif merupakan hal yang mendasar dalam pencegahan hipoglikemia. Mengajarkan pasien tentang dasar-dasar hipoglikemia harus dihindari karena beberapa pasien tidak memahaminya dan tanggung jawab utama untuk mencegah hipoglikemia pada setiap pasien berada di tangan dokter. Meskipun program edukasi pasien formal bermanfaat, banyak pusat perawatan spesialis tidak dapat memberikan pelatihan intensif dan langkah-langkah edukasi standar mengenai modifikasi diet, aktivitas fisik, pemantauan glukosa darah, dan modifikasi obat. Langkah-langkah pengobatan yang lebih tepat sasaran, seperti pemantauan glukosa darah secara terus menerus dan pemberian insulin intravena secara terus menerus, diperlukan untuk pasien yang tidak cukup sadar akan hipoglikemia. Selain itu, beberapa teknologi baru dapat membantu pasien untuk mendeteksi tanda-tanda awal hipoglikemia. Risiko hipoglikemia dengan obat baru untuk pengobatan diabetes Pasien dengan diabetes tipe 2 sekarang diketahui memiliki risiko lebih tinggi terhadap diabetes dengan terapi insulin. Analog insulin kerja pendek yang baru tidak memiliki manfaat untuk hipoglikemia, tetapi analog kerja panjang dapat mengurangi kejadian hipoglikemia di malam hari. Penggunaan obat penurun glukosa oral dan suntik yang baru dipasarkan, termasuk: analog entero-insulin (penghambat reseptor GLP-1 dan penghambat DPP-4), dan penghambat SGLT2 lebih jarang dilaporkan menyebabkan hipoglikemia. Dengan meningkatnya penggunaan agen-agen hipoglikemik ini, ada potensi untuk mengurangi kejadian hipoglikemia. Hambatan terbesar dalam penggunaan pengobatan ini saat ini adalah biayanya, yang jauh lebih mahal daripada sulfonilurea dan metformin. Selain itu, keamanan obat-obat ini untuk penggunaan jangka panjang masih belum teruji. Teknologi baru untuk mencegah hipoglikemia Pemantauan glukosa secara terus menerus dapat membantu mendeteksi hipoglikemia, namun biaya dan keterbatasan teknis mempengaruhi penggunaannya di klinik. Keterbatasan teknis utama dari pemantauan glukosa kontinu adalah sulitnya memberi tahu pasien pada malam hari. Namun, pentingnya pemantauan glukosa kontinu secara real-time dalam mencegah terjadinya hipoglikemia berat pada orang yang tidak cukup sadar akan hipoglikemia telah dibuktikan, dan penggunaannya akan semakin meluas seiring dengan meningkatnya keandalan dan sensitivitas, serta dengan ditambahkannya fitur peringatan dini dan pengurangan biaya. Penggunaan injeksi insulin subkutan secara terus menerus dengan pompa insulin dapat mengurangi kejadian hipoglikemia berat, terutama pada pasien yang telah menerima injeksi insulin dalam jangka waktu yang lebih lama dan mengalami episode hipoglikemia yang berulang. Hipoglikemia pada pasien diabetes memiliki efek yang merugikan pada sistem kardiovaskular dan sistem saraf pusat, yang pada gilirannya dapat meningkatkan morbiditas dan mortalitas pasien dengan komplikasi. Untuk mencegah perkembangan hipoglikemia, target kontrol glikemik harus disesuaikan dengan individu: untuk pasien dengan penyakit kardiovaskular penyerta, anak kecil dan lansia yang lemah, target kontrol glikemik harus cukup longgar. Dengan meningkatnya kesadaran akan bahaya hipoglikemia pada berbagai kelompok pasien, banyak pedoman pengobatan telah direvisi dan konsep bahwa sasaran kontrol glikemik perlu disesuaikan secara individual semakin penting.