Manifestasi klinis penyakit hati bervariasi dan yang paling penting adalah penyakit kuning, kolestasis, hepatomegali, hipertensi portal, asites, ensefalopati hepatik, dan gagal hati. Ketika membuat diagnosis penyakit hati, dokter sering mempertimbangkan keluhan pasien dan melakukan pemeriksaan fisik. Sel darah merah yang sudah tua atau rusak dikeluarkan dari aliran darah terutama oleh limpa. Selama proses ini, hemoglobin, komponen utama sel darah merah yang mengangkut oksigen, dipecah dan diangkut ke limpa sebagai bilirubin, yang kemudian disekresikan untuk membentuk empedu yang dikosongkan ke dalam usus halus melalui saluran empedu umum. Proses sekresi bilirubin terhambat, dan bilirubin yang berlebih kembali ke dalam aliran darah, yang menyebabkan penyakit kuning. Peradangan pada sel-sel hati atau kelainan lain dapat menghambat sekresi bilirubin ke dalam empedu, yang mengakibatkan peningkatan kadar bilirubin dalam darah. Di sisi lain, saluran empedu ekstrahepatik dapat menyebabkan hiperbilirubinemia akibat penyumbatan oleh batu atau tumor, dan yang lebih jarang terjadi, penghancuran sejumlah besar sel darah merah. Sebagai contoh, ikterus neonatal (lihat bagian 252). Sindrom Gilbert adalah ikterus non-haemolitik familial dengan kadar bilirubin yang sedikit meningkat, biasanya tidak cukup untuk menyebabkan ikterus, dan kondisi keturunan ini sering terdeteksi pada tes fungsi hati, tanpa manifestasi lain atau menyebabkan masalah. Gejala: Pada penyakit kuning, kulit dan sklera tampak kuning, dan warna urin menjadi lebih pekat karena bilirubin disekresikan oleh ginjal. Gejala lain tergantung pada penyebab penyakit kuning, misalnya, pada hepatitis, dapat timbul kehilangan nafsu makan, mual dan muntah, dan demam. Obstruksi aliran empedu dapat menyebabkan kolestasis. Diagnosis dan pengobatan] Dokter dapat menentukan penyebab penyakit kuning dengan tes laboratorium dan pencitraan. Jika penyebabnya adalah hati itu sendiri, seperti hepatitis virus, penyakit kuning biasanya hilang seiring dengan membaiknya kondisi hati; jika penyebabnya adalah sumbatan empedu, pembedahan atau endoskopi (endoskopi yang dapat ditekuk dengan instrumen bedah) sering digunakan untuk meringankan sumbatan empedu semaksimal mungkin. Kolestasis Kolestasis adalah penyumbatan atau pengurangan aliran empedu. Aliran empedu dapat terhambat di mana saja antara hepatosit dan duodenum. Meskipun aliran empedu terhambat total, hati terus memproduksi bilirubin, yang mengalir kembali ke aliran darah, di mana bilirubin akan terkumpul di kulit dan diekskresikan melalui urin, sehingga menyebabkan penyakit kuning. Untuk tujuan diagnostik dan terapeutik, kolestasis dibagi menjadi dua kategori: endogen dan eksogen. Sumber endogen meliputi hepatitis, kerusakan hati akibat alkohol, sirosis bilier primer, kerusakan akibat obat, dan perubahan hormon selama kehamilan (kolestasis selama kehamilan); sumber eksogen meliputi batu saluran empedu, stenosis saluran empedu (struktural), kanker saluran empedu, kanker pankreas, dan pankreatitis. Gejala: Bilirubin yang berlebihan menyebabkan penyakit kuning dan warna urin menjadi lebih pekat, terutama karena kurangnya bilirubin dalam usus, tinja sering berwarna putih keabu-abuan dan berwarna seperti tanah liat tembikar; karena kurangnya empedu dalam usus, yang tidak membantu pencernaan lemak makanan, tinja juga dapat mengandung sejumlah besar lemak (steatorrhea), dan juga memengaruhi penyerapan kalsium dan vitamin D. Jika kondisi ini terus berlanjut, jenis nutrisi ini sering dikaitkan dengan kurangnya empedu. Jika kondisi ini terus berlanjut, kekurangan nutrisi tersebut dapat menyebabkan hilangnya kalsium tulang, yang menyebabkan nyeri tulang dan patah tulang. Selain itu, penyerapan zat-zat yang diperlukan untuk pembekuan darah berkurang, sehingga menyebabkan kecenderungan untuk mudah mengalami pendarahan. Retensi produk empedu dalam sirkulasi darah dapat menyebabkan pruritus (garukan dan kerusakan kulit sekunder), dan penyakit kuning yang persisten dapat menyebabkan pendalaman pigmentasi kulit dan timbunan lemak kuning di kulit. Tergantung pada penyebab penyakit kuning, pasien dapat menunjukkan gejala yang berbeda, seperti nyeri perut, kehilangan nafsu makan, muntah atau demam. Untuk menentukan penyebab penyakit kuning, dokter akan menanyakan kondisi medis seperti hepatitis, konsumsi alkohol, dan riwayat pengobatan baru-baru ini. Tahi lalat pada kulit, pembesaran limpa, dan asites adalah tanda-tanda lesi yang sudah ada sebelumnya pada sel-sel hati. Jika penyakit kuning bersifat ekstrahepatik, pasien mungkin memiliki riwayat menggigil, kolik bilier, dan pembesaran kandung empedu (dokter mungkin dapat meraba atau memvisualisasikan kandung empedu yang membesar). Biasanya, pasien dengan kolestasis dapat mengalami peningkatan alkali fosfatase yang signifikan dalam darah, dan kadar bilirubin darah dapat mengindikasikan tingkat keparahan kolestasis, tetapi tidak dapat mengidentifikasi penyebabnya. Jika kadar bilirubin darah tidak normal, USG, CT scan atau keduanya biasanya dilakukan untuk membantu dokter membedakan penyebab penyakit kuning intrahepatik atau ekstrahepatik. Jika penyebabnya adalah intrahepatik, biopsi hati (pengambilan sejumlah kecil jaringan hati untuk pemeriksaan mikroskopis) dapat dilakukan, yang biasanya menegakkan diagnosis; jika penyebabnya adalah obstruksi empedu ekstrahepatik, endoskopi sering kali dilakukan untuk menentukan sifat obstruksi. Pengobatan: Obstruksi ekstrahepatik biasanya diobati dengan pembedahan atau endoskopi terapeutik (kateter visual yang dapat ditekuk dan dipasang instrumen bedah); obstruksi intrahepatik diobati secara berbeda, bergantung pada penyebab penyakit; jika penyakit kuning disebabkan oleh obat tertentu, maka obat tersebut harus dihentikan; jika penyebabnya adalah hepatitis, maka penyakit kuning cenderung menghilang seiring dengan meredanya hepatitis. Antikolinergik oral dapat digunakan untuk mengatasi gatal-gatal. Obat ini berikatan dengan produk empedu tertentu di usus kecil dan menghambat reabsorpsi untuk mengurangi iritasi kulit. Pada kasus kerusakan hati yang tidak terlalu parah, pemberian vitamin K dapat meningkatkan pembekuan darah. Suplemen kalsium dan vitamin D sering diberikan ketika kolestasis berlanjut, tetapi tidak terlalu efektif dalam mencegah dekalsifikasi tulang. Lipid seperti trigliserida perlu ditambahkan pada pasien dengan steatorrhea. Hepatomegali Hati yang membesar (bengkak) berarti penyakit hati. Meskipun demikian, banyak pasien dengan penyakit hati memiliki hati dalam kisaran ukuran normal atau bahkan memiliki hati yang mengecil. Hepatomegali biasanya tidak terlihat secara klinis, tetapi jika hati membesar secara signifikan, hal ini dapat menyebabkan ketidaknyamanan pada perut, seperti rasa penuh. Jika hati membesar dengan cepat, maka akan terasa sakit saat disentuh. Dokter biasanya menyentuh hati melalui dinding perut selama pemeriksaan fisik dan menentukan ukurannya. Saat meraba hati, dokter juga harus memperhatikan teksturnya. Hati yang membesar karena hepatitis, infiltrasi lemak, penyumbatan hati, atau penyumbatan saluran empedu dini akan terasa lembut saat disentuh. Hati yang membesar akibat sirosis terasa keras dan tidak teratur saat disentuh. Karsinoma hepatoseluler muncul sebagai massa yang terbatas. Hipertensi portal adalah tekanan darah tinggi yang tidak normal pada vena porta (vena besar yang mengumpulkan darah dari usus dan mengalirkannya ke hati). Vena porta mengumpulkan aliran darah ke seluruh usus halus, limpa, pankreas, dan kantung empedu. Setelah memasuki hati, vena porta membelah menjadi saluran-saluran kecil, dan darah kemudian melewati hati dan masuk ke dalam sirkulasi tubuh melalui vena hepatika. Ada dua faktor yang berkontribusi terhadap peningkatan tekanan intravaskular pada vena porta; peningkatan aliran darah melalui vena porta dan peningkatan resistensi terhadap aliran darah melalui hati. Di negara-negara Barat, penyebab hipertensi portal yang paling umum adalah peningkatan resistensi terhadap aliran darah akibat sirosis. Hipertensi portal menyebabkan peningkatan jumlah dan penebalan pembuluh darah vena (disebut pembuluh darah kolateral) untuk berkomunikasi antara sistem portal dan sirkulasi. Pembuluh darah ini melewati hati untuk membawa aliran darah, dan karena adanya bypass ini, zat-zat yang biasanya dipecah dan diekskresikan melalui hati dapat masuk ke dalam sirkulasi secara langsung. Pembuluh darah kolateral terbentuk di lokasi yang berbeda, yang paling penting adalah kerongkongan bagian bawah, di mana pembuluh darah tersebut menebal dan berpilin menjadi varises (disebut varises esofagus). Pembuluh darah yang menebal ini menjadi rapuh dan mudah berdarah, sehingga sering menyebabkan perdarahan hebat. Cabang-cabang samping lainnya dapat terbentuk di sekitar pusar dan rektum. Gejala dan diagnosis] Hipertensi portal sering dikaitkan dengan pembesaran limpa dan peningkatan resistensi terhadap refluks hati yang menyebabkan kebocoran cairan tubuh ke dalam rongga perut dan pembentukan asites. Varises di kerongkongan bagian bawah dan submukosa lambung mudah berdarah, sering kali sangat banyak. Varises pada rektum dapat berdarah, tetapi hal ini sangat jarang terjadi. Dokter biasanya mengidentifikasi pembesaran limpa dengan meraba dinding perut. Asites tampak sebagai perut buncit dengan suara keruh pada auskultasi. Pemindaian ultrasonografi dan sinar-X dapat mengungkapkan kondisi yang berkaitan dengan hipertensi portal. Ultrasonografi digunakan untuk mendeteksi aliran darah dalam pembuluh vena porta dan adanya asites, dan CT scan juga dapat digunakan untuk memeriksa pembuluh darah yang menebal. Tekanan dalam sistem vena porta dapat diukur dengan menusuk melalui dinding perut ke dalam hati dan limpa. [Untuk mengurangi risiko perdarahan dari vena varikosa di ujung bawah kerongkongan, dokter dapat menggunakan metode seperti pemberian glikosida jantung secara oral (obat yang digunakan untuk mengobati tekanan darah tinggi) untuk mengurangi tekanan di dalam vena porta. Perdarahan dari vena varikosa di ujung bawah kerongkongan adalah situasi darurat. Hormon hipofisis posterior atau Zondervan dapat diberikan secara intravena untuk menyempitkan vena yang mengalami perdarahan, dan transfusi darah dapat diberikan untuk menggantikan darah yang hilang. Endoskopi biasanya diperlukan untuk mengidentifikasi lokasi perdarahan, dan gelang karet atau suntikan kimia digunakan untuk menutup pembuluh darah yang mengalami perdarahan secara endoskopi. Jika perdarahan berlanjut, kateter dengan balon di ujungnya dapat dimasukkan ke dalam kerongkongan melalui hidung pasien. Kompresi vena varises oleh balon yang digelembungkan biasanya dapat menghentikan perdarahan. Jika perdarahan berlanjut atau berulang, pembedahan dapat dilakukan untuk membuat jalan pintas (disebut pirau) antara sistem vena porta dan sirkulasi sistemik. Karena tekanan pada sirkulasi sistemik sangat rendah, pirau mengurangi tekanan pada vena porta. Ada banyak jenis prosedur shunt vena porta, termasuk yang dilakukan dengan instrumen khusus di bawah panduan sinar-X radiologi. Shunt biasanya sangat berhasil dalam menghentikan perdarahan, tetapi berbahaya dan meningkatkan risiko disfungsi otak (ensefalopati hepatik) akibat gagal hati. Asites Asites adalah penumpukan cairan di dalam rongga perut. Asites cenderung muncul dalam bentuk jangka panjang (kronis) daripada episode jangka pendek (akut), dan paling sering terjadi pada sirosis hati, terutama sirosis alkoholik. Penyakit non-hati seperti kanker, gagal jantung, gagal ginjal dan TBC juga dapat menyebabkan asites. Pada pasien dengan penyakit hati, cairan bocor dari permukaan hati dan usus halus, sering kali disebabkan oleh kombinasi penyebab, termasuk hipertensi portal, penurunan kemampuan pembuluh darah untuk menahan air, dan perubahan hormon dan bahan kimia yang mengelola cairan tubuh. Gejala dan Diagnosis] Asites dalam jumlah kecil biasanya tidak menimbulkan gejala, tetapi asites dalam jumlah besar dapat menyebabkan perut kembung dan tidak nyaman, sesak napas, dan suara keruh di perut saat dokter meraba. Asites dalam jumlah besar menyebabkan perut menjadi tegang atau menonjol. Pada beberapa pasien asites, persendian membengkak (edema) karena kelebihan air. Jika penyebab asites tidak dapat ditentukan atau tidak jelas, maka dapat dilakukan USG. Sebagai alternatif, sampel kecil asites dapat diambil dengan menusuk dinding perut (pungsi diagnostik) dan dikirim ke laboratorium untuk membantu menentukan penyebabnya. Pengobatan dasar untuk asites adalah istirahat dan diet rendah garam, dikombinasikan dengan diuretik, yang menyebabkan ginjal mengeluarkan lebih banyak air dari urin. Jika asites menyebabkan kesulitan bernapas dan makan, asites dapat dikeringkan melalui tusukan di dinding perut (laparotomi terapeutik). Pengurasan asites dapat dengan mudah kambuh lagi, kecuali jika pasien juga menggunakan diuretik. Biasanya, sejumlah besar albumin (protein plasma utama) hilang dari plasma ke dalam asites dan oleh karena itu dapat digantikan oleh albumin intravena. Kadang-kadang, infeksi pada asites dapat terjadi secara sekunder tanpa sebab, terutama pada pasien dengan sirosis alkoholik; infeksi ini disebut peritonitis bakteri idiopatik dan memerlukan pengobatan antibiotik. Ensefalopati hepatik Ensefalopati hepatik (juga dikenal sebagai ensefalopati sistemik portal dan koma hepatik) adalah penyakit di mana zat-zat beracun yang secara normal diproduksi di dalam darah dan diekskresikan oleh hati, bekerja di dalam otak dan menyebabkan disfungsi. Zat yang diserap ke dalam darah dari usus kecil akan dieliminasi ketika mengalir melalui hati. Pada ensefalopati hepatik, racun tidak dihilangkan ketika fungsi hati terganggu, dan mungkin terdapat hubungan langsung antara sistem portal dan sirkulasi sebagai akibat dari penyakit hati, yang memungkinkan racun tertentu melewati hati dan masuk ke dalam sirkulasi. Prosedur pembedahan untuk mengurangi hipertensi portal (portacaval shunt) memiliki hasil yang sama, dan apa pun penyebabnya, hasilnya sama: racun dapat mencapai otak dan memengaruhi fungsinya. Tidak jelas zat mana yang beracun bagi otak. Bagaimanapun, peningkatan kadar produk degradasi protein dalam darah, seperti peningkatan konsentrasi amonia, tampaknya menjadi penyebab utama. Pada pasien dengan penyakit hati kronis, ensefalopati biasanya dipicu oleh peristiwa yang meningkatkan gangguan hati, seperti infeksi akut atau alkoholisme, tetapi juga dapat terjadi sebagai akibat dari makan terlalu banyak protein, yang meningkatkan kadar produk protein yang terdegradasi dalam darah. Perdarahan saluran cerna, seperti perdarahan dari varises esofagus, juga dapat menyebabkan peningkatan produk degradasi protein yang bekerja secara langsung pada otak. Obat-obatan tertentu, terutama obat penenang, analgesik, dan diuretik tertentu, juga dapat menyebabkan ensefalopati. Penghapusan pemicu ini dapat meredakan ensefalopati. Gejala dan diagnosis] Gejala ensefalopati hepatik adalah akibat dari berkurangnya fungsi otak, terutama gangguan kesadaran. Manifestasi awal meliputi perubahan kecil dalam pemikiran logis, kepribadian dan perilaku, dengan perubahan kondisi mental pasien dan berkurangnya penilaian. Seiring dengan perkembangan penyakit, pasien biasanya menunjukkan rasa kantuk dan kebingungan, gerakan dan ucapan yang lambat, dan disorientasi yang umum terjadi; agitasi dan kegembiraan juga dapat ditunjukkan, tetapi jarang terjadi, seperti halnya kejang epilepsi, dan pada akhirnya pasien kehilangan kesadaran dan mengalami koma. Adanya disfungsi otak pada pasien dengan penyakit hati merupakan dasar diagnostik yang kuat. Pasien menghembuskan napas dengan bau yang manis, mengalami tremor tangan saat meregangkan lengan, dan memiliki gerakan seperti sayap yang mengepak. Elektroensefalogram dapat membantu dalam diagnosis ensefalopati hepatik dini dan dapat menunjukkan gelombang otak yang tidak normal, bahkan pada kasus yang sangat ringan. Tes darah biasanya menunjukkan amonia darah yang tinggi. [Pengobatan] Dokter akan mencoba menemukan dan menghilangkan agen penyebab. Misalnya, infeksi atau obat yang sedang diminum, pengurangan penyerapan zat beracun dari saluran usus, kebutuhan untuk membatasi protein dalam diet, dan pemberian kalori dari karbohidrat terutama melalui mulut atau intravena. Gula sintetis (laktosa, fruktosa) yang dikonsumsi secara oral memiliki tiga manfaat: pertama, mengubah pH usus dan oleh karena itu jenis flora usus; kedua, mengurangi penyerapan amonia; dan kedua, memiliki efek pencahar ringan (enema pembersih juga dapat digunakan). Alih-alih pencahar, neomisin kadang-kadang dapat digunakan, yang mengurangi jumlah bakteri usus yang biasanya membantu mencerna protein. Dengan pengobatan, ensefalopati hepatik sering kali dapat disembuhkan, dan memang pemulihan total mungkin terjadi, terutama jika ensefalopati dirangsang oleh beberapa penyebab yang dapat disembuhkan. Namun, koma hati yang parah yang disebabkan oleh hepatitis akut memiliki tingkat kematian hingga 80 persen, bahkan dengan perawatan intensif yang agresif. Gagal hati Gagal hati adalah penurunan fungsi hati yang parah. Gagal hati dapat disebabkan oleh semua jenis penyakit hati, termasuk hepatitis virus, sirosis, dan kerusakan hati yang disebabkan oleh alkohol atau obat-obatan (misalnya, analgesik). Gagal hati harus didahului oleh kerusakan jaringan hati yang luas. Gejala dan diagnosis] Pasien dengan gagal hati biasanya mengalami penyakit kuning, memar atau kecenderungan perdarahan, asites, disfungsi otak (ensefalopati hati), dan kemunduran kesehatan secara umum. Gejala umum lainnya termasuk kelelahan, kelemahan, mual, dan kehilangan nafsu makan. Gambaran klinis menegakkan diagnosis gagal hati, dan tes darah dapat menunjukkan gangguan hati yang parah. Prognosis dan Manajemen Manajemen ditentukan oleh penyebab penyakit dan presentasi klinis tertentu. Pasien biasanya memerlukan diet ketat. Asupan protein harus dikontrol dengan hati-hati; terlalu banyak protein menyebabkan ensefalopati hepatik dan terlalu sedikit menyebabkan penurunan berat badan. Asupan natrium juga harus dibatasi untuk mengendalikan asites. Alkohol harus dihindari sama sekali karena dapat memperburuk kerusakan hati. Penyakit hati terus berkembang, pengobatan untuk gagal hati tidak efektif, dan akhirnya pasien meninggal. Bahkan dengan pengobatan, penyakit ini tidak dapat disembuhkan dan pasien dengan penyakit lanjut dapat meninggal karena gagal ginjal (sindrom hepatorenal). Transplantasi hati, jika dilakukan pada waktu yang tepat, dapat mengembalikan pasien ke kondisi kesehatan yang normal, tetapi hanya sesuai untuk sejumlah kecil pasien dengan gagal hati.