Ulasan sebelumnya telah menunjukkan peningkatan risiko gagal ginjal, batu ginjal dan kandung kemih, tumor kandung kemih, infeksi saluran kemih dan refluks vesikoureteral (VUR) pada pasien dengan cedera tulang belakang. Selain itu, masalah seperti inkontinensia urin dan impotensi setelah cedera tulang belakang memiliki dampak negatif yang signifikan pada kualitas hidup pasien. Oleh karena itu, tujuan pengobatan utama pada kelompok pasien ini adalah untuk mencegah degenerasi fungsi saluran kemih bagian atas, mengurangi risiko infeksi saluran kemih, dan meningkatkan kualitas hidup pasien.
Karena kompleksitas dan keragaman kondisi pasien ini, penilaian menyeluruh dan lengkap terhadap sistem saluran kemih pada awal cedera dan tindak lanjut secara teratur setelahnya sangatlah penting. Untuk meninjau secara sistematis diagnosis dan pilihan pengobatan untuk kandung kemih neurogenik, Goldmark dkk. dari University of Southern California meninjau literatur sebelumnya dan menulis artikel untuk publikasi dalam jurnal online Curr Urol Rep Oktober 2014.
I. Patofisiologi
Untuk lebih memahami mekanisme patofisiologis yang terlibat dalam cedera medula spinalis yang melibatkan uretra, penting untuk terlebih dahulu memahami proses berkemih normal. Loop yang diperlukan untuk proses berkemih normal adalah loop saraf yang terbentuk dari otak dan sumsum tulang belakang ke otot polos kandung kemih dan uretra, dan fasilitasi dan penghambatan berkemih dikendalikan oleh pusat-pusat berkemih yang terletak di medula sakral (S2-S4), pusat berkemih pontine (PM) dan korteks serebral. Sinyal dari korteks serebral mengontrol proses berkemih spontan melalui PMC.
Fase akut cedera tulang belakang dikenal sebagai fase syok tulang belakang. Selama periode ini, tidak ada pengujian urodinamik atau intervensi bedah yang dilakukan. Fase ini biasanya berlangsung antara 6 dan 12 minggu. Selama fase syok tulang belakang, pasien biasanya mengalami retensi urin, di mana teknik kateterisasi bersih (CIC) atau kateter menetap dapat digunakan untuk mengatasinya. Manifestasi klinis yang berakhir pada fase syok tulang belakang termasuk adanya voiding/inkontinensia sukarela dan spastisitas ekstremitas bawah.
II. Klasifikasi gangguan berkemih
Bidang cedera biasanya memprediksi gejala klinis pasien dan profil urodinamik. Penilaian Urodinamik dapat membantu mengidentifikasi gangguan pengosongan kandung kemih awal pasien serta mengklarifikasi apakah pasien berisiko mengalami disfungsi saluran kemih bagian atas.
1. Lesi supratentorial
Neuropati pada PMC biasanya mempengaruhi fungsi berkemih. Temuan utama pada pemeriksaan urodinamik adalah pada overaktivitas otot detrusor tanpa gangguan sinergis sfingter urin. Dalam kondisi normal, sfingter tetap rileks selama fotokonstriksi kandung kemih, ketika fungsi sensorik kandung kemih normal.
2. Lesi suprasakral
Pada pasien dengan cedera tulang belakang, temuan urodinamik biasanya berupa detrusor overaktivitas (DO) serta gangguan sinergi sfingter eksternal detrusor (DESD), yang merupakan kegagalan untuk rileks sebentar-sebentar atau benar-benar rileks selama kontraksi dan pengosongan kandung kemih. Pasien-pasien ini biasanya mengatasi kekuatan yang dihasilkan oleh kontraksi sfingter eksternal dengan meningkatkan tekanan pengosongan di dalam kandung kemih, yang biasanya mengakibatkan hidronefrosis dan disfungsi saluran kemih bagian atas.
3. Lesi sakral
Cedera medula spinalis pada tingkat sakral biasanya dikaitkan dengan kandung kemih yang tidak kompeten. Pada tingkat ini, sfingter eksternal mampu mempertahankan fungsi dan ini dapat menyebabkan kandung kemih terlalu penuh. Jika lesi berada di distal medula sakralis, kepatuhan kandung kemih mungkin hilang. Karena pasien dengan cedera sakral memiliki fungsi tangan yang normal, mereka dapat melakukan kateterisasi intermiten sendiri dengan baik dan dapat tetap tidak mengompol karena fungsi sfingter yang utuh.
III. Cedera saluran kemih bagian atas
Penilaian fungsi yang cepat pada pasien cedera tulang belakang setelah periode syok tulang belakang sangat penting. Dalam sebuah studi baru-baru ini, para peneliti menemukan bahwa dalam kohort pasien cedera tulang belakang yang diikuti, penyebab kematiannya adalah sebagai berikut: gangguan saluran kemih dan bunuh diri, penyakit jantung iskemik, neoplasma, septicaemia, pneumonia dan influenza.
Pada tahun 1981, McGuire dan rekannya menerbitkan artikel penting di mana mereka mengikuti pasien dengan displasia sumsum tulang belakang selama tujuh tahun dan mengkonfirmasi hubungan antara peningkatan tekanan forsep dan cedera saluran kemih bagian atas.
Risiko VUR adalah 68% dan risiko dilatasi ureter adalah 81% jika tekanan forsep melebihi 40cmH2O. Ada hubungan antara tekanan intravesikal dan tekanan outlet, karena peningkatan tekanan forsep dapat menyebabkan berkurangnya kepatuhan kandung kemih dan obstruksi outlet, dan dari hasil ini kami memahami bahwa pada pasien dengan kandung kemih neurogenik, tekanan forsep di atas 40 cmH2O dapat menyebabkan kerusakan pada saluran kemih bagian atas.
IV. Penilaian urologi awal
Menurut pedoman Konsorsium Pengobatan Sumsum Tulang Belakang, pasien dengan cedera tulang belakang memerlukan penilaian tahunan saluran kemih. Namun demikian, dalam praktik klinis, tidak ada konsensus mengenai tes yang harus dilakukan dan frekuensinya.
Penilaian fungsi saluran kemih bagian atas (misalnya, pemindaian ginjal dan kreatinin darah) dan penilaian anatomi (misalnya, USG atau CT) adalah penting. Penilaian saluran kemih bagian bawah meliputi penilaian urodinamik fungsi kandung kemih, skrining sistografi untuk mengetahui adanya refluks dan sistoskopi untuk menilai kelainan anatomi.
Tidak ada penelitian yang telah mengeksplorasi frekuensi skrining yang optimal. Di Goldmark et al, penilaian awal pasien dengan cedera tulang belakang meliputi pengujian urodinamik, film polos perut, dan ultrasonografi ginjal/kandung kemih.
Setelah pasien menjalani tes urodinamik, dokter akan mengembangkan rencana perawatan berdasarkan bidang cedera pasien serta preferensi dan presentasi klinis pasien sendiri.
V. Pengosongan kandung kemih
Pada pasien dengan cedera tulang belakang, penilaian yang lengkap mencakup anamnesis yang cermat, dengan tes yang dijelaskan di atas, yang membantu klinisi untuk menentukan aspek mana dari disfungsi pasien yang ada, apakah itu penyimpanan urin atau gangguan berkemih, atau keduanya. Pengosongan kandung kemih secara teratur memainkan peran penting dalam melindungi saluran kemih bagian atas dan mencegah infeksi saluran kemih.
Tergantung pada tingkat gangguannya, pasien mungkin tidak dapat mengosongkan kandung kemih sendiri dan kateterisasi intermiten (baik oleh pasien atau oleh perawat) mungkin diperlukan. Pasien dengan gangguan yang tidak lengkap yang mengalami inkontinensia urin dapat memperoleh manfaat dari terapi perilaku.
VI. Kateterisasi intermiten yang bersih
Sejak diperkenalkan pada tahun 1972, kateterisasi intermiten yang bersih telah menjadi pengobatan pilihan bagi pasien dengan retensi urin sebagian atau seluruhnya, dan pedoman CIC telah menjadikannya sebagai teknik standar emas untuk mengosongkan kandung kemih, terutama jika pasien bersedia menjalani kateterisasi intermiten atau jika perawat dapat membantu. Namun demikian, kateterisasi intermiten tidak cocok untuk pasien dengan anatomi saluran kemih yang abnormal, jalur konduksi abnormal, atau fungsi kognitif yang buruk.
Kateterisasi berjangka waktu juga merupakan cara normal untuk mengosongkan kandung kemih pada pasien yang tidak dapat mengosongkannya secara sukarela. Tujuan kateterisasi intermiten adalah untuk memfasilitasi penyimpanan dan pengosongan urin. Jika volume kandung kemih normal dan tekanan kandung kemih rendah, maka pasien dengan NGB dapat menerapkan CIC saja; namun, dalam kebanyakan kasus, CIC harus dikombinasikan dengan pengobatan atau perawatan bedah untuk mencapai tujuan.
CIC akan dijelaskan secara lebih rinci pada paruh kedua artikel ini. Untuk mencegah kandung kemih yang terlalu melebar, kateterisasi harus dilakukan setiap 4-6 jam karena volume kandung kemih normal kurang dari 500 cc. Jika volume kandung kemih secara konsisten lebih tinggi dari 500 cc, pasien perlu menyesuaikan asupan cairan atau frekuensi kateterisasi.
Meskipun infeksi saluran kemih adalah komplikasi CIC yang paling umum, namun insiden keseluruhannya masih rendah. Insiden bakteriuria per kateterisasi adalah antara 1 dan 3 persen, dengan jumlah episode bakteriuria terjadi sekitar 1-4 kali selama 100 hari CIC. Kebutuhan antibiotik untuk pasien-pasien ini masih kontroversial dan ada lebih banyak pandangan yang berlawanan.
VII. Kateterisasi suprapubik
Dibandingkan dengan CIC, kateterisasi indwelling secara signifikan meningkatkan risiko gagal ginjal, batu kandung kemih dan ginjal, fistula uretra, striktur, erosi uretra dan tumor kandung kemih. Sayangnya, tidak semua pasien cocok untuk CIC, dan wanita dengan cedera tulang belakang bagian atas menghadapi sejumlah hambatan untuk CIC yang efektif, seperti fungsi tangan yang buruk, ketidakmampuan untuk mentransfer kateterisasi sendiri, dan kurangnya bantuan pengasuh. Beberapa pasien harus dikateterisasi untuk mencegah kemungkinan refleks neurologis abnormal selama kateterisasi.
Keuntungan kateterisasi suprapubik (SPT) dibandingkan dengan kateterisasi menetap adalah menghindari kerusakan pada uretra, menghilangkan kebutuhan untuk melewati kateter dan menghindari kebutuhan kateter di vulva pada pasien dengan kebutuhan seksual.
Pada pasien dengan tetraplegia, kateter suprapubik lebih disukai untuk membersihkan kateterisasi intermiten. Kemungkinan alasan untuk hal ini termasuk ketergantungan pasien pada perawat, spastisitas dan inkontinensia persisten (sudah dalam pengobatan antikolinergik dosis maksimum).
Insiden epididimitis lebih tinggi pada pasien dengan kateter menetap dibandingkan dengan pasien dengan SPT, seperti halnya insiden abses periuretra, hipospadia yang diinduksi secara medis, dan fistula urin. Selain itu, beberapa wanita dengan kateter menetap jangka panjang berada pada risiko yang lebih tinggi mengalami erosi uretra, yang dapat menyebabkan dilatasi uretra dan inkontinensia urin yang tidak terkendali. Dari pengalaman kami, pengobatan terbaik adalah penutupan leher kandung kemih yang dikombinasikan dengan SPT, daripada rekonstruksi ekstensif untuk mengalihkan urin.
VIII. Waktu berkemih
Waktu berkemih yang tepat melibatkan pelembagaan buang air kecil dan pergi ke toilet, tetapi hal ini sangat tergantung pada fungsi kandung kemih dan jadwal kerja pasien. Timed voiding umumnya lebih tepat pada pasien dengan cedera tulang belakang total dan dapat digunakan untuk mencegah episode akut inkontinensia urin, atau inkontinensia ‘urge’.
Inkontinensia dapat dihindari dengan mencegah kandung kemih yang terlalu penuh dan urgensi. “‘voiding diary’ adalah bagian penting dari program untuk menentukan tindakan terbaik. Namun demikian, berkemih secara teratur hanya efektif pada pasien yang memiliki kontrol kandung kemih parsial.
Dalam sebuah studi oleh Ersoz et al, mereka menggunakan sistometri pengisian kontinu untuk memeriksa sensasi pengisian kandung kemih pada 72 pasien dengan cedera tulang belakang traumatis. Pada semua pasien dengan cedera tulang belakang yang tidak lengkap, sensasi pengisian kandung kemih hadir sampai batas tertentu. Studi ini menunjukkan kelayakan teknik pengosongan kandung kemih yang bergantung pada sensorik pada pasien dengan cedera tulang belakang.
ix. pengobatan farmakologis
X. Perawatan bedah
Jika berbagai perawatan konservatif telah dicoba tetapi tidak berhasil, atau jika dalam jangka panjang tampaknya peningkatan tekanan pada saluran kemih bagian bawah akan mempengaruhi fungsi saluran kemih bagian atas, perawatan bedah perlu dicoba saat ini.
1. Sfingterotomi eksternal
Aplikasi pertama sfingterotomi eksternal dilakukan oleh Ross dkk. Mereka bertujuan untuk mempertahankan fungsi saluran kemih bagian atas dengan mengurangi tekanan berkemih. Indikasi untuk prosedur ini termasuk DSD, ISK, dilatasi uretra bagian atas, refleks otonom yang abnormal atau kegagalan pengobatan CIC. Sfingterotomi adalah sayatan tunggal pada lapisan mukosa dan otot dalam arah 12 titik (dari ujung proksimal tuberositas seminiferus ke ujung proksimal bulb uretra).
Pada suatu waktu diperkirakan bahwa stenting uretra dan sfingterotomi sama efektifnya, tetapi karena tingkat komplikasi stenting uretra yang tinggi dan tingginya insiden intervensi ulang, stenting uretra tidak lagi direkomendasikan.
Setelah sfingterotomi, penurunan PVR dan tekanan forsep dapat diamati. Namun demikian, jika pasien tidak mampu mempertahankan tekanan forsep yang memadai, maka pasien tidak akan memberikan respons yang baik terhadap sfingterotomi, yang menyebabkan peningkatan PVR dan perlunya mengubah protokol manajemen kandung kemih.
Tingkat operasi ulang untuk sfingterotomi tinggi, berkisar antara 15% hingga 40%. Alat eksternal untuk pengumpulan urin perlu disiapkan setelah sfingterotomi.
2. Pembesaran sistoplasti
Pengobatan invasif mungkin diperlukan apabila kombinasi CIC dan antikolinergik BoNT-A gagal meningkatkan kapasitas kandung kemih dan mempertahankan tekanan kandung kemih yang rendah selama penyimpanan urin. Pada pasien dengan NDO refrakter, inkontinensia urin refrakter dan disfungsi saluran kemih bagian atas karena peningkatan tekanan kandung kemih, kyphoplasty pembesaran kandung kemih merupakan intervensi bedah yang penting.
Pilihan pengobatan ini terdefinisi dengan baik, dengan kepuasan pasien yang tinggi terhadap pengobatan ini, dan dapat membantu mengendalikan voiding serta melindungi saluran kemih bagian atas pada 80-95 persen pasien. Komplikasi jangka panjang yang paling umum termasuk batu kandung kemih dan ISK, dan ada juga risiko berkembangnya kelainan metabolik, khususnya asidosis hiperkloremik.
3. Perawatan bedah inkontinensia urin dengan pengalihan aliran urin
Substitusi Ileal kandung kemih adalah solusi standar untuk pengalihan kemih pada tumor kandung kemih yang menyerang muskularis. Solusi ini juga digunakan pada pasien dengan kandung kemih neurogenik (dengan atau tanpa sistektomi) dan memberikan pengalaman berkemih terus menerus tanpa sensasi benda asing. Pilihan pengobatan ini dapat dipertimbangkan pada pasien dengan tetraplegia atau pada pasien dengan episode berulang ISK kateter indwelling.
Penilaian kualitas hidup pasien pasca-operasi menemukan tingkat kepuasan yang tinggi terhadap prosedur ini, dan tidak ada pasien yang menyesali pilihan perawatan bedah. Komplikasi prosedur diversi termasuk pielonefritis, obstruksi usus, striktur uretra, kebocoran urin, abses dan striktur anastomotik dan tubular, dan jumlah komplikasi meningkat seiring dengan durasi tindak lanjut.
Sistostomi keluaran terkontrol Ileal melibatkan anastomosis ileum ke kandung kemih dengan tujuan akhir untuk mengalirkan urin pada tekanan yang lebih rendah. Keuntungan dari sistostomi substitusi ileum adalah menghindari penyempitan anastomosis dan mempertahankan mekanisme anti-refluks asli. Prosedur ini sangat cocok pada pasien dengan kandung kemih kecil dan pasien yang terlalu aktif.
XI. Perawatan untuk meningkatkan drainase urin
Pada pasien dengan cedera tulang belakang, pengobatan pasien dengan stres inkontinensia urin bisa menjadi tantangan. Pada wanita, suspensi fasia dapat dilakukan, tetapi pengobatan pasien pria dengan SUI dan kelemahan outlet voiding lebih sulit. Satu hal yang perlu diingat ketika mengikuti pasien ini adalah memastikan lingkungan bertekanan rendah, karena mungkin ada risiko cedera saluran kemih bagian atas dalam situasi tekanan tinggi.
Pada pasien pria, suspensi prostat pubis seksual pada uretra distal ke prostat adalah pilihan dengan tingkat keberhasilan 83%, tetapi membutuhkan sayatan perut. Penutupan leher kandung kemih dianggap sebagai pengobatan pilihan terakhir dan hanya digunakan pada pasien dengan kerusakan uretra yang tidak dapat diperbaiki akibat kateterisasi menetap yang berkepanjangan atau luka tekan yang menyebabkan kerusakan perineum uretra.
XII. Risiko perkembangan tumor kandung kemih yang terkait dengan kandung kemih neurogenik
Pasien dengan kandung kemih neurogenik memiliki risiko lebih tinggi secara signifikan untuk mengembangkan tumor kandung kemih dibandingkan dengan populasi umum. Pada kelompok pasien berusia 50-60 tahun yang didiagnosis dengan kandung kemih neurogenik, kejadian tumor kandung kemih berkisar antara 0,27% hingga 10%. Pada pasien-pasien ini, peradangan dan iritasi kronis, ISK, batu, dan kateter menetap jangka panjang, semuanya memainkan peran yang signifikan dalam peningkatan risiko perkembangan tumor kandung kemih.
Dari pasien-pasien yang didiagnosis dengan tumor, 50% di antaranya adalah karsinoma sel skuamosa. Sistoskopi dan sitologi urin tidak terlalu efektif pada pasien dengan cedera tulang belakang dan pada pasien dengan kateterisasi menetap yang berkepanjangan.
XIII. Pemantauan
Tidak ada konsensus tentang bagaimana menargetkan sistem saluran kemih untuk pemantauan pada pasien cedera tulang belakang dengan kandung kemih neurogenik. Di institusi tempat Goldmark et al bekerja, tindak lanjut mencakup pertanyaan tahunan untuk mengumpulkan riwayat, pemeriksaan fisik, dan untuk melakukan tes BUN/Cr, KUB dan RUS.
Pasien dianjurkan untuk melakukan UDS setiap 5 sampai 10 tahun atau dijadwalkan ketika UDS diindikasikan secara klinis. Skrining urinalisis dan kultur urin bukanlah tes rutin. Mengingat efektivitas biaya dan sensitivitas ultrasonografi kandung kemih saraf dalam mendeteksi hidronefrosis (dibandingkan dengan IVP dan VCUG), metode ini telah menjadi metode surveilans yang direkomendasikan untuk banyak staf klinis.
Sensitivitas KUB dalam mendeteksi batu saluran kemih adalah antara 14% dan 54%. Para ahli merekomendasikan bahwa ini tidak cocok sebagai alat skrining untuk batu saluran kemih. Pada pasien dengan cedera tulang belakang, tidak mungkin menentukan frekuensi optimal untuk melakukan UDS. Beberapa peneliti melakukan skrining setiap tahun atau dua tahunan, yang lain menentukan apakah akan menjadwalkan skrining berdasarkan ada atau tidaknya gejala pada pasien.
Para penulis menyimpulkan bahwa tidak ada penelitian yang menilai efek yang berbeda dari skrining rutin untuk UDS dan skrining saat masuk. Terlepas dari pilihan tindak lanjut, penting untuk mengenali karakteristik kandung kemih neurogenik. Penilaian berdasarkan gejala klinis saja mungkin tidak mengidentifikasi kegagalan pengobatan.
XIV Kesimpulan
Penanganan kandung kemih neurogenik sangat kompleks dan memerlukan keseimbangan antara pelestarian fungsi ginjal dan optimalisasi kualitas hidup. Ultrasonografi dan urodinamika kandung kemih ginjal diperlukan pada semua pasien. Pasien harus sering ditindaklanjuti untuk menentukan adanya batu saluran kemih, infeksi saluran kemih, perubahan ganas dan kecenderungan degenerasi saluran kemih bagian atas. Riwayat tahunan, pemeriksaan fisik, dan USG kandung kemih ginjal diperlukan untuk menjaga stabilitas jangka panjang fungsi ginjal pada pasien dengan cedera tulang belakang.