Pedoman AS untuk pengelolaan nodul tiroid dan kanker tiroid terdiferensiasi
Dalam pekerjaan klinis dan konsultasi online saya, saya sering menjumpai pasien yang bertanya apakah nodul tiroid itu jinak atau ganas. Apakah nodul tiroid memerlukan pembedahan? Haruskah saya menjalani tiroidektomi total atau tiroidektomi parsial untuk kanker tiroid? Apakah saya memerlukan 131 perawatan yodium setelah pembedahan? Tidak ada panduan yang jelas untuk pertanyaan-pertanyaan ini.
Pada tahun 2006, American Thyroid Association (ATA) menunjuk kelompok kerja untuk meninjau strategi manajemen klinis saat ini untuk kedua penyakit ini dan untuk mengembangkan pedoman baru untuk pengelolaan nodul tiroid dan kanker tiroid yang berbeda berdasarkan prinsip-prinsip kedokteran berbasis bukti. Pedoman baru ini dapat memberikan panduan dan referensi untuk praktik pengobatan tiroid di Tiongkok, karena Amerika Serikat adalah negara maju dan lebih maju dari Tiongkok dalam hal kemajuan medis.
I. Nodul tiroid
Setelah nodul tiroid terdeteksi, riwayat medis lengkap harus diambil dan pemeriksaan terperinci terhadap kelenjar tiroid dan kelenjar getah bening serviks yang berdekatan harus dilakukan. Riwayat transplantasi sumsum tulang, radiasi kepala dan leher atau seluruh tubuh, riwayat keluarga kanker tiroid pada kerabat tingkat pertama, pertumbuhan massa yang cepat dan suara serak dapat mengindikasikan nodul ganas; kelumpuhan pita suara, pembesaran kelenjar getah bening serviks ipsilateral ke nodul dan fiksasi relatif ke jaringan di sekitarnya juga dapat mengindikasikan nodul ganas.
Biasanya, hanya nodul berdiameter > 1 cm yang harus dievaluasi, karena nodul tersebut mungkin ganas. Nodul berdiameter < 1 cm juga harus dievaluasi jika temuan USG mencurigakan, jika pasien memiliki riwayat paparan radiasi kepala dan leher, atau jika ada riwayat keluarga yang positif menderita kanker tiroid. Kadar hormon perangsang tiroid serum (TSH) harus diperiksa untuk nodul berdiameter > 1 cm. Jika TSH rendah, pemindaian tiroid radionuklida harus dilakukan untuk menentukan apakah nodul tersebut fungsional, isofungsional (‘hangat’) atau tidak berfungsi. Nodul fungsional jarang ganas, sehingga evaluasi sitologi nodul tersebut tidak diperlukan.
Jika TSH serum tidak ditekan, USG tiroid diagnostik harus dilakukan untuk membantu mengklarifikasi apakah memang ada nodul yang konsisten dengan lesi yang dapat diraba, apakah bagian kistik nodul > 50%, dan apakah nodul terletak di posterior tiroid. Dua kondisi terakhir dapat mengurangi akurasi biopsi aspirasi jarum halus (FNA). FNA direkomendasikan bahkan jika TSH meningkat, karena tingkat keganasan nodul pada jaringan tiroid normal mirip dengan nodul pada jaringan yang terlibat dalam tiroiditis Hashimoto.
Kadar tiroglobulin serum meningkat pada sebagian besar gangguan tiroid, tetapi indikator ini tidak sensitif atau spesifik untuk kanker tiroid. Kalsitonin serum merupakan indikator yang bermakna untuk deteksi dini hiperplasia sel paratiroid dan karsinoma tiroid meduler bila diukur secara rutin.
Biopsi aspirasi jarum halus (FNA) adalah metode yang paling akurat dan hemat biaya untuk menilai nodul tiroid. Secara tradisional, hasil biopsi FNA telah diklasifikasikan sebagai tidak meyakinkan, ganas, tidak pasti (atau mencurigakan untuk pertumbuhan baru) dan jinak. Indeterminate berarti biopsi tidak memenuhi kriteria diagnostik spesifik yang tersedia, dalam hal ini biopsi ulang di bawah panduan ultrasound diperlukan. Nodul kistik yang tidak dapat didiagnosis pada biopsi berulang berdasarkan temuan sitologi kemungkinan akan didiagnosis sebagai ganas pada saat pembedahan.
Risiko keganasan pada nodul tiroid multipel sama dengan nodul yang terisolasi. Ultrasonografi harus dilakukan untuk menentukan morfologi beberapa nodul. Jika hanya nodul “dominan” atau nodul terbesar yang dibiopsi dengan aspirasi jarum, kanker tiroid mungkin terlewatkan. Jika USG menunjukkan nodul padat dengan mikrokalsifikasi, hipoekogenisitas atau suplai darah yang melimpah di antara nodul, ini mungkin menunjukkan bahwa nodul tersebut ganas.
Pasien yang didiagnosis dengan nodul tiroid jinak perlu ditindaklanjuti, karena tingkat negatif palsu FNA bisa mencapai 5%. Nodul jinak menjadi lebih kecil diameternya, sedangkan nodul ganas bertambah besar, mungkin secara perlahan-lahan. Pertumbuhan nodul itu sendiri bukan merupakan indikasi keganasan, tetapi merupakan indikasi untuk biopsi ulang.
II. Pengobatan awal kanker tiroid terdiferensiasi
2.1 Tujuan mendasar pengobatan kanker tiroid terdiferensiasi
( 1) Untuk mengangkat tumor primer, jaringan yang telah menyebar di luar selubung tiroid dan kelenjar getah bening serviks yang terkena;
(2) Untuk mengurangi tingkat pengobatan dan kecacatan terkait penyakit;
(3) Pementasan tumor yang akurat;
(4) Memfasilitasi terapi yodium 131 elektif pasca operasi;
(5) Untuk memfasilitasi pemantauan kekambuhan penyakit secara tepat oleh dokter dalam jangka panjang setelah pembedahan;
(6) Untuk meminimalkan risiko kekambuhan tumor dan metastasis.
2.2 Pemeriksaan patologis standar menunjukkan bahwa 20-50% pasien dengan kanker tiroid terdiferensiasi (terutama karsinoma papiler) memiliki keterlibatan kelenjar getah bening di leher. Kelenjar getah bening yang mencurigakan dapat dideteksi di leher pada ultrasonografi pasca operasi pada 20-31% pasien, dan rencana pembedahan dapat berubah sesuai dengan itu. Pementasan tumor yang akurat sangat penting untuk menentukan prognosis dan memandu pengobatan, tetapi tidak seperti tumor lainnya, adanya metastasis tidak berarti bahwa lokasi utama kanker tiroid terdiferensiasi tidak dapat diangkat. Metastasis sensitif terhadap terapi yodium 131, jadi meskipun ada metastasis, lokasi tumor primer dan jaringan apa pun yang mungkin terlibat dalam tiroid harus diangkat selama pengobatan awal.
Pilihan pembedahan untuk kanker tiroid meliputi lobektomi, tiroidektomi subtotal (pengangkatan sebagian besar jaringan tiroid yang terlihat dengan hanya sejumlah kecil jaringan yang melekat pada saraf laring berulang di sekitar otot krikotiroid) dan tiroidektomi total (pengangkatan semua jaringan tiroid yang terlihat). Tiroidektomi subtotal dengan mempertahankan jaringan tiroid posterior (> 1 g) di sisi lesi tidak cocok untuk pengobatan kanker tiroid.
Tiroidektomi sub-total atau total dianjurkan jika
(1) tumor berdiameter > 1 cm;
(2) adanya nodul tiroid yang kontralateral dengan tumor;
(3) metastasis lokal atau distal;
(4) Riwayat radioterapi pada kepala dan leher;
( 5) Riwayat kanker tiroid terdiferensiasi pada kerabat tingkat pertama. Prosedur di atas direkomendasikan untuk pasien yang lebih tua (>45 tahun) yang memiliki tingkat kekambuhan yang tinggi. Tiroidektomi total direkomendasikan dalam kasus-kasus di mana lobus tiroid telah diangkat karena diagnosis tidak dapat dikonfirmasi, atau di mana biopsi non-diagnostik telah mengkonfirmasi lesi ganas. Pada pasien dengan kanker tiroid multipel, tiroidektomi total harus dilakukan untuk memastikan pengangkatan lesi secara menyeluruh dan untuk mempersiapkan radioterapi 131 I.
Pementasan pasca operasi kanker tiroid dapat digunakan untuk:
( 1) Untuk menentukan prognosis pasien dengan kanker tiroid yang terdiferensiasi;
(2) Untuk memandu terapi ajuvan pascaoperasi, termasuk terapi yodium 131 dan terapi supresi TSH, untuk mengurangi tingkat kekambuhan dan kematian;
(3) Untuk menentukan waktu dan frekuensi tindak lanjut, dan untuk memberikan tindak lanjut yang lebih intensif bagi pasien berisiko tinggi.
3. Tindak lanjut jangka panjang dari kanker tiroid terdiferensiasi
Tujuannya adalah untuk memantau secara ketat pasien yang berisiko kambuh untuk mendeteksi lesi berulang sedini mungkin. Isi tindak lanjut bervariasi menurut persistensi lesi atau risiko kekambuhan. Prognosis pasien dan rencana pengobatan harus dinilai menurut risiko kekambuhan.
Pasien risiko rendah: tidak ada metastasis lokal atau jauh setelah perawatan bedah awal dan pengangkatan penyakit residual, semua tumor yang terlihat telah diangkat, tumor belum menginvasi jaringan lokal dan tidak ada patologi yang sangat invasif atau invasi pembuluh darah. Jika 131 I digunakan, tidak ada serapan 131 I di luar tempat tidur tiroid pada saat pemindaian radioiodin seluruh tubuh (RxWBS) setelah operasi awal.
Pasien berisiko menengah: pada saat operasi awal, invasi tumor pada jaringan lunak paratiroid terlihat dengan mata telanjang, atau ada patologi invasif atau invasi pembuluh darah.
Pasien berisiko tinggi: invasi visual jaringan perifer pada saat pembedahan awal, eksisi tumor yang tidak lengkap, metastasis jauh, atau serapan yodium di luar tempat tidur tiroid pada pemindaian 131 yodium setelah pengangkatan sisa lesi tiroid.
Pasien yang telah menjalani tiroidektomi total atau subtotal dianggap bebas penyakit jika semua kondisi berikut ini ada: bukti klinis tumor, tidak ada bukti pencitraan tumor (tidak ada serapan yodium di luar tempat tidur tiroid pada pemindaian seluruh tubuh pasca operasi, pemindaian diagnostik terbaru, dan ultrasonografi leher), tidak terdeteksi selama supresi dan stimulasi dengan TSH tanpa adanya antibodi yang mengganggu Tiroglobulin (Tg).
Kadar Tg serum adalah metode penting untuk memantau lesi residual atau metastasis dan sangat sensitif dan spesifik untuk kanker tiroid, terutama setelah tiroidektomi total dan pengangkatan lesi residual. Tes ini paling sensitif setelah penarikan hormon tiroid atau stimulasi dengan hormon perangsang tiroid manusia rekombinan (rhTSH). Sejumlah kecil tumor residual tidak dapat dideteksi dengan menguji Tg selama penekanan sekresi TSH dengan hormon tiroid.
Pemindaian radioiodin seluruh tubuh diagnostik (RxWBS) adalah metode tindak lanjut yang paling berguna ketika tidak ada atau hanya sejumlah kecil jaringan tiroid normal yang tersisa setelah pengobatan. Sensitivitas RxWBS berkurang setelah pengobatan yodium radioaktif 131, oleh karena itu, pasien berisiko rendah tanpa fokus tumor sisa klinis, Tg yang tidak terdeteksi selama supresi tiroksin dan USG leher negatif tidak memerlukan RxWBS. USG leher adalah metode yang sangat sensitif untuk mendeteksi metastasis leher pada pasien dengan kanker tiroid terdiferensiasi. Kadang-kadang metastasis dapat dideteksi pada USG leher bahkan sebelum serum Tg terdeteksi sebagai respons terhadap stimulasi TSH.
Kemanjuran terapi supresi tirotropin saat ini masih diperdebatkan. Telah disarankan bahwa terapi penekanan hormon tiroid dapat mengurangi kejadian kejadian klinis yang besar selama tindak lanjut jangka panjang pada pasien kanker tiroid, tetapi tingkat optimal penekanan tiroid dengan levothyroxine (LT4) tidak diketahui. Penekanan TSH yang berkelanjutan (≤0,05 mU / L) menghasilkan kelangsungan hidup bebas kekambuhan yang lebih lama dibandingkan dengan tingkat TSH yang lebih tinggi (≥1 mU / L). Dalam analisis multivariat, tingkat penekanan TSH merupakan prediktor independen kekambuhan tumor. Dalam penelitian besar lainnya, stadium penyakit, usia pasien, dan pengobatan 131 yodium adalah prediktor independen prognosis penyakit, tetapi bukan penekanan TSH.
Jika metastasis tumor ditemukan selama masa tindak lanjut, terapi 131 iodin biasanya tidak membantu. Untuk tumor yang menyerang saluran pernapasan bagian atas dan saluran pencernaan bagian atas, pembedahan dengan terapi ajuvan [terapi yodium 131 dan/atau radioterapi sinar eksternal (EBRT)] direkomendasikan. Hasil akhir pasien ditentukan oleh apakah tumor dapat dihilangkan seluruhnya dan fungsi fisiologis yang terkait tetap dipertahankan, dan apakah tumor dapat dihilangkan dari trakea atau esofagus yang diinvasi secara dangkal.
Trakelektomi atau reseksi faringo-esofagus diindikasikan bila tumor telah menginvasi jaringan trakea yang lebih dalam (misalnya, langsung ke dalam lumen). Pengobatan yang kurang invasif direkomendasikan untuk pasien yang tidak dapat disembuhkan, dalam hal ini penggunaan stent trakea atau trakeotomi dapat meningkatkan kualitas hidup mereka. Untuk pasien dengan gejala asfiksia atau hemoptisis, perawatan laser dapat dilakukan sebelum operasi radikal atau perawatan paliatif.
Meskipun terapi yodium 131 telah terbukti efektif pada banyak pasien, dosis optimal terapi yodium 131 belum ditentukan. Terapi yodium 131 diberikan dalam tiga cara:
(1) Terapi dosis tetap empiris;
(2) Dosis pengobatan ditentukan oleh toleransi radiasi darah dan tubuh dan batas atas toleransi radiasi untuk jumlah tumor tertentu;
(3) Titrasi dosis untuk pasien dengan metastasis jauh atau keadaan khusus lainnya (misalnya gagal ginjal), atau bagi mereka yang memang memerlukan stimulasi rhTSH. Meningkatnya penggunaan radioiodin dalam pengobatan kanker tiroid memerlukan pemahaman yang lebih baik oleh dokter tentang risiko jangka panjang yang terkait dengan penggunaannya, seperti efek terapi pada kelenjar ludah, efek jangka panjang pada sistem reproduksi pria dan wanita dengan kanker tiroid yang dapat disembuhkan, dan risiko penyakit sekunder seperti tumor parotis, tumor gastrointestinal, tumor kandung kemih, dan kanker usus besar setelah pengobatan.
Penggunaan rhTSH tidak hanya gagal menekan metastasis, tetapi juga dapat mempercepat pertumbuhannya. Tanpa mengganggu penyerapan yodium, lithium menghambat pelepasan yodium dari kelenjar tiroid, sehingga berkontribusi pada retensi 131 I dalam jaringan tiroid normal dan sel tumor. Telah ditemukan bahwa lithium meningkatkan dosis radiasi 131 I rata-rata yang terakumulasi dalam metastasis tumor dengan faktor 2 dan tumor melepaskan yodium lebih cepat.
Jika Tg terdeteksi tanpa stimulasi, atau jika Tg > 2 ng/ml distimulasi, pencitraan leher dan dada, seperti USG leher dan CT spiral dada bagian tipis (5-7 mm), harus dilakukan untuk mencari metastasis tumor. Meskipun yodium intravena dapat membantu mengidentifikasi metastasis, pemindaian yang ditingkatkan dengan yodium harus dihindari jika terapi yodium radioaktif direncanakan dalam beberapa bulan setelah pemeriksaan. Jika pemindaian negatif, pembedahan dapat menyembuhkan penyakit, tetapi pengobatan yodium 131 empiris (100-200 mCi) juga harus dipertimbangkan setelah pembedahan.
Hanya ada sedikit penelitian tentang kemoterapi untuk pasien dengan kanker tiroid diferensiasi resisten yodium stadium lanjut. Doxorubicin sedang (60-75 mg/m2 setiap 3 minggu) efektif pada lebih dari 40% pasien (kebanyakan efektif sebagian atau stabil), tetapi durasi kerjanya tidak pasti.