I. Latar Belakang
Tiongkok adalah salah satu negara dengan insiden penyakit jantung bawaan (penyakit jantung bawaan) yang tinggi di dunia, dengan sekitar 150.000-170.000 pasien penyakit jantung bawaan lahir setiap tahun dan sekitar 100.000 pasien yang memerlukan perawatan bedah. Sejak keberhasilan ligasi duktus arteriosus paten oleh Gross dkk. pada tahun 1938, penanganan bedah penyakit jantung bawaan telah membuat langkah besar, memungkinkan sebagian besar pasien untuk segera ditangani. Namun demikian, pembedahan memerlukan jantung terbuka, atau (dan) pengalihan kardiopulmoner ekstrakorporeal, komplikasi pembedahan dan masalah kosmetik yang terkait dengan jaringan parut pembedahan. Hal ini telah menyebabkan upaya untuk menggantikan prosedur bedah dengan rute non-jantung-terbuka di mana berbagai kateter dan perangkat dimasukkan dari pembuluh darah perifer ke rongga kardiovaskular untuk diobati, yang telah berkembang menjadi kateterisasi intervensi.
Dengan berbagai kondisi prakardiak, berbagai jenis patologis, usia dan tingkat keparahan penyakit, dan berbagai hemodinamik, tindak lanjut pasca operasi dan studi perbandingan dengan prosedur bedah telah dilakukan. Meskipun intervensi transkateter memiliki keunggulan estetika yang lebih baik, trauma yang lebih sedikit, menghindari sirkulasi ekstrakorporeal dan hari rawat inap yang lebih pendek, namun masih dapat disertai dengan komplikasi serius seperti tromboemboli, cedera pembuluh darah, dan bahkan perforasi jantung, dan ada pemahaman yang mendalam tentang masalah dan keterbatasannya. Dalam beberapa tahun terakhir, bedah jantung invasif minimal (MICS) telah berkembang pesat, dan kini oklusi parasut invasif minimal dengan sayatan kecil di dada banyak digunakan dalam penanganan penyakit jantung bawaan pediatrik (PJK). Dalam makalah ini, berikut ini adalah penjelasan singkat tentang intervensi bedah umum untuk cacat septum atrium.
Tinjauan historis pengobatan intervensi untuk penyakit jantung bawaan pediatrik
Intervensi transkateter untuk penyakit prekardiak dimulai pada pertengahan abad ke-20, dengan Rashkind dan Miller pertama kali mengusulkan penggunaan kateter balon untuk melakukan ostomi septum atrium untuk pengobatan paliatif transposisi arteri besar pada tahun 1966; Porstmann pertama kali mengembangkan intervensi untuk patent ductus arteriosus (PDA) pada tahun 1971; dan King dan Mills pertama kali mencoba pengiriman transkateter dari penutupan patch payung ganda pada tahun 1974. Pada tahun 1976, Rashkind menemukan perangkat penutupan payung dan berhasil mengobati defek septum atrium (ASD) dengan penyegelan; pada tahun 1982, Kan pertama kali melaporkan pelebaran balon untuk stenosis jalinan arteri pulmonalis, diikuti oleh pelebaran balon Lababidi yang berhasil dari jalinan aorta pada tahun 1984; pada tahun 1988, Lock et al. Lock dkk. pertama kali menerapkan payung dua sisi Rashkind untuk menutup VSD, dan pada tahun 1989 Lock dkk. mendesain oklusi payung ganda yang disebut oklusi Clamshell untuk menutup ASD, tetapi menemukan tingkat shunt residual yang tinggi dalam uji klinis. 1990 Sideris menerapkan perangkat sistem penutupan cakram ganda tipe kancing untuk menutup ASD, tetapi karena Pada tahun 1990, Sideris mengaplikasikan perangkat sistem penutupan cakram ganda tipe kancing untuk menutup ASD, tetapi ini tidak digunakan karena kompleksitas operasi dan tingkat shunt residual yang tinggi.
Pada tahun 1992, Combier dkk. pertama kali melaporkan keberhasilan penggunaan kumparan pegas untuk menyambungkan PDA, yang kemudian dipromosikan di dalam dan luar negeri; pada tahun 1997, Amplatzer mengembangkan perangkat penyumbat generasi baru yang terbuat dari paduan nikel-titanium dan menggunakannya dalam praktik klinis. “Pinggang” alat ini sesuai dengan diameter ASD, membuat steker lebih kecil kemungkinannya untuk bergeser, dan struktur seperti cakram di kedua sisi membantu dalam menyumbat bagian marjinal ASD ketika bentuk memori dipulihkan dan selanjutnya mengurangi kejadian shunt residual. Kemudahan penggunaan alat ini dan ukuran kecil selubung pengiriman membuatnya cocok untuk oklusi ASD pada anak-anak dan secara signifikan meningkatkan keamanan dan tingkat keberhasilan pengobatan intervensi untuk penyakit prekardiak. Selain itu, lokalisasi perangkat intervensi untuk penyakit prakardiak telah memberikan dorongan positif terhadap pengobatan intervensi penyakit prakardiak di Tiongkok.
Pada tahun 1997, Amin dkk. pertama kali memperkenalkan teknik penutupan transventrikular defek septum ventrikel berdasarkan penelitian pada hewan terhadap defek septum ventrikel miokard dan membran, dan berhasil mengoperasi bayi dengan defek septum ventrikel miokard di bawah sirkulasi non-ekstrakorporeal. Pada tahun 2002, Yu Shiqiang dkk. adalah yang pertama melaporkan sejumlah besar kasus penutupan defek septum dengan sayatan transthoracic kecil tanpa sirkulasi ekstrakorporeal menggunakan parasut. Pada tahun 2007, Diab dkk. melaporkan penggunaan payung Amplatzer untuk menutup cacat septum atrium melalui atrium kanan. Pada tahun yang sama, Li Hongxin juga melaporkan 100 kasus penutupan intraoperatif defek septum atrium dengan alat parasut melalui sayatan toraks anterior kanan kecil.
Insisi dada kecil untuk oklusi defek septum atrium (ASD) sirkulasi non-eksternal
Cacat septum atrium adalah salah satu penyakit jantung bawaan yang umum, terhitung sekitar 6-10% dari penyakit jantung bawaan. Ada cacat septum primer dan sekunder, 84% di antaranya adalah cacat septum sekunder, dan yang dapat diobati dengan intervensi adalah cacat septum sekunder.
1. Indikasi untuk oklusi bedah ASD:
(1) usia >1 tahun, berat badan >8 Kg; (2) diameter ASD 5mm-34mm; (3) jarak dari tepi defek ke sinus koroner, vena kava atas dan bawah dan pembukaan vena pulmonalis >5mm, jarak ke jalinan atrioventrikular >7mm; (4) diameter septum lebih besar dari diameter cakram atrium kiri dari penyumbat yang dipilih; (5) tidak ada malformasi jantung lain yang memerlukan intervensi bedah. Dengan pematangan teknik oklusi bedah, usia prosedur dapat dilonggarkan untuk bayi berusia kurang dari 1 tahun. Diab melaporkan bahwa usia bayi dengan oklusi transatrial defek septum atrium berkisar antara 2,2 hingga 3,4 bulan, dengan rata-rata 2,9 ± 0,6 bulan. Berikut ini adalah kontraindikasi intervensi ASD: (1) ASD orifice primer dan ASD sinus vena; (2) pasien dengan gabungan endokarditis dan gangguan perdarahan; (3) trombosis pada penempatan blocker dan trombosis pada rute insersi kateter; (4) hipertensi pulmonal berat yang menyebabkan pirau kanan-ke-kiri; (5) pasien dengan gangguan miokard berat lainnya atau penyakit jalinan jantung.
2. Metode pembedahan.
2.1 Panduan TEE: Prosedur ini dilakukan di bawah anestesi kompleks intravena dengan intubasi trakea. Pasien ditempatkan dalam posisi terlentang dengan dada kanan ditinggikan 30 derajat, dan probe ultrasonografi esofagus ditempatkan. Bagian dua ruang atrium, empat bilik apikal, dan bagian sumbu pendek dari pembuluh darah besar diamati pada ekokardiografi trans-esofagus (atau ultrasonografi dinding dada subxiphoid), dan ukuran diameter panjang dan melintang dari defek serta jarak dari vena kava superior, vena kava inferior, apeks atrium kiri, dan anulus mitral diukur.
2.2 Pemilihan jenis potongan payung: Pemblokir potongan payung cakram ganda sama dengan yang digunakan dalam rute transkateter internal. Jika bentuk ASD bulat atau bundar; pilih diameter ASD maksimum ditambah 4 mm, jika ASD oval, pilih diameter ASD terpanjang ditambah ≥4 mm; jika ASD adalah ASD berlubang ganda, pilih jenis potongan payung sebagai jumlah diameter ASD maksimum dan jarak antara kedua lubang ditambah 4 atau 6 mm.
2.3 Penempatan blocker: Sayatan parasternal kecil 2-2,5 cm dibuat di ruang interkostal keempat dada anterior kanan, dan dada dimasukkan secara interkostalis lapis demi lapis, dengan sayatan berbentuk “H” pada perikardium dan suspensi di kedua sisi. Atrium kanan diisi ganda dengan heparinisasi 1mg/kg dan blocker direndam dalam saline heparinisasi selama 1 menit. Kawat transfer diulirkan melalui selubung dan diputar untuk menghubungkan benang sentral bagian dalam blocker, sementara jahitan Prolene 2-0 diambil dan dijahit ke payung lateral atrium kanan tengah blocker untuk membuat timah melalui selubung untuk memimpin keluar, dan blocker ditempatkan ke dalam selubung. Di bawah panduan probe ultrasonografi esofagus, selubung dimasukkan ke dalam atrium kiri melalui defek atrium dan pemblokir didorong ke depan untuk membuka payung pemblokiran di sisi atrium kiri, menarik kembali payung untuk menutupi sisi atrium kiri dari defek septum dan menarik kembali selubung luar untuk membuka payung pemblokiran di sisi atrium kanan untuk menutup defek septum. Pemblokir diposisikan secara normal tanpa dislodgement pada uji pull-back boost. Shunt kiri-ke-kanan menghilang pada USG warna, dan lubang mitral dan trikuspid serta bukaan vena pulmonalis kanan di vena kava atas dan bawah tidak terpengaruh. Pemblokir dilepaskan dengan memutar kawat transfer yang terlepas dan timbal dipotong dan ditarik setelah ekokardiografi mengkonfirmasi bahwa pemblokir berada dalam posisi normal. Kerutan atrium kanan diikat tanpa pendarahan. Tidak ada heparin yang dinetralkan dan ruang interkostal dijahit. Dada diberi ventilasi intraoperatif dan dada ditutup secara rutin tanpa perlu drainase dada tertutup.
3. Keuntungan dari oklusi defek septum atrium sirkulasi non-ekstrakorporeal bedah.
(1) Indikasi bedah yang luas, terutama untuk bayi dan anak-anak yang lebih muda, tanpa memerlukan tabung arteri femoralis untuk memberikan blocker;
(2) Keamanan yang tinggi, prosedur dilakukan oleh dokter bedah yang sudah mengenal anatomi jantung, dan prosedur dapat dilakukan di ruang operasi, sehingga jika terjadi kecelakaan, dapat langsung diperbaiki dengan sirkulasi ekstrakorporeal, sedangkan intervensi medis biasanya dilakukan di ruang kateterisasi DSA dan dioperasi oleh dokter spesialis penyakit dalam.
(3) Hindari sirkulasi ekstrakorporeal, tidak perlu membelah tulang dada dan tabung drainase pasca operasi;
(4) Sayatan di dada kecil dan bekas luka tidak terlihat jelas;
(5) Penggunaan ultrasonografi esofagus atau tampilan empat ruang subxiphoid untuk menutup defek septum atrium dapat dengan jelas menunjukkan seluruh proses penyegelan tanpa panduan sinar-X, menghindari radiasi sinar-X yang lama dan asupan agen kontras.
(6) Proses pemblokiran bersifat intuitif dan aman dengan jalur pendek untuk mendorong selubung dan selubung ditempatkan tegak lurus terhadap defek septum atrium dengan posisi yang tepat dan cepat, sedangkan intervensi kateter dengan alat pengantar yang dimasukkan dari vena kava inferior ke atrium kanan memerlukan belokan untuk mencapai defek septum atrium, yang dapat dengan mudah merangsang atrium kanan dan menyebabkan aritmia;
(7) Insiden pelepasan blocker rendah, karena blocker lebih kaku dan menghasilkan gaya retraksi yang lebih besar, sehingga memungkinkannya untuk menempel lebih dekat ke tepi defek septum, dan blocker diuji untuk pelepasan dengan mendorong dan menarik secara vertikal bolak-balik.
(8) Waktu operasi singkat, pemulihan pasca operasi lebih cepat daripada dada terbuka konvensional, waktu pasca operasi dari ventilator lebih pendek dan lama tinggal di rumah sakit berkurang.
(9) Biaya keseluruhan operasi sebanding dengan perbaikan ekstrakorporeal dan lebih murah daripada pemblokiran intervensi medis.
Komplikasi utama adalah dislodgement intraoperatif dari potongan payung, sejumlah kecil efusi pleura dan aritmia transien intraoperatif. Dislodgement intraoperatif parasut dapat diobati dengan sirkulasi ekstrakorporeal untuk mengangkat parasut dan memperbaiki defek septum atrium. Efusi pleura dalam jumlah kecil dapat dilakukan thoracentesis atau diserap sendiri.