Hipertensi pulmonal muncul sebagai peningkatan tekanan arteri pulmonalis yang tidak diketahui etiologinya. Sirkulasi paru adalah sistem aliran tinggi, tekanan rendah, resistansi rendah. Tekanan sistolik arteri pulmonalis normal adalah sekitar 22 mmHg (sekitar 2,93 kPa), tekanan diastolik sekitar 10 mmHg (1,33 kPa) dan tekanan arteri pulmonalis rata-rata sekitar 14 mmHg (1,85 kPa). Apabila tekanan arteri pulmonalis rata-rata melebihi 25 mmHg (3,32 kPa) saat istirahat atau 30 mmHg (3,99 kPa) selama berolahraga, ini disebut hipertensi pulmonal. Hipertensi pulmonal adalah sekelompok sindrom klinikopatofisiologis yang ditandai dengan peningkatan tekanan arteri pulmonalis dan resistensi pembuluh darah paru akibat etiologi yang berbeda, mekanisme patologis utama adalah vasokonstriksi, remodelling vaskular dan trombosis in situ, yang pada akhirnya menyebabkan gagal jantung kanan dan bahkan kematian. (2) hipertensi pulmonal yang terkait dengan penyakit jantung kiri; (3) hipertensi pulmonal yang terkait dengan penyakit pernafasan atau hipoksia; (4) hipertensi pulmonal yang disebabkan oleh penyakit trombotik dan emboli kronis; dan (5) hipertensi pulmonal campuran. Li Shoujun, Departemen Bedah Jantung Pediatrik, Rumah Sakit Fu Wai, Beijing, Tiongkok Hipertensi pulmonal akibat pirau paru-badan bawaan termasuk kategori pertama, yaitu hipertensi pulmonal arteri. Insiden tahunan PAH terkait penyakit bawaan masing-masing adalah 3 per 1 juta orang, dan sebuah studi registri Belanda menunjukkan 4,2% kejadian PAH pada pasien dewasa dengan penyakit jantung bawaan. Secara global, 1,5 juta anak dengan penyakit jantung bawaan lahir setiap tahun, 96.000 di antaranya lahir di Tiongkok, dan 50% pasien dengan cacat berdiameter >1,5 cm memiliki hipertensi pulmonal. Tanpa diagnosis dan pengobatan PAH yang efektif, prognosisnya sangat buruk, sebanding dengan keganasan. Sekitar 10.000 pasien meninggal setiap tahun di Amerika Serikat karena PAH. Reversibilitas PAH tergantung pada luasnya penyakit pembuluh darah paru, dan biopsi paru umumnya dapat menentukan luasnya penyakit pembuluh darah paru dan memberikan dasar untuk pemilihan indikasi bedah dan kemanjuran prosedur. Namun, sebagai tes invasif, biopsi paru-paru memiliki risiko tertentu dan tidak direkomendasikan sebagai prosedur rutin. Oleh karena itu, kateterisasi jantung sekarang merupakan teknik umum yang digunakan untuk mengevaluasi penyakit vaskular paru. Semakin tinggi resistensi paru, semakin besar risiko bedah dan semakin buruk prognosis jangka panjangnya. Resistensi pembuluh darah paru yang normal adalah kurang dari 3woods. Ketika resistensi paru naik menjadi 6-8woods, risiko operasi meningkat secara signifikan, pada 8-10woods, risiko operasi tinggi, dan pada lebih dari 10woods unit, operasi umumnya tidak dipertimbangkan. Setelah resistensi pembuluh darah paru meningkat ke tingkat tertentu, sebagian besar perubahan patologis yang tidak dapat dipulihkan, bahkan setelah operasi, resistensi pembuluh darah paru tidak dapat dikurangi menjadi normal, dan masih ada risiko kematian mendadak akibat krisis hipertensi paru. Sedangkan untuk hipertensi pulmonal akibat transposisi arteri besar, beberapa penulis menganggapnya reversibel, dan ada banyak laporan tentang hal ini, tetapi keakuratan evaluasi resistensi paru pada pasien dengan transposisi arteri besar sangat dipertanyakan karena kekhasan hemodinamik mereka, dan menurut hasil tindak lanjut di Rumah Sakit Fu Wai, anak-anak dengan transposisi arteri besar yang dikombinasikan dengan hipertensi pulmonal yang menjalani operasi radikal jauh dari hasil yang baik. Ada juga laporan tentang hasil tindak lanjut yang baik dengan pembalikan paliatif, tetapi diperlukan lebih banyak bukti untuk mendukung hasilnya. Penatalaksanaan hipertensi pulmonal sekunder akibat penyakit prekordial secara signifikan bersifat preventif, yaitu pengobatan agresif terhadap penyakit primer dan pembedahan dini. Pemberian oksigen mengurangi vasospasme paru dan menurunkan resistensi pembuluh darah paru, dengan sedikit efek pada sirkulasi tubuh. Secara umum, semakin lama oksigen diberikan, semakin baik, tetapi menghirup oksigen konsentrasi tinggi untuk jangka waktu yang lama dapat menyebabkan kerusakan paru-paru. Oleh karena itu, inhalasi oksigen umumnya digunakan untuk mengobati hipertensi pulmonal akut dan hipoksaemia. Ventilasi mekanis digunakan secara klinis di mana asidosis menyebabkan vasokonstriksi paru yang kuat dan memperburuk hipertensi pulmonal. Ventilasi mekanis yang berlebihan dapat memperbaiki asidosis dan mengurangi resistensi pembuluh darah paru dan tekanan arteri paru. Namun, ventilasi mekanis hanya digunakan dalam jangka pendek untuk pengobatan hipertensi pulmonal akut dan dapat menyebabkan cedera pneumatik dan toksisitas oksigen jika digunakan secara tidak tepat. Selain itu, pengobatan medis telah menjadi andalan pengobatan untuk hipertensi pulmonal, tetapi hasilnya tidak memuaskan. Obat utama yang saat ini digunakan untuk mengobati hipertensi pulmonal adalah vasodilator. Vasodilator telah digunakan secara luas sejak penemuan pada tahun 1940-an bahwa toltrazurine intravena dapat mengurangi tekanan sirkulasi tubuh dan paru. Dari penghambat saluran kalsium dan prostasiklin pada tahun 1980-an hingga vasodilator paru selektif yang diwakili oleh NO pada tahun 1990-an, penelitian telah membuka jalan baru untuk pengobatan hipertensi pulmonal. Kelas obat berikut ini umumnya digunakan dalam pengobatan hipertensi pulmonal: 1. Penghambat reseptor adrenergik Toltrazurin, penghambat reseptor a-adrenergik non-selektif, mampu melebarkan pembuluh darah paru dan dengan demikian mengurangi tekanan arteri pulmonalis. Namun, itu menurunkan tekanan arteri pulmonalis sementara juga menyebabkan penurunan tekanan darah yang signifikan dalam sirkulasi tubuh, dan ketika volume darah tidak mencukupi, itu dapat menyebabkan penurunan tekanan pengisian ventrikel dan penurunan curah jantung, dan durasi aksi toltrazurin pendek, membutuhkan waktu yang lama untuk mempertahankan titik istirahat. 2, penghambat saluran kalsium Penelitian telah menunjukkan bahwa penghambat saluran kalsium yang berbeda memiliki kekuatan dan selektivitas aksi yang berbeda pada jantung dan pembuluh darah. Nifedipine (nyeri jantung) adalah penghambat saluran kalsium yang terutama bekerja pada otot polos pembuluh darah dan memiliki efek pelebaran yang kuat pada pembuluh darah perifer dan paru, yang dapat mengurangi resistensi pembuluh darah paru dan tekanan arteri pulmonalis pada pasien dengan penyakit jantung bawaan. Selain itu, percobaan in vitro telah menunjukkan bahwa penghambat saluran kalsium dapat menghambat efek pro-proliferasi dari berbagai faktor pertumbuhan (seperti faktor pertumbuhan fibroblast dasar dan PDGF) pada sel otot polos pembuluh darah, menunjukkan bahwa penghambat saluran kalsium mungkin memiliki efek penghambatan tidak langsung pada restrukturisasi pembuluh darah paru, tetapi tidak ada laporan penggunaan jangka panjang penghambat saluran kalsium untuk mengurangi restrukturisasi pembuluh darah paru. Penghambat saluran kalsium memiliki efek inotropik negatif yang tidak dapat ditoleransi oleh sebagian besar anak dengan penyakit jantung bawaan untuk jangka waktu yang lama, yang membatasi penggunaannya dalam praktik klinis. 3. Penghambat fosfodiesterase (PDE) Sildenafil adalah penghambat spesifik PDE-5, yang meningkatkan kandungan cAMP dalam sel otot polos pembuluh darah dengan menghalangi degradasi cAMP, sehingga mengurangi pelepasan ion kalsium dari retikulum sarkoplasma dan menyebabkan diastol otot polos pembuluh darah. Sildenafil telah ditemukan memiliki efek pelebaran selektif pada pembuluh darah paru, efek yang tergantung pada tekanan arteri pulmonalis pasien dan besarnya resistensi pembuluh darah paru. Pada pasien dengan penyakit jantung bawaan shunt kiri-ke-kanan yang dikombinasikan dengan hipertensi pulmonal, sildenafil memiliki efek pelebaran selektif yang signifikan pada pembuluh darah paru. Selain itu, dengan meningkatkan kadar cGMP sitoplasma, sildenafil dapat mengendurkan pembuluh darah dan menghambat proliferasi sel otot polos. Saat ini, obat ini telah digunakan dalam praktik klinis dan telah mencapai hasil yang baik. 4.ETA antagonis reseptor Bosentan adalah antagonis reseptor ETA non-selektif pertama yang diaplikasikan pada hipertensi pulmonal, dapat meringankan rekonstruksi struktur vaskular paru dan pembentukan hipertensi pulmonal pada tikus. Bosentan mengurangi tekanan arteri pulmonalis dan meningkatkan parameter hemodinamik paru. Obat ini telah banyak digunakan dalam praktik klinis dan efektivitasnya telah dikonfirmasi dalam studi sampel besar. ACEI tidak hanya mengurangi tekanan arteri pulmonalis, tetapi juga meringankan pembentukan arsitektur pembuluh darah paru dan hipertensi pulmonal. Hal ini sudah mapan dan telah digunakan secara luas dalam praktik klinis. Namun, efek ACEI bervariasi dari pasien ke pasien dan dapat diperburuk jika tidak digunakan dengan benar. Pada tahap awal penyakit jantung bawaan shunt kiri-ke-kanan, ACEI paling tepat bila tidak ada peningkatan resistensi pembuluh darah paru yang signifikan dan gagal jantung. Hal ini karena efek diastolik ACEI pada pembuluh darah paru jauh lebih sedikit dibandingkan dengan sirkulasi korpuskular. Penggunaan ACEI saat ini dapat mengurangi resistensi abnormal sirkulasi korpuskular yang tinggi tanpa mengubah resistensi sirkulasi pulmonal, sehingga mengurangi aliran shunt kiri ke kanan dan memperlambat perkembangan hipertensi pulmonal. Bila hanya ada hipertensi pulmonal tetapi tidak ada gagal jantung, ACEI tidak dianjurkan, karena resistensi sirkulasi paru tinggi, tetapi resistensi sirkulasi tubuh tidak tinggi. Penggunaan ACEI dikontraindikasikan bila penyakit jantung bawaan shunt kiri-ke-kanan telah berkembang menjadi hipertensi pulmonal obstruktif, yang akan menyebabkan peningkatan shunt kanan-ke-kiri dan penurunan saturasi oksigen, memperburuk hipoksia. 6. Prostaglandin Data klinis menunjukkan bahwa PGE1 dapat secara signifikan meningkatkan indeks hemodinamik pra operasi pasien dengan penyakit jantung bawaan yang dikombinasikan dengan hipertensi pulmonal dan mengurangi tekanan arteri pulmonalis pasien sebelum dan sesudah operasi. Namun demikian, PGE1 adalah vasodilator non-selektif dan mengurangi tekanan arteri pulmonalis sekaligus menyebabkan penurunan tekanan sirkulasi tubuh yang signifikan, yang sangat membatasi aplikasi klinisnya. Kesimpulannya, pencegahan hipertensi pulmonal akibat prekondisi adalah penting dan prekondisi primer harus dikoreksi sedini mungkin. Begitu perubahan ireversibel pada pembuluh darah paru sekunder terjadi, prognosisnya buruk dan pengobatan farmakologis belum efektif, mungkin transplantasi paru hanya boleh menjadi pilihan terakhir.