Rhinostomi kantung lakrimal endoskopi hidung
Zhang Liqiang
Departemen Otolaringologi, Rumah Sakit Qilu, Universitas Shandong, No. 107, Jalan Budaya Barat, Jinan, 250012, Cina
Abstrak Dalam makalah ini, anatomi sistem lakrimal, penilaian pra operasi, pendekatan bedah, hasil pasca operasi dan faktor-faktor yang mempengaruhinya dijelaskan dalam hal rinostomi kantung lakrimal endoskopi hidung. Batas atas kantung lakrimal dapat mencapai rata-rata 8 mm di atas turbinat anterior turbinat tengah. pemilihan kasus untuk operasi perlu menyingkirkan lesi pada saluran lakrimal dan saluran air mata, jika tidak, keberhasilan prosedur akan terganggu. Jendela tulang harus dibuka selebar mungkin untuk membantu mencegah atresia pasca operasi stoma kantung lakrimal. Mengurangi trauma dan paparan tulang melalui serangkaian tindakan membantu memungkinkan sayatan sembuh secepat mungkin. Manipulasi yang cermat dan pemosisian yang akurat merupakan tindakan penting untuk mengurangi komplikasi bedah. Zhang Liqiang, Departemen Otolaringologi, Rumah Sakit Qilu, Universitas Shandong
Kata kunci endoskopi hidung, dakriosistitis, prosedur pembedahan
Dalam beberapa tahun terakhir, dengan perkembangan teknologi endoskopi hidung, teknik ini telah diperluas untuk pengobatan semakin banyak penyakit yang berhubungan dengan hidung dan okular. Sebelumnya, perawatan bedah dakriosistitis kronis terutama dilakukan oleh dokter spesialis mata dari rute hidung eksternal, yang meninggalkan bekas sayatan kulit pada wajah pasien dan, karena anastomosis antara kantung lakrimal dan mukosa hidung tidak terpapar dengan jelas ketika prosedur dilakukan dari sayatan hidung eksternal, kadang-kadang stoma dapat masuk ke dalam kelompok anterior sinus septum. Selain itu, pada pasien dengan sinusitis gabungan, tingkat keberhasilan prosedur dipengaruhi oleh fakta bahwa sinusitis tidak dapat diobati pada saat yang sama. Pengenalan teknik endoskopi hidung telah memudahkan untuk melakukan operasi kantung lakrimal di bawah penglihatan langsung, menyederhanakan operasi dan meningkatkan hasil pasca operasi. Dalam makalah ini, isu-isu yang berkaitan dengan rhinostomi kantung lakrimal endoskopi hidung disajikan dalam konteks literatur domestik dan internasional.
I. Anatomi penerapan rinostomi kantung lakrimal endoskopi hidung
Air mata terutama disekresikan oleh kelenjar lakrimal yang terletak di fossa saphenous superior di luar orbit. Lapisan air mata yang tipis, yang terdiri dari lapisan lendir dalam dan lapisan minyak superfisial, membentuk lapisan pelindung pada permukaan mata yang terbuka. Air mata menyatu di margin kelopak mata bagian dalam, di mana air mata dialirkan ke saluran air mata melalui bukaan di saluran air mata atas dan bawah. Awal 2 mm dari duktus lakrimalis tegak lurus terhadap margin kelopak mata, sementara 8 mm distal duktus berjalan paralel dengan kelopak mata, turun lebih dalam ke ligamen kanthal medial dan akhirnya ke dalam kantung air mata. Dalam kebanyakan kasus, saluran lakrimal atas dan bawah bertemu untuk membentuk saluran lakrimal umum sebelum memasuki kantung lakrimal.
Kantung lakrimal terletak di fossa ovoid, yang tingginya kira-kira 15 mm dan lebar 10 mm, dan tulang yang lebih tebal dari proses frontal maksila membentuk puncak lakrimal anterior, yang merupakan batas anterior fossa. Sebaliknya, tulang lakrimal yang tipis membentuk puncak lakrimal posterior, yang merupakan batas posterior fossa kantung lakrimal. Proses frontal maksila menyatu dengan tulang lakrimal pada tulang longitudinal p yang melintasi kantung lakrimal secara vertikal.
Ujung bawah kantung lakrimal meruncing saat memasuki saluran nasolakrimal bertulang yang terdiri dari maksila, tulang lakrimal, dan tulang turbinate inferior. Saluran nasolakrimal berjalan sekitar 12 mm di dalam saluran bertulang sebelum bergabung dengan saluran nasolakrimal membran, yang terbuka di bawah turbinat inferior di kanal hidung inferior dan panjangnya sekitar 5 mm. Duktus nasolakrimalis terbuka di persimpangan sepertiga tengah anterior kanal hidung inferior, sekitar 8 mm dari turbinate inferior anterior dan sekitar 29 mm dari puncak hidung anterior, yang sering ditutupi oleh flap mukosa yang disebut katup Hasner, yang membantu mencegah kembalinya sekresi hidung.
Bila dilihat dari dalam rongga hidung, kantung lakrimalis terletak di bawah tulang dinding hidung lateral di depan turbinate tengah dan batas posteriornya sering meluas di bawah turbinate tengah dan di belakang garis rahang atas. Studi awal tentang batas superior kantung lakrimal menunjukkan bahwa kantung lakrimal memanjang sedikit di atas perlekatan turbinate tengah ke dinding lateral rongga hidung. Penelitian terbaru menunjukkan bahwa batas atas kantung lakrimal dapat mencapai rata-rata 8 mm di atas turbinate anterior turbinate tengah, sehingga insisi mukosa hidung dan pengangkatan tulang perlu diperpanjang ke atas selama rhinostomi kantung lakrimal endoskopi. Jika tidak, tidak mudah untuk membuka seluruh kantung lakrimal, yang memengaruhi keberhasilan prosedur. Proses frontal maksila berada di depan jaringan lunak wajah, jadi setelah pengangkatan tulang-tulang proses frontal maksila selama pembedahan, jika kantung lakrimal kecil ditemukan atau jika ada jaringan parut di sekitarnya, mungkin agak sulit untuk menemukan kantung lakrimal, dan kadang-kadang jaringan lunak wajah dapat disalahartikan sebagai kantung lakrimal, yang menyebabkan infeksi jaringan lunak wajah atau memar subkutan pada kulit wajah.
II. Penilaian pra-operasi dan indikasi untuk pembedahan
Semua pasien memerlukan penilaian pra-operasi secara rinci oleh dokter mata untuk menyingkirkan kondisi lain yang menyebabkan air mata berlebihan, umumnya: penyempitan atau oklusi bekas luka saluran lakrimal, penyempitan atau oklusi saluran lakrimal, konjungtivitis atau blepharitis, dan ketidaksejajaran kelopak mata, yang terakhir ini dapat menyebabkan saluran lakrimal berada di luar posisi aslinya dan oleh karena itu menyulitkan pengumpulan air mata. Saluran lakrimal mungkin sempit atau terhalang jika probe terhalang dengan lembut melalui punctum lakrimal, dan jika probe hampir tidak terhalang, probe telah mencapai dinding tulang medial kantung lakrimal, menunjukkan bahwa saluran lakrimal paten. Evaluasi kantung lakrimal memerlukan pencitraan kantung lakrimal dan CT. Angiogram kantung lakrimal mencerminkan ukuran kantung lakrimal dan pemeriksaan CT mencerminkan ketebalan tulang yang mengelilingi kantung lakrimal, ukuran dinding kantung lakrimal yang bertulang dan adanya sinusitis kronis yang ada bersama, yang merupakan referensi penting bagi ahli bedah untuk menilai secara akurat setiap kesulitan intraoperatif yang mungkin dihadapi, terutama pada mereka yang memiliki riwayat operasi sinus sebelumnya. Setelah kantung lakrimal dinilai, keberadaan obstruksi duktus nasolakrimalis kemudian diperiksa dengan uji pewarna Jones. Penting untuk dicatat bahwa beberapa pasien mungkin tidak memiliki obstruksi anatomi sistem lakrimal, melainkan obstruksi fungsional, dan pemindaian isotop dapat membantu mengkonfirmasi obstruksi fungsional ketika pasien bergejala memiliki pencitraan kantung lakrimal yang normal. Jika pemindaian isotop menegaskan bahwa tidak ada isotop yang masuk ke dalam rongga hidung, obstruksi saluran nasolakrimal fungsional dapat diidentifikasi. Sacculostomy nasolakrimal endonasal endoskopi kurang efektif pada pasien-pasien ini dibandingkan pada pasien dengan obstruksi anatomi murni.
Pasien juga memerlukan endoskopi hidung pra-operasi untuk menilai adanya septum yang menyimpang, turbinat tengah yang membesar, polip hidung, sinusitis dan tumor hidung. Hal ini dapat ditangani bersamaan dengan operasi kantung lakrimal untuk memastikan keberhasilan prosedur.
Dengan mempertimbangkan faktor-faktor ini, indikasi untuk rinostomi kantung lakrimal endoskopik hidung adalah: dakriosistitis kronis, kista mukosa kantung lakrimal dan batu kantung lakrimal. Selain itu, rinostomi kantung lakrimal kadang-kadang dilakukan setelah pengangkatan duktus nasolakrimalis untuk pengangkatan tumor hidung untuk mencegah dakriosistitis pasca operasi. Kontraindikasi adalah: penyempitan dan obstruksi saluran air mata, penyempitan dan obstruksi saluran air mata, dan peradangan akut sinus hidung.
III. Metode pembedahan
1 Anestesi: anestesi umum atau lokal dapat diterima.
2 Sayatan flap mukosa: sayatan horisontal pertama dibuat 8-10 mm di atas turbinat anterior turbinat tengah, titik masuk terletak sekitar 3 mm posterior turbinat anterior turbinat tengah, sayatan dibuat sekitar 10 mm ke depan ke proses frontal rahang atas, kemudian pisau diputar secara longitudinal dan sayatan vertikal dibuat hingga 2/3 dari ketinggian vertikal turbinat tengah, sayatan berakhir di atas penyisipan turbinat inferior ke dinding lateral rongga hidung, pisau kemudian diputar melintang dan sayatan di bawah ini dimulai pada kait Pisau kemudian diputar secara melintang, dengan sayatan bawah dimulai dari titik perlekatan levator dan bergabung dengan sayatan vertikal ke depan. Flap mukosa diangkat dengan striker, yang ditempatkan pada permukaan tulang dan meluncur di sepanjang penonjolan proses frontal maksila. Sentuhan tulang di lokasi ini mengidentifikasi tulang air mata yang lembut dengan proses frontal maksila yang keras. Dengan cara ini, flap mukosa dengan ujung pada proses kait terbentuk. Flap mukosa dapat dipangkas untuk menutupi permukaan tulang yang terbuka ketika stoma kantung lakrimal selesai. Flap mukosa juga dapat diangkat secara langsung.
3 Eksisi pendekatan tulang: tulang lakrimal yang lebih tipis berada di anterior ke perlekatan proses bengkok, sekitar 2-5 mm, dan area bedah dibatasi posterior oleh proses bengkok. Tulang lakrimal yang lebih lunak dihilangkan dengan mengupasnya dengan pisau melingkar dari batas posterior bawah kantung lakrimal. Jika kesulitan yang dihadapi, proses frontal maksila perlu dihilangkan sebelum mengupas tulang lakrimal. Bagian bawah dari proses frontal maksila diangkat dengan forsep gigitan sinus maksila, yang ujungnya didorong ke luar di atas kantung air mata yang diangkat. Berhati-hatilah untuk tidak mencubit dinding kantung air mata saat forsep penggigit mendekatinya untuk mengangkat tulang. Setelah pengangkatan proses frontal maksila, bagian inferior anterior dari kantung lakrimal akan terlihat. Tang penggigit terus membuang tulang sejauh mungkin ke atas sampai tulang terlalu tebal untuk dioperasikan oleh tang penggigit. Dalam posisi ini, bor emas kasar digunakan untuk mengangkat tulang di bawah tepi potongan mukosa atas. Kontak ringan dari bor emas kasar dengan dinding kantung lakrimal tidak akan merusak kantung lakrimal, tetapi tekanan bor yang signifikan pada kantung lakrimal akan menyebabkan kerusakan. Tulang diangkat sampai seluruh kantung lakrimal benar-benar terbuka, kantung lakrimal harus terletak pada proyeksi di dinding hidung lateral, dan ketika kantung lakrimal diiris dan flap mukosa dibalik, ia dapat berbaring rata di dinding hidung lateral, semakin banyak tulang yang diangkat, semakin mudah flap mukosa kantung lakrimal berbaring rata di dinding hidung lateral, sehingga kantung lakrimal dibuat pada dinding hidung lateral daripada hanya jendela di dinding kantung.
4 Manajemen kantung air mata Titik-titik air mata bagian bawah dilebarkan dengan dilator saluran air mata dan kemudian probe kantung air mata dimasukkan ke dalam kantung air mata. Saat probe bergerak ke atas dan ke bawah di dalam kantung air mata, ujungnya dapat terlihat bergerak di belakang dinding kantung air mata, yang mengkonfirmasikan bahwa probe memang berada di dalam kantung air mata. Jika ujung probe tidak bergerak di belakang dinding tipis kantung lakrimal, maka ini menunjukkan bahwa probe mungkin masih berada dalam penyatuan saluran umum dan kantung lakrimal dan bahwa dinding lateral kantung lakrimal mungkin terdorong ke dinding medial, sehingga memungkinkan dinding medial untuk bergerak, tetapi ujung probe tidak terlihat. Setelah ujung probe terlihat melalui dinding kapsul, ujung pisau berbentuk sabit ditekan ke dalam dinding kapsul yang didongkrak di tepi bawah probe dan kapsul diiris dari atas ke bawah, membentuk dua flap mukosa longitudinal di anterior dan posterior, diikuti oleh sayatan melintang di atas dan di bawah flap untuk memfasilitasi perlekatan flap mukosa yang lebih baik ke dinding lateral rongga hidung. Kantung lakrimal harus dibuka ke bawah untuk mencegah terbentuknya kompartemen berair di bagian bawah, yang dapat menyebabkan lendir menumpuk dan menghalangi pembukaan stoma ke atas. Ujung kantung lakrimal harus dibuka ke atas ke titik di mana pembukaan saluran lakrimal umum ke dalam kantung lakrimal dapat dengan mudah terlihat. Beberapa penulis menganjurkan bahwa ketika kantung lakrimal diiris secara longitudinal, dapat dibuat menjadi flap mukosa anterior atau posterior sebesar mungkin, yang kemudian dilekatkan pada trauma pada dinding lateral rongga hidung. Flap mukosa posterior biasanya lebih mudah dimanipulasi.
Jika kantung lakrimal besar dan tidak ada oedema atau polip yang signifikan pada permukaan mukosa kantung lakrimal, flap mukosa kantung lakrimal akan terletak dengan baik pada dinding lateral rongga hidung dan flap dapat diamankan dengan damask hemostatik, lem aurikularis, atau klip perak, sehingga tidak perlu menempatkan tabung pelebar. Namun demikian, pada kantung lakrimal yang kecil atau mereka yang menjalani pembedahan revisi, tabung pelebar ditempatkan melalui saluran lakrimal untuk melebarkan sayatan kantung lakrimal selama periode pemulihan pasca operasi.
6 Pendempulan Kaji tulang yang terbuka di sekitar kantung air mata, posisikan kembali flap mukosa dinding hidung lateral di atas kantung air mata yang terbuka, rapikan flap mukosa sehingga menutupi permukaan tulang dan biarkan flap mukosa bertemu dengan flap mukosa kantung air mata dan mukosa hidung untuk memfasilitasi penyembuhan untuk mengurangi granulasi dan pembentukan bekas luka. Rongga hidung dapat diisi dengan lembut dengan damask haemostatik.
7 Perawatan pasca-operasi Semprotan hidung dengan larutan garam dimulai 3-4 jam setelah pembedahan untuk membersihkan sisa kerak darah dan menjaga rongga hidung tetap lembab. Hormon semprot hidung topikal dapat digunakan dan prednison oral dapat diberikan sebagaimana mestinya untuk mengurangi pembentukan bekas luka. Tetesi mata dengan antibiotik selama 3 minggu. Terapkan antibiotik selama 5 hari. Pemeriksaan pasca-operasi seminggu sekali selama 1 bulan dan sebulan sekali setelahnya sampai sembuh. Endoskopi hidung untuk membersihkan kerak darah granulomatosa lokal. Irigasi saluran air mata seminggu sekali dan setelah 4 minggu tabung pelebaran dilepas, fungsi kantung air mata diperiksa dan granuloma dapat dijepit jika tampak berkembang biak. Pada pasien yang menjalani pembedahan revisi, penempatan tabung dilator dapat diperpanjang hingga 6 bulan. Penyembuhan tidak dipertimbangkan sampai 18 bulan setelah operasi.
Jika tidak mudah untuk menentukan di mana batas anterior jendela sebelumnya, proses frontal maksila dapat ditemukan, dan proses frontal dapat digerakkan ke belakang dan ke depan sampai persimpangan antara tulang dan jaringan lunak ditemukan, di mana titik lunaknya adalah tulang dan jaringan lunak. dari pembukaan kantung lakrimal. Setelah sayatan mukosa dibuat, flap mukosa kemudian dipisahkan, karena mungkin ada jaringan ikat antara mukosa dan kantung lakrimal yang mendasarinya, yang dapat dipisahkan dengan pisau bedah yang tajam. Setelah flap mukosa dipisahkan, tulang kemudian diangkat sebagai tambahan. Probe ditempatkan ke dalam kantung lakrimal melalui duktus lakrimalis dan secara endoskopi probe terlihat menahan jaringan lunak dinding hidung lateral. Mukosa yang mengelilingi kantung lakrimal dipotong sehingga pembukaan intranasal kantung lakrimal berdiameter minimal 1 cm. Jika kantung lakrimal terbuka, ujung probe kantung lakrimal akan terbuka dan probe kemudian digunakan sebagai panduan untuk menghilangkan bekas luka di sekitar probe dan menempatkan tabung dilator.
IV. Keuntungan teknik endoskopi hidung dan apa yang harus dicari selama prosedur
Sebelumnya, ketika dokter spesialis mata melakukan anastomosis nasal kantung lakrimal ekstra nasal, prosedur ini tidak dilakukan jika terdapat peradangan sinus, untuk mencegah infeksi pada sayatan dan restenosis stoma setelah prosedur. Teknik bedah endoskopi nasal memungkinkan untuk pengelolaan penyakit kantung lakrimal dan peradangan sinus. Rhinostomi kantung lakrimal endoskopi nasal tidak hanya menghindari bekas luka pada wajah, tetapi juga membantu untuk mengidentifikasi dan memperbaiki penyebab kegagalan bedah intranasal yang umum seperti perlengketan, hipertrofi turbinate tengah dan penyakit sinus septum. Dinding lateral kantung lakrimal bertindak sebagai penghalang anatomi untuk mencegah penyebaran infeksi sinus ke orbit. Pembedahan sinus diperlukan bersamaan dengan rhinostomi kantung lakrimal pada sekitar 15% pasien dan koreksi septum pada 47% pasien. Selain itu, karena kedekatan turbinat anterior turbinat tengah dengan dasar tengkorak pada anak-anak, ada risiko kerusakan pada dasar tengkorak ketika tulang dikeluarkan dari permukaan kantung lakrimal dan perawatan yang memadai harus dilakukan selama operasi.
V. Hasil pascaoperasi dan faktor-faktor yang memengaruhi hasil
Kriteria keberhasilan rhinostomi kantung lakrimal endoskopik adalah bahwa gejala pasien hilang dan kantung lakrimal terbuka dengan baik pada pemeriksaan endoskopik. Hasilnya tergantung pada penyebab dakriosistitis, dengan tingkat keberhasilan hingga 95% pada pasien dengan obstruksi lakrimal anatomis dan 81% pada pasien dengan obstruksi lakrimal fungsional. Endoskopi hidung menunjukkan bahwa faktor obstruksi anatomi telah teratasi pada 95% pasien dengan obstruksi fungsional, dan pasien tetap bergejala, tetapi dengan perbaikan yang signifikan selama periode praoperasi. Pada pencitraan kantung lakrimal, tingkat keberhasilannya adalah 82% untuk kantung lakrimal yang normal atau membesar dan hanya 29% untuk kantung lakrimal yang terluka. Perlu dicatat bahwa fungsi pengumpulan air mata terkait erat dengan fungsi penyedotan saluran lakrimal dan kantung lakrimal, dan bahwa fungsi penyedotan kantung lakrimal terganggu setelah rinostomi kantung lakrimal, meskipun saluran lakrimal telah dibuka sepenuhnya secara anatomis, yang mungkin menjadi salah satu alasan untuk hasil yang buruk pada beberapa pasien. Efektivitas steroid hidung topikal pada beberapa kasus oedema mukosa kantung lakrimal belum terbukti. Tidak ada penelitian yang terlihat mengenai apakah ada cukup reseptor hormon steroid yang didistribusikan pada permukaan mukosa kantung lakrimal. Diperlukan lebih banyak penelitian dasar tentang cara menghambat proliferasi tulang dan jaringan fibrosa di sekitar kantung lakrimal, yang mungkin lebih berkembang biak selama operasi revisi. Pengalaman klinis telah menunjukkan bahwa mereka yang telah gagal dalam beberapa kali operasi kemungkinan besar memiliki jaringan parut saluran lakrimal, yang memerlukan bantuan dokter mata untuk menanganinya.
VI. Komplikasi bedah
Komplikasi rinostomi kantung lakrimal endoskopi hidung jarang terjadi. Ada risiko kerusakan pada kardus yang mengekspos lemak orbital selama pengangkatan tulang, perawatan harus dilakukan untuk tidak terlalu melecehkan lemak orbital yang terpapar untuk mencegah komplikasi intraorbital, dan akses ke orbital lebih kecil kemungkinannya selama operasi dilakukan di anterior ke proses yang ketagihan. Ada insiden adhesi pasca operasi yang relatif tinggi, terutama antara dinding lateral rongga hidung dan turbinate tengah atau septum, yang harus dikoreksi secara agresif dengan septum yang menyimpang, dan dalam beberapa kasus, aspek anterior turbinate tengah dapat dihilangkan untuk mencegahnya terlalu dekat dengan pembukaan kantung lakrimal, yang juga dapat mengurangi adhesi. Pada pasien dengan kantung lakrimal kecil, kadang-kadang sulit untuk menemukan kantung lakrimal dan ada risiko merusak jaringan lunak wajah dengan mencondongkan tubuh terlalu jauh ke depan. Probe lakrimal bisa berguna pada titik ini.