Penyakit Moyamoya adalah sekelompok penyakit serebrovaskular yang ditandai dengan stenosis progresif atau oklusi ujung arteri karotis internal secara bilateral dan pembentukan jaringan pembuluh darah yang abnormal di dasar tengkorak. Moyamoya berarti “asap” dalam bahasa Jepang, dan pertama kali dilaporkan oleh sarjana Jepang Takeuchi dan Shimizu sebagai insufisiensi arteri karotis internal pada tahun 1957, dan kemudian oleh Jiro Suzuki pada tahun 1967.
1. Studi epidemiologi
Penyakit ini jarang terjadi di Eropa dan Amerika Serikat, tetapi lebih umum terjadi di Asia, terutama di Jepang, diikuti oleh Tiongkok, dan juga telah dilaporkan di Korea dan Asia Tenggara. Insiden penyakit ini di Jepang adalah 0,35/100.000, dan 100 pasien baru akan muncul setiap tahun. Insiden pada wanita adalah 1,7 kali lipat dari pria, dan sekitar 8,82% kasus dapat memiliki riwayat keluarga, seperti ibu dan anak, saudara laki-laki dan perempuan, dan bahkan anak kembar telah dilaporkan, yang menunjukkan kecenderungan genetik tertentu. Dengan penggunaan MRI dan MRA, ada kecenderungan insiden keluarga meningkat. Ada dua puncak usia onset: pada anak-anak di bawah usia 10 tahun dan pada orang dewasa sekitar usia 40 tahun.
2. Studi etiologi
Etiologi penyakit smouldering masih belum diketahui dan masih kontroversial. Adanya kongenital, trombofilia meningkatkan kejadian kabut asap, dan diperkirakan ada hubungan antara terjadinya kabut asap dan infeksi virus.
2.1 Genetika: Insiden yang tinggi di negara-negara Asia seperti Jepang dan Korea, riwayat keluarga yang khas dari kelompok etnis Jepang dan Kaukasia (6-10% kasus smouldering memiliki riwayat keluarga) dan laporan onset simultan pada beberapa saudara kembar menunjukkan bahwa pembentukan penyakit smouldering mungkin terkait secara genetik.
Ikeda dkk. melakukan analisis silsilah, skrining genom-lebar dan analisis keterkaitan dari 16 keluarga dengan penyakit smouldering dan menemukan keterkaitan antara daerah kromosom 3p24 dan 2-p26 dan penyakit smouldering familial.
2.2 Faktor pertumbuhan sel: Imunoreaktivitas faktor pertumbuhan sel yang terkait dengan sel otot polos dan angiogenesis diukur dalam cairan serebrospinal pasien yang mengalami smouldering dan bFGF, PDGF, dan MCP-1 ditemukan secara signifikan lebih kuat daripada kontrol. Kuantifikasi selanjutnya dari faktor pertumbuhan fibroblast dasar (bFGF) dalam cairan serebrospinal mengungkapkan 101 pg/ml bFGF pada pasien dengan penyakit smouldering dan 8 pg/ml pada pasien dengan aterosklerosis, sedangkan tidak ada bFGF terdeteksi dalam cairan serebrospinal pasien dengan spondylosis serviks. Studi imunohistokimia dari arteri temporal superfisial (STA) pada penyakit smouldering mengungkapkan peningkatan yang signifikan dalam aktivitas kekebalan bFGF dan reseptornya. Dalam kombinasi dengan aktivitas biologis bFGF itu sendiri, diasumsikan bahwa peningkatan sekresi bFGF oleh sel endotel vaskular, sel otot polos atau astrosit yang berdekatan di Willis serebral menyebabkan proliferasi sel endotel dan sel otot polos di arteri sistem arteri karotis interna, mengakibatkan penyempitan luminal atau oklusi dan pelepasan ke dalam cairan serebrospinal, yang bersirkulasi dengan cairan serebrospinal ke permukaan otak, yang mengarah ke pembentukan jaringan pembuluh darah yang abnormal di dasar tengkorak dan antara dura mater dan permukaan otak. Hal ini menyebabkan terbentuknya jaringan pembuluh darah yang abnormal di dasar tengkorak dan dura mater serta permukaan otak. Dalam studi lebih lanjut, dikonfirmasi bahwa bFGF secara khusus meningkat, tetapi dalam studi tipe unilateral penyakit smouldering, ditemukan kadar bFGF yang rendah, tanpa perbedaan yang signifikan dari kontrol. Diperkirakan bahwa onset pasien jenis ini mungkin berbeda dari kasus khas lesi bilateral, dan penjelasan yang tepat perlu dipelajari secara mendalam.
2.3 Infeksi, peradangan dan respons kekebalan tubuh: Telah disarankan bahwa penyakit membara dapat dikaitkan dengan infeksi virus atau bakteri. Inoue dkk. menggunakan pengetikan DNA untuk menemukan hubungan yang erat antara urutan sekunder human leukocyte antigen (HLA) tertentu dan penyakit smouldering, sementara Masaru dkk. menemukan bahwa HLAB51, HLA-B67, dan HLA-DR1 secara signifikan lebih sering terjadi pada pasien dengan penyakit smouldering daripada pada kontrol normal. Analisis regresi logistik menunjukkan bahwa HLAB-51 secara signifikan terkait dengan kabut asap.
Masuda dkk. mempelajari enam spesimen otopsi dari pasien dengan penyakit smouldering dan dikonfirmasi dengan pewarnaan imunohistokimia bahwa hiperplasia intimal pada batang arteri intrakranial pasien dengan penyakit smouldering terutama sel otot polos, dengan makrofag dan limfosit T, yang sebagian besar terletak di lapisan superfisial intima. Mayoritas sel-sel ini terletak di lapisan superfisial intima.
3. Studi patologis
Perubahan patologis dasar penyakit smouldering adalah hiperplasia dan penebalan sel endotel arteri karotis interna dan cabang-cabangnya, fleksi dan penebalan pelat elastis intravaskular, yang dapat rusak seiring perkembangan penyakit, dan proliferasi dan degenerasi sel otot polos intima, yang menyebabkan penyempitan dan bahkan oklusi lumen pembuluh darah. Penyakit ini sebelumnya dianggap terbatas pada sistem karotis internal, tetapi penelitian terbaru menemukan perubahan patologis yang sangat mirip pada arteri serebral posterior, arteri temporal superfisial, arteri meningeal tengah dan bahkan pada arteri koroner, paru dan ginjal. Arteriogram karotis eksternal menunjukkan stenosis arteri temporal dangkal dan arteri meningeal tengah pada 20% pasien dengan penyakit smouldering, yang mengarah pada keyakinan bahwa penyakit smouldering adalah penyakit sistemik dan pada gilirannya terkait dengan faktor lokal (misalnya hemodinamik) pada cincin arteri di dasar otak.
Studi imunohistokimia menemukan pewarnaan positif untuk faktor pertumbuhan fibroblast dasar (bFGF) dan faktor pertumbuhan epidermal (EGF) di area arteri karotis internal yang menebal dan stenosis, sementara kontrol negatif. Kehadiran bFGF dan reseptornya pada sel otot polos arteri dan sel endotel di arteri temporal superfisial dan meninges, dan peran penting bFGF dalam mengatur proliferasi, migrasi, dan invasi sel endotel vaskular dan sel otot polos, menyebabkan hipotesis bahwa bFGF terkait dengan patogenesis penyakit smouldering.
4. Studi klinis
4.1 Manifestasi klinis: Pada anak-anak, gejala iskemik mendominasi, sebagian besar bermanifestasi sebagai serangan iskemik sementara (TIA), seperti iskemia, gangguan motorik, sensorik, dan bicara di daerah arteri serebral tengah. Gangguan penglihatan pada iskemia arteri serebral posterior. Iskemia pada tungkai bawah di daerah arteri serebral anterior dan gangguan sensorik. Ini adalah karakteristik bahwa gejala-gejala ini paling sering dipicu oleh tangisan, makan makanan panas, meniup balon dan pernapasan berlebihan lainnya. Gejala-gejala di atas tidak hanya berulang, tetapi juga sering berubah-ubah dari satu sisi ke sisi lain, karena keterlibatan bilateral jaringan otak. Apabila kondisi ini berkembang menjadi infark serebral atau atrofi otak, maka akan terjadi keterbelakangan mental atau defisit neurologis yang terkait. Oleh karena itu, diagnosis dan pengobatan dini sebelum timbulnya infark serebral yang parah akan membuat perbedaan yang signifikan terhadap prognosis. Perdarahan intrakranial pada populasi anak sangat jarang terjadi. Sekitar setengah dari pasien dewasa mengalami perdarahan intrakranial, tetapi riwayat yang cermat akan mengungkapkan tanda-tanda iskemia serebral pada periode pediatrik. 70% hingga 80% perdarahan disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah yang rapuh dan membara. Sebagian besar perdarahan terjadi di daerah cabang tembus ganglia basal, sering masuk ke dalam ventrikel untuk membentuk perdarahan intraventrikular, 40% di ganglia basal, 15% di thalamus atau 30% di ventrikel, diikuti oleh perdarahan subarachnoid, biasanya karena pecahnya aneurisma gabungan. Pengobatan dapat dikaitkan dengan beberapa gejala sisa neurologis dan prognosis untuk pasien-pasien ini lebih buruk daripada tipe iskemik, dengan perdarahan ulang menjadi faktor prognostik utama. Ada hubungan antara perdarahan ulang dan usia, dengan peningkatan progresif dalam risiko perdarahan antara usia 46 dan 55 tahun.
4.2 Diagnosis
4.2.1 Kriteria diagnostik untuk pencitraan penyakit membara: (1) stenosis atau oklusi arteri karotis interna terminal dan arteri serebri anterior proksimal (ACA) dan arteri serebri tengah (MCA); (2) pembentukan jaringan pembuluh darah yang abnormal pada dasar tengkorak; (3) anastomosis arteri intrakranial dan eksternal yang luas dengan keterlibatan bilateral.
Angiografi serebral rutin diperlukan untuk diagnosis penyakit yang membara. Selain perubahan di atas, pembuluh meningeal lunak sebagai sirkulasi kolateral atau pembuluh dural dari sistem arteri karotis eksterna dapat terlihat. Selain itu, angiografi dilakukan tidak hanya dengan arteriogram karotis internal ganda tetapi juga dengan arteriogram karotis eksternal ganda dan arteriogram vertebral, karena arteri karotis eksternal seperti arteri temporal superfisial digunakan selama rekonstruksi aliran darah.
4.2.2 Berdasarkan lokasi neovaskularisasi yang membara, penyakit ini dapat dibagi ke dalam empat tipe berikut: (1) tipe basal: tipe yang paling umum dan khas, dengan pembentukan pembuluh darah retikuler yang abnormal di dasar otak akibat lesi di segmen intrakranial ICA, yang perjalanannya berkembang sesuai dengan klasifikasi Suzuki, lihat Tabel 1; (2) tipe saringan: dengan pembentukan pembuluh darah kolateral yang melebar dan pembuluh darah membara yang berkubah di dasar fossa kranial anterior dan apeks orbital, terutama disuplai oleh cabang-cabang arteri oftalmik. Tipe ini secara bertahap dapat berubah menjadi tipe basal; (3) tipe kubah: pembuluh darah intrakranial dan ekstrakranial berkomunikasi melalui dura dan meninges lunak pada cabang samping; (4) tipe sirkulasi posterior: terjadi penyempitan atau oklusi PCA yang menyebabkan terbentuknya cabang samping kompensasi pada fossa kranial posterior.
Dengan perkembangan MRI dan MRA baru-baru ini, diagnosis penyakit smouldering menjadi lebih mudah dengan bantuan MRA, yang mungkin bebas dari stenosis atau oklusi invasif, tetapi pembuluh smouldering abnormal biasanya tidak dapat divisualisasikan dengan memuaskan pada MRA, sedangkan MRI sangat membantu dalam menunjukkan gambar aliran-ruang dari pembuluh smouldering di ganglia basal dan area thalamic. Apakah itu angiogram serebral, MRI atau MRA, pencitraan harus memenuhi ketiga kriteria ini untuk mencapai diagnosis akhir. Perhatian khusus harus diberikan pada kasus-kasus keterlibatan ICA unilateral, terutama pada anak-anak, di mana perubahan yang sama muncul secara kontralateral setelah 1 sampai 2 tahun masa tindak lanjut. Namun, pada orang dewasa, hal ini tidak jelas.
CT dapat menunjukkan pendarahan otak, infark otak dan atrofi otak. Sekitar 40% pasien yang datang dengan gejala iskemik mungkin menunjukkan pemeriksaan CT yang normal. Area hipodensitas juga dapat terlihat, sering terbatas pada korteks atau subkorteks. Area hypointense cenderung multipel dan bilateral, terutama di area suplai arteri serebral posterior, dan lebih sering terjadi pada anak-anak. CT spiral memungkinkan rekonstruksi tiga dimensi pembuluh darah untuk memvisualisasikan lesi pada pembuluh darah otak.
Penyakit smouldering telah menjadi penyakit serebrovaskular yang berbeda dengan etiologi yang tidak diketahui, tetapi penyakit lain diketahui memiliki perubahan vaskular yang mirip dengan penyakit smouldering, seperti aterosklerosis, gangguan autoimun, meningitis, sindrom Down, trauma kepala, dan lain-lain. Hal ini kadang-kadang disebut sebagai pseudo-kabut asap atau sindrom kabut asap, dan harus berhati-hati untuk membedakannya ketika membuat diagnosis kabut asap.
4.3 Uji laboratorium
4.3.1 Elektroensefalografi (EEG): Ciri khas EEG pada anak yang mengalami smouldering adalah gelombang lambat 20-60 detik Rebuild Up setelah hiperventilasi, yang disebut “fenomena Rebuild Up”, yang dikaitkan dengan berkurangnya perfusi jaringan otak yang iskemik. Ketika iskemia membaik dan perfusi serebral meningkat melalui operasi aliran darah rekonstruksi, fenomena rebound dapat menghilang, dan ini dapat digunakan sebagai indikator efektivitas operasi. Namun demikian, hiperventilasi dan peningkatan beban dapat menyebabkan serangan iskemik serebral, jadi eksperimen ini harus dilakukan dengan hati-hati.
4.3.2 Pemeriksaan aliran darah otak: Aliran darah otak dapat diperiksa dengan SPECT, PET, XeCT, dll. PET tidak hanya dapat mengukur aliran darah otak, tetapi juga metabolisme oksigen, metabolisme glukosa dan volume darah otak. Pada penyakit smouldering pediatrik, kasus khas Misery Perfussion ditandai dengan penurunan aliran darah serebral, tingkat metabolisme oksigen yang konstan, tingkat penyerapan oksigen yang berlebihan dan peningkatan volume darah serebral karena sifat progresif dari lesi stenotik. Selain itu, sebagian besar terjadi penurunan energi cadangan peredaran darah serebral dan respons biasa dari peningkatan aliran darah serebral tidak terlihat, bahkan ketika beban acetazolamide diberikan. Di sisi lain, tidak jarang terjadi aliran darah otak yang normal dalam interval antara TIA.
Ultrasonografi Doppler (CDE, CDFI, TCD) memberikan gambaran yang lebih lengkap tentang perubahan hemodinamik otak pada penyakit yang membara. Arteri karotis internal (ICA) pada penyakit yang membara hadir sebagai kelompok spektrum resistensi tinggi, sedangkan arteri karotis eksternal (ECA) hadir sebagai perubahan resistensi rendah. Bentuk pediatrik terutama bergantung pada arteri serebral posterior kompensasi (PCA) untuk suplai darah, sedangkan bentuk dewasa memiliki aliran darah yang secara signifikan lebih cepat di arteri oftalmik. Studi lebih lanjut mengenai sistem arteri karotis eksterna telah mengungkapkan bahwa arteri temporal superfisial (TSA) memiliki penurunan resistensi yang lebih nyata dan aliran darah yang sangat cepat, dan bahwa arteri temporal superfisial lebih akurat mencerminkan karakteristik hemodinamik sistem arteri karotis eksterna daripada segmen awal arteri karotis eksterna. Dengan menggunakan energi Doppler ultrasound (CDE), pembuluh berasap dapat ditemukan dalam pola belang-belang dan kecepatannya yang rendah, aliran resistansi rendah dapat diukur.
4.4 Pengobatan: Ada dua jenis pengobatan untuk penyakit membara: pengobatan medis dan pengobatan bedah. Pengobatan internal dapat dicoba dengan obat anti-platelet, tetapi obat ini tidak menghambat perkembangan lesi atau meningkatkan aliran darah otak; tujuannya adalah untuk bertindak sebagai agen profilaksis terhadap trombosis atau emboli yang menyertai lesi stenotik. Aspirin dapat diberikan secara oral jika gejala seperti TIA tidak membaik setelah bedah rekonstruksi aliran darah.
Perawatan bedah dibagi lagi menjadi dua jenis pembedahan: hemodialisis langsung dan hemodialisis tidak langsung.
4.4.1 Dasar patofisiologis perawatan bedah: Pada populasi anak, iskemia serebral adalah manifestasi utama, sementara pada orang dewasa, berbagai bentuk gejala perdarahan intrakranial termanifestasi karena pecahnya pembuluh darah anomali yang berkembang biak di dasar tengkorak. Karena etiologi saat ini tidak diketahui, pengobatannya bersifat simtomatik. Jika tes aliran otak menunjukkan penurunan yang signifikan dalam aliran darah otak pada penyakit yang membara, maka metode langsung untuk meningkatkan aliran darah otak kortikal tersedia, dan revaskularisasi langsung didasarkan pada hal ini.
Jaringan vaskular abnormal yang terbentuk di dasar tengkorak pada penyakit smouldering adalah perubahan kompensasi pada iskemia serebral akibat penyempitan atau oklusi arteri karotis interna. Sumber utamanya adalah.
(1) ujung arteri serebral karotis interna dan posterior yang sudah menyempit atau tersumbat.
(2) anastomosis arteri oftalmik dan saringan dengan pembuluh darah ekstrakranial; (3) berasal dari pembuluh darah dural. Dalam keadaan normal, pembentukan sirkulasi kolateral antara pembuluh darah ekstrakranial dan kortikal terbatas dan rekonstruksi aliran darah tidak langsung diperlukan untuk menciptakan kondisi sirkulasi kolateral tersebut. Selain itu, pembentukan pembuluh sirkulasi kolateral mengurangi perdarahan intrakranial yang disebabkan oleh pembentukan mikroaneurisma dan ruptur akibat vasodilatasi asap yang abnormal pada dasar tengkorak.
4.4.2 Pendekatan bedah
4.4.2.1 Revaskularisasi langsung: Ini adalah anastomosis langsung antara pembuluh darah ekstrakranial dan pembuluh darah kortikal. Arteri yang memasok adalah arteri temporal superfisialis (STA), tetapi arteri meningeal tengah (MMA) dan arteri oksipitalis (OA) juga dipilih. Prosedur yang paling umum digunakan adalah anastomosis STA-MCA. Anastomosis STA-MCA dipelopori oleh Yasargil pada tahun 1972 untuk pengobatan penyakit serebrovaskular aterosklerotik dan digunakan oleh Krayenbiihl pada tahun 1975 untuk pengobatan penyakit yang membara, yang sejak itu menjadi prosedur tradisional untuk kondisi ini. Keuntungan dari metode ini adalah bahwa metode ini segera mengubah suplai darah ke area penerima dan memberikan kelegaan dari gejala. Kerugiannya adalah: (1) pembuluh darah serebral tipis dan rapuh, membuat prosedur ini secara teknis menuntut, sulit dan traumatis untuk anastomosis; (2) sirkulasi kolateral serebral dural dihancurkan; (3) STA atau cabang-cabang MCA yang dianastomosis menyempit atau tersumbat, membuat hasil jangka panjang sulit dipastikan; (4) anastomosis satu atau dua pembuluh darah kadang-kadang tidak terlalu memuaskan; (5) suplai darah ke daerah distribusi arteri serebral anterior dan posterior tidak (5) Peningkatan suplai darah di arteri serebral anterior dan posterior tidak jelas. Baru-baru ini, anastomosis STA dengan ACA telah dilaporkan, yang menghasilkan peningkatan suplai darah ke lobus frontal, tetapi prosedurnya lebih sulit.
4.4.2.2 Revaskularisasi tidak langsung: (1) cerebral-temporal muscle patching (EMS): dipelopori oleh Henscher pada tahun 1950 dan kemudian digunakan oleh Karasawa dkk. dalam pengobatan kabut asap, sumber utama suplai darah adalah arteri temporal anterior tengah dan posterior yang dalam, yang memiliki efek meningkatkan suplai darah dalam jangka panjang. (2) Cerebral-dural-EMS memiliki efek jangka panjang dan berkelanjutan pada suplai darah. (2) Dural-arterial apposition (EDAS): ditemukan oleh Matsushima pada tahun 1981, cabang frontal atau parietal dari STA dipilih sesuai dengan lokasi korteks iskemik dan flap tendon-arteri dibentuk di dekatnya (tanpa memutuskan ujung distal) dan dijahit ke tepi dural yang diiris melalui jendela tulang yang ramping. Prosedur ini sederhana, singkat, invasif minimal dan tidak mengganggu sirkulasi kolateral yang ada, sehingga sangat cocok untuk kasus pediatrik dan saat ini merupakan salah satu prosedur yang paling populer. (3) Aposisi serebral-dural-arteri-arteri-otot (EDAMS): Prosedur ini pertama kali dilaporkan oleh Kinugasa et al. Selain menjahit cabang parietal STA ke sayatan dural, dura dipotong dengan pola bergerigi di sepanjang arteri meningeal tengah dan otot temporalis kemudian dipasang ke tepi dural bebas di sisi parietal. Keuntungan dari pendekatan ini adalah bahwa STA dan MMA dan arteri temporal anterior tengah dan posterior dalam yang memasok otot temporalis keduanya digunakan sebagai arteri suplai darah, memfasilitasi pembentukan sirkulasi kolateral yang lebih luas. (4) EOS: EOS dapat dibagi menjadi penambalan bebas (pencangkokan intrakranial dari omentum mayor) dan penambalan berujung (transfer omentum mayor). Cangkok omental yang lebih besar berhasil digunakan oleh Karasawa pada tahun 1980 untuk pengobatan penyakit smouldering, dan kemudian oleh Miyamato dkk. untuk pengobatan penyakit smouldering dengan sirkulasi iskemik yang didominasi posterior. Pendekatannya adalah mencegat omentum mayor di rongga perut, kemudian membebaskan arteri/vena temporal superfisialis atau arteri/vena oksipitalis di daerah temporal atau oksipitalis, dan melakukan anastomosis ujung-ke-ujung dengan arteri/vena gaster atau duodenum yang bebas, dan kemudian berhasil menempelkan omentum mayor ke korteks temporal atau oksipitalis. Omentum mayor dipindahkan dari rongga perut melalui terowongan subkutan ke kepala dan diterapkan ke permukaan otak. Kedua metode ini sekarang kurang umum digunakan karena hasil pembedahannya yang buruk. Namun, beberapa penulis merekomendasikan prosedur ini untuk pasien yang telah gagal dalam pengobatan STA-MCA atau EDAS, terutama bagi mereka yang memiliki gejala iskemik di daerah arteri serebral anterior atau posterior. Pendekatan revaskularisasi tidak langsung yang dijelaskan di atas dimaksudkan untuk memperbaiki aliran darah di arteri serebral tengah daripada di distribusi arteri serebral anterior dan dapat diperbaiki dengan: (i) mengebor lubang di bagian atas area frontal dan membuka dura dan arachnoid di bawahnya, yaitu pengeboran tengkorak ganda. (ii) Banded EDAS: penempatan capitellum berujung ke dalam fisura longitudinal bilateral. (5) Ganglionektomi bintang (simpatektomi suprakarotid) dan simpatektomi peri-karotid belum terbukti meningkatkan aliran darah otak secara permanen.
Meskipun tidak ada hasil statistik untuk kelompok kasus acak besar yang membandingkan efek pengobatan bedah dengan pengobatan obat, namun ada laporan bahwa pengobatan bedah lebih unggul daripada pengobatan obat dalam sampel kecil, dan pengobatan bedah sekarang menjadi arus utama. Di Jepang pada tahun 1994, hemodialisis langsung mencapai 20%, hemodialisis tidak langsung 36%, operasi gabungan 20% dan pengobatan farmakologis 23%. Hemodialisis langsung dapat meningkatkan aliran darah otak lokal dan mengurangi serangan iskemik pada pasien iskemik, dengan hasil yang lebih baik daripada pengobatan farmakologis. Dalam pengobatan kasus hemoragik, tingkat kematian lebih tinggi dengan pengobatan farmakologis daripada dengan pengobatan bedah, tetapi pengobatan bedah tidak mencegah atau mengurangi terjadinya perdarahan ulang, sehingga tidak ada pengobatan yang jelas dan efektif untuk penyakit smouldering hemoragik.
Untuk anak-anak yang lebih muda, revaskularisasi tidak langsung lebih disukai karena lumen arteri temporal superfisial tipis, membuat anastomosis vaskular menjadi sulit dan kemungkinan adanya restenosis. Tingkat perbaikan pada pasien anak adalah 82%, dengan tingkat kematian 1%; pada pasien dewasa tingkat perbaikannya adalah 31%, dengan tingkat kematian 6%. Semua jenis iskemik pediatrik rentan terhadap revaskularisasi, terutama pada kasus-kasus onset muda dengan tingkat migrasi yang tinggi ke infark serebral yang parah, dan diagnosis dini serta pembedahan tepat waktu sangat penting.
Pada tahun 2005, beberapa ahli melaporkan bahwa pada model tikus iskemia serebral kronis, dilakukan pembedahan aposisi otot temporal otak dan otot temporal dan faktor pertumbuhan endotel vaskular manusia (ph-VEGF) diberikan pada saat yang sama, dan ditemukan bahwa jumlah dan area neovaskularisasi antara otak dan otot temporal masing-masing adalah 2,2 kali dan 2,5 kali lipat dari kontrol. Disarankan juga bahwa pembedahan yang dikombinasikan dengan biologi modern bisa memberikan cara baru untuk mengobati penyakit ini.
4.5 Prognosis: Tingkat kematian untuk smouldering dewasa lebih tinggi (sekitar 10%) daripada smouldering remaja (sekitar 4,3%). Lima puluh enam persen remaja meninggal akibat pendarahan otak dibandingkan dengan 63 persen orang dewasa. 58 persen pasien yang dirawat memiliki prognosis yang baik.
Ada semakin banyak penelitian tentang terapi gen untuk penyakit iskemik pada sistem saraf pusat, tetapi sebagian besar saat ini terbatas pada tahap hewan. Dengan perkembangan teknologi rekayasa genetika, diharapkan terapi gen dapat digunakan untuk mencegah stenosis atau oklusi arteri karotis internal, meningkatkan angiogenesis pada jaringan otak iskemik dan menemukan tambahan yang baik atau bahkan alternatif untuk perawatan bedah.