Penyakit Smouldering adalah malformasi serebrovaskular yang kompleks, penyebab pasti dan patogenesis yang tidak dipahami dengan baik, tetapi saat ini kita hanya tahu bahwa hal itu disebabkan oleh penyempitan dan oklusi arteri utama otak, yang pada gilirannya menyebabkan malformasi jaringan vaskular yang membara di dasar tengkorak. Walaupun etiologi dan patogenesisnya tidak dipahami dengan baik, namun terdapat konsensus dalam komunitas akademis dan klinis, bahwa pembedahan diperlukan untuk menciptakan bypass vaskular alternatif untuk memperbaiki suplai darah ke otak. Metode yang lebih tradisional untuk menciptakan jalur aliran darah alternatif adalah dengan melakukan prosedur tambalan, yang juga dikenal sebagai bypass vaskular tidak langsung. Ini adalah prosedur yang secara teknis tidak terlalu menantang, yang melibatkan penerapan beberapa jaringan yang lebih regeneratif ke permukaan otak untuk menciptakan pembuluh darah baru yang menembus lebih dalam ke jaringan otak untuk memasok aliran darah ke otak. Jaringan yang umum digunakan adalah periosteum kranial, arteri meningeal tengah, otot temporalis, dura mater, dll. Prosedur penambalan digunakan di banyak rumah sakit karena relatif mudah dilakukan. Namun demikian, ada kekurangan atau keterbatasan pada prosedur ini, yaitu bahwa dibutuhkan waktu yang cukup lama untuk membentuk pembuluh bypass baru setelah pembalutan selesai, biasanya tiga sampai enam bulan, dan siapa yang dapat menjamin bahwa pasien tidak akan mengalami infark serebral atau pendarahan lagi dalam waktu itu! Jadi, ini masih merupakan periode yang sangat berbahaya. Jadi, tampaknya operasi penambalan kabut asap bukanlah pilihan terbaik. Sebagai gantinya, ada metode lain, yang disebut bedah bypass vaskular langsung, yang biasanya melibatkan bypass arteri temporal superfisial ke arteri serebral tengah dan kadang-kadang arteri lain dapat digunakan. Prosedur ini sangat cepat untuk mencapai peningkatan suplai darah dan hasilnya biasanya langsung setelah operasi bypass. Inilah sebabnya, mengapa bypass vaskular langsung juga bukan pilihan terbaik. Sekarang, ada pendekatan bedah yang lebih canggih yang disebut bedah bypass vaskular gabungan. Prosedur ini adalah kombinasi bypass dan penambalan pembuluh darah langsung dalam satu prosedur, yang mengatasi semua kerugian dan keterbatasan bypass saja atau penambalan saja, dan mencapai pembentukan kembali aliran darah yang lebih baik, dengan manfaat mutlak bagi pasien dengan kabut asap.