Beberapa Masalah Klinis Penyakit Hati Berlemak Non-Alkoholik Zeng Minde Mao Yimin Penyakit Hati Berlemak Non-Alkoholik (NAFLD) adalah penyakit hati yang berhubungan dengan stres genetik-lingkungan-metabolik, yang meliputi penyakit hati berlemak sederhana (NAFL) dan perkembangannya menjadi steatohepatitis (NASH) dan sirosis. NAFLD dapat merupakan penyakit yang berdiri sendiri, tetapi lebih sering merupakan proses hati dari gangguan sistemik, dan merupakan komponen utama dari Sindrom Metabolik (MS). Simposium Dunia tentang Resistensi Insulin (IR) tahun 2004 memasukkan NAFLD sebagai salah satu kondisi utama yang membentuk Sindrom Metabolik (MS), yang komponennya meliputi obesitas viseral, diabetes melitus, hiperlipidemia, dan hipertensi. Saat ini, prevalensi NAFLD berkisar antara 20% hingga 30% di negara-negara maju di Barat, dan 12% hingga 24% di negara-negara Asia Pasifik dan Amerika Utara. NAFLD semakin menunjukkan pentingnya secara klinis karena prevalensinya yang tinggi, tren penuaan yang rendah pada awal penyakit, perjalanan penyakit yang kronis dan progresif, hubungan dengan penyakit hati kronis lainnya, serta dampaknya terhadap kejadian kardiovaskular. MAO Yimin, Departemen Gastroenterologi, Rumah Sakit Shanghai Renji, Shanghai, Cina I. Pengetahuan tentang etiologi NAFLD Pada tahun 2002, American Gastroenterological Association (AGA) menyarankan agar nomenklatur penyakit hati berlemak (NAFLD) distandarisasi sesuai dengan hubungan antara faktor etiologi dan perubahan histologis, dan faktor etiologinya meliputi alkohol, IR, obat-obatan, racun, dislipidemia, penurunan berat badan, dan idiopatik. Kemudian menjadi umum untuk merujuk pada etiologi NAFLD yang terkait dengan IR dan kerentanan genetik sebagai primer, dan yang disebabkan oleh banyak faktor lingkungan dan kelainan metabolisme bawaan sebagai sekunder. Beberapa penulis telah mengusulkan klasifikasi etiologi baru steatohepatitis, termasuk NASH, steatohepatitis terkait alkohol (AASH), steatohepatitis terkait virus (VASH), steatohepatitis terkait obat (DASH), dan steatohepatitis terkait metabolisme (MASH). Studi terbaru menunjukkan bahwa sekitar 10% hingga 20% NAFLD tidak memiliki IR, sekitar 50% tidak sepenuhnya memenuhi kriteria diagnostik untuk MS, dan penyebab lebih dari 20% tidak diketahui. Angulo dkk. menemukan bahwa 29% dari 144 pasien dengan NASH yang dikonfirmasi secara patologis tidak mengalami obesitas atau diabetes dan memiliki lipid normal. Sejumlah penulis telah menekankan bahwa faktor risiko yang relevan harus secara aktif dieksplorasi dari kecenderungan genetik dan faktor lingkungan, yang dapat terjadi pada pasien non-diabetes non-berat badan dan mendahului IR, termasuk disregulasi metabolik distribusi jaringan adiposa, hiperlipidemia postprandial, insufisiensi mitokondria bawaan / didapat, pertunasan yang terkait dengan pertumbuhan berlebih bakteri usus halus dan TNFα, kelebihan zat besi, hipoksemia, non-IR terkait infeksi dan gangguan endokrin, antara lain. Mengingat meningkatnya prevalensi NAFLD pada anak-anak dan remaja, perhatian juga harus diberikan pada kelainan metabolik bawaan yang mendasari, seperti kelainan lipid dan asam lemak, kelainan karbohidrat, kelainan asam amino, kelainan defisiensi sintesis asam empedu, kelainan peroksisom, kelainan pelipatan protein (defisiensi α1AT), kelainan pemrosesan RNA, dan penyakit Wilson yang dapat muncul bersama FLD. II. Patogenesis dan perjalanan alamiah penyakit Teori serangan kedua yang diusulkan oleh Day dkk. pada tahun 1998 masih merupakan teori utama untuk menjelaskan patogenesis NAFLD. Pukulan pertama disebabkan oleh IR dan gangguan metabolisme asam lemak (FA) yang menyebabkan perlemakan hati, studi Dounelly et al. menunjukkan bahwa akumulasi FA intrahepatik NAFLD membentuk triasilgliserol (TG) 60% dari jaringan adiposa yang tidak terasilasi FA, 25% dari lipogenesis intrahepatik, 15% dari diet; pukulan kedua berdasarkan IR, stres oksidatif, insufisiensi mitokondria, sitokin, dan perubahan nutrisi Pukulan kedua, berdasarkan IR, disebabkan oleh stres oksidatif, insufisiensi mitokondria, sitokin, dan perubahan nutrisi yang mengarah pada perkembangan NASH dan sirosis, di mana rasio TG/FA intrahepatik menurun dengan peningkatan FA tak jenuh ganda dan kolesterol bebas. Fosfatidilkolin menurun, dan glikolipotoksisitas FA melalui jalur non-oksidatif adaptif berkontribusi pada perkembangan MS. McCullough dkk. melaporkan bahwa NASH terjadi pada 17% NAFL dalam 5-10 tahun, dengan 15% -25% kejadian sirosis pada yang terakhir dalam waktu 10-15 tahun. Angulo dkk. menindaklanjuti 257 kasus NAFLD selama 3,5-11 tahun, di mana 54 di antaranya dibiopsi ulang hati, dan menemukan bahwa 13% mengalami remisi lesi, 59% mengalami lesi yang stabil, dan 28% menunjukkan kerusakan hati yang progresif dan Sirosis. Dalam beberapa tahun terakhir, ada lebih banyak laporan tentang biopsi hati serial tindak lanjut yang panjang untuk mengamati perkembangan NAFLD, dan hasilnya tidak jauh berbeda, dengan sekitar 20% pasien memiliki lesi yang membaik, 50% memiliki lesi yang stabil, dan 30% memiliki lesi yang progresif dalam 3-20 tahun. MS yang terjadi bersamaan pada NAFLD terkait dengan durasi penyakit dan luasnya lesi, dan adanya NAFLD pada sekitar 50% hingga 80% kasus memenuhi kriteria diagnostik MS oleh WHO, dan ini lebih sering terjadi pada pasien dengan NASH. Hal ini lebih umum, Hsiao dkk. mengamati korelasi antara tingkat keparahan perlemakan hati (USG) dan faktor risiko MS pada 16486 kasus NAFLD, dan menemukan bahwa kejadian MS secara signifikan lebih tinggi pada mereka yang mengalami perlemakan hati yang parah dibandingkan dengan mereka yang mengalami perlemakan hati ringan. Insiden kematian terkait penyakit hati adalah 2,8%, sedangkan insiden kematian akibat penyakit kardiovaskular mencapai 15,5% III. Hubungan NAFLD dengan Penyakit Hati Kronis Lainnya 1. NAFLD dan Penyakit Hati Alkoholik (Alcoholic Liver Disease/ALD) Perubahan patologis kedua penyakit ini serupa, dan terkadang sulit untuk membedakannya. Konfirmasi riwayat minum dan jumlah alkohol yang dikonsumsi memainkan peran kunci dalam membedakan kedua penyakit ini. Studi prospektif dan meta-analisis di Italia telah menunjukkan bahwa 30 g/d alkohol merupakan ambang batas risiko untuk pengembangan ALD. Konsumsi alkohol untuk diagnosis ALD adalah >40 g/d untuk pria dan >20 g/d untuk wanita di Cina, >60 g/d untuk pria dan >40 g/d untuk wanita di kawasan Asia-Pasifik, dan >62,5 g/d untuk pria dan >60 g/d untuk wanita dalam Pedoman Diet Amerika (ADG). Konsumsi alkohol untuk menyingkirkan NAFLD adalah <140g / hari untuk pria dan <70g / hari untuk wanita di Cina dan wilayah Asia-Pasifik, dan <210g / hari untuk pria dan <140g / hari untuk wanita di negara-negara Barat Riwayat konsumsi alkohol pada ALD umumnya lebih dari 5 tahun, tetapi telah dilaporkan bahwa penyakit hati berlemak akibat alkohol dapat terjadi pada 80 ~ 160 g / hari dalam waktu sekitar 2 minggu. Konsumsi alkohol yang berlebihan, obesitas, dan konsumsi alkohol yang berlebihan dengan obesitas meningkatkan risiko FLD masing-masing sebesar 3,6, 11,6, dan 17 kali lipat. Minum ≥50 g/d meningkatkan obesitas, sementara 125-250 g/w meningkatkan prevalensi diabetes. Baru-baru ini Bedogni dkk. melaporkan bahwa pada sekelompok pasien dengan dugaan penyakit hati yang tidak termasuk HBV dan HCV yang ditindaklanjuti selama rata-rata 8,5 tahun, setiap peningkatan 20 g/d dalam asupan alkohol dikaitkan dengan peningkatan 17% pada kejadian perlemakan hati dan peningkatan 10% pada morbiditas dan mortalitas. 2. NAFLD dan hepatitis C kronis (CHC) Sekitar 40%~86% pasien CHC memiliki steatosis hepatoseluler, dan secara garis besar ada dua jenis, satu adalah perlemakan hati akibat virus, yang disebabkan oleh aksi langsung dari protein virus gen HCV tipe 3, terutama protein inti (CHC-3); dan yang lainnya adalah perlemakan hati akibat metabolik, yang terutama terlihat pada orang yang terinfeksi virus HCV tipe Ⅰ dan Ⅳ (CHC-1 dan CHC-4), dan disebabkan oleh virus IR dan HCV tipe 1 dan 4 (IR dan CHC). Bedossa dkk. melaporkan hasil penelitian prospektif terhadap 278 kasus CHC yang dikombinasikan dengan NAFLD, dengan 57% mengalami CHC saja, 34% mengalami CHC + perlemakan hati, dan 9% mengalami CHC + NAFLD, faktor yang diduga untuk perkembangan CHC dengan perlemakan hati/NAFLD pada CHC-1 dan CHC-4 adalah kadar HOMA-IR dan TG dan penurunan kadar HDL-C pada CHC-1 dan CHC-4, dan peningkatan kadar AST pada CHC-3. NAFLD bersamaan dapat mempengaruhi lesi CHC dalam empat cara berikut: (i) peningkatan komponen MS dan insidensinya; (ii) peningkatan fibrosis pada 40% pasien CHC + NAFLD, di mana usia dan tingkat ALT merupakan prediktor independen; (iii) respon berkelanjutan yang rendah terhadap terapi virus (SVR), yang secara signifikan lebih rendah pada CHC-1 dibandingkan dengan CHC-3 (39% vs 72%); dan (iv) peningkatan risiko hepatoseluler Hepatolipidosis dikaitkan dengan kekambuhan pasca operasi HCC terkait HCV, dengan tingkat kekambuhan 19%, 76%, dan 92% pada 1, 3, dan 5 tahun pasca operasi pada kelompok lipidosis hati, serta 12%, 52%, dan 60%, masing-masing, pada kelompok lipidosis non-hati. 3. NAFLD dan hepatitis B kronis (CHB) Lin et al. mengamati efek pembawa HBV (HBVC) dan perlemakan hati yang didiagnosis secara ultrasonografi (SLF) terhadap cedera hati pada 5406 orang dewasa di Taiwan, Cina, dan prevalensi HBVC adalah 25,1%, SLF 33,4%, dan indeks sinergis HBVC + SLF terhadap cedera hati adalah 1,4, dengan laki-laki dan kelebihan berat badan sebagai pengaruh independen. .. Prevalensi CHB+NAFLD dilaporkan sekitar 15%-20% di beberapa kota di Cina, berkorelasi dengan usia, dengan kesesuaian diagnostik ultrasonografi-patologis sekitar 65%, dan perubahan dislipidemia pada sekitar separuh pasien. Baru-baru ini Bondini dkk. melaporkan hasil studi klinikopatologi prospektif terhadap 153 pasien dengan CHB yang dikombinasikan dengan NAFLD, 68% dengan CHB saja, 19% dengan CHB + NAFLD, dan 13% dengan CHB + NASH; usia CHB vs CHB + NAFLD adalah 42 vs 55 tahun; dan lingkar pinggang, hipertensi, serta dislipidemia pada pasien CHB + NAFLD secara signifikan lebih tinggi dibandingkan dengan pasien dengan CHB saja. Insiden lingkar pinggang dan hipertensi serta dislipidemia secara signifikan lebih tinggi pada CHB+NAFLD dibandingkan dengan CHB saja; sekitar 40% pasien menunjukkan fibrosis progresif, dan obesitas abdominal merupakan faktor yang mempengaruhi secara independen selain korelasi dengan kadar HBV-DNA. NAFLD dan cedera hati yang diinduksi obat (DILI) memiliki mekanisme patofisiologis yang sama, termasuk disfungsi mitokondria, stres oksidatif, dan peningkatan ekspresi CyP2E1. Obesitas dan diabetes dapat menjadi faktor risiko independen untuk DILI, yang merupakan penyebab umum NAFLD sekunder. Perlemakan hati farmakologis lebih dekat dengan ALD daripada NAFLD yang diinduksi diabetes, dan endapan fosfolipid sering ditemukan. Steatosis hepatik sering kali merupakan manifestasi patologis awal DILI dan bercampur dengan cedera hepatoseluler, kolestatik, dan jenis DILI campuran, tetapi kejadiannya menjadi jenis lesi independen DILI jarang terjadi, biasanya <2%. Lesi akut sering terjadi pada jenis lipidosis hepatik vesikuler kecil, sedangkan lesi kronis lebih sering terjadi pada jenis vesikuler besar. Baru-baru ini Farantino dkk melaporkan penelitian prospektif tentang terjadinya DILI akut pada pasien NAFLD, 174 kasus CHC vs 74 kasus NAFLD, kejadian DILI akut 2,4%, 4 kali lebih tinggi dari CH, baik obesitas abdominal sentral maupun NAFLD merupakan faktor risiko independen, obat yang menyebabkan DILI akut antara lain antihipertensi, obat koagulan antiplatelet, antibiotik, obat antiinflamasi nonsteroid, dan obat antiinflamasi nonsteroid. obat antiinflamasi, dan penghambat pompa proton. Mengingat fakta bahwa obat penurun berat badan, sensitisasi insulin, obat penurun lipid, obat antihipertensi, obat antigout, dan obat lain yang biasa digunakan dalam pengobatan NAFLD dapat menginduksi DILI, maka diperlukan kewaspadaan klinis. NAFLD dan risiko penyakit kardiovaskular (CVD) 1. Pentingnya aterosklerosis karotis pada NAFLD Baru-baru ini, telah dilaporkan bahwa vasodilatasi yang diperantarai oleh arteri brakialis (brachial artery-mediated vasodilatasi, FMV) dari tes fungsi endotel secara signifikan menurun pada NAFLD dibandingkan dengan CHC, CHB, dan kontrol yang sehat setelah mengoreksi usia, jenis kelamin, BMI, IR, dan komponen MS lainnya; dan sebagai indikator yang dapat diandalkan untuk aterosklerosis dini, FMV secara signifikan menurun pada CHC, CHB, dan kontrol yang sehat. Pada NAFLD, intima-media karotis (IMT), yang mencerminkan infiltrasi lemak pada dinding pembuluh darah dengan lesi fibro-lemak atau fibrokalsifikasi, secara signifikan menebal, dan para penulis menekankan bahwa korelasi kuat NAFLD dengan aterosklerosis dini lebih besar daripada keterkaitannya dengan fenotipe MS lainnya. Perseghin et al. mengukur kadar lemak intrahepatik, kadar lemak epikardial, dan rasio fosfokreatin (Pcr) / ATP, penanda metabolisme energi miokard, pada 21 pasien muda non-diabetes yang baru didiagnosis dengan NAFLD dan 21 orang yang cocok dengan MRI dan MRS, dan menemukan bahwa pasien dengan NAFLD mengalami peningkatan kadar lemak hati disertai dengan peningkatan kadar lemak epikardial, dan rasio Pcr / ATP menurun secara nyata, dan jantung dapat mengembangkan metabolisme energi LV yang tidak normal pada awal kehidupan, dengan tidak adanya perubahan morfologis dan fungsional lainnya. Pasien memiliki kemungkinan lebih besar untuk mengalami kejadian kardiovaskular yang diprediksi dalam 10 tahun dan risiko CVD mendahului gagal hati. Tindak lanjut NAFLD dalam kohort yang ditentukan dan perbandingan dengan kontrol mengungkapkan bahwa kelangsungan hidup pasien NAFLD lebih rendah daripada kontrol terutama karena mortalitas CVD yang lebih tinggi. NAFLD sebagai faktor risiko independen untuk CVD NAFLD memengaruhi perkembangan CVD secara independen dari faktor risiko tradisional lainnya, dan mekanisme patofisiologis yang mungkin terjadi meliputi: (i) IR: IR hati memperburuk IR sistemik dan jantung; (ii) kelainan pada profil lipid dan distribusinya: hati dan jantung merupakan organ yang paling awal dalam mobilisasi lemak viseral, dan kandungan lemak hati dapat digunakan sebagai sumber lemak ektopik ke jantung, serta terdapat mekanisme lipotoksik yang sama; (iii) stres oksidatif: hati dan jantung merupakan organ yang paling awal dalam mobilisasi lemak viseral. Stres oksidatif: produksi radikal bebas dan oxLDL menyebabkan kerusakan endotel, yang mempengaruhi stabilitas plak dinding pembuluh darah dan mendorong pecahnya plak yang rentan; (4) inflamasi ringan: hati dan jaringan adiposa NAFLD dapat melepaskan faktor inflamasi dan mediator lainnya, yang mempengaruhi dinding pembuluh darah dan metabolisme miokardium; (5) faktor lain: seperti hiperlipidemia postprandial, dan rendahnya kadar lipokalin. V. Penanda serologis yang terkait dengan NASH 1. Apoptosis hepatosit dan penanda cedera ① ck-18: merupakan fragmen sitokeratin yang diproduksi oleh asparaginase (caspase) hemizigot, dan spesifisitas untuk mendiagnosis NASH dengan nilai batas 380 U/L adalah 94%, dan sensitivitasnya adalah 91%; ② ALT, AST, GGT: sensitivitas untuk mendiagnosis NASH dengan peningkatan ALT hanya 40%. Peningkatan AST telah diamati bermanfaat pada pasien CHC-3 dan CHB. Pada pasien dengan NASH lebih penting melekat pada rasio AST/ALT (AAR), peningkatan ALT dan AST meskipun keduanya dapat dilepaskan oleh hepatosit yang terluka, tetapi peningkatan AST juga terkait dengan gangguan pembentukan sel celah sinusoidal, AAR NASH dapat> 0,8, tetapi <2, yang berbeda dengan ALD. GGT adalah enzim yang terikat pada membran, dan kegigihan peningkatan kadarnya dapat mencerminkan IR, yang dikaitkan dengan adanya hiper-TGemia dan diabetes melitus GGT adalah enzim yang terikat membran. 2. Penanda stres oksidatif ① Peningkatan kadar oxLDL, zat reaktif asam tiobarbiturat (TBARS), dan protein tereduksi epoksida (TRX) dapat dilihat pada beberapa pasien dengan NASH, tetapi belum diverifikasi secara luas; ② Malondialdehida (MDA), superoksida dismutase (SOD), glutation tereduksi (GSH), glutation teroksidasi (GSSG), glutation peroksidase GSH-PX, glutation transferase, dan glutation transferase dapat dilihat. PX, glutathione transferase (GST), dan tingkat perubahan lainnya telah gagal mengamati temuan yang konsisten dan tidak memiliki nilai evaluasi klinis. 3. Penanda inflamasi ① Peningkatan kadar TNFα/IL-6 dan penurunan kadar lipokalin; ② Peningkatan kadar protein C-reaktif ultrasensitif (hsCRP); dan ③ Peningkatan rasio cc-hypercellular factor ligand-2 (ccl-2) / monocyte hypercellular protein-1 (MCP-1), yang merupakan tiga tes yang membantu untuk membedakan NASH dan NAFL. 4. Penanda yang terkait dengan IR / MS ① IL-6, Peningkatan kadar IL-6, CRP, dan GGT; ② Peningkatan kadar protein pengikat retinol-4 (RBP-4) dan resistin; ③ Peningkatan kadar protein perangsang asilasi (ASP) dikaitkan dengan IR dan perubahan TG; ④ Homosisteinemia dikaitkan dengan IR dan faktor risiko CVD; ⑤ Rendahnya kadar dehydroepiandrosterone sulfida (DHEA) dikaitkan dengan sensitivitas insulin, stres oksigen, dan fibroplasia (v) Kadar dehidroepiandrosteron sulfat (DHEA) yang rendah dikaitkan dengan sensitivitas insulin, stres oksigen, dan fibrogenesis. Kombinasi penanda fibrosis hati ①BAAT: BMI, usia ≥50 tahun, ALT ≥2ULN, TG ≥1.7mmol; ②Fibrotest: α2 makroglobulin, hepcidin, GGT, APOA1, bilirubin; ③Model Kombinasi Fibrosis Hati Eropa: asam hialuronat (HA), peptida pre-kolagen tipe III, matriks metaloproteinase inhibitor-1; ④Sistem penilaian HA: usia, BMI, AST, dan risiko CVD; ⑤Kadar dehidroepiandrosteron (DHEA) berhubungan dengan sensitivitas insulin, stres oksigen, dan fibrogenesis. Sistem: usia, BMI, AAR, diabetes melitus, HA; ⑤ Model penilaian tiga kali lipat: lipokalin, IR, kolagen-TS tipe IV; ⑥ Sistem penilaian fibrosis NAFLD: usia, BMI, jumlah trombosit, albumin, AAR, hiperglikemia. VI. Penilaian pencitraan 1. Derajat perlemakan hati Ultrasonografi, CT, dan MRI konvensional hanya sensitif jika lipoatrofi hepatoseluler >33%, dan H1-MRI dapat mendeteksi lesi dengan kadar lemak hati >5% berat badan. Lindon dkk. baru-baru ini mengusulkan sistem penilaian ultrasonografi untuk diagnosis perlemakan hati dan meyakini bahwa penilaian kuantitatif terhadap ekogenisitas hati, penetrasi ekogenisitas, dan visibilitas septum, serta kejernihan struktur pembuluh darah hepatik dapat membantu membedakan perlemakan hati yang ringan, sedang, dan berat. Diyakini bahwa penilaian kuantitatif ekogenisitas hati dan visibilitas trans-septal, serta kejelasan struktur pembuluh darah hati, dapat membantu membedakan perlemakan hati ringan, sedang, dan berat. 2. Ultrasonografi elastis transien (Fibroscan) untuk kekakuan hati KeHeber dkk. melaporkan bahwa nilai rata-rata KPa kekakuan hati adalah 6,9 untuk F0-F1 dan 18,8 untuk F2-F4, dengan sensitivitas 88% dan spesifisitas 72% ketika menggunakan nilai KPa 10 sebagai nilai batas > F2. Fukuzawa dkk. melaporkan bahwa nilai rata-rata KPa F1 dan F2 adalah 6,8 ~ 8,8, dan spesifisitasnya adalah 72%. Fukuyama et al. melaporkan bahwa nilai rata-rata KPa F1 dan F2 adalah 6,8~8,4 dan 35,4-59,1 untuk F3 dan F4, dengan perbedaan yang signifikan antara F1-2 dan F3-4. Akumulasi lemak visceral (VF) Biasanya, area VF 100 cm2 digunakan sebagai kriteria untuk menentukan obesitas sentral, tetapi orang Tionghoa rentan terhadap akumulasi VF bahkan ketika BMI mereka adalah 18-25 kg / O. Prevalensi MS mirip dengan obesitas sentral ketika area VF mencapai 80 cm2. 4. Penebalan IMT IMT ≥1.1L adalah tanda aterosklerosis dini, dan penebalan IMT berkaitan erat dengan derajat fibrosis hati. Sistem penilaian histologis 1. Sistem penilaian histologis NAFLD Kleiner dkk. terdiri dari 14 indeks histologis, di mana lipoatrofi hepatoseluler (0-3 poin), penggelembungan (0-2 poin), peradangan intrafolikular (0-2 poin), fibrosis (0-4 poin) memiliki penilaian semikuantitatif, dan 9 item lainnya dinyatakan sebagai “ya” atau “tidak”. Sembilan item lainnya dinyatakan sebagai “ya” atau “tidak”. Untuk menilai cedera hati reversibel jangka pendek terutama perubahan setelah perawatan klinis, 3 indeks kuantitatif lainnya (0 ~ 8 poin) tanpa indeks fibrosis digunakan sebagai sistem penilaian aktivitas yang disebut NAS, NAS 0 ~ 2 poin dapat mengecualikan NASH, NAS 3 ~ 4 poin dicurigai NASH, dan NAS> 5 poin mendiagnosis NASH. 2. Sistem penilaian histologis NAFLD oleh Mendler dkk. oleh Lipoatrofi hepatoseluler (1 ~ 4 poin), perubahan seperti balon (0 ~ 3 poin), inflamasi dan nekrosis intrafolikular (0 ~ 3 poin), vesikula Mallory (0 ~ 3 poin), fibrosis perisinusoid (0 ~ 3 poin), dan fibrosis pada daerah pertemuan (0 ~ 6 poin), dan terdiri dari 6 indeks. Skor aktivitas (AS) termasuk pembengkakan, peradangan dan nekrosis intrafolikular, vesikula Mallory, dan fibrosis perisinusoidal dengan total 4 item yang berkisar antara 0 hingga 12 poin. Selain itu, tingkat keparahan NAFLD dinilai berdasarkan poin-poin AS dan penilaian derajat fibrosis pada area pertemuan (1~3 derajat). VIII. Penanganan NAFLD secara komprehensif 1. Prinsip dasar ①Evaluasi pra-pengobatan untuk menegakkan diagnosis NAFLD, memahami derajat lesi dan MS terkait; ②Pengobatan penyakit utama yang mendasari; ③Kepatuhan terhadap intervensi gaya hidup sebagai pengobatan dasar; ④Penghindaran faktor kerusakan hati lainnya, terutama kerusakan akibat alkohol dan obat-obatan; ⑤Mereka yang tidak efektif setelah 3~6 bulan pengobatan dasar, dengan kelainan fungsi hati / MS, dan mereka yang memiliki NAS>5 pada biopsi hati, dapat diobati dengan terapi dengan bantuan obat. Jika pengobatan tidak efektif setelah 3 ~ 6 bulan pengobatan dasar, mereka yang memiliki kelainan fungsi hati/MS, mereka yang memiliki NAS>5 pada biopsi hati, dapat diobati dengan terapi dengan bantuan obat, dan mereka yang memiliki penyakit hati stadium akhir perlu mempertimbangkan transplantasi hati; (6) Pemantauan pengobatan, menilai kemanjuran dan keamanan intervensi dan memandu pengobatan selanjutnya, dan secara dinamis mengamati tidak hanya lesi hati, tetapi juga MS dan faktor risiko metabolik lainnya, tumorigenesis, dan kejadian CVD. 2. Intervensi gaya hidup Meliputi modifikasi perilaku, modifikasi pola makan dan olahraga. Telah dilaporkan bahwa setelah 1 tahun melakukan kontrol diet murni dan olahraga pada calon pasien dengan NAFLD, baik IR dan NAFL meningkat secara signifikan. Pengamatan gaya hidup Mediterania di Eropa dengan asupan energi dan struktur diet yang wajar, kontrol konsumsi alkohol, berhenti merokok, dan kepatuhan berolahraga sebagai fitur utama, dapat menyebabkan penurunan lebih dari 50% pada semua penyebab dan kematian penyebab individu pada usia 70-90 tahun yang telah mengikuti jangka panjang, yang terkait dengan peningkatan fungsi endotel dan indeks peradangan, dan pengurangan kejadian MS dan kejadian kejadian CVD. NIH AS dan yang lainnya merekomendasikan bahwa diet dengan 20% protein, ≥50% karbohidrat, ≤30% lipid, 60 menit / hari aktivitas aerobik, dan setidaknya 5 hari per minggu adalah wajar. Telah dilaporkan bahwa jika kontrol diet saja tanpa olahraga, perlemakan hati dapat berkurang tetapi fibrosis dapat diperburuk. Saat ini, obat yang digunakan dalam pengobatan NAFLD termasuk insulin, obat penurun berat badan, obat pengatur lipid, obat antihipertensi, antioksidan, agen sitoprotektif, sitokin antiinflamasi, dan pengubah mikroekologi usus, dll. Penelitian prospektif sedang dilakukan di Amerika Serikat dan Jepang. Percobaan prospektif multisenter sedang dilakukan di Amerika Serikat dan Jepang, antara lain, untuk mengamati kemanjuran sensitisasi insulin dengan vitamin E pada NAFLD. Mengingat bahwa insulin sensitiser, pil diet, pengatur lipid dan obat antihipertensi telah diamati memiliki efek samping yang berpotensi menyebabkan kerusakan pada fungsi mitokondria, maka pengembangan aktif agen pelindung mitokondria menjadi sangat penting. Apakah obat hepatoprotektif yang ada saat ini dapat memperbaiki struktur dan fungsi mitokondria perlu diteliti lebih lanjut. Penggunaan statin telah menyebabkan kemunculan kembali, karena sifat lipotropik, antiinflamasi, antioksidan, imunomodulator dan meningkatkan fungsi endotel, dll. Data menunjukkan bahwa penggunaan statin dapat mengurangi kejadian kardiovaskular, stroke, dan kematian total masing-masing sebesar 22%, 16%, dan 22%, yang merupakan dampak positif terhadap peningkatan prognosis NAFLD secara keseluruhan. Studi klinis awal telah menunjukkan bahwa antagonis reseptor angiotensin II (ARB) memperbaiki nekroinflamasi, fibrosis hati, dan pengendapan zat besi pada histologi hati NASH; memperbaiki penanda stres oksidatif serum. Penanda fibrosis hati, kadar TNFα dan ALT, ARB juga cenderung menjadi arah untuk aplikasi dan penelitian yang diperluas di masa depan. Kesimpulan Sejak tahun 1980, ketika Ludwig dkk. pertama kali menamai NASH dan menyarankan hubungannya dengan obesitas dan MS, spektrum penyakit yang terkait dengan NAFLD telah berkembang, dan prognosisnya telah berubah dari jinak, mungkin jinak, dan kemungkinan besar tidak jinak, dengan Poynard dkk. menunjukkan bahwa inilah saatnya untuk menangani NAFLD dengan serius! Dalam menghadapi tantangan yang ditimbulkan oleh NAFLD terhadap kesehatan seluruh umat manusia, upaya multidisiplin harus dilakukan untuk memperkuat penelitian kolaboratif dan mengembangkan lebih lanjut intervensi yang praktis dan efektif. Pembentukan hubungan dokter-pasien yang baik dan peningkatan kepatuhan terhadap tindak lanjut jangka panjang diperlukan untuk memperpanjang usia pasien dan meningkatkan kualitas hidup mereka dalam proses pencegahan dan pengobatan.